Ankelbrud med forvridning

En forskudt ankelfraktur defineres, når der er forskydning af de brækkede knoglefragmenter. [ 1 ]

Epidemiologi

Ankelfrakturer er almindelige og tegner sig for op til 10 % af alle knogleskader, og deres forekomst er steget i de seneste årtier. Ifølge udenlandske eksperter er den årlige forekomst af ankelfrakturer cirka 190 frakturer pr. 100.000 mennesker, og størstedelen af de berørte er ældre kvinder og unge mænd (fysisk aktive og atleter). [ 2 ] Ifølge en landsdækkende befolkningsundersøgelse i Sverige havde lukkede bi- eller triangelfrakturer en årlig incidensrate på 33 pr. 100.000 personår og 20 til 40 pr. 100.000 personår i Danmark. [ 3 ] Interessant nok er den højeste forekomst af trimalleolære frakturer mellem 60 og 69 år, hvilket bliver den næstmest almindelige type ankelfraktur i denne aldersgruppe.

Supinationsrotations- (op til 60%) og supinationsadduktions- (mere end 15%) skader kommer først, efterfulgt af skader med overdreven indaddrejning af foden og samtidig retraktion eller udadrotation af foden.

I dette tilfælde er næsten 25 % af tilfældene frakturer i begge ankler (ydre og indre), og 5-10 % er tredobbelte frakturer. [ 4 ]

Årsager forskudt ankelbrud

De artikulære overflader af de distale epifyser (nedre fortykkede dele) af skinnebenet og lægbenet (samt de bruskbelagte konvekse overflader af taluskroppen) danner ankelleddet. Den distale epifyse af skinnebenet danner den mediale (indre) ankel, og den nedre del af lægbenet danner den laterale (ydre) ankel. Den bageste del af den distale ende af skinnebenet betragtes også som den bageste ankel.

Hovedårsagerne til forskudte ankelfrakturer er traumer af forskellig oprindelse (under løb, hop, fald, kraftige stød). Der findes typer som supinationsfrakturer - med overdreven afvigelse af foden udad; pronationsfrakturer - med indaddrejning af foden, der overskrider den naturlige bevægelsesamplitude; rotations- (rotations-) såvel som fleksionsfrakturer - med overdreven adduktion og/eller abduktion af foden under dens tvungne fleksion.

Oftest er frakturer af den mediale ankel, ledsaget af forskydning af et fragment af dens del, resultatet af eversion eller udadrotation. Og et fraktur af den laterale ankel med forskydning kan være et brud på fibula lige over ankelleddet. Dette er den mest almindelige type ankelfraktur, der kan opstå, hvis foden er indskudt eller vridet.

Der kan være en bimalleolær eller dobbelt dislokeret ankelfraktur - en fraktur af både den laterale ankel og den mediale ankel. Og en dislokeret fraktur af begge ankler betragtes af ortopæder som det mest alvorlige tilfælde. Og en tredobbelt ankelfraktur (trimalleolær) eller tredobbelt ankelfraktur med dislokation involverer ikke kun den indre og ydre ankel, men også den nedre del af den bageste ankel af skinnebenet. [ 5 ]

Risikofaktorer

Risikofaktorer for ankelfrakturer omfatter:

• Nedsat knoglemineraltæthed ved osteopeni, osteoporose eller hypertyreose;
• Øget fysisk belastning på ankelleddene;
• Overdreven kropsvægt;
• Overgangsalderen (for kvinder);
• Ankelledssygdomme, især slidgigt, deformerende slidgigt eller tenovaskulitis i ankelleddet;
• Svækkelse af ledbåndene, der forbinder den nedre skinneben og fibula (distal intertibial syndesmose) forbundet med hyppig fodtipning og ankelskader;
• Kronisk ankelinstabilitet, som udvikler sig med dysfunktion af den posteriore tibialsene (og fører til erhvervede platfod hos voksne), i nærvær af diabetisk perifer neuropati - med muskelsvaghed i ankelleddet og foddeformitet (hvilket fører til hyppigt tab af balance);
• Fodfejlstilling og foddeformiteter ved systemiske sygdomme.

Patogenese

Uanset bruddets lokalisering skyldes patogenesen af overtrædelsen af knogleintegriteten den deformerende effekt på dem af overfladeenergien fra stød (eller anden mekanisk påvirkning), hvis styrke er højere end knoglevævets biomekaniske styrke. Flere detaljer om mekanismen for brudforekomst i publikationen - frakturer: generel information

Symptomer forskudt ankelbrud

De kliniske symptomer på ankelbrud er de samme som symptomerne på ankelbrud. De første tegn er ens - i form af akut smerte, udslæt af hæmatom, deformitet af ankelleddet og ændring i fodens position, skarp begrænsning af fodens bevægelse med fuldstændig manglende evne til at læne sig op ad det skadede ben.

Massivt ødem udvikler sig også meget hurtigt efter en forskudt ankelfraktur, der involverer bløddelene i hele foden og en del af underbenet. [ 6 ]

Hvis krænkelsen af knoglestrukturernes integritet ikke ledsages af blødt vævsbrud, diagnosticeres en lukket ankelbrud med forskydning af fragmenterne.

Når forskudte fragmenter bryder igennem blødt væv og hud og kommer ud i hulrummet i det resulterende sår, defineres åben ankelfraktur med forskydning af fragmenterne. Ved et sådant brud observeres indre blødninger og blødninger af varierende intensitet.

En krænkelse af knoglens integritet med mere end tre fragmenter uden bløddelsruptur er en lukket splinterbrud i anklen med forskydning, og med bløddelsruptur er det en åben splinterbrud.

Forms

En trimalleolær ankelfraktur involverer normalt den distale del af fibula (lateral ankel), mediale ankel og posterior ankel. Det første klassifikationssystem for ankelfrakturer, udviklet af Percival Pott, skelnede mellem enkelt-, dobbelt- og tredobbelt ankelfrakturer. Selvom det var reproducerbart, skelnede klassifikationssystemet ikke mellem stabile og ustabile frakturer. [ 7 ], [ 8 ] Laughe-Hansen udviklede et klassifikationssystem for ankelfrakturer baseret på skadesmekanismen. [ 9 ] Det beskriver fodens position på skadestidspunktet og retningen af den deformerende kraft. [ 10 ] Afhængigt af ankelskadens sværhedsgrad skelnes der mellem forskellige stadier (I-IV). Ved at give yderligere information om skadens stabilitet er Laughe-Hansen-klassifikationen blevet et udbredt klassifikationssystem for ankelskader. Ifølge Laughe-Hansen-klassifikationen kan en trimalleolær ankelfraktur klassificeres som SE IV eller PE IV. Men Laughe-Hansen-klassifikationssystemet er blevet sat spørgsmålstegn ved på grund af dårlig reproducerbarhed og lav inter- og intra-eksperimentel pålidelighed. [ 11 ]

En af de mest almindeligt anvendte klassifikationer af ankelfrakturer er Weber-klassifikationen, som differentierer peroneale frakturer relateret til tibial-malleolær syndesmose. 40 Selvom Weber-klassifikationssystemet har høj inter- og intraobservatørreliabilitet, er det utilstrækkeligt til multiple ankelfrakturer. [ 12 ]

Biomekaniske og kliniske studier har ført til udviklingen af klassifikationssystemer for den mediale og posteriore ankel. Mediale ankelfrakturer kan klassificeres ifølge Herscovici et al., der skelner mellem fire typer (AD) af frakturer baseret på anteroposteriore røntgenbilleder. [ 13 ] Dette er det nuværende standardsystem for den mediale ankel, men det er utilstrækkeligt til flere ankelfrakturer. [ 14 ] Indikationerne for kirurgisk behandling af mediale ankelfrakturer afhænger snarere af graden af forskydning og om det er en del af en ustabil ankelfraktur.

Den posteriore ankel kan klassificeres efter Haraguchi, Bartonicek eller Mason. Førstnævnte udviklede et computertomografi (CT)-baseret klassifikationssystem til posteriore ankelfrakturer baseret på CT-transversale snit. [ 15 ] Mason et al. modificerede Haraguchis klassifikation ved at specificere frakturens sværhedsgrad og patomekanisme. [ 16 ] Bartoníček et al. foreslog et mere specifikt CT-baseret klassifikationssystem, der også tager højde for stabiliteten af tibial-tibialleddet og integriteten af peronealhakket. [ 17 ] Disse posteriore ankelklassifikationssystemer kan bestemme yderligere operativ eller konservativ behandling, men kan ikke fuldt ud karakterisere typen af tricepsfraktur.

AO/OTA-klassifikationen skelner mellem type A (infrasyndesmotiske), B (transsyndesmotiske) og C (suprasyndesmotiske) peroneale frakturer. [ 18 ] Derudover er AO/OTA type B2.3 eller B3.3 frakturer transsyndesmotiske frakturer af fibula med fraktur af den posterolaterale margin og mediale ankel. Det samme gælder for AO/OTA type C1.3 og C2.3 frakturer, der involverer alle tre ankler. Yderligere forbedringer kan tilføjes for at præcisere stabiliteten af syndesmosen eller tilhørende læsioner (f.eks. Le For-Wagstaffe tuberøsitet). Der er ingen beskrivelse af konfigurationen af mediale og posteriore ankelfrakturer i AO/OTA-klassifikationen. Dette er bemærkelsesværdigt, fordi posterior fragmentstørrelse og forskydning er faktorer, der skal overvejes, når man vælger behandling. [ 19 ]

Ideelt set bør et klassifikationssystem have høj pålidelighed mellem og inden for forskere, være bredt anerkendt, relevant for forudsigelse og anvendeligt i forskning og klinik. Det mest omfattende klassifikationssystem er AO/OTA-klassifikationen. Den er bredt anerkendt, let at bruge i klinisk praksis og giver information om typen af tricepsfraktur med vægt på fibula. En vigtig faktor, konfigurationen af det posteriore ankelfragment, er dog ikke repræsenteret i AO/OTA-klassifikationen.

Komplikationer og konsekvenser

Mulige komplikationer og konsekvenser af denne type fraktur, såsom:

• Infektion i såret (i tilfælde af åben fraktur);
• Ankelkontraktur;
• Deformitet af ankelleddet på grund af unøjagtig repositionering af fragmenter med udvikling af posttraumatisk artrose;
• Nedsat reparativ knoglevævsregenerering, der fører til dannelsen af det såkaldte falske led;
• Posttraumatiske sædvanlige fodforstuvninger;
• Forkert fusion af bruddet (f.eks. udadtilbøjelighed af talus), hvilket gør det vanskeligt at gå;
• Udvikling af impeachmentsyndrom i anklen med forstyrrelse af dens normale mekanik.

Diagnosticering forskudt ankelbrud

Diagnosen af ankelfraktur ledsaget af dislokation stilles ved klinisk undersøgelse.

Hovedkomponenten er instrumentel diagnostik, herunder røntgen af ankelleddet i forskellige projektioner. I tilfælde af utilstrækkelig klarhed i røntgenbillederne anvendes computertomografi. Derudover udføres Doppler-billeddannelse for at vurdere blodgennemstrømningen i foden, og magnetisk resonansbilleddannelse af ankelleddet udføres for at vurdere ledbåndsskader og tilstanden af ledfladerne.

Differential diagnose

Differentialdiagnose stilles med forstuvning af anklen, ligamentruptur i anklen, akillesseneruptur, ankelfraktur uden forskydning og talusfraktur.

Behandling forskudt ankelbrud

Valg af behandlingsmetode og tidspunktet for kirurgisk fiksering afhænger af frakturens kompleksitet, bløddelsintegriteten og graden af ødem.

Med minimal forskydning af knogledele i tilfælde af en lukket fraktur er lukket repositionering af knoglefragmenter mulig ved påføring af en skinne eller gipsbandage, og til immobilisering af ankelleddet anvendes også en pneumatisk ortose (støvle med oppustelig foring).

I de fleste tilfælde er kirurgisk behandling dog nødvendig for at sikre korrekt heling af en fraktur med en dislokation på mere end 2 mm, hvilket består af repositionering og fiksering af knoglefragmenterne ved metalosteosyntese - intraossøs eller perkutan osteosyntese ved hjælp af specielle strukturer lavet af rustfrit stål eller titanium. [ 20 ] Og selv når forskydningen er minimal, kan man ikke undvære kirurgisk indgreb i tilfælde af radiologisk bekræftet ankelinstabilitet. [ 21 ], [ 22 ]

Rehabilitering

I tilfælde af en forskudt ankelfraktur er tidsrammen for knoglefusion halvanden til to måneder, men det kan tage længere tid - op til tre til fire måneder.

Da patienter ikke må belaste det skadede ben i 4-6 uger og ikke kan læne sig op ad det, gives der sygeorlov efter en forskudt ankelfraktur i hele behandlingsperioden.

Under genoptræningen, mens ankelleddet er i gips, anbefales det at holde det skadede ben i en siddende stilling i en ret vinkel. Heling fremmes ved øvelser efter en forskudt ankelfraktur, som, før fjernelse af gipsen eller fiksering af strukturfragmenter, er begrænset til statisk muskelspænding (læg, lår, gluteal) og kompression-afspænding af tæerne (hvilket forbedrer blodcirkulationen og reducerer hævelse).

Forudsat at knoglen er helet godt, bør patienter udføre følgende øvelser efter en forskudt ankelfraktur:

• Mens du sidder, skal du strække og bøje benet ved knæleddet, så det strækkes vandret;
• Stående på gulvet, lænet på ryglænet af en stol, bevæg benet til siden og tilbage.

Efter fjernelse af gipsen, sæt dig op for at løfte den forreste del af foden, mens hælene holdes i gulvet; løft og sænk hælene, læn dig op ad tæerne; udfør rotationsbevægelser med hælene, hele foden, samt rul foden fra tæerne til hælene og tilbage.

Forebyggelse

Er det muligt at forebygge et ankelbrud? En måde er at styrke knoglevævet ved at få nok D-vitamin, calcium og magnesium, og at holde ledbåndene i god stand ved at motionere (eller i det mindste gå mere).

Vejrudsigt

Der findes til dato ingen langtidsstudier af isolerede dislokerede ankelfrakturer, men det skal huskes, at dette er en kompleks ledskade, hvis prognose bestemmes af frakturtypen, behandlingens kvalitet og tilstedeværelsen/fraværet af komplikationer.