Cystisk fibrose hos børn

Cystisk fibrose er en arvelig sygdom, der påvirker de eksokrine kirtler, primært kirtlerne i mave-tarmkanalen og luftvejene. Det resulterer i KOL, eksokrin bugspytkirtelinsufficiens og unormalt høje elektrolytniveauer i sved. Diagnosen stilles ved svedtest eller ved at identificere to mutationer, der forårsager cystisk fibrose hos patienter med karakteristiske symptomer. Behandling af cystisk fibrose er støttende med obligatorisk deltagelse af læger med speciale i forskellige medicinske områder, sygeplejersker, psykologer og socialrådgivere.

ICD-10-kode

• E84 Cystisk fibrose.
• E84.0 Cystisk fibrose med lungemanifestationer.
• E84.1 Cystisk fibrose med intestinale manifestationer.
• E84.8 Cystisk fibrose med andre manifestationer.
• E84.9 Cystisk fibrose, uspecificeret.

Epidemiologi af cystisk fibrose

Cystisk fibrose nedarves autosomalt recessivt. Hvis begge forældre er heterozygote for det unormale CFTR-gen, er sandsynligheden for at få et sygt barn 25 % ved hver graviditet. Forekomsten af cystisk fibrose er 1 ud af 10.000-12.000 nyfødte. I de fleste lande i Europa og Nordamerika rammer det 1:2.000 til 1:4.000 nyfødte. Prævalensen af cystisk fibrose i Ukraine er 1:9.000 nyfødte. Hvert år i USA - 2.000, i Frankrig, England, Tyskland - fra 500 til 800, og på verdensplan - mere end 45.000 børn med cystisk fibrose.

CFTR-genet (cystisk fibrose transmembran konduktansregulator) er placeret på den lange arm af kromosom 7 i q31-regionen, er cirka 250.000 basepar langt og omfatter 27 exoner. CFTR tilhører superfamilien af ATP-bindende proteiner. Det er et transmembranprotein, der er placeret på overfladen af de fleste epitelceller og fungerer som en cAMP-afhængig kloridkanal. CFTR er også involveret i reguleringen af andre ionkanaler og membrantransport. I øjeblikket kendes omkring 1.200 mutationer af CFTR-genet, den mest almindelige mutation er AF508, den næstmest almindelige er CFTR dele 2.3.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager til cystisk fibrose

Cystisk fibrose er den mest almindelige, livsforkortende genetiske lidelse i den hvide befolkning. I USA forekommer sygdommen hos cirka 1/3.300 hvide fødsler, 1/15.300 sorte fødsler og 1/32.000 asiatiske fødsler. Med forbedret behandling og øget forventet levetid er 40 % af patienterne voksne.

Omtrent 3 % af den hvide befolkning er heterozygote bærere af cystisk fibrose-genet, som nedarves i et autosomalt recessivt mønster. Genet, der er ansvarligt for udviklingen af cystisk fibrose, er lokaliseret på den lange arm af kromosom 7 (7q). Det koder for et membranprotein kaldet cystisk fibrose-transmembranregulator (CFTR). Den mest almindelige mutation i dette gen kaldes deltaF508, og dens hyppighed er omkring 70 % blandt patienter med cystisk fibrose. Denne mutation resulterer i tabet af én aminosyrerest, phenylalanin, på position 508 af CFTR. Mere end 1.200 mindre almindelige mutationer udgør de resterende 30 %. Selvom den nøjagtige funktion af CFTR er ukendt, menes det at være en del af den cAMP-afhængige kloridkanal, som regulerer transporten af natrium og klorid over cellemembranen. Heterozygote bærere kan udvise mindre forstyrrelser i elektrolyttransporten i epitelceller, men der er ingen kliniske manifestationer.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer på cystisk fibrose

I den nyfødte periode ledsages cystisk fibrose af tegn på tarmobstruktion ( meconium ileus ), i nogle tilfælde peritonitis forbundet med perforation af tarmvæggen.

Meconium ileus, der skyldes blokering af ileum af tyktflydende meconium, kan være den tidligste manifestation og observeres hos 15-20% af nyfødte med cystisk fibrose. Meconium ileus ledsages ofte af tarmslyng, perforation eller atresi af tarmen, og med sjældne undtagelser udvikles andre symptomer på cystisk fibrose senere. Ved cystisk fibrose kan der også observeres sen passage af meconium og meconiumimpaktionssyndrom (en forbigående form for obstruktion i den nedre del af tarmen, der udvikler sig på grund af dannelsen af en eller flere tætte meconiumpropper i anus eller tyktarmen).

Hos spædbørn, der ikke har vist tegn på meconiumileus, kan sygdommens debut være karakteriseret ved en længerevarende genopretning af den oprindelige kropsvægt og utilstrækkelig vægtøgning i alderen 4-6 uger.

Hos børn, der kunstigt fodres med sojamjölkserstatning eller komælk, kan hypoproteinæmi med ødem og anæmi udvikles som følge af nedsat proteinabsorption.

Hos 50% af patienter med cystisk fibrose er de første manifestationer af sygdommen lungemanifestationer. Tilbagevendende og kroniske infektioner er almindelige og manifesterer sig ved hoste og hvæsen. Den mest foruroligende er den vedvarende hoste med svært adskilleligt sputum, ofte ledsaget af opkastning og søvnforstyrrelser. Efterhånden som sygdommen skrider frem, er der tilbagetrækning af interkostalrummene, involvering af de accessoriske muskler i vejrtrækningen, et tøndeformet bryst, klumpdannelse af fingrene og cyanose. Skader på de øvre luftveje manifesterer sig normalt ved næsepolypper og kronisk eller tilbagevendende bihulebetændelse. Unge kan opleve forsinket fysisk udvikling, sen pubertet og nedsat tolerance over for fysisk aktivitet.

Bugspytkirtelinsufficiens er klinisk til stede hos 85-90% af børn, normalt i de tidlige stadier, og kan have et progressivt forløb. Kliniske manifestationer omfatter hyppig, rigelig, fed afføring med en dårlig lugt, oppustet mave og forsinket fysisk udvikling med et fald i subkutant fedt og et fald i muskelmasse, på trods af normal eller øget appetit. Rektal prolaps observeres hos 20% af børn under 1-2 år, der ikke modtager behandling. Manifestationer af mangel på fedtopløselige vitaminer kan også deltage.

Overdreven svedtendens i varmt vejr eller med feber kan føre til episoder med hypotonisk dehydrering og kredsløbskollaps. I tørre klimaer kan spædbørn udvikle kronisk metabolisk alkalose. Dannelsen af saltkrystaller og en salt smag i huden er karakteristisk for CF og gør diagnosen meget sandsynlig.

Hos patienter i alderen 13 år og derover udvikler 17 % type 1-diabetes mellitus, og 5-6 % udvikler multilobulær biliær cirrose med øsofageale varicer og portal hypertension. Kroniske eller tilbagevendende mavesmerter kan skyldes invagination, peptisk ulceration, periappendiceal absces, pankreatitis, gastroøsofageal refluks, øsofagitis, galdeblæresygdom eller episoder med delvis tarmobstruktion på grund af unormalt viskøs og tyk afføring. Komplikationer ved cystisk fibrose omfatter også osteopeni/osteoporose og intermitterende artralgi/arthritis.

Pulmonale manifestationer af cystisk fibrose

Som regel har lungerne en normal histologisk struktur ved fødslen. Lungeskader initieres af diffus obstruktion af små bronkier med unormalt tykke og viskøse sekreter. Bronkiolitis og blokering af luftvejene med mukopurulente propper udvikles sekundært til obstruktion og infektion. Bronkiale forandringer er mere almindelige end parenkymatøse læsioner. Empysem er ikke særlig udtalt. Efterhånden som processen skrider frem i lungerne, fortykkes bronkialvæggen; luftvejene fyldes med purulente, viskøse sekreter; områder med atelektase fremkommer; hiluslymfeknuder forstørres. Kronisk hypoxæmi fører til hypertrofi af muskellaget i lungearterierne, pulmonal hypertension og hypertrofi af højre ventrikel. De fleste af forandringerne i lungerne kan være et resultat af inflammation, der udvikles sekundært til frigivelsen af proteolytiske enzymer fra neutrofiler i luftvejene. Bronkoalveolær lavagevæske indeholder et stort antal neutrofiler og forhøjede koncentrationer af fri neutrofil elastase, DNA og interleukin-8 allerede i en meget tidlig alder.

Kronisk lungesygdom udvikler sig hos næsten alle patienter og fører til periodiske eksacerbationer med infektiøs inflammation og progressivt fald i lungefunktionen. I de tidlige stadier er den primære patogen, der isoleres fra luftvejene, Staphylococcus aureus, men efterhånden som sygdommen skrider frem, isoleres Pseudomonas aeruginosa oftest. Den mykoide variant af Pseudomonas observeres kun ved cystisk fibrose. Kolonisering med Burkholderia cepacia forekommer hos omkring 7% af voksne patienter og kan være forbundet med et hurtigt fald i lungefunktionen.

Klassificering af cystisk fibrose

Der er 3 former for cystisk fibrose:

• blandet (75-80%);
• overvejende pulmonær (15-20%);
• primært tarm (5%).

Nogle forfattere skelner også mellem en leverform, karakteriseret ved cirrose, portal hypertension og ascites, isoleret elektrolytdannelse (pseudo-Bartter syndrom), meconium ileus, atypiske og latente former for cystisk fibrose.

Processens fase og aktivitet:

• remissionsfase:
  • lav aktivitet;
  • gennemsnitlig aktivitet;
• eksacerbationsfase:
  • bronkitis;
  • lungebetændelse.

Næsten alle eksokrine kirtler er påvirket i varierende grad og fordeling. Kirtlerne kan:

• der kan opstå obstruktion af lumen i deres udskillelseskanaler af viskøst eller tykt eosinofilt materiale (bugspytkirtel, tarmkirtler, intrahepatiske galdekanaler, galdeblære, submandibulære kirtler);
• histologiske forandringer og hyperproduktion af sekreter (trakeobronkiale og Brunner-kirtler) bemærkes;
• Der vil ikke være histologiske forandringer, men der vil være øget udskillelse af natrium og klor (sved-, parotis- og mindre spytkirtler).

Infertilitet forekommer hos 98% af voksne mænd som følge af underudvikling af sædlederen eller andre former for obstruktiv azoospermi. Hos kvinder er fertiliteten reduceret på grund af produktionen af tykke cervikale sekreter, selvom mange kvinder med cystisk fibrose gennemfører graviditeter til termin. Samtidig er forekomsten af maternelle komplikationer og for tidlige fødsler øget.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnose af cystisk fibrose

Diagnosen stilles ud fra karakteristiske kliniske træk og bekræftes ved svedtest eller identifikation af to kendte mutationer, der er ansvarlige for cystisk fibrose. Diagnosen bekræftes normalt i det første leveår eller tidligt i livet, men cirka 10 % af patienterne får ikke diagnosen før ungdomsårene eller den unge voksenalder.

Den eneste pålidelige svedtest er den kvantitative pilocarpinelektroforesetest: lokal svedtendens stimuleres af pilocarpin; mængden af svedvæske måles, og kloridkoncentrationen i den bestemmes. Hos patienter med typiske kliniske manifestationer eller en familiehistorie med cystisk fibrose bekræfter en kloridkoncentration i svedvæske på mere end 60 mEq/L diagnosen. Hos børn i det første leveår indikerer en kloridkoncentration på mere end 30 mEq/L en høj sandsynlighed for cystisk fibrose. Falsk-negative resultater er sjældne (ca. 1:1000 patienter med cystisk fibrose har et kloridindhold i svedvæske på mindre end 50 mEq/L), men kan observeres i nærvær af ødem og hypoproteinæmi eller med en utilstrækkelig mængde svedvæske. Falsk-positive resultater er normalt et resultat af tekniske fejl. En forbigående stigning i svedklorkoncentrationen kan forekomme på grund af psykosocial deprivation (børnemishandling, hypo-care) og hos patienter med nervøs anoreksi. Selvom resultaterne er pålidelige fra den anden levedag, kan det være vanskeligt at opnå en tilstrækkelig prøvevolumen (mere end 75 mg på filterpapir eller mere end 15 µl i et kapillarrør), før barnet er 3-4 uger gammelt. Uanset at svedklorkoncentrationen stiger en smule med alderen, forbliver testen pålidelig hos voksne.

En lille andel af patienterne har såkaldt atypisk cystisk fibrose, som manifesterer sig som kronisk bronkitis med vedvarende Pseudomonas, normal bugspytkirtelfunktion og normale eller øvre normale svedkloridniveauer. Normal bugspytkirtelfunktion observeres hos patienter med 1 eller 2 "milde" mutationer af cystisk fibrose-genet, mens bugspytkirtelinsufficiens kun udvikles hos patienter med 2 "alvorlige" mutationer. Gendiagnostik er indiceret for patienter med det kliniske billede af cystisk fibrose med normale eller øvre normale svedkloridniveauer.

Hos patienter med et eller flere fænotypiske træk, der er typiske for cystisk fibrose, eller ved tilstedeværelse af cystisk fibrose hos søskende, kan diagnosen også bekræftes ved at identificere 2 kendte mutationer i cystisk fibrose-genet.

Hos patienter med cystisk fibrose kan der påvises en forhøjet transepitelial potentialforskel i næsen på grund af øget natriumreabsorption af epitel, der er relativt impermeabelt for klorid. Dette fund kan være diagnostisk signifikant, når kloridkoncentrationerne i sved er normale eller ligger på den øvre grænse for normal, og når to mutationer i cystisk fibrose-genet ikke er blevet identificeret.

Serumkoncentrationen af immunreaktivt trypsin er forhøjet hos spædbørn med cystisk fibrose. Bestemmelse af koncentrationen af dette enzym i kombination med gendiagnostik og svedtest er grundlaget for neonatale screeningsprogrammer, der udføres i mange lande verden over.

Hos par, hvor begge partnere er bærere af cystisk fibrose (normalt identificeret ved fødslen eller gennem screeningsprogrammer før eller efter graviditet), kan gentestning udføres for at udføre præimplantations- eller prænatal diagnostik. Det anbefales nu i USA, at screening for bærere af cystisk fibrose-genet udføres rutinemæssigt som en del af obstetriske programmer før eller efter graviditet. Ekogen (hyperekkoisk) tarm kan også ses på fosterets ultralyd, hvilket indikerer en øget risiko for cystisk fibrose. I sådanne tilfælde bør gentestning tilbydes.

Hos patienter med pankreasinsufficiens er indholdet i tolvfingertarmen unormalt viskøst, med fraværende eller markant nedsat enzymaktivitet og nedsatte HCO3-koncentrationer; trypsin og chymotrypsin er fraværende eller markant nedsat i afføringen. Secretin-pancreosimin-stimuleringstesten er guldstandarden til vurdering af eksokrin pankreasfunktion; det er dog en invasiv, teknisk vanskelig test. Ikke-invasiv, indirekte vurdering af pankreasfunktionen opnås ved at måle 72-timers fedtudskillelse i afføringen eller ved at bestemme koncentrationen af human pankreaselastase i afføringen. Sidstnævnte test er pålidelig selv i nærvær af eksogene pankreatiske enzymer. Omkring 40 % af ældre patienter med cystisk fibrose udvikler nedsat glukosetolerance, karakteristisk for diabetes mellitus; nedsat glukosetolerance udvikles på grund af nedsat eller forsinket insulinsekretion, og insulinkrævende diabetes mellitus udvikles hos 17 %.

Røntgen af thorax og CT med høj opløsning kan vise hyperinflation og fortykkelse af bronkialvæggen i de tidlige stadier. Senere opstår områder med infiltration, atelektase og hiluslymfeknuder. Efterhånden som sygdommen skrider frem, udvikles segmental eller lobær atelektase, cystedannelse, bronkiektasi og forstørrelse af lungearterien og højre ventrikel. Forgrenings- og fingerlignende uklarheder er karakteristiske og afspejler ophobning af slim i de udvidede bronkier. I næsten alle tilfælde viser røntgen og CT uklarhed af bihulerne.

Lungefunktionstest afslører hypoxæmi; nedsat forceret vitalkapacitet (FVC), forceret ekspirationsvolumen på 1 sekund (FEV1), gennemsnitlig ekspirationsflowhastighed mellem 25 og 75% (MEF25-75), FEV1/FVC-forhold - Tiffeneau-indeks; øget restvolumen i lungerne (RVL) og forholdet mellem restvolumen og total lungekapacitet. 50% af patienterne viser tegn på reversibel luftvejsobstruktion - forbedring af funktionelle indikatorer efter inhalation af bronkodilator-aerosol.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling af cystisk fibrose

Obligatorisk og intensiv behandling bør ordineres af en erfaren specialist, der arbejder i et team med andre læger, sygeplejersker, diætister, fysioterapeuter, rådgivere, farmaceuter og socialrådgivere. Målene med behandlingen er at opretholde en tilstrækkelig ernæringsstatus, forebygge eller aggressivt behandle lunge- og andre komplikationer, oplyse om behovet for fysisk aktivitet og yde tilstrækkelig psykosocial støtte. Med den rette støtte kan de fleste patienter leve aldersvarende liv derhjemme og i skolen. Trods det enorme antal udfordringer er den erhvervsmæssige succes for patienter med cystisk fibrose imponerende.

Behandling af lungeproblemer fokuserer på at forebygge luftvejsobstruktion og forebygge og kontrollere luftvejsinfektioner. Infektionsforebyggelse omfatter opretholdelse af immunitet mod kighoste, Haemophilus influenzae, skoldkopper, Streptococcus pneumoniae og mæslinger samt årlige influenzavaccinationer. Patienter, der har været i kontakt med en person med influenza, får en neuraminidasehæmmer forebyggende. Palivizumab har vist sig at være sikkert til forebyggelse af respiratorisk syncytialvirusinfektion hos børn med cystisk fibrose, men dets effektivitet er ikke blevet bevist.

Fysioterapi, herunder postural dræning, perkussion, vibrationsmassage og hostebehandling, er indiceret ved de første tegn på lungeskade. Hos ældre patienter kan alternative luftvejsrensningsteknikker såsom aktiv vejrtrækning, autogen dræning, apparater, der skaber positivt ekspiratorisk tryk, og højfrekvente brystkompressioner ved hjælp af en vest være effektive. Ved reversibel bronkial obstruktion kan bronkodilatatorer anvendes oralt eller ved oppustning og glukokortikoider ved inhalation. O2-terapi er indiceret til patienter med svær respirationssvigt og hypoxæmi.

Mekanisk ventilation er generelt ikke indiceret ved kronisk respirationssvigt. Anvendelsen bør begrænses til patienter med gode baseline-parametre, der udvikler akutte reversible lungekomplikationer, som gennemgår lungekirurgi, eller som er ved at gennemgå lungetransplantation. Non-invasive positive ekspiratoriske flowteknikker, enten nasalt eller med maske, kan også anvendes. Intermitterende positive luftvejstrykapparater bør ikke anvendes på grund af risikoen for pneumothorax. Orale ekspektoranser anvendes i vid udstrækning, men der er kun lidt evidens for at understøtte deres effektivitet. Det anbefales ikke at bruge hostestillende midler. Langvarig daglig dornase alfa (rekombinant human deoxyribonuklease) har vist sig at reducere hastigheden af fald i lungefunktionen og forekomsten af alvorlige respiratoriske eksacerbationer.

Pneumothorax kan behandles ved at dræne pleurarummet via thorakostomi. Åben thorakotomi eller thorakoskopi med resektion af bullae og podningsrensning af pleurafladerne er effektiv til behandling af tilbagevendende pneumothorax.

Massiv eller tilbagevendende hæmoptyse behandles ved embolisering af de berørte bronkialarterier.

Orale glukokortikoider er indiceret til spædbørn med langvarig bronkiolitis og patienter med refraktær bronkospasme, allergisk bronkopulmonal aspergillose og inflammatoriske komplikationer (gigt, vaskulitis). Langvarig brug af glukokortikoider i et alternerende regime kan bremse faldet i lungefunktionen; på grund af komplikationer forbundet med glukokortikoidbehandling anbefales det dog ikke til rutinemæssig brug. Patienter, der får glukokortikoider, bør regelmæssigt undersøges for tegn på forstyrrelser i kulhydratmetabolismen og lineær væksthæmning.

Ibuprofen har vist sig at bremse faldet i lungefunktionen, når det gives over flere år i en dosis, der er tilstrækkelig til at opnå maksimale plasmakoncentrationer mellem 50 og 100 μg/ml, især hos børn i alderen 5 til 13 år. Dosis bør individualiseres baseret på farmakokinetiske studier.

Antibiotika bør anvendes til bakterielle luftvejsinfektioner baseret på dyrkning og følsomhedsdata, og patienten har passende kliniske manifestationer. Penicillinaseresistente penicilliner (cloxacillin eller dicloxacillin) eller cephalosporiner (cephalexin) er de foretrukne lægemidler til stafylokokinfektioner. Erythromycin, amoxicillin-clavulanat, ampicillin, tetracyklin, trimethoprim-sulfamethoxazol eller sjældent chloramphenicol kan anvendes alene eller i kombination til langvarig ambulant behandling af infektioner forårsaget af en række patogener. Fluoroquinoloner er effektive mod følsomme Pseudomonas-stammer og er blevet anvendt sikkert hos små børn. Ved alvorlige eksacerbationer, især når de er koloniseret med Pseudomonas, anbefales parenterale antibiotika, som ofte kræver hospitalsindlæggelse, selvom udvalgte, omhyggeligt udvalgte patienter kan behandles derhjemme. Kombinationer af aminoglykosider (tobramycin, gentamicin) og penicilliner med antipseudomonal aktivitet administreres intravenøst. Den sædvanlige startdosis af tobramycin eller gentamicin er 2,5-3,5 mg/kg 3 gange dagligt, men høje doser (3,5-4 mg/kg 3 gange dagligt) kan være nødvendige for at opnå acceptable blodkoncentrationer [peakniveau 8-10 μg/ml (11-17 μmol/l), dalniveau mindre end 2 μg/ml (mindre end 4 μmol/l)]. Tobramycin er også effektivt og sikkert, når det administreres én gang dagligt (10-12 mg/kg). På grund af øget renal udskillelse af nogle penicilliner kan højere doser være nødvendige for at opnå terapeutiske koncentrationer. Målet med behandling af lungeinfektioner er tilstrækkelig forbedring af den kliniske tilstand, så langvarig brug af antibakterielle lægemidler er ikke nødvendig. Patienter med Pseudomonas-kolonisering kan dog have gavn af langvarig antibiotikabehandling. Hos udvalgte patienter kan aerosoliseret tobramycin i månedlige kure og oral azithromycin 3 gange ugentligt være effektivt til at forbedre eller stabilisere lungefunktionen og reducere hyppigheden af eksacerbationer.

Hos symptomatiske patienter koloniseret med Pseudomonas er målet med antibakteriel behandling at forbedre kliniske parametre og muligvis reducere antallet af organismer i luftvejene. Udryddelse af Pseudomonas er ikke mulig. Det har dog vist sig, at tidlig antibakteriel behandling under primær luftvejskolonisering med ikke-mucoid Pseudomonas kan være effektiv til at udrydde organismen i en periode. Behandlingsregimer varierer, men består typisk af inhaleret tobramycin eller colistin, ofte i kombination med en oral fluorquinolon.

Patienter med klinisk tydelig højre ventrikel-svigt bør behandles med diuretika, ilt- og saltrestriktion.

Neonatal tarmobstruktion kan undertiden lindres med lavementer med hyperosmolært eller iso-osmolært radiokontrastmateriale; i andre tilfælde kan kirurgisk indgreb med enterostomi være nødvendigt for at skylle det viskøse mekonium ud i tarmlumen. Efter den neonatale periode kan episoder med delvis tarmobstruktion (distal tarmobstruktionssyndrom) behandles med lavementer med hyperosmolært eller iso-osmolært radiokontrastmateriale eller acetylcystein eller med oral balanceret tarmskylleopløsning. Laktulose eller natriumdioctylsulfosuccinat kan anvendes til at forebygge sådanne episoder.

Der bør gives enzymerstatningsterapi med bugspytkirtelenzymer sammen med hvert hoved- og mindre måltid. De mest effektive enzympræparater indeholder pankreatisk lipase i pH-følsomme, enterisk overtrukne mikrosfærer eller mikrotabletter. Spædbørn under et år gives 1000-2000 U lipase for hver 120 ml modermælkserstatning eller hver amning. Efter et år er dosis baseret på 1 kg kropsvægt, startende med 1000 U lipase/(kg pr. måltid) for børn under 4 år og 500 U lipase/(kg pr. måltid) for børn over 4 år. Normalt gives halvdelen af standarddosis sammen med et let måltid (snack). Doser over 2500 U lipase/(kg pr. måltid) eller 10.000 U lipase/(kg dag) bør undgås, da høje doser af enzymer er blevet forbundet med udviklingen af fibroserende kolonopati. Hos patienter med højt enzymbehov kan brugen af H2-blokkere eller protonpumpehæmmere forbedre enzymeffektiviteten.

Diætbehandlingen omfatter tilstrækkeligt med kalorier og protein til at sikre normal vækst - 30-50 % mere end de sædvanlige aldersnormer, og fedtindtaget bør være normalt eller øges for at øge kalorieindholdet i maden; multivitaminer i doser dobbelt så høje som aldersnormer; yderligere E-vitamin i vandopløselig form; yderligere salt i perioder med temperaturstress og øget svedtendens. Børn i det første leveår, der får bredspektrede antibiotika, og patienter med leverskade og hæmoptyse, bør desuden ordineres K-vitamin. Børn med svær bugspytkirtelinsufficiens bør fodres med proteinhydrolyseformler, der indeholder mellemkædede triglycerider, i stedet for de sædvanlige modificerede komælksbaserede formler. Glukosepolymerer og mellemkædede triglycerider kan anvendes til at øge kalorieindtaget. Hos patienter, der ikke opretholder en tilstrækkelig ernæringsstatus, kan enteral ernæring via nasogastrisk sonde, gastrostomi eller jejunostomi genoprette normal vækst og stabilisere lungefunktionen. Brug af appetitstimulerende midler og/eller androgener har ikke vist sig at være effektivt og anbefales ikke.

Kirurgisk behandling kan være indiceret for lokaliseret bronkiektasi eller atelektase, der ikke reagerer på konservativ behandling, næsepolypper, kronisk bihulebetændelse, blødning fra øsofagusvaricer ved portal hypertension, galdeblæresygdom og tarmobstruktion på grund af volvulus eller invagination, der ikke kan behandles konservativt. Levertransplantation udføres med succes hos patienter med terminal leversvigt. Bilateral lungetransplantation fra kadaver og lungelaptransplantation fra levende donorer udføres med succes hos patienter med alvorlig pulmonal hjertesygdom.

Pleje og behandling af patienter med cystisk fibrose i livets afslutning. Patienten og familien fortjener en fortrolig samtale om prognosen og den foretrukne pleje og behandling, især da patientens reserver bliver stadig mere begrænsede. De fleste patienter med cystisk fibrose i livets afslutning er i slutningen af teenageårene og tidlig voksenalder og er ansvarlige for deres egne valg. De bør derfor vide, hvad der er tilbage i reserve, og hvad der kan gøres. Det er respektfuldt over for patienten med cystisk fibrose at sikre, at han eller hun har informationen og muligheden for at træffe livsvalg, herunder at have en støttende hånd til at bestemme, hvordan og hvornår man skal dø. Transplantation er ofte en diskussion. Når man overvejer transplantation, skal patienterne afveje fordelene ved at leve længere med en transplantation versus usikkerheden ved at modtage en transplantation og den løbende (men anderledes) udfordring ved at leve med et transplanteret organ.

Patienter med forværrede tilstande skal have en diskussion om muligheden for død. Patienter og deres familier skal vide, at døden ofte indtræffer stille og roligt uden alvorlige symptomer. Palliativ pleje, herunder tilstrækkelig sedation, bør tilbydes, hvis det er relevant, for at sikre en fredelig død. En mulighed er, at patienten overvejer at deltage i et kortvarigt forsøg med fuldt aggressiv behandling, hvis det er nødvendigt, men at diskutere på forhånd de parametre, der vil diktere behovet for at stoppe behandlingen og acceptere døden.

Hvad er prognosen for cystisk fibrose?

Cystisk fibrose og dens kliniske forløb bestemmes i høj grad af omfanget af lungeskaden. Denne skade er irreversibel og fører til svækkelse og i sidste ende død, normalt som følge af en kombination af respirationssvigt og cor pulmonale. Prognosen er forbedret betydeligt i løbet af de sidste 5 årtier, hovedsageligt på grund af aggressiv behandling, før der udvikles irreversibel lungeskade. Den gennemsnitlige forventede levetid i USA er 35 år. Den forventede levetid er længere hos patienter uden bugspytkirtelinsufficiens. Kvindeligt køn, tidlig kolonisering med mukoid Pseudomonas, lungepåvirkning ved præsentation, rygning og luftvejshyperreaktivitet er forbundet med en lidt dårligere prognose. Alders- og kønsjusteret FEV1 er den bedste indikator for dødelighed.