Ascaridose

Ascariasis (latin: ascaridosis) er en helminthiasis fra gruppen af intestinale nematoder forårsaget af rundorme (normalt Ascaris lumbricoides), karakteriseret i det tidlige stadie af allergiske fænomener, og i det sene stadie af dyspeptiske fænomener og komplikationer, når helminter trænger ind i andre organer, samt som følge af tarmobstruktion eller spasmer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi af ascariasis

Ascariasis er en geohelminthiasis. Kilden til miljøforurening er kun en person med ascariasis. Han bliver smittet ved at sluge invasive æg. Forurenede grøntsager, bær, andre fødevarer, vand og hænder fungerer som smittefaktorer. I den tempererede klimazone varer infektionssæsonen op til 7 måneder - fra april til oktober, i varme, fugtige klimaer - hele året rundt.

Hunnen af ascaris lægger op til 240.000 æg om dagen. Det maksimale antal æg frigives i 5-6 måneder af hunnens liv. Ved den 7. måned slutter ægløsningen, og hunnen holder op med at frigive æg.

For at æg kan blive invasive, er følgende betingelser nødvendige: ilt, en luftfugtighed på mindst 8%, en temperatur på 12-37 °C og en vis tid. Under optimale forhold (temperatur på 24-30 °C og en luftfugtighed på 90-100%) dannes en invasiv larve i ægget 2-3 uger efter den første fældning, som kan inficere mennesker. Æggenes udvikling tager længere tid i moderate og kølige klimaer end i varme. Under gunstige forhold kan æggene forblive levedygtige i op til 10 år.

I et moderat klima begynder udviklingen af æg i jorden i april-maj. Om vinteren finder der ingen ægudvikling sted. I maj-juli vil invasive larver dannes i ægget. Menneskelig infektion med invasive ascarisæg kan forekomme hele året rundt, da de er modstandsdygtige over for ydre påvirkninger og forbliver levedygtige i lang tid. Det største antal invasive æg akkumuleres i jorden i sommer-efterårsperioden, hvor masseinfektion af populationen med ascariasis forekommer. Den længste infektionssæson observeres i syd, og den korteste - i de nordlige regioner. Den højeste grad af invasion af populationen af voksne ascarider forekommer om vinteren, og den laveste - i begyndelsen af sommeren.

Ascariasis-smittefaktorer er jord forurenet med ascarideæg, grøntsager, bær, frugter og vand. Spildevand fra kloakker eller afføring fra nærliggende toiletter kan trænge ind i vandløb. Fluer og kakerlakker kan være mekaniske bærere af æg.

Mennesker bliver smittet ved direkte kontakt med jord, der indeholder invasive æg. Hvis reglerne for personlig hygiejne ikke overholdes, kan æg fra jorden trænge ind i en persons mund med uvaskede hænder. Smitte kan forekomme gennem forskellige husholdningsartikler og fødevarer, der er forurenet med ascarisæg. Æg kan komme ind i boliger med støv eller bringes ind på skosåler.

Intensiteten af smitte fra ascariasis varierer afhængigt af graden af forurening af det ydre miljø med invasive ascarisæg, sanitære forhold, befolkningens hygiejnefærdigheder og klimatiske faktorer. Ascariasis-fokus dannes normalt i landdistrikter eller i byområder, hvor der er smittekilder, utilstrækkelig sanitær forbedring, og hvor der er træk ved livet og den økonomiske aktivitet, der bidrager til, at invasive æg trænger ind i mennesker fra det ydre miljø. I byer får folk oftest ascariasis efter at have vendt tilbage fra landdistrikter, fra havelodder og sommerhuse, hvor udesinficeret menneskelig afføring undertiden bruges som gødning, samt når de spiser uvaskede grøntsager og frugter, bær bragt fra ascariasis-fokus, og når de ikke overholder reglerne for personlig hygiejne.

Modtageligheden for ascariasis er høj. I områder med høj epidemi er op til 90% af børn syge med ascariasis. Dette forklares ved, at ascariasis ikke efterlader nogen udtalt immunitet.

Ascariasis er den mest almindelige helminthiasis i verden. Ifølge WHO er mere end 1,2 milliarder mennesker smittet med ascariasis i verden. Af disse dør cirka 100.000 hvert år af denne invasion. Ascariasis er almindelig i 153 af de 218 lande i verden, der ligger i tempererede, subtropiske og tropiske klimazoner.

Mere end 50% af den undersøgte befolkning er smittet med ascariasis i Nigeria, Congo, Brasilien, Ecuador, Irak, Malaysia, Afghanistan og Indonesien. Ascariasis er meget sjælden i ørken-, halvørken- og permafrostzoner.

I endemiske foci udvikler mennesker immunitet mod superinvasion og reinvasion. Immunresponset er mere udtalt i perioden med parasitisme i helminthens larvestadier, som er i færd med at migrere. Immunreaktioner mod helminthlarverne beskytter værten mod en ukontrolleret stigning i invasionens intensitet under gentagen infektion. For beboere i endemiske foci, der er udsat for hyppige gentagne infektioner, er udviklingen af en vis immunitet karakteristisk og dermed lavintensiv intestinal invasion.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager til ascariasis

Ascariasis forårsages af Ascaris lumbricoides, som tilhører typen Nematheiminthes, klassen Nematoda, ordenen Rhabditida, familien Oxyuridae. Følgende stadier skelnes i udviklingscyklussen for A. lumbricoides: kønsmoden form, æg, invasiv æg, larve.

På grund af betydelige morfologiske og metaboliske ændringer på forskellige udviklingsstadier hos rundorm, ligesom hos andre typer helminter, ændrer eksogene og endogene antigener og deres immunogene egenskaber sig betydeligt.

Voksne individer har en lang, tynd, hvidlig-lyserød krop. Hunnen er 20-40 cm x 3-6 mm, hannen - 15-25 cm x 2-4 mm. Mundåbningen, der er placeret i den forreste ende af kroppen, er omgivet af tre kutikulære læber. Halen er kort, hos hannen er den bøjet mod den ventrale side. Den indre struktur er typisk for nematoder. Voksne rundorme parasiterer tyndtarmen hos mennesker og lever af tarmens indhold. Hver hun lægger op til 240.000 befrugtede og ubefrugtede æg om dagen. Befrugtede æg (50-70 x 40-50 µm) er næsten kugleformede eller aflange, gule eller gulbrune i farven og har tre membraner. Under gunstige miljøforhold (ilt, høj luftfugtighed, temperatur 20-25 °C) tager larvens udvikling i ægget 2-3 uger. Voksne larver kan overleve i 20 dage ved en temperatur på -20...-27 °C. Ved -30 °C dør larverne hurtigt, og en temperatur på 47 °C forårsager deres død inden for 1 time.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Udviklingscyklussen for ascariasis

En person bliver smittet med ascariasis ved at sluge æg, der indeholder larver, som har nået det invasive stadie. I tyndtarmen hos en person frigøres larverne fra ægmembranerne, trænger ind i tarmvæggen og ind i blodkarrene og vandrer gennem blodbanen og værtsvævet. Med blodgennemstrømningen kommer de ind i portvenen, leverkarrene, den nedre hulvene, højre atrium og gennem lungearterien ind i kapillærerne i lungernes alveoler.

Gennem kapillærvæggene trænger larverne ind i alveolernes hulrum, derefter bronkiolerne og vandrer langs luftvejene. Fra luftrøret, når de hoster op med slim, kommer larverne ind i svælget, sluges en anden gang og ender igen i tyndtarmen. Under migrationen skifter larverne to gange og øger i størrelse fra 0,19-0,25 mm til 1,5-2,2 mm. Ascaris-larvernes migration varer omkring to uger. I tarmen vokser larverne, skifter igen og bliver kønsmodne efter 2-2,5 måneder. Levetiden for voksne ascarider er omkring 1 år.

Patogenesen af ascariasis

Patogenesen af ascariasis er forskellig i perioden med larvernes migration i blodet og deres ophold i åndedrætsorganerne og i perioden med parasitisme af voksne helminter i en persons tyndtarm. Rhabditiforme larver kommer fra de invasive æg af ascarider i en persons tyndtarm, som trænger ind i slimhindens tykkelse efter 3-4 timer.

Derefter migrerer larverne gennem portvenesystemet til leveren og derefter til lungerne, hvor de fortsætter med at udvikle sig i 1-2 uger. I leveren på den 5.-6. dag efter infektion og i lungerne (på den 10. dag) skifter larverne hud. I lungerne bryder de kapillærnetværket og alveolernes vægge, trænger ind i bronkiernes lumen og bevæger sig langs luftvejene til oropharynx. Med indtaget spyt og mad kommer larverne igen ind i tyndtarmen, hvor de bliver til kønsmodne hanner og hunner, efter at have skiftet hud to gange mere. Larvemigrationen varer omkring 2 uger, og hunnernes modning før æglægningen starter varer mere end 10 uger. I menneskekroppen lever en voksen 11-13 måneder.

I den tidlige migrationsfase er patologiske forandringer baseret på kroppens sensibilisering af produkter fra stofskiftet, fældning og henfald af døde larver. Ascaris-allergener er de stærkeste blandt allergener af parasitisk oprindelse. Ved intensiv invasion observeres mekanisk skade på tyndtarmens væg, blodkar, levervæv og lunger. Eosinofile infiltrater i lungerne, kapillærstase og blødninger observeres også. Kliniske manifestationer i den sene tarmfase er forbundet med den mekaniske effekt af helminter og deres stofskifteprodukter på tarmslimhinden, hvilket fører til fordøjelsesforstyrrelser, motorisk funktion, nitrogenubalance og hypovitaminose. Et af de polypeptider, der udskilles af ascaris, har en toksisk effekt på centralnervesystemet. Ascaris kan migrere ud over tyndtarmen: ind i galde- og bugspytkirtelkanalerne, blindtarmen og luftvejene. Nogle gange fører ophobninger af rundorm til tarmobstruktion, volvulus og invagination. Tarmobstruktion forekommer ofte ved intensiv invasion, og invagination forekommer ved tilstedeværelsen af enkelte helminter eller flere individer af samme køn. Rundorm undertrykker værtens immunologiske reaktivitet betydeligt.

Under parasitismen af voksne rundorme i tarmen fortsætter organismens sensibilisering. I patogenesen af tarmfasen spilles hovedrollen af organismens forgiftning med giftige affaldsprodukter fra rundorme, hvilket resulterer i forstyrrelser i fordøjelses-, nerve-, reproduktions- og andre systemer. Helminter har en mekanisk effekt på tarmslimhinden, hvilket fører til dens forandring: parietalfordøjelsen forstyrres, absorptionen og assimileringen af proteiner, fedtstoffer, vitaminer er vanskelig, aktiviteten af enzymet laktase falder osv.

Symptomer på ascariasis

Der er to kliniske stadier af sygdommen - tidlig (migration) og sen (intestinal). Symptomer på ascariasis i den tidlige fase er ofte fraværende. I den klinisk udtrykte form, på den 2.-3. dag efter infektion, opstår symptomer på ascariasis såsom utilpashed, svaghed, subfebril tilstand. Urtikarieudslæt på huden observeres, en forstørrelse af milt og lever er mulig. Et mere typisk symptomkompleks af lungeskade med dannelsen af forbigående infiltrater, bestemt radiologisk, og eosinofili i det perifere blod (Löffler syndrom). I disse tilfælde opstår en tør hoste, nogle gange med sputum med blodstriber, åndenød, brystsmerter, kvælning. Tør og våd hvæsen høres i lungerne.

I tarmfasen opstår ascariasis hos voksne ofte med milde symptomer eller asymptomatisk. De observerede symptomer på ascariasis (appetittab, kvalme, undertiden opkastning, kramper i maven, diarré eller ustabil afføring) er ikke særlig specifikke. Patienternes helbred forværres, deres arbejdsevne falder, og der opstår hovedpine og svimmelhed.

Hos børn kan lungebetændelse udvikle sig i de tidlige stadier af ascariasis, og alvorlig forgiftning kan forekomme ved intensiv invasion. Kropsvægten falder, børnene bliver lunefulde, distræte, epileptiforme anfald, meningisme og Ménières syndrom er mulige; blodprøver viser normo- og hypokrom anæmi, eosinofili.

Komplikationer af ascariasis

Der er intestinale og ekstraintestinale komplikationer ved ascariasis, som opstår i den sene fase af invasionen og ofte er forårsaget af øget mobilitet hos voksne helminter. Den mest almindelige komplikation, især hos børn i alderen 4 til 8 år, er tarmobstruktion. Ved destruktive ændringer i tarmslimhinden eller efter kirurgiske indgreb er penetration af rundorme i bughulen og udvikling af peritonitis mulig. Indførsel af helminter i galde- og bugspytkirtelkanalerne kan føre til mekanisk gulsot, reaktiv pankreatitis, og ved sekundær bakteriel infektion udvikles purulent cholangitis, leverabcesser og undertiden blindtarmsbetændelse. Ved opkastning og antiperistaltiske bevægelser kan rundorme trænge ind i spiserøret, hvorfra de trænger ind i svælget og luftvejene og forårsager kvælning.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnose af ascariasis

Når man genkender det tidlige (migrations)stadium af ascariasis, er det nødvendigt at fokusere på symptomerne på lungeskade i kombination med blodeosinofili. Det er sjældent muligt at detektere ascarislarver i sputum. Der findes serologisk diagnostik af ascariasis (ELISA, RLA), men det er ikke udbredt i praksis. I tarmstadiet stilles diagnosen ved at finde æg eller ascarider i afføring. Undersøgelsessæsonen tages i betragtning. Den maksimale detektion af inficerede individer sker i december-februar. Ved parasitering i tarmene hos kun hanner af gamle eller umodne hunner kan æg være fraværende.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differentialdiagnose af ascariasis

Differentialdiagnostik af ascariasis i migrationsstadiet udføres ved toxocariasis, den tidlige fase af andre helminthiasis , der er karakteriseret ved allergiske manifestationer, akut bronkitis, lungebetændelse. I tarmstadiet er det næsten umuligt at skelne ascariasis fra kroniske gastrointestinale sygdomme baseret på kliniske symptomer. Hvis der opstår komplikationer, afhængigt af deres art, udføres differentialdiagnostik af ascariasis ved tarmobstruktion, cholangitis, leverabces, pancreatitis af anden ætiologi. I disse tilfælde er yderligere instrumentelle undersøgelser (ultralyd af abdominale organer) og konsultation med en kirurg nødvendig.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling af ascariasis

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Behandling af ascariasis udføres ambulant eller på et daghospital. Patienter med kirurgiske komplikationer ved ascariasis skal indlægges på hospital.

Lægemiddelbehandling af ascariasis

Alle patienter med ascariasis er underlagt behandling med ormekure.

• Albendazol ordineres til voksne i en enkelt dosis på 400 mg oralt efter måltider, til børn over 3 år - 10 mg/kg fordelt på to doser i 1-3 dage.
• Mebendazol er indiceret til voksne og børn over 2 år oralt med 100 mg to gange dagligt i 3 dage.
• Carbendacim anbefales at tages oralt 20-30 minutter efter måltider i en dosis på 10 mg/kg fordelt på tre doser i 3 dage.
• Pyrantel ordineres med 10 mg/kg én gang oralt efter måltider.

Når man tager de angivne ormekure, kræves der ingen særlig diæt eller recept på afføringsmidler.

Patogenetisk og symptomatisk behandling af ascariasis er nødvendig i tilfælde af langvarig og intensiv invasion: probiotika og enzymatiske præparater anvendes.

Yderligere behandling af ascariasis

Hvis der opstår kirurgiske komplikationer, er kirurgisk behandling af ascariasis eller instrumentel intervention nødvendig.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinisk undersøgelse

Ambulant observation af dem, der er kommet sig, udføres i 2-3 måneder. Kontrolundersøgelser af afføring for tilstedeværelsen af skurvæg udføres 3 uger efter behandlingens afslutning med et interval på 2 uger. Hvis behandlingen er ineffektiv, bør behandlingsforløbet gentages.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Forebyggelse

Ascariasis kan forebygges ved at forbedre de sanitære forhold i beboede områder og beskytte jorden mod fækal kontaminering. I den individuelle forebyggelse er det vigtigt nøje at overholde reglerne for personlig hygiejne og grundigt vaske rå grøntsager, bær og frugter, der indtages i maden. Ved ascariasis-fokus med en infektionsrate på under 10 % af befolkningen gennemgår 20 % af beboerne en parasitologisk undersøgelse hvert andet år; i områder, hvor mere end 10 % af beboerne er inficerede, undersøges hele befolkningen årligt. Til ormekur anvendes ormekure under hensyntagen til deres anvendelse i forskellige aldersgrupper.

Vejrudsigt

Ascariasis i et ukompliceret forløb har en gunstig prognose. I mangel af reinfektion forekommer selvheling efter 9-12 måneder på grund af helminternes naturlige død. Komplikationer af ascariasis er relativt sjældne, men de udgør en alvorlig trussel mod helbredet og kan føre til døden, især hos børn.

[ 34 ]