Endoprostetik af leddene

Endoprostetik af leddene betragtes som en af de mest effektive metoder til kirurgisk behandling af patienter med reumatologiske sygdomme. Denne operation er blevet en integreret del af genoprettende behandling af patienter med reumatisk patologi og muskuloskeletale skader, da det ikke kun giver mulighed for at stoppe smertsyndrom, men returnerer også funktionel aktivitet, forbedrer livskvaliteten.

Hastigheden af denne metode til kirurgisk behandling skyldes hyppigheden og arten af ledskader. Mere end 60% af patienter med reumatiske sygdomme er involveret i processen med leddene i underbenet. Klinisk eller radiografisk tegn på hoftefejl findes hos 36% af patienter med reumatoid arthritis, og gennemsnitsalderen for patienterne på operationstidspunktet er 42 år. Endoprostetik af leddene er også nødvendigt for 5-10% af patienterne med systemisk lupus erythematosus, hvis de udvikler aseptisk nekrose i lårhovedet, oftest bilateralt. Denne proces forekommer som regel i en ung alder ledsaget af alvorligt smertsyndrom, bevægelsesbegrænsning og nedsat funktionel aktivitet.

I USA diagnostiseres juvenil reumatoid arthritis hvert år hos 100.000 børn, mens hofteleddet er påvirket af forskellige forfattere hos 30-60% af disse patienter. Faldet i funktionel aktivitet, der er resultatet af denne patologi, fører til alvorlige psykiatriske problemer hos børn og unge på grund af deres tvungne isolation og afhængighed af hjælp udefra.

I forbindelse hermed er RH, såsom rheumatoid arthritis, juvenil kronisk arthritis, SLE, ankyloserende spondylitis. Indtage en ledende stilling blandt indikationer for fælles udskiftning.

[1], [2], [3], [4]

Hvad er endoprotese udskiftning af leddene?

Formålet med arthroplasty er at genoprette funktionen af den berørte lemmer. Dette opnås ved at fjerne smerte syndrom og øge bevægelsesvolumen. Genoprette patientens funktionstilstand, udfør hovedformålet med artroplastiske led - forbedre livskvaliteten. Dette gælder især hos patienter med RA, SLE, juvenil kronisk arthritis, da de fleste er unge i den erhvervsaktive alder, for hvem en tilbagevenden til et fuldt aktivt liv er nøglen til en vellykket behandling.

Indikationer for leddets artroplastik

Ved bestemmelse af indikationer og kontraindikation til funktionen af artroplastik skal følgende faktorer vurderes:

• smerteintensitet i leddene:
• graden af sværhedsgrad af funktionelle lidelser
• ændringer i røntgenundersøgelsen;
• information om patienten (alder, køn karakter af tidligere operativ behandling, somatisk tilstand).

Ved afgørelsen af behandlingens taktik er det afgørende stadium stadium i den patologiske proces. Det vigtigste kliniske tegn på involvering af fælles overflader er sværhedsgraden af smerte. I dette tilfælde ledsages smerten af de tilsvarende funktionelle lidelser og radiologiske tegn, som er mest udtalte i sygdommens endelige faser. Ofte ved undersøgelse af patienter afsløres uoverensstemmelsen mellem det kliniske billede og sværhedsgraden af radiografiske ændringer. I dette tilfælde er det meget vanskeligere at begrunde behovet for en operation. I denne situation betragtes smerteintensiteten som det førende kriterium til bestemmelse af indikationer for artroplastik. Men med RA kan intensiveringen af smerte indikere en forværring af sygdommen. Alt dette kræver en omfattende undersøgelse af patienter i en specialiseret afdeling, og kirurgisk indgreb skal udføres i eftergivelsesfasen.

Krænkelsen af lemmernes funktioner på grund af nederlag i ledfladerne sammen med smertens sværhedsgrad betragtes som en af de vigtigste indikationer for leddets artroplastik. I denne henseende er vigtige systemer af kvantitativ vurdering af staten, så du kan give ændringer i punkter.

Et af de mest almindelige systemer til vurdering af hoftestrukturernes funktioner er Harris evalueringssystemet. Når antallet af point er mindre end 70, vises hofteudskiftningen med en endoprostese.

Det mest almindelige system til vurdering af knæets tilstand er det system, der beskrives af Insall, som indbefatter en karakteristik af smerte syndrom og gåindikatorer. Desuden evalueres funktionerne af de mest berørte artikulære overflader, graden af deformitet af lemmen. Det skal bemærkes, at disse teknikker ikke blot kan fungere til at evaluere driften, men også resulterer i artroplastik tidlige og sene postoperative periode, samt dynamikken i stabilisering og genopretning af bevægeapparatet funktion.

Ud over det ovennævnte er der andre fremgangsmåder og metoder, som giver mulighed for at give en kvantitativ vurdering af muskel-skeletsystemet. I den henseende er det for at opnå en mere alsidig evaluering af funktioner ønskeligt at anvende flere fremgangsmåder.

På nuværende tidspunkt betragtes patientens alder ikke som et kriterium, der bestemmer muligheden for fælles udskiftning. Mere vigtigt er vurderingen af patientens somatiske tilstand, hans aktivitet, livsstil, behov, ønske om at lede et aktivt liv.

Det er således muligt at udpege følgende indikationer for leddets leddforplantning.

• Det udtrykte smertefulde syndrom til krænkelse af funktionalitetens funktion ved en ineffektivitet ved konservativ behandling og afsløring af radiologiske forandringer.
• Osteoarthrose III-IV radiografisk stadium.
• Hæft eller knæskade i reumatoid arthritis, juvenil kronisk arthritis, AS og andre reumatiske sygdomme med radiologiske og knoglestørrende ændringer.
• Aseptisk nekrose af lårets hoved med progressiv deformation af hovedet.
• Aseptisk nekrose af tibia eller lårbenets kondyler med progressiv valgus eller varus deformitet.
• Ændringer i hofteforbindelsen med radiografiske tegn på fremspring af bunden af acetabulum.
• Klinisk afsløret lemmerforkortelse på siden af de berørte ledflader i kombination med radiologiske ændringer.
• Kontrakt, forårsaget af detekterbare røntgenbenet-destruktiv forandring.
• Fiber og benagtig ankylose.
• Posttraumatiske ændringer, der forårsager krænkelse af støttefunktionen og udvikling af smertsyndrom.

Indikationer for endoprostetik af metakarpopalangeale led er:

• smerte i leddet, som ikke er acceptabelt til konservativ behandling
• deformation i metacarpophalangeal leddet:
• subluxation eller dislokation af proksimale phalanges;
• Ulnar afvigelse, som fortsætter med aktiv forlængelse;
• identifikation af anden og mere grad af Larsen nedbrydning under røntgenundersøgelse
• dannelse af kontraktur eller ankylose i en funktionelt ugunstig stilling
• funktionelt urentabel bevægelsesbue (bevægelsesbue);
• utilfredsstillende udseende af børsten.

Hvordan vil jeg forberede mig på artroplastik?

Med præoperativ forberedelse og postoperativ behandling af patienter med reumatologiske sygdomme har ortopædere en række problemer forbundet med:

• systemiske manifestationer af den underliggende sygdom
• modtagelse af BPO;
• anæstesi vanskeligheder
• tekniske vanskeligheder:
• samtidig osteoporose;
• samtidig nederlag af mange artikulære overflader.

En af de systemiske manifestationer af reumatiske sygdomme er anæmi. Endvidere giver selv langtidsbehandling i præoperativperioden nogle gange ikke konkrete resultater. En uundværlig betingelse for fælles udskiftning er transfusionen under og efter operationen af en tilstrækkelig mængde plasma- og erythrocytmasse samt reinfusion af ens eget blod.

Hos patienter med reumatoid arthritis er kardiovaskulære sygdomme hyppigere end hos patienter med slidgigt. I denne forbindelse kræver rheumatoid arthritis en grundigere undersøgelse af det kardiovaskulære system for at bestemme driftsrisikoen og udføre tilstrækkelig præoperativ forberedelse.

Ved planlægning af det kirurgiske indgreb er det nødvendigt at tage hensyn til patientens medicin. Der er ikke overbevisende tegn på DMARDs negative virkninger, såsom methotrexat, leflunomid, TNF-a-hæmmere, i løbet af den postoperative periode. På grund af toksiciteten af disse lægemidler og også for at mindske risikoen for at udvikle infektiøse komplikationer, afbrydes de i de fleste tilfælde 1 uge før operationen og hele sårhelingstiden.

Ved langvarig optagelse af glukokortikosteroider observeres atrofi af binyrebarken. Derfor behøver sådanne patienter nøje overvågning under operationen og i den tidlige postoperative periode. Om nødvendigt udføres pulsbehandling.

Vanskeligheder ved anæstesi er forbundet med de særlige forhold i løbet af rheumatologiske sygdomme. For eksempel med juvenil reumatoid arthritis kan læsionen af mandibulære led i kombination med mikrognathia betydeligt komplicere intubation og gøre det vanskeligt at genoprette vejrtrækningen efter intubation. Den cervicale rygsøjle med reumatoid arthritis påvirkes i 30-40% af tilfældene. Normalt er processen asymptomatisk, men på grund af stivheden af den cervicale rygsøjle er der ofte vanskeligheder med intubation. Hos patienter med ustabilitet C1-C2 ved manipulation af halsen under intubation er der fare for skade på luftvejene. Når der udføres spinalanæstesi, kan der opstå vanskeligheder i forbindelse med rygsøjleskader, nedbrydning af rygsøjlen, for eksempel hos patienter med ankyloserende spondylitis.

På grund af de mange ledige skader i rheumatologiske sygdomme anses en grundig undersøgelse af muskuloskeletalsystemet og den funktionelle tilstand som meget vigtig for at bestemme patientens evne til at anvende yderligere støtte i den postoperative periode. Hvis skulderen, albuen eller håndledets ledd påvirkes, kan patienter have problemer med at bruge krykker. I sådanne tilfælde er det ofte nødvendigt at udføre operationer først på leddene i de øvre lemmer. Store artikulære overflader af de øvre ekstremiteter, såsom skulderen og albuen, udskiftes sjældnere. Med smerter i skulderledene er det så vidt muligt nødvendigt at fjerne smerte, så patienten kan bruge en ekstra støtte.

Hos patienter med multiple skader i muskuloskeletalsystemet observeres der som regel udpræget atrofi af musklerne i de øvre og nedre ekstremiteter både som et resultat af den patologiske proces selv og på grund af begrænset mobilitet og adynamia. Derudover er det bløde væv, der omgiver leddet, meget ofte involveret i den patologiske proces. Nederlaget for periarticularvæv fører til, at mobilitet og det opnåede volumen af bevægelser i det opererede led er ofte mindre end man ville forvente med denne type kirurgisk behandling. Inddragelsen af mange ledflader i processen fører ofte til udvikling af kontrakturer, subluxationer og stivhed, hvilket komplicerer genoprettelsen af funktionel behandling. I den forbindelse er det meget vigtigt at deltage i rehabilitering af en erfaren metodolog i fysioterapi.

Et væsentligt skridt i før operationel planlægning er evalueringen af røntgenbilleder. Med fokus på de røntgenbilleder af de fælles elementer, afhente implantatet, størrelsen af dens elementer, samt planlægningsfasen af operationen. Endvidere røntgenundersøgelse og andre metoder, tillader bestemmelse indikationerne for cement eller cementfri artroplastik. Ved evalueringen hofteleddet røntgenbilleder taget hensyn formen af lårbenet medullære femur kanal, acetabulum, graden af fremspring i bunden af acetabulum, sværhedsgraden af dysplasi elementer artikulære overflader knee radiografier - forholdet mellem dets komponenter, graden af nedbrydning af knogle kondyler, sværhedsgraden af den deformation.

Hip Endoprosthetics

For at udføre kirurgisk indgreb kan patienten lægges på ryggen eller på hans side. Varianter af operationel adgang er forskellige, men de bruges oftest og anses for at være de mest typiske anterior og posterior tilgange. I det første tilfælde kan kirurgisk indgreb udføres ved at lægge patienten på både ryg og side. Når patientens tilbagekaldelse anvendes, placeres de på deres side.

Under operationen er forsigtig hæmostase nødvendig på grund af anæmi som en systemisk manifestation af den underliggende sygdom, samt den uønskede evne til at gennemføre blodtransfusioner hos disse patienter.

Et vigtigt trin i operationen er testhøjjustering og samling af endoprosteseanordningen. Når dette er markeret ved at matche alle elementer af endoprotesen til hinanden, deres stabilitet er korrekt anatomisk orientering af elementerne i forhold til hinanden og akserne af kroppen samt mængden af bevægelse, udføre testen på dislokation. Først efter dette udføres den endelige samling af lårbenskomponenten og endoprosteshovedet.

Knoglens endoprostetik

Endoprostetik af leddene udføres med en pneumatisk svingning på låret. Anvend parapatellaradgang (ekstern, ofte intern). Et vigtigt stadium i operationen er fjernelsen af det patologisk ændrede synovium, som understøtter betændelse i ledfladerne og udviklingen af knogletrudelæggelse. Det bevarede patologiske synoviale væv kan forårsage udviklingen af aseptisk ustabilitet ved endoprostese-komponenten.

Teknikken til at indstille resektering af mønstre, det efterfølgende valg af de krævede komponenter i endoprostesen og deres indstilling anses for typiske for denne operation. Forskelle skyldes de særlige forhold ved udformningen af forskellige modeller og typer af endoprosteser.

Det er meget vigtigt at opnå en knæ ligament balance under drift af artroplastik. Udvikling med reumatoid arthritis fører valgus deformitet til utilstrækkelighed af det interne ligamentiske knækompleks. I den henseende er det for at opnå et godt resultat under operationen nødvendigt at vurdere ligamentapparatets tilstand og dets fuldstændige afbalancering.

[5], [6], [7], [8], [9]

Endoprostetik af metakarpopalangeale led

I artroplastik bruger de fleste patienter tværgående adgang i fremspringet af de metakarpale hoveder. I dette tilfælde er det vigtigste i driften af endoprostetik af metakarpopalangeale ledd ikke placeringen af implantaterne selv, men komplekset af interventioner på det bløde væv, der omgiver leddet. Til eliminering af sinitis skal en synovektomi nødvendigvis udføres.

Dernæst skal vi evaluere sikkerheden i brusk og, hvis fælles udskiftning udføres, skal der identificeres en proximal phalanx. I nogle tilfælde kan det bageste kortikale lag have en defekt, som skal tages i betragtning ved resektion af hovedet. Normalt er resektion af phalangeal base ikke påkrævet. Ved dannelse af kanaler er det vigtigt at huske, at phalangealkanalen er dannet først, da dens medullære kanal er mindre end metakarpalkanalen. Dette gælder for metacarpopalangeal ledd II, III og V.

Det er også nødvendigt at skære ulnar dele af de bageste interosseøse muskler med nærliggende ledbånd. I den metacarpopalangeale led II kan dette forårsage rotationen af fingeren, så hvis korrektion af ulnarafvigelse kan udføres uden at udføre denne procedure, bør man undgå at klippe disse muskler. En sådan manipulation udføres ikke kun med leddets ledd, men også med synovektomi, så (i betragtning af tidsreserven) er det muligt at overføre disse sener til den tilstødende fingers radielle side. Da deformationen skyldes ulnær forskydning af extensorens sener, udfører de deres radialisering på nogen måde tilgængelig for kirurgen.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Operationelle egenskaber

At evaluere effektiviteten af artroplastik anvendes som en instrumental diagnostiske metoder (især røntgenbilleder) og talrige skala og spørgeskemaer. Ifølge røntgenbilledet kan estimeres og dynamisk stabilitet af implantatet, den korrekte placering af dens elementer, graden af migration, fremkomsten og sværhedsgraden af osteolyse. Smerter intensitet anslår som patienten på en visuel analog skala, og lægen kontrollere arbejdet i det opererede led, i videst muligt omfang at indlæse opererede lemmer, har brug for ekstra støtte, når du går op ad trappen og over lange afstande. Kun i betragtning af sæt af faktorer er det muligt at foretage en objektiv vurdering af effektiviteten af den udførte operation.

Efter artroplastik i patienter med reumatologiske sygdomme har mange forskere bemærket gode langsigtede resultater: forøget funktionel aktivitet og reducere smerter. Det viste sig, at de fleste patienter ikke oplevede smerte eller smerte 10 år efter artroplastik, var ubetydelige. Jeg mener dog, at smerterne hos patienter med reumatiske sygdomme - de mest variable symptom, og genvinding af funktionel aktivitet er betydeligt værre end for andre patologi, på grund af karakteren af nederlag polyartikulær og systemiske karakter af reumatologiske sygdomme. I denne situation er det ikke altid muligt objektivt at vurdere funktionen af en bestemt ledd.

Faktorer der påvirker effektiviteten af artroplastisk

Effekten af leddets artroplastik bestemmes af en række faktorer, såsom:

• somatisk tilstand af patienten:
• sygdommens aktivitet og sværhedsgraden af systemiske lidelser
• antal berørte artikulære overflader;
• stadiet af nederlaget for det opererede led, graden af dets ødelæggelse og sværhedsgraden af ændringer i periartikulære væv;
• præoperativ planlægning og udvælgelse af en endoprotese
• et individuelt udvalgt passende rehabiliteringsprogram kvalifikation af medicinsk personale.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Alternative metoder

Alternative metoder omfatter artroplastisk, korrigerende osteotomi af lår og underben, arthrodesis. Med udviklingen af artroplastik, forbedring modeller implantater Men indikationer for anvendelsen af ovennævnte teknikker er indsnævret. For eksempel en isoleret korrigerende osteotomi, hvis formål - at ændre akseltryk og losning af de berørte fælles afdeling, i de seneste år i stigende grad udføre unikompartmental udskiftning artroplastik og arthrodese anvendes er meget begrænset og strenge betingelser.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Kontraindikationer til leddets ledd

Kontraindikationer til leddets arthroplastik bestemmes under hensyntagen til risikoen for intraoperative og postoperative komplikationer, anæstesi risiko. Tage hensyn til patientens psyko-følelsesmæssige tilstand samt hensigtsmæssigheden af at udføre operationen med hensyn til yderligere evne til aktivt liv.

Følgende hovedkontraindikationer til kirurgisk behandling kan sondres.

• Utilfredsstillende somatisk tilstand hos patienten, påvisning af alvorlige samtidige sygdomme, signifikant stigende bedøvelsesrisiko og risiko for intraoperative eller postoperative komplikationer.
• Påvisning af infektionsfokus både i stedet for det planlagte kirurgiske indgreb og fjernbetjeningen.
• Psykiske lidelser, som ikke tillader patienten at vurdere deres tilstand tilstrækkeligt og følge det postoperative regime.
• Flere læsioner af blødt væv, som udelukker drift af de opererede lemmer og walking krykker efter operationen.

Den sidste kontraindikation for operation af artroplastik betragtes ikke som absolut. I dette tilfælde er det muligt at overveje varianter af trin-for-trin kirurgisk behandling med en indledende genopretning af funktionerne i andre ledflader, hvilket vil gøre det muligt for patienten at genvinde evnen til at stå og bruge en yderligere støtte til at gå.

Kontraindikationer for endoprostetik af metakarpopalangeale led, udover generelle (hudstilstand, patientpsyke osv.) Omfatter:

• dislocated artikulære overflader med en afkortning på mere end 1 cm eller med et markant tab af kortikale knogler;
• fælles strukturer med fast deformation af "svansens hals" og begrænset bøjning i det proximale interphalangeale led;
• ødelæggelse af sener af extensorer som følge af traume eller underliggende sygdom.

Det bør bemærkes, at ovennævnte kontraindikationer betragtes relativt (undtagen hud septisk processer i operationer), dvs. Operation er mulig, men effekten og konsekvenserne af dårlig prognoziruemy.Tak, kan udføres udviklingen af fibrøst ankylose af for mellemleddet udskiftning artroplastik dog håndfunktion, selvfølgelig, vil ikke blive genoprettet til det niveau, der ville forventes hos patienter med intakte bevægelser.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Komplikationer efter leddets artroplastik

Den mest almindelige komplikation efter leddets artroplastik er udseendet af ustabilitet af endoprosteseelementerne. Forstyrrelse af knoglevæv restaurering i reumatisk sygdom, der er forbundet med udviklingen af sekundær osteoporose - ugunstige faktorer i implementeringen af artroplastik.

Det er kendt, at udviklingen af osteoporose og risikoen for endoprotesen ustabilitet med reumatiske sygdomme forårsages, på den ene side, påvirkning af den underliggende sygdom, aktiviteten af den inflammatoriske proces, nedsat fysisk aktivitet, sværhedsgraden af funktionsforstyrrelser, på den anden side - anvendes til behandling af inflammatoriske lægemidler, der hæmmer lokale faktorer vækst og forstyrre tilpasningen af knoglen til stress. I denne henseende er risikoen for ustabilitet af endoprosteseelementerne hos patienter øget. Med udviklingen af den ustabilitet, manifesteret klinisk svære smerter af overtrædelse oporosposobnosti naturligvis i de fleste tilfælde er der behov for en revision artroplastik.

Funktionel ustabilitet er forbundet med mobiliteten af endoprosten under relativt små belastninger. Ved revision kan amplitude af forskydning gøre fra flere millimeter til flere titus millimeter. Radiografisk detekteres ustabilitet ved udseendet af en blegningszone mellem implantatet (eller cementet) og knoglen.

Data om udviklingen af ustabilitet er meget variable. I undersøgelsen fra 6 år efter hofterstatning blev røntgenstråler af ustabilitet af den acetabulære komponent fundet i 26% af tilfældene og i lårbenen i 8%. I et andet studie, 8 år efter endonotese med cement, blev der observeret radiologiske tegn på ustabilitet hos 57% af patienterne. De ændringer, der er fundet radiologiske, har dog ikke altid kliniske manifestationer. I én til at arbejde, blev det vist, at i perioden fra 2 til 6 år efter artroplastik af 30 opererede patienter hverken en ikke udføres revisionskirurgi, skønt små områder af resorption blev observeret omkring 43% og 12,8% af femorale acetabular endoproteseindretninger komponenter.

Andre komplikationer omfatter:

• dislokation af lårkomponenten efter total hofteplastik (indgivet af forskellige forfattere, forekomsten af denne komplikation er "ca. 8%);
• sekundær infektion (1-2% af tilfældene);
• frakturer i lårbenet og tibia er proximale og distale for komponenterne i endoprosteserne (0,5% af tilfældene):
• Stivhed efter knæ artroplastisk (1,3-6,3% af tilfældene);
• skadesforlængelsesmekanisme (1,0-2,5% af tilfældene).

Fra komplikationer efter hofte metacarpophalangeal fuger skal bemærkes, udover infektion, fraktur af implantatet, udvikling af silicone synovitis, tab af bevægelsesområde oprindeligt lavet og tilbagevendende ulnar afvigelse.

[36], [37], [38]

Postoperativ periode

I den postoperative periode fra anden dag skal patienter begynde at bevæge sig: gå med krykker med en doseret belastning på det opererede lem, og engagere sig i fysioterapi øvelser. Det er nødvendigt at starte tidlige aktive og passive bevægelser i den opererede fælles, passive udvikling af bevægelser ved hjælp af specielle anordninger. Dette betragtes som en garanti for det efterfølgende gode arbejde i lemmerne.

Til udladningsdagen (men fjernelse af sting) skal bevægelsesvolumenet i knæet være mindst 100, patienten skal være i stand til fuldt ud at betjene sig selv, gå ad trappen. Efter endoprostetik i hofteforbindelsen i den postoperative periode er der midlertidige begrænsninger i bevægelserne (bøjning, reduktion, ekstern rotation). Disse foranstaltninger er nødvendige for at forhindre dislokation i joint.

Rehabiliteringsperioden efter artroplastik af metacarpophalangeal leddene er ca. 6 uger og omfatter ergoterapi, øvelser med emner, fysioterapi og slid på et dynamisk dæk.