Ekkinokokker

Echinococcosis er en sygdom forbundet med indtrængning i menneskekroppen og udviklingen i det af larverstadiet af bånd echinococcusen (Echinococcus granulosus).

ICD-10 kode

B-67. Echinococcosis

Hvad er echinococcosis?

Echinococcus ormen i den seksuelt modne tilstand parasiterer i tarmen hos den endelige vært, hunden. Antallet af orme i den sidste værts krop kan nå flere tusinde. Ormen består af et hoved med fire suge og kroge, to eller tre segmenter, hvoraf den sidste indeholder et livmoder fyldt med parasitæg. Antallet af æg når 400. Hvert æg har en tæt chitinøs membran og indeholder en larve. Echinococcus æg udskilles i miljøet, hvor de spises af mellemværter (får, køer, svin og kameler). I deres krop udvikler parasittens mellemstadium - den cystiske. Efter døden eller slagtningen af mellemværter bliver dyrets syge organer spist af hunde, i hvilke kønsmodne orme derpå udvikler sig. Således lukker cyklusen af udvikling af echinococcus.

En person bliver smittet med echinococcus ved et uheld at spise æg af en parasit. Efter kontakt Echinococcus æg i deres skal menneskelige krop under påvirkning af mavesaftprøverne opløses, og slip larven trænger gastrisk eller tarmvæggen ind i blodstrømmen og registreres i kapillærerne i leveren. Hos 80% af de inficerede patienter bliver den fast og begynder at udvikle sig. Hvis larverne passere leveren kapillærer, er den trådte blodstrømmen i kapillarer af lungerne, hvor det også kan være sent og forårsage lungeskader. En lignende situation ses i omkring 15% af tilfældene. Hvis larverne passere fra lungerne og kapillærer og går ind i det systemiske kredsløb gennem et patent foramen ovale, kan det indføres i en hvilken som helst organ eller væv (milt, nyrer, hjerne, subkutant væv, etc.).

I leveren vokser parasitten larven aktivt og bliver til et hætteglas en måned senere med en diameter på op til 1 mm, og efter fem måneder kan blæren nå 55 mm. Ekkinokokboble vokser konstant på grund af værtsens næringsstoffer og kan i sidste ende nå et volumen på 10-20 og endda 30 liter. Echinokokcyster har en karakteristisk struktur og har appositionsvækst, der skubber ud i omgivende væv, men ikke spiser dem. Den er fyldt med en klar væske indeholdende ravsyre. Fra indersiden er formationen foret med et enkeltlags kubisk epitel (et vækstlag). Udenfor er det en tæt chitinøs membran - produktet af parasitets vitale aktivitet. Den har en hvid farve og ligner udseendet af det kogte ægs protein. Udenfor er den cystiske dannelse omgivet af en tæt bindevæv fibrøs kapsel, som består af væv fra værtens organisme og hegn det fra parasitten. Ved langvarig eksistens af cysten kan fibermembranen nå en tykkelse på op til 1 cm eller mere. Inde i echinokokcysten fra vækstlagsbenet bobler datteren, hvorfra der igen knopper bobler og så videre. Derudover indeholder den mange parasitære embryoner (echinokoksand), der flyder i væsken.

Epidemiologi

Echinokokker er udbredt hovedsageligt i lande med udviklet husdyr. Mennesker, der er forbundet med husdyrbrug, såsom hyrder, mælkepiger, samt personer, der har kontakt med hunde, især børn, der leger med dem, tillader deres kæledyr at slikke deres ansigter og snuse mad.

Echinokokker er mest almindelige i Latinamerika, hvor op til 7,5 sygdomme pr. 100 000 indbyggere om året registreres. Det findes også i Centralasien, Australien, New Zealand og Europa. Fra europæiske lande er sygdommen almindelig i Italien, Bulgarien og Island. I Rusland er den primært registreret i Kaukasus, langs vulgas midter- og nedre rækkevidde, i Vestsibirien, Yakutia (Sakha) og Chukotka. For det meste er unge, erhvervsaktive alder syge, men sygdommen opdages også hos unge børn og ældre. For nylig registreres sygdommen uden for endemiske foci, hvilket er forbundet med en stigning i befolkningsvandring.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Hvordan manifesteres echinokokose?

Echinokokker og dets manifestationer afhænger af cysterens placering og størrelse.

I den første periode af sygdommen (i det asymptomatiske stadium) kan patienterne blive generet af allergiske reaktioner fra organismen til den introducerede parasit: hud kløe, urticaria, udseende af papler på huden. Disse symptomer er karakteristiske for enhver helminthisk invasion og er særligt udtalt hos børn. Ved patientens fysiske undersøgelse på dette stadium er det normalt umuligt at identificere afvigelser. Hjælp til diagnose kan kun specielt laboratorie- og instrumentanalyse.

Under ukompliceret forløb patienter på hydatid sygdom klager over konstante kedelig smerte og følelse af tyngde i højre øvre kvadrant, diarré fænomen og følelsen af mæthed efter et måltid. Ved objektiv undersøgelse hos en del af patienter afslører dannelsen af den runde form, tæt elastisk konsistens og lidt morbid ved palpation.

I fase med alvorlige kliniske manifestationer og komplikationer er det kliniske billede af sygdommen ret udtalt. Patienter med ekkinokokker er bekymrede for konstant kedelig smerte og en følelse af tyngde i højre øvre kvadrant. Med palpation i leveren kan du identificere en "tumor" af en afrundet form, en tæt elastisk konsistens, der til tider når en stor størrelse. Lejlighedsvis over tumoren kan man observere "støj af skælvende hydatider." Børn med store størrelser af cyster observerer ofte en deformation af brystet - "echinococcal hump." Yderligere manifestationer afhænger af arten af de udviklede komplikationer.

Echinokokose i leveren kan gennemgå aseptisk nekrose efterfulgt af forkalkning. I dette tilfælde dannes en stenetæthed i leveren, som kan identificeres ved palpation og særlige undersøgelsesmetoder. Patientens generelle tilstand lider lidt, og det kliniske billede er begrænset af tilstedeværelsen af smerte, en følelse af tyngde i den rigtige hypokondrium og nedsat appetit med progressivt vægttab. Når cysterne suppureres, svarer symptomerne til leverabscessens manifestationer: patientens svære tilstand, hektisk temperatur med tegn på en inflammatorisk reaktion i blodprøven, alvorlig permanent smerte i højre øvre kvadrant.

En voksende cystisk dannelse kan presse ud galdekanalerne. I en lignende situation diagnostiseres patienten med mekanisk gulsot med icteric farvning af huden og sclera, hud kløe, misfarvning af fæces og mørkdannelse af urin. Patienter bliver slap og adynamiske. Når venerne i portalen kollapser, er der symptomer på portalhypertension med udseende af ascites, splenomegali, esophageal og hemorroideale blødninger.

På grund af mindre traumer kan en stor cystisk dannelse bryde ind i det frie abdominale eller pleurale hulrum og endda ind i perikardhulrummet såvel som ind i galdekanalerne. Et cyste gennembrud er kendetegnet ved udviklingen af alvorlig allergisk chok, som kan være dødelig. Hvis en patient med echinokokose forbliver i live, har han echinokok peritonitis, pleurisy eller perikarditis. Samtidig er datterblærerne og scolexerne af parasitten udgivet i hulrummet fastgjort på bughulen og pleuraet, hvor de begynder at udvikle sig og udvikle sig. Antallet af sådanne cyster i bukhulen kan nå flere tiere. Med cyste gennembrud i galdevejen efter anafylaktisk shock udvikler hurtigt flydende cholangitis og mekanisk obstruktion af galdekanalerne med udviklingen af mekanisk gulsot.

Ca. 5-7% af tilfældene ved placeringen af cyster på diafragma leveroverflade lunge fusioneret med membranen og med gennembrud dannet cyster forbindelse mellem dens hulrum og bronkierne. En fistel er dannet i gall-bronchial fistel. Det kliniske billede af denne komplikation er ret typisk. Klager over en hoste med tildeling af en stor mængde gennemsigtige sputum og film - klip af chitinøs cyste skal. I fremtiden bliver sputum bilisk. Mængden af det øges efter måltider og i patientens position, der ligger til grund for, at patienterne sover.

Echinokokker i lungen manifesterer sig ved smerter i brystet og åndenød. Med betændt boble mulig lungeabsces, i tilfælde af et gennembrud i blæren bronkier pludselig viser smertefuld hoste og hæmoptyse, bronkial tildelte indhold echinococcus boble - fragmenter af skaller og scolexes.

Ved ekkinokokos af andre lokaliseringer dominerer symptomerne på en krops læsion.

I forbindelse med den forsinkede diagnose af echinokokose er forekomsten af komplikationer hos patienter høj og er normalt 10-15%.

Klassifikation

Der er tre kliniske stadier af echinococcosis:

• asymptomatisk stadium
• stadium ukompliceret flow;
• stadium af komplikationer.

Ved diameter er cysterne opdelt i følgende:

• lille (op til 5 cm);
• gennemsnit (5-10 cm);
• stor (11-20 cm);
• kæmpe (21 cm og mere).

[9], [10], [11], [12], [13], [14],

Screening

Screeningsundersøgelser er mulige og hensigtsmæssige i forbindelse med echinococcosis blandt de mest ramte populationer (husdyrholdere, hyrde, landbrugsarbejdere). Gennemføre en undersøgelse, udføre immunologiske reaktioner og ultralyd.

Hvordan genkende echinokokker?

Laboratorie- og instrumentforskning

I nærværelse af levende echinokokcyst i blodet observeres ændringer karakteristiske for helminthisk invasion (eosinofili og øget ESR). Med udviklingen af leversvigt øges aktiviteten af transaminaser (aspartataminotransferase og alaninaminotransferase). Med mekanisk gulsot øges koncentrationen af direkte bilirubin af blodserum og urobilin af urin.

På et særligt sted i diagnosen echinokokker er immunologiske reaktioner. I 1911 foreslog Tomaso Casoni en reaktion, som senere modtog hans navn. Han injicerede patienten intradermisk med 0,1 ml echinokokvæske og i den modsatte underarm-isotoniske natriumchloridopløsning. På siden af indførelsen af væske optrådte rødhed og dannede en papule. Siden da er denne reaktion blevet meget anvendt til diagnosen echinokokose.

Hostens reaktion er positiv hos ca. 90% af patienterne, men dets specificitet er for lille. I forbindelse hermed er der for en forbedring af diagnosen blevet foreslået en række andre immunologiske reaktioner (hæmagglutination, komplementfiksering osv.). Muligheden for at udvikle et anafylaktisk chok, især ved udførelse af gentagne immunologiske reaktioner, begrænser deres anvendelse væsentligt i daglig klinisk praksis. Med indførelsen af nye diagnostiske værktøjer i praksis har disse reaktioner mistet deres oprindelige betydning.

I øjeblikket er "guldstandarden" i diagnosen echinococcosis ultralyd. På grund af sin ikke-invasivitet, tilgængelighed og effektivitet er det meget praktisk, og det er normalt nok til at etablere en nøjagtig diagnose. I dette tilfælde er det muligt at detektere tilstedeværelsen af cyster i leveren, deres størrelse, placering, tilstedeværelsen af datterblærer og at bestemme arten af blodgennemstrømningen i cystezonen under Doppler-undersøgelsen.

Ved forkalkningen af cysten afslører undersøgelsesradioen en afrundet, undertiden rimmet skygge i leveren. En høj diagnostisk værdi er besiddet af CT, som hjælper med at løse mange taktiske behandlingsproblemer.

Med introduktionen af brede praksis ultralyd klinisk og CT invasive diagnostiske teknikker såsom ekinokokkose som tseliakografiya, portogepatografiya, laparoskopi og radioisotop undersøgelse af leveren, har mistet deres betydning.

Differential diagnostik

Echinococcosis kræver normalt differentieret diagnose med andre fokale læsioner af organer - cyster, godartede og ondartede neoplasmer og alveokoccose. Når suppuration cyster skal differentieres med en bakteriel abscess og med mekanisk gulsot - med andre årsager. En afgørende rolle i differentialdiagnose bør gives til anamnese og moderne instrumentelle metoder til forskning.

Epidemiologisk anamnese (opholdssted, arten af arbejdet, kontakt med hunde), tilstedeværelsen af eosinofili og påvisning af fokale læsioner i leveren, lungerne eller andre organer gør det muligt at klarlægge diagnosen.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Eksempel på formuleringen af diagnosen

Hepatisk ekinokokkose (ukompliceret eller kompliceret af) indikerer komplikationer (forkalkning, suppuration, fremskridt i legemshulen, bronkierne, portal hypertension, obstruktiv gulsot).

[22], [23], [24], [25]

Hvordan behandles echinokokose?

Formål med behandling

Målet med behandling er fjernelse af parasitære cyster fra leveren, lungerne og andre organer og skabelsen af tilstande, der fremmer forebyggelse af sygdommens gentagelse. Alle patienter med echinokokker har brug for behandling på et kirurgisk hospital.

Kirurgisk behandling

Vidnesbyrd

Tilstedeværelsen af echinococcosis af indre organer tjener som en absolut indikation for kirurgisk indgreb.

Kontraindikationer 

Kun tilstedeværelsen af alvorlige samtidige sygdomme og intolerance af operationen gør det nødvendigt at afstå fra operationen. Volumen og natur afhænger af størrelsen af echinokokcysten, dens topografi og tilstedeværelsen af komplikationer.

[26], [27], [28], [29]

Metoder til kirurgisk behandling

Til operation i leveren anvendes to gange brugen, hvilket gør det muligt at inspicere alle dele af leveren og udføre en intervention. Mange kirurger er begrænset til median laparotomi eller et skråt snit i højre øvre kvadrant.

Den mest radikale operation er resektion af leveren i sunde væv. Indikationer for gennemførelsen er:

• multiple echinococcosis med lokalisering af cyster inden for en fraktion eller halvdelen af leveren
• cystens marginal placering
• tilbagevendende echinokokker.

Pericystectomy er en operation for at udskære cysten sammen med en fibrøs kapsel med minimal skade på levervævet. Operationen er ret radikal, det kan ledsages af alvorligt blodtab, så det er nødvendigt at bruge moderne metoder til hæmostase.

Det mest almindelige og tilstrækkeligt sikre til patientens operation betragtes som echinococcectomi. Ved denne type kirurgisk indgreb punkteres cysten oprindeligt og et antiparasitisk middel, f.eks. Tinktur af jod, injiceres i dets lumen. Derefter åbnes cysten og indholdet (datterblærer, væske og echinococcus sand) sammen med den chitinøse membran fjernes. Yderligere fibrotisk kapselvæg behandles med glycerin, formalin eller tinktur af iod, og den gennemføres lukning suturering hulrum (kapitonazh) resten, limning eller tamponade Gland ben. I de senere år er der rapporteret, at hyppige nok tilbagefald efter at en sådan indblanding er forbundet med indsnævring af parasitens scoringer i revnerne i den fibrøse kapsel. At forbedre resultaterne foreslået echinococcectomy delvis exsect væg fibrøst kapsel væv og behandling af det resterende glycerol, laserstråle eller kriodestruktory (Fig. 34-8). I dag er en vis andel patienter med echinococcectomi udført ved hjælp af laparoskopiske teknikker.

Perkutan punktering af cysten med fjernelse af indholdet og indførelsen af skleroserende stoffer er i undtagelsestilfælde tilladt, når den cystiske dannelse er single, marginal og uden datterblærer. Denne intervention er fyldt med udviklingen af anafylaktisk shock og generalisering af processen, når den kommer ind i bukhulen af echinococcusvæsken.

Mulige postoperative komplikationer

De alvorligste komplikationer efter operation for echinokokose er leverinsufficiens, blodgennemstrømning og galde i maveskavheden. Efter indgreb på cyste af subdiaphragmatisk lokalisering er der ofte jetbasale pleurier.

Konservativ behandling

I de senere år har albendazol og dets derivater været anvendt til behandling af echinokokose. Lægemidlet er foreskrevet kurser på 10-20 mg pr. Kg patientens kropsvægt pr. Dag. Behandlingsforløbet varer 30 dage. Efter 15 dage gentages kurset. For at helbrede en patient er 3-5 sådanne kurser nødvendige. Medicinsk behandling anvendes ofte som et supplement til kirurgisk behandling for at forhindre sygdomens tilbagefald og hos patienter, der ikke er tilgængelige for operation på grund af sværhedsgraden af samtidige sygdomme. Effektiviteten af behandlingen med albendazolhydatid echinokokose i leveren og lungerne er 40-70%.

[30], [31], [32], [33], [34]

Yderligere ledelse

Efter radikale indgreb til en sygdom, såsom echinokokker, har patienter brug for indlæggelsesbehandling i to uger. I de tilfælde, hvor det resterende hulrum heler med en sekundær spænding i lang tid, bliver hospitalsbehandling øget i op til en måned eller mere. Hvis den postoperative periode er gunstig, en måned senere, kan patienten begynde at arbejde, ikke relateret til fysisk aktivitet. Sidstnævnte er tilladt efter 3-6 måneder efter patientens opsving.

Alle patienter efter indgreb til echinokokose på grund af en tilstrækkelig høj risiko for tilbagefald (10-30%) anbefales at udføre behandling med albendazol og efterfølgende dispensarobservation. Opfølgnings ultralyd skal udføres 3-6 måneder efter operationen til rettidig påvisning af en eventuel tilbagefald af sygdommen. Efter radikale indgreb på echinokokose og udførelsen af kurser med lægemiddelbehandling er patienterne som regel næsten sunde og ubevægelige. Ved påvisning af tilbagefald af echinokoccosis sygdom er gentaget intervention nødvendig.

Sådan forebygger du echinokokker?

Hovedrollen i at inficere en parasit er spillet ved manglende overholdelse af hygiejnebestemmelserne. Forebyggelsesforanstaltninger er veludviklede og omfatter statslig og personlig forebyggelse. Statsforebyggelse består i at dekretere forbuddet mod husdyrkvæg. Kvæg bør kun slagtes på kødforarbejdningsanlæg eller særlige veterinære steder med udslæt og destruktion af organer, der påvirkes af echinococcus. Effekter på echinokokker hos de endelige værter i endemiske foci omfatter ødelæggelse af stray hunde og afvænning af service og husdyr to gange om året. Personlig profylakse er streng overholdelse af korrekt hygiejne, især efter kontakt med dyr.