Hofteartroskopi

Hofteartroskopi udføres under endotrakeal anæstesi. Patienten ligger på den raske side på operationsbordet.

Traktionssystemet opstilles ved hjælp af specielle ekstra støtter. Det opererede led er i ekstensions- og neutralrotationsposition, med underekstremiteten abduceret 25°. Ledspalten strækkes til 10-15 mm. For at overvåge strækningen af ledspalten udføres der en røntgenoptagelse af hofteleddet i direkte projektion på operationsstuen, efter at traktionssystemet er påført. Hvis ledspalten ikke er strakt tilstrækkeligt på kontrolrøntgenoptagelsen, fortsættes distraktionen, og røntgenoptagelsen af leddet gentages.

Før artroskopi påføres eksterne landemærker, og projektionen af de foreslåede tilgange markeres. Markering af leddet er nødvendigt for bedre orientering af kirurgen under operationen. Efter forberedelse af operationsfeltet påføres eksterne landemærker på huden: konturerne af lårbenets større trochanter, den forreste øvre iliacsøjle og den øvre kant af skambensleddet markeres. Pulsationen af lårbensarterien bestemmes, og projektionen af det femorale vaskulære nervebundt markeres. Steder for standardtilgange til leddet markeres også.

Gennem den anterolaterale tilgang vinkelret på lårets overflade i retning af lårbenshovedet injiceres 30-40 ml fysiologisk opløsning med adrenalin (fortyndet 1:1000) i ledhulen ved hjælp af en sprøjte og en lang spinal injektionsnål, hvilket bidrager til yderligere udvidelse af det intraartikulære rum. Hvis proceduren udføres korrekt, strømmer den injicerede væske ud under tryk gennem nålen, der er placeret i ledhulen, efter at sprøjten er fjernet. Efter at nålen er fjernet, laves et punkteringssnit på ca. 5 cm i huden på indgangsstedet med en skalpel. En stump trokar, der er placeret i artroskopskaftet, indsættes i leddet. Den passerer direkte over den større trochanter langs den ydre overflade af lårbenshovedet under den laterale del af acetabulumlæben. På grund af den normale anteversion af lårbenshalsen, med neutral rotation af hofteleddet, passerer trokarblokken parallelt med den anterolaterale kant af acetabulum. Efterhånden som blokken bevæger sig ind i leddet efter perforering af kapslen, hæves trokarens ende en smule for at undgå skade på lårbenshovedets artikulære overflade. Trokaren fjernes, og et 30-graders artroskop med en diameter på 4,2 mm indsættes i skaftet. Et artroskopisk kamera og en lysleder tilsluttes, samt et irrigationssystem. Det foretrækkes at bruge et til- og udløbsirrigationssystem med en rullepumpe, som muliggør overvågning og opretholdelse af et optimalt intraartikulært tryk på et konstant niveau (100-150 mm H2O).

Efter at artroskopet er indsat i ledhulen, udføres en anterior tilgang. I sin projektion bruges en skalpel til at lave et punkteringssnit i huden, og under artroskopisk kontrol (det er bedre at bruge et 70-graders artroskop til dette) indsættes en trokar i leddet med rotations- og translationsbevægelser i artroskopskaftet mod kroppens midterlinje i en vinkel på 45" i forhold til frontalplanet (i kranialretningen) og 30° i forhold til sagittalplanet (i medialretningen). En posterolateral tilgang udføres på lignende måde, til hvis skaft et væsketilstrømningsrør er forbundet. Efter at alle tre tilgange er oprettet, undersøges hofteledskaviteten gennem tre udskiftelige skafter ved hjælp af 30-graders og 70-graders optik. Ved hjælp af et 70-graders artroskop er det bekvemt at undersøge acetabulumrøret, den perifere del af acetabulumbunden og lårbenshovedet, samt de dybe lommer i acetabulum og det runde ligament. Ved brug af 30-graders optik gives der bedre visualisering af de centrale dele af acetabulum og lårbenshovedet, samt den øvre del af acetabulum.

Revisionen af hofteledshulen begynder med en undersøgelse af acetabulum og den deri beliggende fedtpude, omgivet af halvmånebrusk.

Når artroskopet føres fremad ind i acetabulum, visualiseres lårbenshovedligamentet; det tværgående ligament kan også observeres, men ikke i alle tilfælde, da dets fibre ofte er flettet sammen med ledkapslen. Ved at dreje artroskopet med uret undersøges den forreste kant af acetabularlabrum og det iliofemorale ligament, der strækker sig derfra (Bigelows Y-ligament); det støder tæt op til den forreste del af ledkapslen over den øvre del af lårbenshalsen. Ved fortsat at dreje artroskopet og trække det let tilbage undersøges den midterste øvre del af lunatumfladen og acetabulumlæberne. Når artroskopet føres fremad langs ledrummet, bliver den bageste del af acetabularlabrum og det ischiofemorale ligament, der er adskilt fra det af en kløft, synlige.

Nogle gange er det i den posteriore region muligt at visualisere Weitbrecht-ligamentet, som løber fra ledkapslen til hovedet og den posterosuperiore del af lårbenshalsen i form af en fladtrykt snor, ved hjælp af en posterolateral tilgang og 70-graders optik.

Ved at bevæge artroskopet længere ned, glidende langs lårbenshalsen, undersøges zona orbicularis - en cirkulær ring, der danner en kam omkring lårbenshalsen.

Dens fibre hæfter ikke til knoglen og bliver stramme, når hoften er i indadrotation. Deres stramme spænding omkring lårbenshalsen kan forveksles med acetabular labrum. For at undgå dette skal hoften placeres i udadrotation, hvilket tillader zona orbicularis-fibrene at slappe af og bevæge sig væk fra lårbenshalsen. Når arbicularis-fibrene slapper af, stikker synovialvilli ud under dem, hvilket tydeligt adskiller dem fra acetabular labrum.

Kirurgassistenten bruger skiftevis ekstern og intern rotation af hoften til at give lårbenshovedet den nødvendige position for at sikre bedre visualisering af alle dele af leddet og lårbenshovedets ledflade.

Da leddets bløde væv, dets muskler og det artikulære-ligamentøse apparat tidligere var strakt og afslappet, kræves der ingen særlig indsats fra assistenten for at strække leddet.

Ved udførelse af den kirurgiske fase af hofteartroskopi anvendes artroskopiske instrumenter med en diameter på 2 til 3,5 mm, samt en barbermaskine med en dysediameter på 2,4 mm til fjernelse af intraartikulære legemer, udskæring af adhæsioner og behandling af områder med beskadiget brusk.

Ved afslutningen af artroskopien, efter revision og sanering af hofteledshulen, aspireres den resterende væske fra ledhulen, og bupivacain + adrenalin 0,25% opløsning administreres i en mængde på 10-15 ml, hvorefter gevindstængerne fjernes. Suturer anlægges på området med artroskopisk adgang, fjernes efter 5-7 dage, og aseptiske forbindinger påføres.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikationer og kontraindikationer for hofteartroskopi

Indikationer for diagnostisk og terapeutisk artroskopi: tilstedeværelse af intraartikulære legemer, skade på acetabular labrum, slidgigt, skade på ledbrusk, avaskulær nekrose af lårbenshovedet, ruptur af det runde ligament, kronisk synovitis, ledstabilitet, septisk artritis, tilstand efter tidligere hoftealloplastik, historie med kirurgiske indgreb i hofteleddet.

Den mest typiske kontraindikation for at udføre artroskopi er ankylose i hofteleddet. Med denne patologi er det ikke muligt at udvide det intraartikulære rum, hvilket skaber en hindring for indføring af instrumenter i ledhulen. Væsentlige forstyrrelser i knoglens normale anatomi eller det omgivende bløde væv som følge af tidligere traumer eller operationer udelukker også muligheden for at udføre artroskopi.

Svær fedme er en relativ kontraindikation for hofteartroskopi. Ved ekstrem tæthed af blødt væv kan det, selv med lange instrumenter, være umuligt at nå ledhulen.

Sygdomme, der manifesterer sig som ødelæggelse af hofteleddet, betragtes også som en kontraindikation for artroskopi.

Mulige komplikationer under hofteartroskopi og forholdsregler

• Intraartikulær infektion (suppuration af et artroskopisk sår, coxitis, sepsis ).
• Under operationen er det nødvendigt nøje at overholde reglerne for asepsis og antisepsis for at forhindre udvikling af suppuration i den postoperative periode.
• I den præoperative og tidlige postoperative periode kan bredspektrede antibiotika ordineres.
• Skade på ledbrusk under indsættelse af artroskopiske instrumenter.
• For at undgå denne komplikation er det nødvendigt at indsætte instrumenter i hofteleddets hulrum uden pludselige bevægelser og anstrengelse.
• Midlertidigt smertesyndrom.
• For at lindre smerter i den tidlige postoperative periode (første dag) ordineres narkotiske smertestillende midler.
• Derefter ordineres patienterne ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler i 5-7 dage.
• Under artroskopi er der risiko for brud på det artroskopiske instrument, hvilket fører til behovet for at fjerne fremmedlegemet fra ledhulen.
• For at forhindre denne komplikation er det nødvendigt at sikre tilstrækkelig strækning af ledrummet - op til 10-15 mm.
• Hvis et brud resulterer i, at der dannes et frit fremmedlegeme i leddet, er det meget vigtigt at holde leddets position uændret for ikke at miste det brækkede fragment af syne og for at kunne gribe fat i det og fjerne det med en klemme så hurtigt som muligt.
• Traktionsskader i det vaskulære nervebundt og det kapselligamentøse apparat.
• For at forhindre denne komplikation er det nødvendigt at undgå at tvinge distraktion. Før operationen ligger patienten i 15-20 minutter på operationsbordet med minimal distraktionskraft.
• Væskeekstravasation.
• For at forhindre skyllevæsken i at trænge ind i det subkutane væv, skal følgende regler overholdes:
  • Lad ikke trykket i skyllesystemet stige over det normale niveau;
  • Sluk for væsketilførslen til skyllesystemet, hvis artroskopets ende ved et uheld forlader ledhulen.

Postoperativ rehabilitering af patienter efter hofteartroskopi

I den tidlige postoperative periode er det vigtigt at give patienten tilstrækkelig smertelindring. Smerteintensiteten afhænger af den specifikke patologi og omfanget af det kirurgiske indgreb, der udføres under hofteartroskopi. For eksempel, efter fjernelse af frie intraartikulære legemer, føler patienten praktisk talt ingen smerter efter operationen, og ubehaget efter operationen er meget mindre end før den. Omvendt oplever patienten efter abrasiv artroplastik for bruskskade mere intens smerte umiddelbart efter operationen. I den første dag efter operationen gives smertelindring med narkotiske smertestillende midler, og derefter ordineres patienterne ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler i 5-7 dage (ketoprofen 100 mg 2-3 gange dagligt).

Umiddelbart efter artroskopisk kirurgi placeres en ispose på hofteleddsområdet. Kroppens forsøg på at bevare varmen ved at sammentrække de overfladiske hudkar fører til nedsat kapillærpermeabilitet og reduceret blødning. Dette ændrer vævets biologiske reaktion på skader, hvilket reducerer inflammation, hævelse og smerte. Is bruges i 15-20 minutter hver 3. time i de første 24 timer og nogle gange i 2-3 dage.

Forbindingerne skiftes dagen efter operationen. Forbindingerne skiftes hver anden dag. Stingene fjernes 7 dage efter operationen. I den tidlige postoperative periode må patienterne sidde ned. Dette skyldes, at når hofteleddet bøjes, slapper dets kapsel af, så patienterne føler sig mere komfortable i siddende stilling. Det anbefales at rejse sig ved hjælp af krykker i de første 2 dage efter operationen, men uden at belaste det opererede lem. Funktionel rehabiliteringsbehandling begynder den 2. dag efter operationen. Rehabiliteringsprogrammet er individuelt for hver patient og afhænger af patologien og omfanget af det kirurgiske indgreb.