Endoproteser til led

Ledproteser betragtes som en af de mest effektive metoder til kirurgisk behandling af patienter med reumatologiske sygdomme. Denne operation er blevet en integreret del af rehabiliteringsbehandlingen af patienter med reumatisk patologi og muskuloskeletale lidelser, da den ikke kun lindrer smerter, men også genopretter funktionel aktivitet og forbedrer livskvaliteten.

Relevansen af denne kirurgiske behandlingsmetode skyldes hyppigheden og arten af ledskader. Hos mere end 60 % af patienter med reumatiske sygdomme er leddene i underekstremiteterne involveret i processen. Kliniske eller radiografiske tegn på hofteledsskade påvises hos 36 % af patienter med leddegigt, og patienternes gennemsnitsalder på operationstidspunktet er 42 år. Ledproteser er også nødvendige for 5-10 % af patienter med systemisk lupus erythematosus i tilfælde af aseptisk nekrose af lårbenshovedet, oftest bilateralt. Denne proces forekommer normalt i en ung alder og ledsages af stærke smerter, begrænset bevægelighed og nedsat funktionel aktivitet.

I USA diagnosticeres juvenil leddegigt årligt hos 100.000 børn, og hofteleddet er ifølge forskellige forfattere påvirket hos 30-60% af disse patienter. Faldet i funktionel aktivitet, der opstår ved denne patologi, fører til alvorlige psykoemotionelle problemer hos børn og unge på grund af deres tvungne isolation og afhængighed af hjælp udefra.

I denne henseende indtager leddegigt, juvenil kronisk gigt, SLE og ankyloserende spondylitis en førende plads blandt indikationerne for ledproteser.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikationer for proceduren

Formålet med ledproteser er at genoprette den berørte lems funktioner. Dette opnås ved at eliminere smerter og øge bevægelsesområdet. Ved at genoprette patientens funktionelle tilstand opfyldes hovedformålet med ledproteser - at forbedre livskvaliteten. Dette er især vigtigt for patienter med leddegigt, SLE og juvenil kronisk gigt, da de fleste af dem er unge mennesker i den erhvervsaktive alder, for hvem en tilbagevenden til et fuldt aktivt liv er nøglen til en vellykket behandling.

Ved fastlæggelse af indikationer og kontraindikationer for ledproteser skal følgende faktorer vurderes:

• intensiteten af ledsmerter:
• sværhedsgraden af funktionelle lidelser;
• ændringer i røntgenundersøgelsesdata;
• oplysninger om patienten (alder, køn, art af tidligere kirurgisk behandling, somatisk tilstand).

Ved fastlæggelsen af behandlingstaktikken er stadiet af den patologiske proces af afgørende betydning. Det vigtigste kliniske tegn på skade på ledfladerne er smertens sværhedsgrad. I dette tilfælde ledsages smerten af tilsvarende funktionelle forstyrrelser og radiografiske tegn, som er mest udtalte i sygdommens sidste stadier. Ofte findes der ved undersøgelse af patienter en uoverensstemmelse mellem det kliniske billede og sværhedsgraden af radiografiske forandringer. I dette tilfælde er det meget vanskeligere at retfærdiggøre behovet for kirurgi. I denne situation er det ledende kriterium for at bestemme indikationer for ledproteser smertens intensitet. Ved leddegigt kan øget smerte dog indikere en forværring af sygdommen. Alt dette kræver en omfattende undersøgelse af patienterne på en specialiseret afdeling, og kirurgi bør udføres i remissionsstadiet.

Nedsat lemmerfunktion på grund af skader på ledfladerne, sammen med sværhedsgraden af smerte, betragtes som en af hovedindikationerne for ledproteser. I denne henseende er kvantitative vurderingssystemer vigtige, der gør det muligt at præsentere ændringer i punkter.

Et af de mest almindelige systemer til vurdering af hoftestrukturernes funktioner er Harris-vurderingssystemet. Hvis scoren er mindre end 70, er hofteudskiftning med endoprotese indiceret.

Det mest almindelige system til vurdering af knæets tilstand er det system, der er beskrevet af Insall, som inkluderer en karakteristik af smertesyndrom og gangparametre. Derudover vurderes funktionerne af de mest berørte ledflader og graden af lemmedeformation. Det skal bemærkes, at disse metoder ikke kun giver mulighed for at vurdere funktionerne før operationen, men også resultaterne af leddenoproteser i den tidlige og sene postoperative periode, samt dynamikken i restitution og stabilisering af muskuloskeletalfunktionen.

Ud over ovenstående findes der andre tilgange og metoder, der muliggør en kvantitativ vurdering af muskuloskeletalsystemets tilstand. I den forbindelse er det tilrådeligt at anvende flere tilgange for at opnå en mere omfattende vurdering af funktioner.

I øjeblikket betragtes patientens alder ikke som et kriterium for muligheden for ledproteser. Vigtigere er vurderingen af patientens somatiske tilstand, aktivitet, livsstil, behov og ønske om at leve et aktivt liv.

Således kan følgende indikationer for ledproteser identificeres.

• Svært smertesyndrom med nedsat lemfunktion, når konservativ behandling er ineffektiv, og der opdages radiologiske forandringer.
• Røntgenstadium af slidgigt III-IV.
• Skade på hofte eller knæ ved leddegigt, juvenil kronisk gigt, AS og andre gigtsygdomme med radiologisk påviselige knogledestruktive forandringer.
• Aseptisk nekrose af lårbenshovedet med progression af hoveddeformitet.
• Aseptisk nekrose af kondylerne i skinnebenet eller femur med progressiv valgus- eller varusdeformitet af ekstremiteten.
• Forandringer i hofteleddet med radiografiske tegn på fremspring af acetabulumbunden.
• Klinisk påvist forkortning af lemmet på siden af de berørte ledflader i kombination med radiografiske forandringer.
• Kontraktur forårsaget af radiologisk detekterbare knogledestruktive forandringer.
• Fiber- og knogleankylose.
• Posttraumatiske forandringer, der forårsager en forstyrrelse af støttefunktionen og udvikling af smertesyndrom.

Indikationer for endoproteser af metakarpofalangealleddene er:

• ledsmerter, der ikke reagerer på konservativ behandling;
• deformation i metakarpofalangealleddet:
• subluksation eller dislokation af de proximale phalanges;
• ulnar deviation, der fortsætter under aktiv ekstension;
• påvisning af andengrads eller højere ødelæggelse ifølge Larsen under radiologisk undersøgelse;
• dannelse af kontraktur eller ankylose i en funktionelt ufordelagtig position;
• funktionelt ufordelagtig bevægelsesbue;
• utilfredsstillende udseende af børsten.

Forberedelse

Under præoperativ forberedelse og postoperativ pleje af patienter med reumatologiske sygdomme står ortopæder over for en række problemer relateret til:

• systemiske manifestationer af den underliggende sygdom;
• tager DMARD'er;
• anæstesiologiske vanskeligheder;
• tekniske vanskeligheder:
• samtidig osteoporose;
• samtidig skade på mange ledflader.

En af de systemiske manifestationer af reumatiske sygdomme er anæmi. Selv langvarig behandling i den præoperative periode giver nogle gange ikke håndgribelige resultater. En uundværlig betingelse for ledproteser er transfusion af en tilstrækkelig mængde plasma og røde blodlegemer under og efter operationen, samt reinfusion af ens eget blod.

Hjerte-kar-sygdomme er mere almindelige hos patienter med leddegigt end hos patienter med slidgigt. Derfor er en mere grundig undersøgelse af det kardiovaskulære system nødvendig ved leddegigt for at bestemme den kirurgiske risiko og udføre tilstrækkelig præoperativ forberedelse.

Ved planlægning af et kirurgisk indgreb er det nødvendigt at tage hensyn til den medicin, patienten tager. Der findes ingen overbevisende data om den negative indvirkning af DMARD'er, såsom methotrexat, leflunomid, TNF-α-hæmmere, på forløbet af den postoperative periode. På grund af disse lægemidlers toksicitet, samt for at reducere risikoen for infektiøse komplikationer, seponeres de dog i de fleste tilfælde 1 uge før operationen og i hele sårhelingsperioden.

Ved langvarig brug af glukokortikosteroider observeres atrofi af binyrebarken, så sådanne patienter har brug for omhyggelig overvågning under operationen og i den tidlige postoperative periode. Om nødvendigt udføres pulsbehandling.

Vanskeligheder med anæstesi er forbundet med de særlige forhold ved forløbet af reumatologiske sygdomme. For eksempel kan skader på kæbeleddene i kombination med mikrognati ved juvenil leddegigt komplicere intubation betydeligt og hindre genoprettelsen af vejrtrækningen efter intubation. Halshvirvelsøjlen er påvirket i 30-40% af tilfældene af leddegigt. Normalt er processen asymptomatisk, men på grund af halshvirvelsøjlens stivhed opstår der ofte vanskeligheder med intubation. Hos patienter med ustabilitet i C1-C2 er der risiko for skade på respirationscentret under manipulationer med nakken under intubation. Vanskeligheder med at udføre spinalanæstesi kan opstå på grund af skader på rygsøjlen, ossifikation af vertebrale ligamenter, for eksempel hos patienter med ankyloserende spondylitis.

I betragtning af de mange læsioner af ledfladerne ved reumatologiske sygdomme anses en grundig undersøgelse af bevægeapparatet og den funktionelle tilstand for at være meget vigtig for at fastslå patientens evne til at bruge yderligere støtte i den postoperative periode. Ved læsioner i skulder-, albue- eller håndledsled kan patienter have problemer med at bruge krykker. I sådanne tilfælde er det ofte nødvendigt først at udføre operationer på leddene i de øvre lemmer. Store ledflader i de øvre lemmer, såsom skulder og albue, udstyres sjældnere med proteser. Ved smerter i skulderleddene er det nødvendigt at eliminere smerten så meget som muligt, så patienten kan bruge yderligere støtte.

Patienter med multiple læsioner i bevægeapparatet oplever normalt udtalt atrofi af musklerne i øvre og nedre ekstremiteter, både som følge af selve den patologiske proces og på grund af begrænset mobilitet og adynami. Derudover er det bløde væv omkring leddet ofte involveret i den patologiske proces. Skader på periartikulært væv betyder, at den opnåede mobilitet og bevægelsesomfang i det opererede led ofte er mindre end forventet ved denne type kirurgisk behandling. Involvering af mange ledflader i processen fører ofte til udvikling af kontrakturer, subluksationer og stivhed, hvilket komplicerer implementeringen af genoprettende funktionel behandling. I denne henseende er deltagelse af en erfaren fysioterapeutspecialist i rehabiliteringen af stor betydning.

Evaluering af røntgenbilleder betragtes som et nødvendigt trin i den præoperative planlægning. Baseret på de radiografiske billeder af ledelementerne vælges typen af endoprotese, størrelsen af dens elementer bestemmes, og stadierne af det kirurgiske indgreb planlægges. Derudover gør radiografisk undersøgelse, sammen med andre metoder, det muligt at bestemme indikationerne for cementeret eller cementfri ledprotese. Ved evaluering af røntgenbilleder af hofteleddet tages der hensyn til formen af lårbenet, lårbenets medullære kanal, acetabulum, graden af fremspring af acetabulumbunden, sværhedsgraden af dysplasi af elementerne i ledfladerne, og røntgenbilleder af knæet - forholdet mellem dets elementer, graden af knogleødelæggelse af kondylerne, sværhedsgraden af deformationen.

Teknik fælles udskiftning

Hofteudskiftning

Ved kirurgisk indgreb kan patienten placeres på ryggen eller på siden. De kirurgiske tilgange er forskellige, men de mest almindeligt anvendte og betragtes som de mest typiske er den anterior-extern og posterior tilgang. I det første tilfælde kan det kirurgiske indgreb udføres med patienten placeret på ryggen eller på siden. Ved den posteriore tilgang placeres patienten på siden.

Under operationen er omhyggelig hæmostase nødvendig på grund af anæmi som en systemisk manifestation af den underliggende sygdom, samt det uønskede at udføre blodtransfusioner hos disse patienter.

En vigtig fase af operationen anses for at være testreduktionen af hoften og samlingen af endoproteseenheden. I dette tilfælde kontrolleres alle endoprotesens elementers overensstemmelse med hinanden, deres stabilitet, korrektheden af elementernes anatomiske orientering i forhold til hinanden og kroppens akser, samt bevægelsesområdet, og der udføres en dislokationstest. Først derefter udføres den endelige montering af lårbenskomponenten og endoprotesehovedet.

Knæledsendoproteser

Ledproteser udføres med en pneumatisk tourniquet på hoften. Parapatellar adgang anvendes (ekstern, oftere intern). Et vigtigt trin i operationen er fjernelse af den patologisk ændrede synovialmembran, som understøtter inflammation i ledfladerne og udvikling af knogledestruktion. Bevaret patologisk synovialvæv kan forårsage udvikling af aseptisk ustabilitet af endoprostesekomponenten.

Teknikken med at installere resektionsskabeloner, efterfølgende valg af de nødvendige komponenter til endoprotesen og deres placering anses for typisk for denne operation. Forskellene skyldes designfunktionerne ved forskellige modeller og typer af endoproteser.

Det er meget vigtigt at opnå balance i knæets ledbåndsapparat under endoprotesekirurgi. Den valgusdeformitet, der udvikles ved leddegigt, fører til utilstrækkelighed af knæets indre ledbåndskompleks. I denne henseende er det nødvendigt at vurdere ledbåndsapparatets tilstand og fuldstændigt afbalancere det for at opnå et godt resultat under operationen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Endoproteser af metakarpofalangealleddene

Ved udførelse af ledproteser bruger de fleste patienter en tværgående tilgang til projektionen af hovederne på metakarpalknoglerne. Samtidig er det vigtigste ved operationen af endoproteser i metakarpofalangealleddene ikke selve implantaternes placering, men et kompleks af indgreb på det bløde væv, der omgiver leddet. For at eliminere synovitis skal synovektomi udføres uden undtagelse.

Dernæst bør bruskens integritet vurderes, og hvis der udføres ledprotese, bør den proximale phalanx isoleres. I nogle tilfælde kan dens dorsale cortex have en defekt, hvilket bør tages i betragtning ved resektion af hovedet. Normalt er resektion af phalangens base ikke nødvendig. Ved dannelse af kanaler er det vigtigt at huske, at phalanxkanalen dannes først, da dens medullære kanal er mindre end metakarpalkanalen. Dette gælder for metakarpofalangealleddene II, III og V.

Det er også nødvendigt at afskære de ulnære dele af de dorsale interosseøse muskler med de tilstødende ligamenter. I metakarpofalangealled II kan dette forårsage fingerrotation, så hvis korrektion af ulnar deviation kan udføres uden denne procedure, bør afskæring af disse muskler undgås. Sådan manipulation udføres ikke kun under leddenoproteser, men også under synovektomi, hvorefter det (med den nødvendige tid) er muligt at overføre disse sener til den radiale side af den tilstødende finger. Da deformationen også skyldes ulnarforskydning af ekstensorsenerne, udføres deres radialisering med enhver metode, der er tilgængelig for kirurgen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Driftsegenskaber

For at vurdere effektiviteten af ledproteser anvendes både instrumentelle diagnostiske metoder (primært radiografi) og adskillige skalaer og spørgeskemaer. Røntgenbilleder kan bruges til at vurdere dynamikken i endoprotesens stabilitet, korrekt placering af dens elementer, graden af deres migration, forekomsten og sværhedsgraden af osteolyse. Smerteintensiteten vurderes både af patienten selv ved hjælp af en visuel analog skala og af lægen ved kontrol af det opererede leds funktion, muligheden for at belaste det opererede lem, behovet for yderligere støtte, ved trapper og over lange afstande. Kun ved at tage højde for en række faktorer kan der gives en objektiv vurdering af operationens effektivitet.

Efter ledproteser hos patienter med reumatologiske sygdomme bemærker mange forskere gode, fjerntliggende resultater: øget funktionel aktivitet og nedsat smerte. Det blev vist, at 10 år efter ledproteser oplevede de fleste patienter ingen smerte, eller smerten var ubetydelig. Det menes dog, at smerte hos patienter med reumatiske sygdomme er det mest variable symptom, og genoprettelsen af funktionel aktivitet er betydeligt værre end hos patienter med andre patologier, hvilket skyldes læsionens polyartikulære natur og den reumatologiske sygdoms systemiske natur. I denne situation er det ikke altid muligt objektivt at vurdere den funktionelle tilstand af et specifikt led.

Faktorer, der påvirker effektiviteten af ledproteser

Effektiviteten af ledudskiftning bestemmes af mange faktorer, såsom:

• patientens somatiske tilstand:
• sygdomsaktivitet og sværhedsgraden af systemiske lidelser;
• antallet af berørte ledflader;
• stadier af skade på det opererede led, graden af dets ødelæggelse og sværhedsgraden af ændringer i det periartikulære væv;
• præoperativ planlægning og valg af endoprotese;
• individuelt udvalgt passende rehabiliteringsprogram; kvalifikation af medicinsk personale.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Alternative metoder

Alternative metoder omfatter artroplastik, korrigerende osteotomi af femur og tibia, artrodese. Med udviklingen af leddendoproteser og forbedringen af endoprotesemodeller indsnævres indikationerne for brug af ovenstående metoder dog. For eksempel er isoleret korrigerende osteotomi, hvis formål er at ændre belastningsaksen og aflaste den berørte del af leddet, i de senere år i stigende grad blevet udført ved hjælp af unikompartmental leddenoproteser, og artrodese anvendes meget begrænset og i henhold til strenge indikationer.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kontraindikationer til proceduren

Kontraindikationer for ledproteser bestemmes under hensyntagen til risikoen for intraoperative og postoperative komplikationer samt anæstesirisiko. Patientens psykoemotionelle tilstand tages i betragtning, samt operationens gennemførlighed med hensyn til yderligere evne til at leve et aktivt liv.

Følgende primære kontraindikationer for kirurgisk behandling kan identificeres.

• Utilfredsstillende somatisk tilstand hos patienten, identifikation af alvorlige samtidige sygdomme, der øger anæstetikrisikoen betydeligt og risikoen for at udvikle intraoperative eller postoperative komplikationer.
• Påvisning af infektionsfokus både på stedet for det planlagte kirurgiske indgreb og på fjerne steder.
• Psykiske lidelser, der forhindrer patienten i at vurdere sin tilstand tilstrækkeligt og følge det postoperative regime.
• Flere bløddelslæsioner, der forhindrer patienten i at bruge det opererede lem eller krykker til at gå efter operationen.

Den sidste kontraindikation for ledprotesekirurgi betragtes ikke som absolut. I dette tilfælde er det muligt at overveje muligheder for trinvis kirurgisk behandling med foreløbig genoprettelse af funktionerne på andre ledflader, hvilket vil give patienten mulighed for at genvinde evnen til at stå og bruge yderligere støtte til at gå.

Kontraindikationer for endoproteser af metakarpofalangealleddene, udover generelle (hudtilstand, patientens psyke osv.), omfatter:

• dislokerede ledflader med en forkortelse på mere end 1 cm eller med alvorligt tab af kortikal knogle;
• artikulære strukturer med fikseret svanehalsdeformitet og begrænset fleksion ved det proximale interfalangeale led;
• ødelæggelse af ekstensorsenerne som følge af skade eller underliggende sygdom.

Det skal bemærkes, at de ovennævnte kontraindikationer betragtes som relative (bortset fra septiske processer i huden i operationsområdet), dvs. operationen er mulig, men effekten og konsekvenserne er vanskelige at forudsige. Med udviklingen af fibrøs ankylose i det proximale interfalangeale led kan leddenoproteser således udføres, men håndens funktioner vil naturligvis ikke blive genoprettet til det niveau, der kan forventes hos patienter med intakte bevægelser.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Komplikationer efter proceduren

Den mest almindelige komplikation efter ledproteser anses for at være udvikling af ustabilitet i endoproteseelementerne. Forstyrrelse af knoglevævsrestaureringen ved reumatisk sygdom forbundet med udvikling af sekundær osteoporose er ugunstige faktorer under ledproteser.

Det er kendt, at udviklingen af osteoporose og risikoen for ustabilitet af endoprotesen ved reumatisk sygdom skyldes dels påvirkningen af den underliggende sygdom, aktiviteten af den inflammatoriske proces, reduceret fysisk aktivitet, sværhedsgraden af funktionelle forstyrrelser, og dels de lægemidler, der anvendes til behandling, som hæmmer lokale vækstfaktorer og forstyrrer knoglens tilpasning til belastninger. I denne henseende øges risikoen for ustabilitet af endoproteseelementerne hos patienter. Med udviklingen af ustabilitet, klinisk manifesteret ved stærke smerter og nedsat støtteevne af lemmet, er der i de fleste tilfælde behov for revisionsalloplastik.

Funktionelt er ustabilitet forbundet med endoprotesens mobilitet under relativt små belastninger. Under revision kan forskydningsamplituden variere fra flere millimeter til flere titusindere millimeter. Radiologisk detekteres ustabilitet ved tilstedeværelsen af en klaringzone mellem implantatet (eller cementen) og knoglen.

Data om udvikling af ustabilitet er meget variable. I ét studie, 6 år efter hoftealloplastik, blev der observeret radiografiske tegn på ustabilitet i acetabulærkomponenten i 26 % af tilfældene og i femurstabilitet i 8 %. I et andet studie, 8 år efter cementeret endoprotese, blev der observeret radiografiske tegn på ustabilitet hos 57 % af patienterne. Ændringer, der opdages radiografisk, har dog ikke altid kliniske manifestationer. Ét studie viste således, at i perioden fra 2 til 6 år efter ledalloplastik gennemgik ingen af de 30 opererede patienter revisionskirurgi, selvom der blev observeret små resorptionszoner omkring 43 % af femoralkomponenterne og 12,8 % af acetabulære komponenter i endoproteserne.

Andre komplikationer omfatter:

• dislokation af femurkomponenten efter total hoftealloplastik (ifølge forskellige forfattere er forekomsten af denne komplikation "ca. 8%);
• sekundær infektion (1-2% af tilfældene);
• frakturer af femur og tibia proximalt og distalt for komponenterne i endoproteser (0,5 % af tilfældene):
• stivhed efter knæalloplastik (1,3-6,3 % af tilfældene);
• skade på ekstensormekanismen (1,0-2,5% af tilfældene).

Komplikationer efter endoproteser af metakarpofalangealleddene omfatter, udover infektioner, implantatfraktur, udvikling af silikonesynovitis, tab af det oprindeligt opnåede bevægelsesområde og tilbagefald af ulnar deviation.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pas efter proceduren

I den postoperative periode, fra den anden dag, bør patienterne begynde at bevæge sig: gå med krykker med en afmålt belastning på det opererede lem, udføre terapeutiske øvelser. Det er nødvendigt at starte aktive og passive bevægelser i det opererede led tidligt, passiv udvikling af bevægelser ved hjælp af specielle apparater. Dette betragtes som en garanti for efterfølgende god funktion af lemmet.

På udskrivelsesdagen (men fjernelse af sting) skal bevægelsesomfanget i knæet være mindst 100, patienten skal være i stand til fuldt ud at tage vare på sig selv og gå op ad trapper. Efter hoftealloplastik i den postoperative periode er der midlertidige begrænsninger i bevægelserne (fleksion, adduktion, udadrotation). Disse foranstaltninger er nødvendige for at forhindre dislokation i leddet.

Rehabiliteringsperioden efter endoproteser af metakarpofalangealleddene er omkring 6 uger og omfatter ergoterapi, undervisning med genstande, fysioterapi og brug af en dynamisk skinne.

Referencer

Retningslinjer for primær knæalloplastik. Anden udgave, revideret og suppleret, Kulyaba TA, Kornilov NN, Tikhilov RM St. Petersburg: RR Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, 2022.

Hofteudskiftning for coxarthrose. Zagorodniy NV, Kolesnik AI, Kagramanov SV [et al.]. GEOTAR-Media, 2022.

Endoproteser til skader, skader og sygdomme i hofteleddet. Vejledning til læger. Nikolenko VK, Buryachenko BP, Davydov DV, Nikolenko MV Publishing House Medicine, 2009

Hofteudskiftning. Grundlæggende principper og praksis. Zagorodniy NV Geotar-Media Publishing House, 2013