Livshistorie og nuværende sygdom

Livshistorie (anamnese vitae) omfatter oplysninger af generel biografisk karakter: fødested, uddannelse, sted og levevilkår i fortid og nutid, økonomisk tryghed, civilstand, hobbyer, vaner, fritidsaktiviteter, niveau af fysisk aktivitet.

Professionel aktivitet er karakteriseret under hensyntagen til mulige erhvervsmæssige farer og tilstedeværelsen af lignende kliniske manifestationer hos andre arbejdstagere i denne produktion.

Blandt professionelle faktorer er det nødvendigt at tage højde for indånding af støv, herunder støv indeholdende siliciumdioxid, asbest osv., vibrationer, strålingseksponering, eksponering for bly, kviksølv, opløsningsmiddeldampe, kulilte og beryllium. I dette tilfælde er det nødvendigt at afklare tilgængeligheden af beskyttelsesforanstaltninger, implementeringen af forebyggende foranstaltninger og periodiske lægeundersøgelser samt deres fuldstændighed.

Der lægges særlig vægt på tidligere sygdomme og deres forløb. Det er muligt at identificere kroniske patologiske processer, hvis information bør overføres til den aktuelle sygdomshistorie. Det er især nødvendigt at spørge om tidligere operationer, komplikationer i præ- og postoperativ periode, blødninger og blodtransfusioner, donation, hvilket kraftigt øger sandsynligheden for infektion med hepatitis B- og C-virus (årsagen til mange viscerale læsioner).

Et vigtigt problem er de såkaldte dårlige vaner (rygning, alkoholforbrug). Det er altid nødvendigt at stræbe efter deres kvantitative karakteristika, da rygning og alkoholforbrug er vigtige risikofaktorer for en række patologiske tilstande. Patienterne oplyser ret objektive karakteristika for rygning (alder ved rygestart, antal røgede cigaretter osv.). Patienterne undervurderer dog ofte alkoholforbruget. I denne henseende er det nødvendigt yderligere at udspørge patientens familie og venner og være opmærksom på nogle såkaldte markører for alkoholisme (herunder ved vurdering af patientens udseende). Det er nødvendigt at tage højde for perioder med patientens ophold i lande med et usædvanligt klima og levevilkår (troperne) samt muligheden for parasitinvasioner.

Den generelle anamnese bør indeholde oplysninger om seksuel funktion. Kvinder spørges om menstruationsforløbet (regelmæssighed, mængde, smerte), graviditets- og fødselsforløbet, tidspunktet for menstruationens ophør - overgangsalderen og dens ledsagende manifestationer (hedeture, manifestationer af neurose). Disse data er vigtige for at forklare nogle symptomer, især hjertesmerter. Her bør du også spørge om prævention, især om at tage hormonelle lægemidler, hvis langvarige brug kan føre til alvorlige komplikationer.

Arvelighed kan spille en rolle som en faktor, der prædisponerer for en sygdom, som normalt udvikler sig under påvirkning af ydre påvirkninger. Information om sygdomme og dødsårsager hos forældre og nære slægtninge kan være værdifuld til diagnostik og især prognose. For eksempel er sygdom og især død hos en af forældrene i en relativt ung alder på grund af iskæmisk hjertesygdom eller hjerneslag af stor betydning, såvel som tilstedeværelsen af sygdomme hos slægtninge som diabetes mellitus, iskæmisk hjertesygdom, forhøjet blodtryk, gigt, tuberkulose. Patientens civilstand bestemmes, hvilke relationer der er i familien, hvem der driver husstanden, og hvem der yder hjælp til patienten i hverdagen, hvis det er nødvendigt.

Sygdommen kan manifestere sig hos slægtninge af samme køn. Således lider kun mænd af hæmofili, men sygdommen overføres kun fra bedstefar til barnebarn gennem en tilsyneladende rask datter.

Ved vurdering af patientens psykologiske tilstand, måden at fortælle historien på (hæmning eller omvendt, spænding, ordgængelighed), patientens reaktion på forskellige former for psykologisk stress, herunder en reel sygdom - om det forårsager overdreven frygt og frygt for en ugunstig prognose, eller om der er en undervurdering af situationens alvor, hvilket indebærer en overtrædelse af regimet, uforsigtig administration eller endda skjult ophør med medicinering osv. Det er tilrådeligt at stræbe efter den mest ærlige samtale med patienten, samtidig med at der skabes en psykologisk atmosfære af tillid, tillid til patienten til nødvendigheden og vigtigheden af de diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger, der udføres, og tillid til lægen.

Patientens forhold til den medicinstuderende, der er tildelt vejledning, kan være specielt. Under alle omstændigheder bør selv et kort møde begynde med en introduktion, hvor patientens navn og patronym findes, grundlæggende oplysninger om patienten, hans klager og helst (i det mindste kort) - en anamnese om sygdommen. Derefter udføres en undersøgelse, nogle gange selektivt af det ene eller det andet organ. Under alle omstændigheder bør patienten se den studerende som en af de læger, der forsøger at hjælpe ham.

Historien om den nuværende sygdom

Undersøgelsen af patientens klager er tæt forbundet med den aktuelle sygdoms udviklingshistorie (anamnese morbi).

Målsætningerne med at studere patientens sygehistorie:

1. Etabler kontakt med patienten.
2. Indhent de nødvendige oplysninger til diagnose.
3. Vurder sygdommens sandsynlige sværhedsgrad.
4. Identificér andre mulige informationskilder (slægtninge, andre læger osv.).
5. Vurder patientens personlighed og hans reaktion (holdning) på den udviklende sygdom (dvs. det interne billede af sygdommen).

"Siden hvornår har du betragtet dig selv som syg?" - dette er ofte det første spørgsmål. Lægen og patienten forsøger at spore sygdommens udvikling fra de første tegns fremkomst til i dag. Perioder med forværring karakteriseres, information om resultaterne af undersøgelsen og behandlingen, herunder uddrag fra lægejournaler, er inkluderet. Alt dette fortjener naturligvis nøje opmærksomhed, men også en kritisk holdning, verifikation.

Det er især vigtigt at evaluere resultaterne af behandlingen; det er ønskeligt at kende de effektive doser af visse lægemidler, for eksempel et diuretikum såsom furosemid.

Det er vigtigt at afklare med patienten de mulige årsager, der har forårsaget sygdommen eller dens forværring (tidligere infektion, kostfejl, solindstråling, afkøling). Spørgsmål om tolerance over for medicin og sandsynlige allergiske reaktioner stilles altid.

Det er tilrådeligt at opsummere anamnesedataene og præsentere dem sammen med klagerne i form af en graf.

Ligesom ved undersøgelse af patientens klager kræver afklaring af anamnesen tilstrækkelig viden om den tilsvarende patologi og dens udviklingsmønstre. Ofte, især ved en vanskelig og uklar diagnose, er det nødvendigt at vende tilbage til den aktuelle sygdomshistorie og lede efter nye oplysninger, der kan blive afgørende. I processen med at blive fortrolig med anamnesen bør lægen give patienten mulighed for at udtale sig, men patientens historie bør altid ledsages af spørgsmål, hvis svar er vigtige for lægen. Der lægges særlig vægt på den sidste periode forud for indlæggelsen, dens årsager og formål. Undersøgelse af anamnesen er, ligesom spørgsmål generelt, ikke blot en liste over spørgsmål og svar på dem. Den psykologiske kompatibilitet, der i høj grad bestemmer det endelige mål - at lindre patientens tilstand - afhænger af samtalestilen mellem lægen og patienten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]