Åben fraktur

Hvis der er dannet et åbent sår over stedet for et knoglebrud, det vil sige en krænkelse af dets anatomiske integritet, er dette et åbent brud, som ligesom et lukket brud klassificeres som en skade: i henhold til ICD-10, klasse XIX, kode - S00-S99.

Sårets størrelse varierer fra en lille punktering i huden til en omfattende bristning af alle hudlag og åbning af beskadiget blødt væv, ofte med deres adskillelse og blotlægning af knoglefragmenter, der kommer ud i hulrummet i det åbne sår.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager åben fraktur

Årsagerne til et åbent brud er en stærk ekstern traumatisk (deformerende) påvirkning af resterende ødelæggelsesenergi under et stød, fald, kollision, accelereret kompression osv. De fleste specifikke situationer, hvor alle disse påvirkninger manifesterer sig, er kendte af alle og behøver ikke at blive opført: dette er en ret lang liste, inklusive alle ulykker.

Uanset hvordan dette tilfælde opstod, er patogenesen af et skeletbrud forbundet med det faktum, at den ydre påvirkningskraft (specifik overfladeenergi) på en bestemt skeletstruktur i brudøjeblikket langt overstiger grænsen for knoglens biomekaniske styrke - dens evne til at modstå stødenergien (som knoglevæv absorberer ligesom ethvert andet materiale). Knoglens biomekaniske modstand er viskoelastisk og ændrer sig desuden afhængigt af kraftpåføringshastigheden: ved høje mekaniske påvirkningshastigheder bevarer knoglevævet mere energi, hvilket fører til ødelæggelse af dets lagdelte krystallinske struktur.

Årsagerne til knoglebrud ses også i det faktum, at knoglestrukturen er heterogen i tværgående og langsgående retninger, hvilket betyder, at knoglen har forskellige mekaniske egenskaber, når den belastes langs forskellige akser. Og de fleste brud er resultatet af samtidig påvirkning af knoglen i flere retninger.

Således fører strækning til en tværgående fraktur med langsgående dynamisk kompressionsvirkning - en skrå (diagonal) fraktur. For eksempel opstår en åben fraktur af lårbenet som regel ved deformation i bøjning, når kompressions- og trækkræfterne, der virker mod hinanden, kombineres. Men da knoglerne er asymmetriske, kan kompressions- og trækspændingerne ikke afbalanceres, og knoglen brækker.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer åben fraktur

De første tegn på en åben brud på ethvert sted er skarp, alvorlig smerte (op til udvikling af smertechok), deformation af det brækkede lem og blødning på grund af skader på blodkarrene.

Hurtigt opståede symptomer på en åben brud på ethvert sted inkluderer dannelse af ødem (det nærliggende led hæver også) og hæmatomer på brudstedet.

Når der opstår et åbent brud i underekstremiteterne (lår, skinneben, ankel) eller et åbent brud i bækkenet, bliver personen immobiliseret og føler en vis følelsesløshed i lemmet (på grund af nerveskade) og generel svaghed. Huden bliver bleg, og der opstår kulderystelser. Ifølge traumatologer er et karakteristisk tegn på et åbent brud i ekstremiteternes rørformede knogler mobiliteten af knoglefragmenter og en knasende lyd ved palpering af brudstedet.

Et åbent kraniebrud ledsages af en lækage af cerebrospinalvæske fra subarachnoidalrummet (gennem ører og næse), bevidsthedstab og blødning fra de venøse samlere i dura mater, der støder op til knoglerne. Hvis tindingebenet er brækket, opstår der blødning fra øret, og det holder op med at høre. Blødning fra ører og næse samt liquorrhea (udledning af cerebrospinalvæske fra næsen) forekommer ved åbne frakturer af kraniets occipitale, etmoide og sphenoidale knogler.

Karakteristiske symptomer på et åbent brud på underkæben: manglende evne til at lukke munden, blod eller hæmatom i mundhulen, blodig spyt, undertænderne kan være brækkede. Se også - Brud på underkæben

Hvis der opstår en åben næsebrud, observeres der på baggrund af intenst smertesyndrom næseblod (muligvis frigivelse af slimekssudat fra næsepassagerne), hæmatomer i næseryggen og sphenoidbihulerne, hævelse af slimhinden i næsepassagerne med tab af evnen til at trække vejret gennem næsen.

Forms

Kaplan-Markova-klassifikationen af åbne frakturer bestemmer graden af vævsskade i tilfælde af forstyrrelse af rørformede knoglers integritet, idet kategorierne (A, B og C) identificeres med underkategorier (I, II, III, IV):

Kategori A – mindre lokal skade: IA (sårstørrelse mindre end 1,5 cm), IIA (sårstørrelse fra 2 til 9 cm), IIIA (sårstørrelse over 10 cm);

Kategori B – kontuerede, flængede sår i blødt væv af moderat sværhedsgrad: IB (sårstørrelse op til 1,5 cm), IIB (sår 2-9 cm), IIIB (mere end 10 cm);

Kategori B – alvorlige knuste og knuste bløddelsskader: IB (med et sår op til 1,5 cm), IIB (2-9 cm), IIIB (over 10 cm).

Kategorierne AIV, BIV og BIV er åbne frakturer med knoglefragmentering, ødelæggelse af store områder af blødt væv og skade på store blodkar.

Gustilo-Anderson-klassifikationen af åbne frakturer bestemmer også sværhedsgraden af benbruddet baseret på sårets størrelse, graden af dets kontaminering samt graden af blødtvævsskade og kontamineringsniveauet:

• Type I – simpel tværgående eller skrå kort fraktur, sår <1 cm i diameter, praktisk talt rent, minimal skade på blødt væv (ingen knusning);
• Type II – sårstørrelse fra 1 cm til 10 cm i længden, moderat kontamineret, flænget sår uden betydelig knusning af blødt væv;
• Type III – åbne segmentfrakturer med et omfattende lacereret sår >10 cm, skader på blødt væv og graden af sårkontaminering er betydelig, blodkarrene er også beskadiget;
  • type IIIA – frakturer med et kontamineret sår, omfattende knusning af blødt væv og moderat eksponering af periosteum;
  • Type IIIB – frakturer med et stærkt kontamineret sår, omfattende knusning af blødt væv og betydelig blotlægning af periosteum; vaskulær restaurering er nødvendig for at bevare lemmet.

Uanset sårets størrelse inkluderer denne klassificering af åbne frakturer automatisk en åben segmentfraktur med forskydning, en åben fraktur fra et skudsår, frakturer på ekstremiteterne i forbindelse med transportulykker og skader forurenet med jord i landbrugsarbejde som type III. Dette inkluderer også traumatiske amputationer og åbne frakturer, der opstod 8 timer før lægesøgning.

Det skal bemærkes, at forekomsten af en defekt i hud og blødt væv som følge af den samme traumatiske påvirkning, der førte til et knoglebrud, i klinisk traumatologi defineres som et primært åbent brud. Og når hud og blødt væv er beskadiget af knoglefragmenter, kaldes det åbne brud normalt sekundært, og i sådanne tilfælde er såret fra perforationen lille (selvom dette ikke udelukker dets infektion).

Lokalisering af åben fraktur

Traume i bevægeapparatet - åben brud på lemmerne - kan påvirke fibula, tibia og femur rørformede knogler i underekstremiteterne; humerus, ulna eller radius i overekstremiteterne.

Åben lårbensfraktur - den proximale ende af lårbenet, lårbenets krop (diafyse); suprakondylære og suprakondylære frakturer; åben ankelfraktur (knoglerne i ankelleddet).

En åben fraktur af humerus er en fraktur af humerusskaftet eller en suprakondylær fraktur af humerus.

En åben underarmsfraktur er en skade på ulna eller olecranon (enden af knoglen); der kan også være en åben fraktur af radius. Ved alvorlige skader er både ulna og radius dog brudt på samme tid.

Et åbent kravebensbrud er meget sjældent, og i de fleste tilfælde – på grund af et fald på siden eller på strakte arme – brækker kravebenet i den midterste tredjedel af diafysen.

En åben bækkenfraktur diagnosticeres i tilfælde af brud på bækkenringens knogler - skambenet, iliacbenet, iskiasbenet, korsbenet - hvis fragmenterne perforerer huden.

En åben kraniebrud er en fraktur af knoglerne i kraniehvælvingen (neurocranium); oftest rammer åbne frakturer (med fordybning af et knoglefragment) de tyndere temporale og parietale knogler, etmoideum og området omkring foramen occipital nær kraniebunden. Og en åben fraktur af kæben, en fraktur af orbitahvælvingen og en åben fraktur af næsen er de mest almindelige åbne frakturer af kraniets ansigtsknogler.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikationer og konsekvenser

Hvad er faren ved et åbent brud? Den største fare er, at en sådan skade ledsages af blødning og indre blødninger, hvilket fører til betydeligt blodtab. Ved sådanne komplekse brud opstår der også traumatisk smertechok, og infektion trænger ind i såret. Infektionen er til gengæld fyldt med nekrose af blødt væv og udvikling af gasgangræn og sepsis.

Ved enhver lokalisering af en åben brud kan der være visse konsekvenser og komplikationer.

Først og fremmest omfatter komplikationer forskydning af knoglefragmenter, hvilket i diagnosen defineres som en åben fraktur med forskydning. Forskydningen i forhold til knoglens fysiologiske position kan være longitudinel, lateral, i en vinkel, med rotation af knoglefragmenter og også kombineret. Som følge af forskydning af fragmenter er der en krænkelse eller bristning af muskler, sener, blodkar og nervefibre. Derudover kan der være avulsion - en løsning af et fragment af en brækket knogle (splint) fra hovedmassen af knoglevæv.

Blandt de generelle negative konsekvenser af åbne frakturer bemærker eksperter lukningen af lumen i lungernes eller hjernens kar af fedtpartikler fra knoglemarven i rørformede knogler, der er kommet ind i blodet (fedtemboli), hvilket fører til døden.

Intracerebralt hæmatom og hjerneblødning ledsager åbne frakturer af kraniet.

Som følge af skader på perifere nerver udvikles neurologiske komplikationer af varierende sværhedsgrad. For eksempel, i tilfælde af brud i foramen magnum-området, forstyrres ledningen i vagus-, hypoglossus- og glossopharyngeusnerverne, hvilket forårsager tale-, synke- og vejrtrækningsforstyrrelser.

På grund af rupturen af lårbensnerven ved et åbent lårbensbrud blokeres benekstensionen, og efter et åbent skinnebensbrud er det ofte umuligt at rette foden ud og læne sig op ad hælen, når man går. Og et åbent brud på radius kan forårsage dysfunktion af radiusnerven, og derefter opstår der problemer med ekstension af hånd og fingre.

Komplikationer ved en åben ankelfraktur kan omfatte posttraumatisk deformerende slidgigt i anklen, dannelse af et falsk led i knoglefusionszonen og udvikling af habituel dislokation af foden. En åben underarmsfraktur kan resultere i fusion af radius med ulna.

En åben bækkenfraktur kan resultere i hæmatomer i det retroperitoneale rum og kan også forårsage komplikationer såsom bristning af blæren, urinrøret eller endetarmen; en fraktur af sædebenet kan resultere i forkortelse af benet på fraktursiden og betydelig begrænsning af dets mobilitet i hofteleddet.

Sådanne konsekvenser og komplikationer som en skæv næse eller næseskillevæg, nedsat nasal vejrtrækning, betændelse i trigeminusnerven er typiske for en åben næsefraktur. En åben fraktur med forskydning af underkæbeknoglen kan forstyrre lukningen af tandbuerne og deformere biddet.

Derudover er der ved alle åbne frakturer, især dem med displacement og avulsion, en risiko for udvikling af inflammation og nekrose af knoglevæv – posttraumatisk osteomyelitis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnosticering åben fraktur

For traumatologer og kirurger er skader af denne art åbenlyse. Og diagnosen af et åbent brud, som begynder med en undersøgelse, når offeret indlægges på skadestuen eller traumeafdelingen, forårsager ingen vanskeligheder.

Imidlertid kan kun instrumentel diagnostik nøjagtigt bestemme omfanget af skader på knogler og blødt væv, samt identificere tilstedeværelsen af forskydninger og fragmenter - undersøgelse af patienten ved hjælp af røntgen (billedet skal tages i to projektioner), computertomografi og i tilfælde af kraniebrud - MR.

Se - Diagnose af traumatisk hjerneskade

[ 15 ], [ 16 ]

Behandling åben fraktur

Førstehjælp på skadestedet ved et åbent brud består af følgende:

• det er nødvendigt at stoppe blødningen: i tilfælde af alvorlig arteriel blødning - ved at påføre en tourniquet over brudstedet og såret (med angivelse af tidspunktet for dens påføring), i tilfælde af mindre blødning - en trykforbinding på sårområdet;
• Såret over bruddet skal dækkes med en steril bandage, men intet må røres ved selve såret;
• Giv offeret smertestillende middel.

Førstehjælp ved åbent brud ydes, indtil ambulanceholdet ankommer. I denne periode anbefales det ikke at flytte eller overføre et offer med åbent brud på hofte, bækken eller kranium til et andet sted, så knoglefragmenter ikke beskadiger større områder af blødt væv.

For at forhindre forskydning af knoglefragmenter er korrekt transportimmobilisering nødvendig ved åbne frakturer. For eksempel, når radius er brudt, anlægges en skinne, der holder ikke kun underarmsknoglerne i en ubevægelig position, men også leddene - albue og håndled. Og i tilfælde af et skinnebensbrud bør knæ- og ankelleddene immobiliseres ved hjælp af en skinne lavet af improviserede materialer.

Hvis offeret har et åbent brud på bækkenbenene, skal han placeres således, at den del af kroppen, der ligger over taljen, er let hævet, og under knæene (så de er halvt bøjede) er der behov for en lille forhøjning, som kan laves af et sammenrullet stykke tøj.

Ved åben fraktur af underkæben sikres transportimmobilisering ved at binde kæben over hovedet, og offeret transporteres liggende.

I betragtning af skadens kompleksitet udføres behandling af åbne frakturer på en omfattende måde.

Sårbehandling er nødvendig – se flere detaljer – Behandling af åbne sår, smertelindring, antiinflammatorisk behandling, repositionering – anatomisk præcis forening (matchning) af knoglefragmenter – og deres fiksering på den mest passende måde i hvert enkelt tilfælde.

Dette kan være en gips- eller plastikskinne - når der er en åben fraktur af lemmerne uden forskydning. Men i nærvær af forskydning og knoglefragmenter (især ved en åben fraktur af lårbenet eller skinnebenet) tyr de til skelettræk under belastning (trækkraft), hvilket sikrer deres stabile position og derved fremmer normal heling af frakturen.

I de fleste tilfælde er kirurgisk behandling nødvendig for at behandle såret korrekt og for at udføre den mest præcise justering af de brækkede knogler. Efter anatomisk repositionering kræves fiksering, som traumekirurger har specielle stifter, stifter, klemmer og plader til i deres arsenal. Den mest berømte anordning, der anvendes til ekstern fiksering af knoglefragmenter, er Ilizarov-anordningen. Pioneren inden for KDO – kompressions-distraktionsosteosyntese (dvs. kirurgisk repositionering af fragmenter med fikseringsstrukturer) – er dog den belgiske kirurg Albin Lambotte, der arbejdede i Holland, og som tilbage i begyndelsen af det 20. århundrede brugte den første metalkompressions-distraktionsanordning, han udviklede – en simpel ensidig ekstern fiksator til en brækket knogle.

Efter knoglen er helet, fjernes de fikserende strukturer, og det bløde væv sys sammen. Kirurgisk behandling af åbne frakturer omfatter også eliminering af skader på de perifere nerver, hvilket kan udføres på et senere tidspunkt - inden for tre måneder efter skaden (efter identifikation af visse dysfunktioner). Sådanne operationer udføres af neurokirurger.

Lægemiddelbehandling af åbne frakturer

Lægemiddelbehandling af åbne frakturer udføres ved hjælp af antibakterielle, smertestillende, dekongestante, immunstimulerende og neurobeskyttende midler.

Ved at bruge antibiotika – Amoxiclav, Cefazolin, Ceftriaxon, Metronidazol (Flagyl) osv. – forebygger eller reducerer læger betydeligt inflammatoriske komplikationer. Amoxiclav administreres intravenøst med 1,2 g (til børn under 12 år med 0,03 g pr. kilogram vægt) med intervaller på højst 8 timer. En enkelt dosis Cefazolin er 0,5-1 g (til voksne), administreret på samme måde. Bivirkninger af alle antibiotika af de nævnte lægemidler inkluderer kvalme, diarré og enterokolitis; urticaria; blodforandringer (anæmi og leukopeni); forhøjede niveauer af leverenzymer og nitrogen i urinen.

For at lindre smerter anvendes ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) ved injektion eller oralt: Indomethacin, Ketoprofen, Ibuprofen osv. Indomethacin kan således administreres intramuskulært i to uger - en eller to gange dagligt (60 mg), og derefter kan man skifte til at tage tabletter - 25 mg to gange dagligt, altid efter måltider. Blandt bivirkningerne ved NSAID'er er hovedpine, gastrointestinale manifestationer med mavesmerter. Derfor er disse lægemidler kontraindiceret i tilfælde af ulcerøse sygdomme i mave-tarmkanalen samt i anamnesen med bronkial astma.

Kapillærstabiliserende lægemidler anvendes mod ødem, såsom methylethylpyridinol eller L-lysin excinat. L-lysin administreres intravenøst én gang dagligt med 5-10 ml (to gange dagligt ved åben traumatisk hjerneskade) i 3-7 dage; dosis til børn beregnes ud fra kropsvægt. Dette lægemiddel anvendes ikke ved nyresvigt og samtidig med cephalosporin-antibiotika; i sjældne tilfælde kan der være bivirkninger i form af en allergisk reaktion.

Derudover anses det i tilfælde af åbne frakturer - for at stimulere vævsmetabolisme og regenerering af beskadiget væv - for at tilrådeligt at anvende det immunmodulerende middel Timalin. Intramuskulære injektioner af dette lægemiddel (enkeltdosis fra 5 til 20 mg) gives én gang dagligt; behandlingsforløbet varer op til fem dage.

Calciumgluconat og calciumhydroxyapatit (Osteogenon) hjælper med at genoprette knoglevæv og binde calcium i det. Efter brud anbefales det at tage Osteogenon to gange dagligt (1-2 tabletter) i 2,5-3 måneder. Dette lægemiddel er kontraindiceret ved nyreproblemer og til patienter under 18 år.

Lægemidlet Gliatilin (Cereton) er en neurobeskytter og bruges til at regenerere beskadigede perifere nerver, især ved åbne frakturer og andre kraniocerebrale skader: én kapsel dagligt; i alvorlige tilfælde anvendes lægemidlet parenteralt (i intravenøse drop).

Genoptræning efter åben brud

Varigheden af rehabiliteringsperioden, som begynder efter fjernelse af skinnen eller kompressions-distraktionsapparatet, samt prognosen for den videre tilstand, afhænger af placeringen af den åbne fraktur og graden af dens kompleksitet.

Det moderne kompleks af rehabiliteringsforanstaltninger, der hjælper med at genoprette fysiologiske funktioner i de berørte skeletstrukturer, omfatter forskellige fysioterapeutiske procedurer, specielle terapeutiske øvelser, massage samt mekanoterapi eller forlænget passiv udvikling af leddene – Kontinuerlig passiv bevægelse, CPM-terapi.

Denne metode, hvis koncept blev skabt af den canadiske ortopædkirurg Robert B. Salter i 1970'erne, har til formål at udvikle led efter skader ved hjælp af specielle apparater. CPM-apparater tvinger leddene til at bøje sig i en forudbestemt grad uden deltagelse af patientens muskelstyrke. I dette tilfælde øges graden af ledfleksion, efterhånden som rehabiliteringen efter en åben fraktur skrider frem, og bevægelsesområdet udvides gradvist.

Rehabiliteringslæger anbefaler at spise rigtigt i restitutionsperioden efter et åbent brud, indtage tilstrækkeligt protein, vitamin A, C, D og gruppe B, samt calciumrige mejeriprodukter og produkter, der indeholder fosfor (vegetabilske olier, bælgfrugter, havre, mandler, nødder).