Anafylaksi

Anafylaksi er en akut, livstruende, IgE-medieret allergisk reaktion, der forekommer hos tidligere sensibiliserede patienter ved genoptagelse af eksponering for et velkendt antigen. Symptomer omfatter stridor, hvæsen, dyspnø og hypotension. Diagnosen er klinisk. Bronkospasme og ødem i de øvre luftveje er livstruende og kræver inhalation eller injektion af beta-agonister og undertiden endotrakeal intubation. Hypotension behandles med intravenøs væske og vasopressorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvad forårsager anafylaksi?

Anafylaksi er almindeligvis forårsaget af lægemidler (f.eks. beta-laktam-antibiotika, insulin, streptokinase, allergenekstrakter), fødevarer (nødder, æg, fisk og skaldyr), proteiner (tetanus-antitoksin, blodprodukter fra blodtransfusioner), dyregift og latex. Jordnødde- og latexallergener kan spredes gennem luften. En historie med atopi øger ikke risikoen for anafylaksi, men det øger risikoen for død, hvis anafylaksi opstår.

Interaktion mellem antigener og IgE på overfladen af basofiler eller mastceller forårsager frigivelse af histamin, leukotriener og andre mediatorer, der forårsager glat muskelkontraktion (bronkokonstriktion, opkastning, diarré) og vasodilatation med frigivelse af plasma fra blodbanen.

Anafylaktoide reaktioner kan klinisk ikke skelnes fra anafylaksi, men de medieres ikke af IgE og kræver ikke forudgående sensibilisering. De er forårsaget af direkte stimulering af mastceller eller immunkomplekser, der aktiverer komplementsystemet. Almindelige udløsere omfatter jodholdige radiografiske midler og radiokontrastmidler, aspirin, andre NSAID'er, opioider, blodtransfusioner, Ig og motion.

Symptomer på anafylaksi

De vigtigste symptomer på anafylaksi involverer huden, øvre og nedre luftveje, det kardiovaskulære system og mave-tarmkanalen. Et eller flere organsystemer kan være involveret, symptomerne forværres ikke nødvendigvis, og hver patient oplever normalt gentagen anafylaksi ved genoptagelse af eksponering for antigenet.

• Typiske symptomer på anafylaksi omfatter stridor, rales, desaturation, respirationsbesvær, EKG-ændringer, kardiovaskulært kollaps og kliniske træk ved shock.
• Mindre typiske symptomer på anafylaksi omfatter hævelse, udslæt og urticaria.

Det bør mistænkes, hvis der er en historie med lignende episoder med alvorlige allergiske reaktioner med respirationsproblemer og/eller hypotension, især hvis der var kutane manifestationer.

Symptomerne varierer fra milde til svære og omfatter feber, kløe, nysen, næseflåd, kvalme, tarmspasmer, diarré, en følelse af kvælning eller dyspnø, hjertebanken og svimmelhed. De vigtigste objektive tegn er nedsat blodtryk, takykardi, urticaria, angioødem, dyspnø, cyanose og besvimelse. Shock kan udvikle sig inden for få minutter, patienten er sløv, reagerer ikke på stimuli, og døden er mulig. Respiratoriske og andre symptomer kan være fraværende ved kollaps.

Diagnosen anafylaksi stilles klinisk. Risikoen for hurtig progression til shock giver ikke tid til undersøgelser, selvom milde, uklare tilfælde kan give tid til 24-timers urinære N-methylhistamin- eller serumtryptaseniveauer.

Hvilke sygdomme adskiller man sig fra anafylaksi?

• Primær sygdom i det kardiovaskulære system (f.eks. medfødt hjertefejl hos en nyfødt).
• Sepsis (med udslæt).
• Latexallergi.
• Spændingspneumothorax.
• Akut svær astma (astma i anamnesen med hospitalsindlæggelser).
• Luftvejsobstruktion (f.eks. aspiration af fremmedlegeme).

Behandling af anafylaksi

Adrenalin er den primære behandling og bør gives omgående. Det gives subkutant eller intramuskulært (sædvanlig dosis 0,3-0,5 ml 1:1000 for voksne og 0,01 ml/kg for børn; gentag efter 10-30 minutter); maksimal absorption opnås ved intramuskulær administration. Patienter med kollaps eller alvorlig luftvejsobstruktion kan gives adrenalin intravenøst i en dosis på 3-5 ml 1:10.000 over 5 minutter eller via drop [1 mg i 250 ml 5% destilleret vand for at opnå en koncentration på 4 mcg/ml, startende med 1 mcg/min til 4 mcg/min (15-60 ml/t)]. Adrenalin kan gives ved sublingual injektion (0,5 ml i en 1:1000 opløsning) eller endotrakealt (3 til 5 ml i en 1:10.000 opløsning fortyndet i 10 ml saltvand). En anden subkutan injektion af adrenalin kan være nødvendig.

En 1 mg glukagontablet kan anvendes efter en infusion på 1 mg/time hos patienter, der får orale betablokkere, som dæmper effekten af adrenalin.

Patienter med stridor og dyspnø, som ikke reagerer på adrenalin, bør gives ilt og intuberes. Tidlig intubation anbefales, da det at vente på en reaktion på adrenalin kan resultere i luftvejsødem, der er så alvorligt, at endotrakeal intubation er umulig, og cricothyrotomi er påkrævet.

For at øge blodtrykket administreres 1-2 liter (20-40 ml/kg for børn) isotonisk væske (0,9% saltvand) intravenøst. Hypotension, der er refraktær overfor væskeadministration og intravenøs injektion af adrenalin, behandles med vasokonstriktorer [f.eks. dopamin 5 mcg/(kg x min)].

Antihistaminer - både H2- _blokkere (f.eks. diphenhydramin 50-100 mg IV) og H2- _blokkere (f.eks. cimetidin 300 mg IV) - bør gives hver 6. time, indtil symptomerne forsvinder. Inhalerede beta-agonister er nyttige til at lindre bronkokonstriktion; inhaleret albuterol 5-10 mg anvendes langtidsvirkende. Glukokortikoiders rolle er udokumenteret, men kan hjælpe med at forhindre sene reaktioner efter 4-8 timer; initialdosis af methylprednisolon er 125 mg IV.

Hvad skal man gøre først, hvis der er anafylaksi?

Iltbehandling.

Adrenalin intravenøst langsomt 1 mcg/kg givet i opdelte doser under EKG-monitorering indtil hypotensionen forsvinder (opløsning 1:10.000):

• 12 år: 50 mcg (0,5 ml);
• 6-12 år: 25 mcg (0,25 ml);
• >6 måneder - 6 år: 12 mcg (0,12 ml);
• <6 måneder: 5 mcg (0,05 ml).

Hvis der ikke er venøs adgang, administreres adrenalin intramuskulært (1:1000 opløsning):

• 12 år: 500 mcg (0,5 ml);
• 6-12 år: 250 mcg (0,25 ml);
• >6 måneder - 6 år: 120 mcg (0,12 ml);
• <6 måneder: 50 mcg (0,05 ml).

Antihistaminer - chlorphenamin (chlorpheniramin):

• 12 år: intravenøst eller intramuskulært 10-20 mg;
• 6-12 år: intravenøst eller intramuskulært 5-10 mg;
• 1-6 år: intravenøst eller intramuskulært 2,5-5 mg.

I alle tilfælde af alvorlig eller tilbagevendende reaktion, og hos patienter med astma, administreres hydrocortison intravenøst 4 mg/kg:

• 12 år: intramuskulært eller langsomt intravenøst 100-500 mg;
• 6-12 år: intramuskulært eller langsomt intravenøst 100 mg
• 1-6 år: intramuskulært eller langsomt intravenøst 50 mg.

Hvis det kliniske billede af shock ikke er forbedret under påvirkning af lægemiddelbehandling, gives intravenøs væske 20 ml/kg kropsvægt. Gentag om nødvendigt.

Videre ledelse

• Hvis ledsaget af svær bronkospasme og ingen respons på adrenalin - bronkodilatatorer, f.eks. salbutamol i dosis/inhalator, i henhold til protokollen for akut svær astma.
• Infusion af katekolaminer, som ved kardiovaskulær ustabilitet, kan vare flere timer - adrenalin eller noradrenalin 0,05-0,1 mcg/kg/min.
• Blodgasmåling for at beslutte brugen af bikarbonat - op til 1 mmol/kg 8,4% natriumbikarbonat (1 mmol = 1 ml), hvis pH-værdien er under 7,1.

Hvordan forebygges anafylaksi?

Anafylaksi forebygges ved at undgå eksponering for kendte udløsere. Desensibilisering anvendes, når eksponering for allergener ikke kan undgås (f.eks. insektbid). Patienter med en sen reaktion på radiokontrastmidler bør undgå gentagen eksponering. Hvis deres anvendelse er absolut nødvendig, gives prednisolon 50 mg oralt hver 6. time 3 gange 18 timer før proceduren og diphenhydramin 50 mg oralt 1 time før proceduren. Der er dog ingen beviser for effektiviteten af denne tilgang.

Patienter med anafylaktiske reaktioner på insektgift, fødevarer og andre kendte stoffer rådes til at bære et "alarm"-armbånd og medbringe en sprøjte med adrenalin (0,3 mg til voksne og 0,15 mg til børn) til selvhjælp efter kontakt med allergenet.