Frakturer: generel information

Frakturer (fraktur) er mekaniske skader på knogler med en krænkelse af deres integritet. Gentagne frakturer på samme sted kaldes refraktion. Symptomer på frakturer omfatter smerter, hævelse, blødning, krepitation, deformation og dysfunktion af lemmet. Komplikationer ved frakturer omfatter fedtemboli, kompartmentsyndrom, nerveskader, infektion. Diagnosen er baseret på kliniske tegn og i mange tilfælde på røntgendata. Behandlingen omfatter smertelindring, immobilisering og om nødvendigt kirurgi.

I de fleste tilfælde er et brud resultatet af en enkelt, betydelig kraftpåvirkning på en ellers normal knogle. Patologiske frakturer er resultatet af moderat eller minimal kraftpåvirkning på en knogle, der er svækket af kræft eller en anden sygdom. Stressfrakturer (såsom metatarsalfrakturer) opstår på grund af gentagen ekstern kraftpåvirkning på et specifikt område af knoglevævet.

[ 1 ], [ 2 ]

Patofysiologi af fraktur

Med normale niveauer af Ca og D-vitamin og sundt knoglevæv heler frakturer inden for uger eller måneder ved ombygning: nyt væv (knoglekallus) dannes inden for uger, knoglen får en ny form i forskellige hastigheder: i løbet af de første uger eller måneder. Og endelig er en gradvis genoprettelse af normale bevægelser i tilstødende led nødvendig for fuldstændig knogleombygning. Ombygningen kan dog forstyrres, med ydre kraft eller for tidlig bevægelse i leddene, hvilket gør en ny fraktur mulig, hvilket normalt kræver gentagen immobilisering.

Alvorlige komplikationer er sjældne. Arteriel skade kan forekomme i nogle tilfælde af lukkede suprakondylære frakturer af humerus og femur, men er sjælden ved andre lukkede frakturer. Kompartmentsyndrom eller nerveskade kan udvikle sig. Åbne frakturer prædisponerer for knogleinfektion, som er vanskelig at behandle. Ved frakturer af lange rørknogler kan en tilstrækkelig mængde fedt (og andre knoglemarvskomponenter) frigives, og fedtemboli kan rejse gennem venerne til lungerne og forårsage respiratoriske komplikationer. Intraartikulære frakturer ledsages af skader på ledbrusken. Uregelmæssigheder på ledfladen kan omdannes til ar, hvilket fører til slidgigt og nedsat ledmobilitet.

Hvordan manifesterer frakturer sig?

Smerten er normalt af moderat intensitet. Hævelsen tiltager over flere timer. Begge disse tegn aftager gradvist efter 12-48 timer. En forøgelse af smerten efter denne periode giver anledning til at tænke på udviklingen af kompartmentsyndrom. Andre symptomer kan omfatte knogleømhed ved palpation, blå mærker, nedsat eller unormal mobilitet, krepitation og deformation.

En patient med tegn på en fraktur undersøges for iskæmi, kompartmentsyndrom og nerveskade. Hvis der er et bløddelssår nær frakturen, betragtes frakturen som åben. Frakturen diagnosticeres ved hjælp af billeddiagnostiske teknikker, startende med direkte radiografi. Hvis frakturlinjen ikke er tydelig, undersøges knogletæthed, trabekulær struktur og kortikale plade for små tegn på en fraktur. Hvis der er stærk mistanke om en fraktur, men ikke er synlig på radiografi, eller hvis yderligere detaljer er nødvendige for at vælge en behandling, udføres en MR-scanning eller CG-scanning. Nogle eksperter anbefaler også at undersøge leddene distalt og proksimalt for frakturen.

Radiografiske manifestationer af frakturer kan præcist beskrives ved hjælp af fem definitioner:

• type brudlinje;
• dens lokalisering;
• hjørne;
• bias;
• åbne eller lukkede frakturer.
  

Frakturer opdeles efter placering i hovedfrakturer (muligvis involverende ledfladen), halsfrakturer og diafysefrakturer (proksimale, midterste og distale tredjedele).

Klassificering af frakturer

Der er vedtaget en arbejdsklassifikation af frakturer, som omfatter flere positioner.

1. Efter oprindelse er frakturer opdelt i traumatiske, som opstår, når der påføres en kraft, der overstiger knoglens styrke; og patologiske, som opstår, når der påføres mindre belastninger på en degenerativt ændret knogle (med knogletumorer, osteomyelitis, cystisk dysplasi osv.).
2. Afhængigt af hudens tilstand er de opdelt i lukkede, når huden ikke er beskadiget, eller der er hudafskrabninger; og åbne, når der er et sår i brudområdet.
3. Afhængigt af frakturniveauet skelnes der mellem følgende: epifysære (intraartikulære); metafysære (i den humøse del); og diafysære frakturer.
4. Ifølge brudlinjen er de opdelt i tværgående (opstår ved et direkte slag, hvorfor de også kaldes kofanger); skrå (på grund af et brud i en af de faste ender af lemmet); spiralformet (et brud opstår ved en fast ende af et segment, oftest foden, med en rotation af kroppen langs aksen); langsgående (ved fald fra en højde på op til 3 m ned på et rettet lem); "T"-formet (ved fald fra en større højde, hvor der ikke kun opstår en langsgående opsplitning af knoglen, men også en tværgående brud); lineær (med brud på flade knogler, såsom kraniet, brystbenet); deprimeret (med brud på kraniets knogler med indføring af et fragment i kraniehulen); kompression (med brud på ryghvirvlerne med kileformet deformation) og andre, herunder "forfatterens" (Malgenya; LeFort, Pott osv.);
5. Efter type forskydning af fragmenter. Hvis knogleaksen er korrekt, og afstanden mellem knoglefragmenterne er op til 5 mm, betragtes bruddet som ikke-forskudt (da dette er den ideelle afstand til fusion). I mangel af disse betingelser kan fire typer forskydning observeres (de er ofte kombineret): i længderetningen, i bredderetningen, i en vinkel langs aksen (roterende).
6. Efter mængde. Frakturer er opdelt i isolerede frakturer i ét segment af kroppen og flere frakturer i flere segmenter af kroppen (f.eks. lårben og skinneben, bækken og rygsøjle osv.). I forhold til én knogle kan frakturer være: enkelte, dobbelte, tredobbelte og flere (de betragtes som en findelt fraktur).
7. Ifølge komplikationer er frakturer opdelt i ukomplicerede, der opstår som en lokal proces, og komplicerede. Komplikationer ved frakturer omfatter: shock, blodtab (for eksempel ved hofte- eller bækkenfraktur er blodtabet 1-2 liter med dannelse af et retroperitonealt hæmatom), åbne frakturer, skade på den neurovaskulære stamme med ruptur eller strangulering i området med knoglefragmenter, multiple og kombinerede frakturer, skader på indre organer, kombinerede skader, frakturdislokation.
8. Børn kan udvikle to specifikke former for frakturer, der udvikler sig som følge af ufuldstændig dannelse og fleksibilitet af knoglen.

Subperiosteale frakturer (af typen "greenstick") uden anatomisk forstyrrelse af periosteum klassificeres som de letteste, da de heler i løbet af 2-3 uger.

Osteoepifysiolyse - frakturer med avulsion i vækstzonen (normalt skulder og underarm i albueleddsområdet) - de mest alvorlige frakturer, da der opstår aseptisk nekrose af knoglehovedet, og væksten i vækstzonen stopper. Klinik og diagnostik af frakturer

Patologiske frakturer forårsaget af ondartede tumorer er smertefrie, i nærvær af alle andre symptomer.

Frakturer, ligesom andre skader, er karakteriseret ved følgende hovedsymptomer: smerte (men den er meget skarp), som intensiveres, når man forsøger at bevæge sig eller udøve vægt; som bestemmer udviklingen af smertekontraktur (nedsat lemfunktion) og adduktionssymptomet (offeret forsøger ufrivilligt at begrænse bevægelsen ved at presse det skadede segment mod kroppen eller et andet ubeskadiget lem); hævelse og blå mærker (men deres sværhedsgrad er mere betydelig end ved andre lukkede skader).

Følgende specifikke symptomer er karakteristiske for frakturer: unormal lemstilling, unormal mobilitet, knoglekrepitation ved palpering af frakturzonen. Disse symptomer er ikke specifikt påkrævede på grund af muligheden for komplikationer, chok og aggressiv reaktion hos offeret. Men hvis de er synlige for øjet eller bestemmes ved omhyggelig palpation, er diagnosen sikker.

Kun i tvivlstilfælde kan følgende metoder anvendes: træk (forsigtig udstrækning af det skadede segment) eller kompression (let klemning af lemsegmentet langs knogleaksen). En kraftig forøgelse af smerten er et tegn på en sandsynlig fraktur. Frakturer i rygsøjlen og bækkenet er karakteriseret ved symptomet på en fastklemt hæl (offeret kan ikke løfte foden fra sengen). Ribbenfrakturer er karakteriseret ved en forsinkelse i brystet under vejrtrækningen, smerter og hostebesvær.

Ofre med tydelige kliniske tegn på frakturer eller i tvivlsomme tilfælde bør bringes til hospitalers skadestuer eller fuldt udstyrede traumecentre (for nylig er traumecentre, der er placeret i tilpassede lokaler og ikke har mulighed for at yde akut behandling til traumepatienter på det rette niveau, blevet overført til en rehabiliteringstilstand for ofre).

På hospitalsniveau skal traumatologen udføre følgende foranstaltninger: frakturbedøvelse, radiografisk diagnostik og dokumentation, repositionering og terapeutisk immobilisering.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nogle typer af frakturer

Stressfraktur

Små frakturer som følge af gentagen kraft. De er mest almindelige i mellemfodsknoglerne (normalt hos løbere) og mindre almindeligt i fibula og tibia. Symptomerne omfatter gradvis indsættende periodisk smerte, der stiger i intensitet med kraft og til sidst bliver konstant. Hævelse kan lejlighedsvis forekomme. Fysisk undersøgelse afslører lokaliseret knoglesmerter. Røntgenbilleder tages, men kan i starten være falsk negative. Mange af disse frakturer behandles formodentlig, hvor røntgenbilleder gentages efter 1 til 2 uger, når callus kan blive synlig. Behandlingen omfatter hvile, elevation, smertestillende medicin og undertiden immobilisering. MR- eller CT-scanninger er sjældent indiceret.

Epifyseolyse

Knoglevæv vokser i længden gennem vækstplader eller vækstplader (epifysen), som er afgrænset af metafysen (proksimalt) og epifysen (distalt). Alderen, hvor vækstpladen lukker sig, og knoglevæksten ophører, varierer afhængigt af knogletypen, men vækstpladen forsvinder i alle knogler ved pubertetens afslutning.

Vækstpladen er den svageste del af knoglen og er normalt den første til at knække, når den udsættes for kraft. Vækstpladefrakturer klassificeres ved hjælp af Salter-Harris-systemet. Fremtidig væksthæmning er typisk for væksttyper III, IV og V og er ikke typisk for væksttyper I og II.

Type I er en fuldstændig ruptur af vækstpladen fra metafysen med eller uden forskydning. Type II er den mest almindelige, hvor vækstpladens frakturlinje går til knoglens metafyse med dannelse af en metafysær skinne, nogle gange meget lille. Type III er en intraartikulær fraktur af epifysen. Type IV er en kombination af en intraartikulær fraktur af epifysen med en fraktur af den metafysære del af knoglen. Type V er mindre almindelig end andre typer, det er en kompressionsfraktur af vækstpladen.

Hos et barn med lokaliseret smerte i dette område bør der mistænkes en vækstpladefraktur. Disse frakturer er klinisk forskellige fra kontusioner med cirkulær smerte. Ved frakturer af type I og V kan røntgenbillederne være normale. I dette tilfælde kan sådanne frakturer undertiden differentieres ved skademekanismen (ruptur i retning af knoglens længdeakse eller kompression). Ved type I og II anvendes normalt lukket behandling; type III og IV kræver ofte ORVF. Patienter med type V glidende epifysiolyse bør være under opsyn af en pædiatrisk ortopæd, da disse skader næsten altid fører til vækstforstyrrelser.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Røntgendiagnostik af frakturer

Ved tydelige tegn på brud, og i tvivlstilfælde, skal der altid udføres en røntgenundersøgelse, da et røntgenbillede er et juridisk dokument, der bekræfter tilstedeværelsen af et brud.

For at bestemme typen af forskydning af knoglefragmenter bør der udføres radiografi i mindst to projektioner. I tilfælde af frakturer af segmenter med små knogler (hånd, håndled, fod og ankel, halshvirvelsøjle) udføres radiografi i tre projektioner. Røntgenbilleder i tilfælde af en fraktur gives til offeret eller opbevares i den medicinske institutions arkiv for livet.

Beskrivelsen af røntgenbilleder udføres i henhold til en specifik ordning:

• dato for radiografi og røntgenbilledenummer (for at dokumentere undersøgelsernes dynamik, da hvert offer normalt gennemgår 4-6 undersøgelser, for at overvåge fragmenternes position og processen med frakturheling);
• det anatomiske segment, der afspejles på røntgenbilledet, og antallet af fremspring er angivet;
• hvis der er en fraktur: dens placering og type er angivet - niveau, frakturlinje, forskydning af knoglefragmenter;
• give en røntgenkonklusion om diagnosen;
• Under helingsprocessen for fraktur foretages en vurdering af knoglefragmenternes position og knoglekallusens tilstand.

Behandling af brud

Øjeblikkelig behandling omfatter smertelindring og, hvis der er mistanke om ustabilitet eller fraktur af en lang knogle, skinnebehandling. Et åbent fraktur kræver steril forbinding, stivkrampeprofylakse og bredspektrede antibiotika (f.eks. en kombination af en andengenerations cefalosporin og et aminoglykosid).

I tilfælde af rotations- og/eller vinkelforskydning og deformation er repositionering indiceret. Undtagelsen er diafysære frakturer hos børn, hvor remodellering gradvist korrigerer visse typer vinkelforskydning, og ende-til-ende-justering af knoglefragmenter kan stimulere knoglevækst, som derefter kan blive overdreven.

Kirurgisk behandling kan involvere fiksering af knoglefragmenter med metalstrukturer [åben reduktion og intern fiksering (ORIF)]. ORIF er indiceret til:

• intraartikulære frakturer med forskydning (for præcis justering af ledflader);
• til visse frakturer, når mere pålidelig fiksering af knoglefragmenter er påkrævet;
• hvis lukket repositionering er ineffektiv;
• hvis frakturlinjen går gennem tumoren (der vil ikke være nogen normal heling af knoglen i dette område).

Da ORVF giver strukturel stabilisering umiddelbart efter implementeringen, hvilket letter tidlig mobilisering af patienten, er metoden indiceret i kliniske situationer, hvor langvarig immobilisering, der er nødvendig for kallusdannelse og -remodellering, er uønsket (f.eks. lårbenshalsfraktur). Kirurgisk behandling er nødvendig, når der er mistanke om større vaskulær skade (til rekonstruktion af disse), ved åbne frakturer (til irrigation, debridement og infektionsforebyggelse) eller efter et mislykket forsøg på lukket reposition (til åben reposition og i nogle tilfælde intern fiksering).

Uanset om en fraktur kræver reduktion og/eller kirurgi, immobiliseres den normalt med leddene proksimalt og distalt for den. En gipsafstøbning forbliver normalt på plads i uger eller måneder, men skinner kan anvendes, især til frakturer, der heler hurtigere ved tidlig mobilisering. Hjemmebehandling omfatter støttende foranstaltninger såsom hvile, is, kompression og elevation.

Patienten informeres om behovet for øjeblikkelig hjælp, hvis der opstår tegn på kompartmentsyndrom.

Rehabiliteringsterapi

Restaurerende behandling af frakturer (rehabilitering) efter repositionering og immobilisering kan også udføres af en kirurg. Det bør begynde så tidligt som muligt. Ved repositionering af høj kvalitet omfatter hovedretningen for rehabiliteringsforanstaltninger: ophobning af calciumsalte i frakturzonen (ordination af calciumpræparater samt midler, der stimulerer dets absorption: methandrostenolon og methyluracil; lokalt kan calciumchloridelektroforese anvendes); og forbedring af mikrocirkulationen i denne zone ved hjælp af mikrobølgeterapi eller magnetisk terapi. I nærvær af samtidige sygdomme i ekstremiteternes kar skal deres komplekse behandling udføres uden undtagelse, da selve skaden forårsager deres forværring, og et fald i blodgennemstrømningen fører til en forsinkelse i frakturheling.

Efter fjernelse af immobiliseringen bør leddene udvikles, og muskeltrofi bør genoprettes. Dette gøres ved hjælp af passiv og aktiv terapeutisk træning, massage og udvikling af ledbevægelser "gennem smerte og tårer". Udvikling i varmt vand med salt (1 spiseskefuld pr. glas vand) er betydeligt lettere. Bade med forskellige salte, helst havsalt, hydromassage fra fingerspidserne til midten, brug af mudder (helst saltlage med jod, svovl eller radon) og magnetoterapi er effektive. I mangel af metalstrukturer kan mikrobølgeterapi og elektroforese med kaliumiodid, lidase eller ronidase anvendes. I tilfælde af kontrakturer kan fonoforese af hyaluronidasepræparater anvendes, men med stor forsigtighed, da andre fysioterapimetoder er kontraindiceret i seks måneder efter ultralyd. Kun fuldstændig genoprettelse af lemmernes funktion er en indikation for at afslutte sygemeldingen. Hvis der opstår komplikationer, eller rehabiliteringsforanstaltninger viser sig at være ineffektive, erklæres offeret invalid.