Depression

Svær depression er en af de mest almindelige humørforstyrrelser og kan føre til selvmord, hvilket er den niende hyppigste dødsårsag i USA.

Det er blevet fastslået, at selvmord begås af omkring 15% af patienter med svær depression, herunder patienter med svær depression og depression inden for rammerne af bipolar lidelse. Depression er også en uafhængig risikofaktor for invaliditet hos patienter, der har haft myokardieinfarkt og slagtilfælde. Livskvaliteten for patienter med svær depression eller depressive symptomer, der ikke opfylder kriterierne for svær depression (subsyndromal depression), er signifikant lavere end for raske individer og patienter med andre kroniske patologier.

Affektive lidelser er en af hovedkilderne til menneskelig lidelse og handicap og repræsenterer et alvorligt medicinsk og socialt problem. Alene alvorlig depression forårsager økonomisk skade på over 43 milliarder dollars årligt, hvoraf 12 milliarder dollars bruges på behandling, 23 milliarder dollars er tab forbundet med fravær og tabt produktion, og 8 milliarder dollars er tab forårsaget af tidlig død på grund af selvmord. Vi bør ikke glemme de tab, der er forbundet med et fald i disse patienters livskvalitet, hvilket ikke kan vurderes. Affektive lidelser omfatter alvorlig depression, dystymi, bipolar lidelse (maniodepressiv psykose), cyklotymi og affektive lidelser forårsaget af somatiske og neurologiske sygdomme. Den relativt høje prævalens af affektive lidelser gør dem til et presserende problem for alle praktiserende læger.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomer på depression

Kernesymptomerne på svær depression omfatter nedtrykthed, anhedoni, ændringer i appetit, søvnforstyrrelser, psykomotorisk agitation eller hæmning, træthed, koncentrationsbesvær, ubeslutsomhed og tilbagevendende tanker om død og selvmord. En diagnose af depression kan stilles, hvis mindst fem af disse symptomer er til stede i to uger eller mere. Derudover skal andre mulige årsager til disse symptomer, såsom dødsfald, medicinering eller en anden medicinsk tilstand, der kan forårsage depression, udelukkes. I modsætning til hvad mange tror, er selvmordsadfærd ikke et obligatorisk tegn på depression.

I løbet af de seneste par år har den kumulative prævalens af depression (dvs. andelen af personer, der diagnosticeres med den i løbet af deres levetid) stabiliseret sig, men den gennemsnitlige debutalder er faldet betydeligt. Depression er kronisk hos cirka 50-55% af befolkningen, og ved sygdommens debut er det umuligt at afgøre, om dette vil være den eneste depressive episode. Hvis der har udviklet sig en anden episode, er sandsynligheden for en tredje 65-75%, og efter den tredje episode er sandsynligheden for en fjerde 85-95%. Normalt efter den tredje episode, og nogle gange efter den anden episode, hvis den var særlig alvorlig, anser de fleste læger det for nødvendigt at ordinere langvarig vedligeholdelsesbehandling.

Diagnostiske kriterier for alvorlig depressiv episode

• Fem (eller flere) af følgende symptomer, karakteriseret ved en afvigelse fra den sædvanlige tilstand, er til stede samtidigt i mindst 2 uger; et af disse symptomer skal enten være

1. nedtrykthed, eller
2. tab af interesse eller følelse af nydelse

Bemærk: Symptomer, der tydeligt er forårsaget af somatiske eller neurologiske sygdomme eller af vrangforestillinger og hallucinationer, der ikke er forbundet med en affektiv lidelse, bør ikke medtages.

• En nedtrykt stemning, der bemærkes det meste af dagen, næsten hver dag, af patienten selv (for eksempel som en følelse af tristhed eller tomhed) eller af omgivelserne (for eksempel ved patientens triste udseende).

Bemærk: Børn og unge kan opleve irritabilitet.

• Markant tab af interesse og glæde ved alle eller næsten alle aktiviteter det meste af dagen næsten hver dag (som rapporteret eller observeret af andre)
• Markant vægttab (ikke forårsaget af slankekure) eller vægtøgning (for eksempel en vægtændring på mere end 596 på en måned), eller et fald eller en stigning i appetitten næsten dagligt.

Note:

Hos børn er det nødvendigt at tage højde for faldet i vægtøgning i forhold til den forventede.

• Søvnløshed eller søvnløshed næsten dagligt. Psykomotorisk agitation eller retardering næsten dagligt (som observeret af andre, ikke blot subjektive følelser af rastløshed eller langsommelighed)
• Træthed eller tab af energi næsten dagligt
• Nedsat evne til at tænke eller koncentrere sig, eller ubeslutsomhed næsten dagligt (opfattet gennem subjektive følelser eller observationer fra andre)
• Tilbagevendende tanker om døden (ikke begrænset til frygt for døden), tilbagevendende selvmordstanker uden specifikke planer om selvmord, eller et selvmordsforsøg eller en specifik plan for at udføre det.
• Symptomerne opfylder ikke kriterierne for en blandet episode
• Symptomer forårsager klinisk signifikant ubehag eller forstyrrer patientens liv på sociale, professionelle eller andre vigtige områder
• Symptomerne er ikke forårsaget af direkte fysiologiske virkninger af eksogene stoffer (f.eks. vanedannende stoffer eller lægemidler) eller en generel sygdom (f.eks. hypothyroidisme)
• Symptomerne kan ikke forklares ved en reaktion på et alvorligt tab; for eksempel, efter tabet af en elsket, varer symptomerne ved i mere end 2 måneder eller er karakteriseret ved markant funktionel svækkelse, en sygelig tro på egen værdiløshed, selvmordstanker, psykotiske symptomer eller psykomotorisk retardering.

Mange patienter, især i almen lægepraksis, klager ikke over depression som sådan eller over nedtrykthed, men snarere over et eller andet symptom, ofte forbundet med fysisk utilpashed. I denne forbindelse bør man altid have depression i tankerne, når man undersøger en patient med somatiske gener. Symptomer på depression udvikler sig gradvist over mange dage eller uger, så det er umuligt at fastslå det nøjagtige tidspunkt for dens debut. Ofte bemærker venner, slægtninge og familiemedlemmer utilpashed tidligere end patienten selv.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostiske kriterier for melankoli

Diagnostiske kriterier for melankoli i en alvorlig depressiv episode ved alvorlig depression eller en nylig depressiv episode ved bipolar I eller II lidelse

• Tilstedeværelse af mindst et af følgende symptomer på højdepunktet af den aktuelle episode:
• Mangel på glæde ved alle eller næsten alle aktiviteter
• Ligegyldighed over for alt, der normalt er behageligt (patienten føler sig ikke væsentligt bedre, selv midlertidigt, hvis der sker noget godt med ham)
• Tilstedeværelse af mindst tre af følgende symptomer:
• Nedtrykthed har en særlig karakter (for eksempel opleves nedtrykthed som noget andet end de følelser, man oplever, når man mister en elsket).
• Depressionssymptomer forværres regelmæssigt om morgenen
• Tidlig morgenopvågning (mindst 2 timer før normalt tidspunkt)
• Svær psykomotorisk retardering eller omvendt agitation
• Svær anoreksi eller vægttab
• Overdreven eller upassende skyldfølelse

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostiske kriterier for katatoni

Diagnostiske kriterier for katatoni i en alvorlig depressiv episode, en manisk episode eller en blandet episode i alvorlig depression og bipolar I eller II lidelse

• Overvægt af mindst to af følgende symptomer i det kliniske billede:
• Motorisk immobilitet, manifesteret ved katalepsi (med udvikling af voksagtig fleksibilitet) eller stupor
• Overdreven motorisk aktivitet (dvs. tilsyneladende formålsløse bevægelser, der ikke ændrer sig som reaktion på eksterne stimuli)
• Ekstrem negativisme (tydelig umotiveret modstand mod instruktioner, opretholdelse af en stiv holdning på trods af andres forsøg på at ændre den) eller mutiem
• Særlige træk ved frivillige bevægelser, manifesteret i kropsholdning (frivillig indtagelse af en upassende eller bizar kropsholdning), stereotype bevægelser, udtalte manerer eller grimasser
• Ekkolali eller ekkopraksi

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostiske kriterier for atypisk depression

• Humørreaktivitet (dvs. forbedringer i humør som reaktion på reelle eller opfattede positive begivenheder)
• To eller flere af følgende symptomer:
• Markant stigning i kropsmasse eller øget appetit
• Hypersomni
• En følelse af tyngde eller uhåndterlighed i arme og ben
• Sårbarhed over for afvisning fra andre mennesker (ikke begrænset til episoder med affektive lidelser), der fører til forstyrrelser i patientens liv på det sociale eller professionelle område
• Tilstanden opfylder ikke kriterierne for melankoli eller katatoniske symptomer under samme episode

Disse kriterier gælder, hvis de specificerede symptomer har været dominerende i de sidste 2 uger af en alvorlig depressiv episode ved alvorlig depression eller den seneste alvorlige depressive episode ved bipolar I eller II lidelse, eller hvis de specificerede symptomer har været dominerende i de sidste 2 år ved dystymi.

[ 14 ], [ 15 ]

Hvordan informerer man en patient om en depressionsdiagnose?

Når en patient får stillet diagnosen depression for første gang, er der en række problemstillinger at drøfte med vedkommende. Mange patienter, der ikke tidligere har konsulteret en psykiater, har slet ikke mistanke om, at de har en alvorlig psykisk lidelse. De forstår, at de ikke er i god form, men de opfatter det ikke som en sygdom og klager ofte over individuelle symptomer. For at skabe optimale betingelser for patienten er det vigtigt at forstå, hvilken indflydelse affektive lidelser kan have på patientens forhold til sin familie og sine kære. Patienten, og om muligt, dennes slægtninge og kære, bør informeres om, at depression er en sygdom og ikke en manifestation af karaktersvaghed. Mange familier forstår ikke, hvad der forårsagede så skræmmende forandringer hos deres kære, og forventer, at han får det bedre, så snart han gør en indsats. Derfor er det vigtigt at informere patienten og dennes familie om sygdommens detaljer. Derudover er det, uden at skræmme patienten, nødvendigt at drøfte med ham de mulige bivirkninger af den medicin, der vil blive ordineret til ham, og de foranstaltninger, der skal træffes, hvis de opstår.

Vigtige spørgsmål at diskutere med en patient ved diagnosticering af alvorlig depression

• Karakteristika for sygdommens symptomer
• Depression som en almindelig sygdom
• Depression er en sygdom, ikke en karaktersvaghed
• Neurovegetative lidelser er en varsel om høj effektivitet af antidepressiva
• Karakteristika for de vigtigste bivirkninger ved behandlingen

Differentialdiagnose af depression

Differentialdiagnosen for svær depression bør stilles ved andre affektive lidelser, især dystymi og, vigtigst af alt, ved bipolar affektiv lidelse (BAD). Omkring 10 % af patienter med svær depression udvikler efterfølgende BAD; derfor er prævalensen af BAD omkring 1/10 af prævalensen af svær depression. Differentialdiagnosen for svær depression ved BAD er særligt relevant hos unge patienter. Derudover bør differentialdiagnosen stilles ved skizoaffektiv lidelse, skizofreni, demens, afhængighed af psykotrope stoffer (både receptpligtige og ulovlige) samt tilstande, der stammer fra somatiske eller neurologiske sygdomme.

Hvis psykotiske symptomer er til stede sammen med symptomerne på svær depression, bør neuroleptika eller elektrokonvulsiv terapi (ECT) tilføjes til antidepressiv behandling. Atypiske manifestationer såsom øget appetit, ofte med en stærk trang til kulhydratrige fødevarer og søde sager, døsighed, tyngde i lemmerne, angst, paradoksale humørsvingninger i løbet af dagen, intolerance over for afslag kræver ordination af lægemidler, der forstærker serotonerg aktivitet eller monoaminoxidasehæmmere. Melankoli manifesterer sig ved, at en person holder op med at nyde de fleste aktiviteter og bliver ligeglad med det, der tidligere bragte glæde. Patienter med symptomer på melankoli kan ikke "komme i godt humør", selv i kort tid. Andre manifestationer af melankoli ved svær depression inkluderer en følelse af undertrykkelse, humørsvingninger i løbet af dagen med morgenintensivering af depressive symptomer, tidlig morgenopvågning, psykomotorisk retardering eller agitation, anoreksi eller vægttab og overdreven skyldfølelse. Ved depression med psykotiske symptomer kan vrangforestillinger og hallucinationer være kongruente i indhold med affektive symptomer eller omvendt inkongruente (ikke sammenfaldende i indhold med depressive motiver). Katatoniske symptomer er karakteriseret ved psykomotoriske forstyrrelser, negativisme, ekkolali og ekkopraksi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Forbindelsen mellem kriminalitet og depression

Forholdet mellem depression og kriminalitet er mindre velforstået end forholdet mellem skizofreni og kriminalitet. Ifølge en gennemgang af psykiske lidelser i fængsler fra Office for National Statistics er skizofreni og vrangforestillinger mere almindelige end affektive lidelser.

Depression og mani kan føre direkte til kriminalitet. Selvom enhver form for kriminalitet kan begås som følge af en affektiv lidelse, er der en række velkendte sammenhænge:

Depression og mord

Svær depression kan få personen til at tænke på håbløsheden i tilværelsen, manglen på mening med livet, og derfor er den eneste udvej døden. I nogle tilfælde kan drab efterfølges af selvmord. I forskellige undersøgelser varierer selvmordsraterne efter drab. Ifølge West er en betydelig andel af selvmord forbundet med en unormal mental tilstand hos forsøgspersonerne, og depression spiller en betydelig rolle her.

[ 19 ], [ 20 ]

Depression og barnemord

I sådanne tilfælde kan mordet på et barn være direkte relateret til vrangforestillinger eller hallucinationer. På den anden side kan voldshandlingen være en konsekvens af irritabilitet på grund af en affektiv lidelse.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Depression og tyveri

Ved svær depression er der flere mulige sammenhænge med tyveri:

• at stjæle kan være en regressiv handling, en handling der bringer trøst;
• tyveri kan være et forsøg på at henlede opmærksomheden på subjektets ulykke;
• Denne handling er måske ikke et rigtigt tyveri, men snarere en manifestation af fraværende sind i en uorganiseret sindstilstand.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Depression og brandstiftelse

I denne association kan brandstiftelse være et forsøg på at ødelægge noget på grund af en følelse af håbløshed og fortvivlelse, eller brandstiftelse kan, gennem sin destruktive effekt, lindre subjektets tilstand af spænding og dysfori.

[ 28 ]

Depression, alkoholisme og kriminalitet

Langvarigt alkoholmisbrug kan føre til depression, eller depression kan føre til alkoholmisbrug. Den hæmmende kombination af alkohol og depression kan derefter føre til kriminalitet, herunder seksualkriminalitet.

[ 29 ], [ 30 ]

Depression og eksplosiv personlighed

Mennesker med personlighedsforstyrrelser oplever ofte, at de har sværere ved at håndtere deres depression. Den spænding, der opstår som følge af ubehaget ved depression, kan efterfølges af voldelige udbrud eller destruktiv adfærd.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Depression og kriminelle teenageår

I denne sammenhæng kan depression være maskeret. Udadtil kan der være teatralske adfærdstræk, såvel som manifestationer af adfærdsforstyrrelser, der for eksempel udtrykkes i konstant tyveri. Tidligere er der normalt en historie med normal adfærd og fravær af personlighedsafvigelser.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Depression lindret af kriminalitet

Nogle forfattere henleder opmærksomheden på fænomenet depression og spændinger, som lindres ved at begå en voldshandling. Depressionens historie spores tilbage til den begåede kriminelle handling, og derefter forsvinder personens depression. Fra et klinisk synspunkt ses dette oftest hos personer med personlighedsforstyrrelser.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Maniske tilstande og forbrydelser

Ved mani kan patienten opleve tilstande af ekstase med hallucinationer eller storhedsvanvid, hvilket kan føre til begåelse af en forbrydelse. Kombinationen af svag kritik af ens tilstand og stofmisbrug kan føre til adfærd, der overtræder sociale normer ved mani.

Medicinske og juridiske aspekter af depression

Alvorlige affektive lidelser er grundlag for forsvaret i forbindelse med psykiatrisk sygdom og psykiatriske anbefalinger. I alvorlige tilfælde, især mani, kan lidelsen være så alvorlig, at personen ikke er i stand til at deltage i retssagen. I drabssager er en påstand om formindsket ansvar passende, og hvis der er vrangforestillinger og hallucinationer til stede, kan personen falde ind under McNaughten-reglerne. Hvilket hospital der accepterer patienten afhænger af graden af vold, villighed til at samarbejde med terapeuter og beslutsomhed om at gentage den tidligere forbrydelse.