Dengue-feber

Denguefeber er en akut zoonotisk arbovirus-infektionssygdom med en smitsom mekanisme for patogentransmission, der er almindelig i tropiske og subtropiske lande.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Kilden til det smitsomme agens er en syg person og aber, hvor sygdommen kan være latent.

I endemiske områder er der naturlige foci af sygdommen, hvor virussen cirkulerer mellem aber, lemurer, egern, flagermus og muligvis andre pattedyr. Bærerne er myg af slægten Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), og det er muligt, at myg af slægterne Anopheles og Cilex spiller en vis rolle.

Myg af slægten Aedes bliver smitsomme efter blodsugning i løbet af 8-12 dage, afhængigt af temperaturforholdene. Deres evne til at smitte varer hele livet, dvs. 1-3 måneder, men ved lufttemperaturer under 22 °C formerer virussen sig ikke i myggens krop, så denguemyggens udbredelse er mindre end myggebærernes og er begrænset til 42° nord og 40° sydlig længdegrad.

Menneskelig infektion i endemiske områder har ført til dannelsen af vedvarende antropurgiske infektionsfokus uanset naturlige forhold. I disse fokus er kilden til patogenet en syg person, der bliver smitsom næsten en dag før sygdommens indtræden og forbliver smitsom i de første 3-5 dage af sygdommen.

Den primære bærer af patogenet i den menneskelige befolkning er myggen A. aeguti, som lever i menneskelige boliger. Hunmyggen stikker en person i løbet af dagen. Myggen er mest aktiv ved en temperatur på 25-28 °C, ved samme temperatur når dens antal et maksimum, og infektionsperioden efter blodsugning er minimal. Mennesker er meget modtagelige for denguefeber. Infektion forekommer selv med et enkelt myggestik. Hos mennesker er hver af de fire typer af virussen i stand til at forårsage den klassiske form for denguefeber og dengue hæmoragisk feber. Immuniteten efter sygdommen er kortvarig, varer i flere år, typespecifik, derfor forbliver en person efter sygdommen modtagelig for andre serotyper af virussen. Store epidemier er altid forbundet med introduktionen af en virustype, der ikke er karakteristisk for en given region eller til regioner (lande), hvor der ikke er endemisk forekomst. Klassisk denguefeber og dengue hæmoragisk feber adskiller sig betydeligt. Klassisk denguefeber observeres blandt lokale beboere, primært børn og besøgende i alle aldre, og dengue hæmoragisk feber rammer hovedsageligt børn. Den højeste forekomst forekommer i to aldersgrupper: børn under 1 år, som har passiv immunitet mod en anden type virus, og børn på 3 år, som har haft klassisk denguefeber. I den første gruppe dannes et immunrespons i henhold til den primære type, i den anden - i henhold til den sekundære type. Svær dengue hæmoragisk feber - dengue shocksyndrom - udvikles oftest ved infektion med den anden type virus, når børn, der tidligere har haft dengue forårsaget af virus af type I, III eller IV, er inficeret. Under epidemien i Cuba i 1981 blev det således konstateret, at hos mere end 98% af patienterne var et alvorligt sygdomsforløb og dengue shocksyndrom forbundet med infektion med type II-virus i nærvær af antistoffer mod type I-virus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager Dengue-feber

Denguefeber forårsages af en arbovirus, der tilhører flavivirus-slægten, Feaviviridae-familien. Genomet er repræsenteret af enkeltstrenget RNA. Virionstørrelsen er 40-45 nm. Den har en yderligere superkapsidmembran, som er forbundet med antigene og hæmagglutinerende egenskaber. Dens stabilitet i miljøet er gennemsnitlig, den er velbevaret ved lave temperaturer (-70 °C) og i tørret tilstand: den er følsom over for formalin og ether, den inaktiveres ved behandling med proteolytiske enzymer og ved opvarmning til 60 °C. Der er fire kendte antigene serotyper af denguevirus: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Denguevirus overføres til mennesker gennem myggestik og tilhører derfor den økologiske gruppe af arbovirus. Der er ikke fastslået nogen udtalt afhængighed af det kliniske billede af virussens serotype. Virusset har svag cytopatisk aktivitet. Dens replikation forekommer i cytoplasmaet i de berørte celler. Hos aber forårsager den asymptomatisk infektion med dannelse af stærk immunitet. Virusen er patogen for nyfødte hvide mus, når de inficeres i hjernen eller intraperitonealt. Virusen formerer sig i vævskulturer fra abenyrer, hamstere, abetestikler, såvel som på HeLa- og KB-cellelinjer og menneskelig hud.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenese

Infektion sker gennem bid fra en inficeret myg. Primær replikation af virussen forekommer i regionale lymfeknuder og vaskulære endotelceller. Ved slutningen af inkubationsperioden udvikles viræmi, ledsaget af feber og forgiftning. Som følge af viræmi påvirkes forskellige organer og væv. Det er med organskade, at en gentagen bølge af feber er forbundet. Helbredelse er forbundet med ophobning af komplementbindende og virusneutraliserende antistoffer i blodet, som varer ved i flere år.

Et lignende patogenesemønster er karakteristisk for klassisk dengue, som udvikler sig i fravær af tidligere aktiv eller passiv immunitet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomer Dengue-feber

Symptomer på denguefeber kan være fraværende eller kan forekomme som udifferentieret feber, denguefeber eller hæmoragisk denguefeber.

I klinisk udtrykte tilfælde varer inkubationsperioden for denguefeber fra 3 til 15 dage, oftere 5-8 dage. Der skelnes mellem klassisk, atypisk hæmoragisk denguefeber (uden dengueshocksyndrom og ledsaget af det).

Klassisk denguefeber begynder med en kort prodromalperiode. I løbet af den observeres utilpashed, konjunktivitis og rhinitis. Oftere er prodromalperioden dog fraværende. Symptomer på denguefeber begynder med kulderystelser, en hurtig stigning i temperaturen til 38-41 °C, som varer i 3-4 dage (sygdommens indledende periode). Patienter klager over svær hovedpine, smerter i øjnene, især ved bevægelse, muskler, store led, rygsøjle og underekstremiteter. Dette fører til vanskeligheder med enhver bevægelse og immobiliserer patienten (sygdommens navn kommer fra det engelske "dandy" - en medicinsk båre). I alvorlige tilfælde af sygdommen, sammen med svær hovedpine, er opkastning, delirium og bevidsthedstab mulige. Søvnforstyrrelser, appetitten forværres, bitterhed i munden opstår, svaghed og generel utilpashed er udtalt.

Fra sygdommens første dag ændrer patientens udseende sig: ansigtet er stærkt hyperæmisk, der er udtalt injektion af senehindekarrene, hyperæmi i bindehinden. Enanthem optræder ofte på den bløde gane. Tungen er belagt. Øjnene er lukkede på grund af fotofobi. En forstørret lever observeres, men gulsot observeres ikke. Forstørrelse af de perifere lymfeknuder er karakteristisk. Ved udgangen af den 3. dag eller på den 4. dag falder temperaturen kritisk til normal. Perioden med apyreksi varer normalt 1-3 dage, hvorefter temperaturen stiger igen til høje tal. Hos nogle patienter observeres perioden med apyreksi på sygdommens højdepunkt ikke. Et karakteristisk symptom er eksantem. Udslættet optræder normalt på den 5.-6. dag af sygdommen, nogle gange tidligere, først på brystet, den indre overflade af skuldrene, og spreder sig derefter til kroppen og lemmerne. Et makulopapulært udslæt er karakteristisk, som ofte ledsages af kløe og efterlader afskalning.

Den samlede febervarighed er 5-9 dage. På hæmogrammet i den indledende periode - moderat leukocytose og neutrofili. Senere - leukopeni, lymfocytose. Proteinuri er mulig.

Ved atypisk denguefeber observeres feber, anoreksi, hovedpine, muskelsmerter, kortvarigt udslæt, polyadenopati er fraværende. Sygdommens varighed overstiger ikke 3 dage.

Dengue hæmoragisk feber har typiske symptomer, hvoraf der er 4 hovedsymptomer: høj temperatur, blødninger, hepatomegali og kredsløbssvigt.

Dengue hæmoragisk feber begynder med en pludselig stigning i kropstemperaturen til 39-40 C, svære kulderystelser, hovedpine, hoste og faryngitis. I modsætning til klassisk dengue er muskelsmerter og ledsmerter sjældne. I alvorlige tilfælde udvikler prostration sig hurtigt. Karakteristiske træk inkluderer markant hyperæmi og hævelse i ansigtet, skinnende øjne og hyperæmi i alle synlige membraner. Skarlagensfeberlignende rødme over hele kroppen ses ofte, hvorimod et punktformet udslæt optræder, hovedsageligt på ekstensorfladerne i albue- og knæleddene. I de næste 3-5 dage af sygdommen optræder et mæslingelignende makulopapuløst eller skarlagensfeberlignende udslæt på kroppen og derefter på lemmer og ansigt. Smerter i den epigastriske region eller i hele maven ses, ledsaget af gentagen opkastning. Leveren er smertefuld og forstørret.

Efter 2-7 dage falder kropstemperaturen ofte til normalt eller lavt niveau, symptomerne på denguefeber kan aftage, og der sker en bedring. I alvorlige tilfælde forværres patientens tilstand. Det mest almindelige tegn på blødning er en positiv tourniquet-test (de fleste patienter udvikler blå mærker på injektionsstederne). Petekkier, subkutane blødninger og blødninger optræder på huden. Antallet af blodplader falder markant, og hæmatokriten stiger med 20 % eller mere. Hypovolæmisk shock er typisk.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Niveauer

Grad			Kliniske tegn
Guld		Jeg	Feber ledsaget af uspecifikke symptomer, den eneste manifestation af blødning er et positivt resultat af tourniquet-testen (tourniquet-test)
		II	Symptomer på grad III + spontan blødning (intradermal, fra tandkød, gastrointestinal)
	Dengue shock syndrom	III	Symptomer på stadium II + kredsløbssvigt, udtrykt ved hyppig og svag puls, nedsat pulstryk eller hypotension, kold og klam hud og agitation
		IV.	Symptomer på stadium III + dybt chok, hvor det er umuligt at bestemme blodtrykket (BT - 0),

I svære tilfælde forværres patientens tilstand pludselig efter flere dage med høj temperatur. Under temperaturfaldet (mellem 3. og 7. sygdomsdag) opstår tegn på kredsløbsforstyrrelser: huden bliver kold, hævet, dækket af pletter, cyanose af huden omkring munden og øget puls ses ofte.

Pulsen er hurtig, patienterne er urolige og klager over mavesmerter. Nogle patienter er hæmmede, men derefter bliver de ophidsede, hvorefter den kritiske fase af chok indtræffer. Tilstanden forværres gradvist. Et petechialt udslæt optræder på panden og de distale ekstremiteter, arterietrykket falder kraftigt, dets amplitude falder, pulsen er trådlignende, takykardi og dyspnø øges. Huden er kold, fugtig, cyanose øges. På 5.-6. dag forekommer blodig opkastning, melena og kramper. Chokkets varighed er kort. Patienten kan dø inden for 12-24 timer eller komme sig hurtigt efter passende anti-chok-foranstaltninger. Helbredelse fra dengue hæmoragisk feber med eller uden chok sker hurtigt og forløber uden komplikationer. Et gunstigt prognostisk tegn er genoprettelse af appetitten.

Blodprøver afslører trombocytopeni, høj hæmatokrit, forlængelse af protrombintid (hos en tredjedel af patienterne) og tromboplastintid (hos halvdelen af patienterne), hæmofibrinogenæmi, forekomst af fibrin-nedbrydningsprodukter i blodet og metabolisk acidose. Hæmokoncentration (hvilket indikerer plasmatab) ses næsten altid, selv hos patienter uden shock. Antallet af leukocytter varierer fra leukopeni til let leukocytose. Lymfocytose med atypiske lymfocytter påvises ofte.

Nogle patienter oplever symptomer på denguefeber såsom skader på centralnervesystemet, nemlig: kramper, spasmer og langvarig (mere end 8 timer) bevidsthedsnedsættelse.

Denguefeber kan kompliceres af shock, lungebetændelse, encefalitis, meningitis, psykose og polyneuritis.

[ 20 ], [ 21 ]

Forms

Der er to kliniske former for sygdommen: klassisk og hæmoragisk (dengue shock syndrom).

Klassisk denguefeber (synonymer: dengue, knoglebrudsfeber) er karakteriseret ved tobølgefeber, ledsmerter, muskelsmerter, eksantem, polyadenitis, leukopeni og et godartet sygdomsforløb.

Dengue hæmoragisk feber (ferbis hemorragka dengue, synonym - dengue shock syndrom) er karakteriseret ved udvikling af trombohæmoragisk syndrom, shock og høj dødelighed.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnosticering Dengue-feber

Diagnosen af denguefeber ifølge WHO's kriterier er baseret på følgende symptomer:

• hurtig stigning i temperaturen til 39-40 °C, der varer i 2-7 dage;
• udseendet af tegn på trombohæmoragisk syndrom (petechiae, purpura, blødninger, blødning):
• forstørret lever;
• trombocytopeni (mindre end 100x10 ⁹ /l), stigning i hæmatokrit på 20% eller mere;
• udvikling af chok.

De to første kliniske kriterier i kombination med trombocytopeni og hæmokoncentration eller forhøjet hæmatokrit er tilstrækkelige til at stille en diagnose af dengue hæmoragisk feber.

Det er også nødvendigt at tage hensyn til den epidemiologiske historie (ophold i et endemisk område).

Diagnose af denguefeber (klassisk form) er baseret på tilstedeværelsen af karakteristiske symptomer: smerter i led og muskler, dobbeltbølgefeber, udslæt, lymfadenopati, periorbital og hovedpine.

Ved klassisk denguefeber kan der forekomme milde manifestationer af hæmoragisk diatese, som ikke opfylder WHO's kriterier. I disse tilfælde diagnosticeres denguefeber med hæmoragisk syndrom, men ikke dengue hæmoragisk feber.

Diagnostik af denguefeber er baseret på virologiske og serologiske undersøgelser. Der er to hovedmetoder til diagnostik af denguefeber: virusisolering og påvisning af øget titer af antistoffer mod denguevirus (i parrede blodserum hos RSK-, RTGA- og RN-vira). Virusisolering giver mere præcise resultater, men denne type forskning kræver et specialudstyret laboratorium. Serologiske tests er meget enklere og tager kortere tid at sætte op. Krydsreaktioner med andre vira er dog mulige. Dette kan være årsag til falsk positive resultater.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik af denguefeber (klassisk form) udføres med influenza, mæslinger og flebotomi.

Denguefeber (hæmoragisk form) adskiller sig fra meningokokæmi, sepsis, tropisk malaria, chikungunyafeber og andre hæmoragiske febertyper.

Indikationer for konsultation med andre specialister

Ved udvikling af chok - konsultation med en genoplivningstekniker, ved neurologiske komplikationer (bevidsthedsforstyrrelser, anfald) - konsultation med en neurolog.

Behandling Dengue-feber

Der findes ingen etiotropisk behandling af denguefeber. Høj temperatur og opkastning forårsager tørst og dehydrering, så patienter bør drikke så meget væske som muligt. Ved hæmoragisk denguefeber uden shock administreres rehydreringsbehandling, primært oralt. Patienter bør overvåges nøje for tidlige tegn på shock.

Patienter skal straks indlægges på hospitalet, hvis et af følgende tegn og symptomer på shock er til stede:

• agitation eller hæmning;
• kolde ekstremiteter og cyanose omkring munden;
• hurtig svag puls;
• nedsat pulstryk eller hypotension;
• en kraftig stigning i hæmatokrit.

Forhøjet hæmatokrit og udvikling af acidose er indikationer for parenteral administration af alkaliske og polyioniske opløsninger. Ved shock er administration af plasma eller plasmaerstatninger indiceret. I de fleste tilfælde er det nødvendigt at administrere højst 20-30 ml plasma pr. 1 kg kropsvægt. Væskeadministration bør fortsættes med en konstant hastighed (10-20 ml/kg pr. time), indtil vejrtrækning, puls og temperatur forbedres tydeligt. Dextran 40 er en effektiv plasmaerstatning. Iltbehandling er indiceret. Effektiviteten af glukokortikoider og heparin er tvivlsom. Substitutionsterapi for denguefeber stoppes, når hæmatokriten falder til 40%. Blodtransfusion er ikke indiceret. Antibiotika ordineres i tilfælde af bakterielle komplikationer. Under gunstige forhold sker fuldstændig helbredelse.

Omtrentlige perioder med uarbejdsdygtighed

Det bestemmes individuelt afhængigt af det kliniske billede og tilstedeværelsen af komplikationer.

[ 32 ], [ 33 ]

Klinisk undersøgelse

Denguefeber kræver ikke lægelig observation af dem, der er kommet sig over sygdommen.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Forebyggelse

Denguefeber forebygges ved foranstaltninger, der omfatter udryddelse af myg og neutralisering af deres ynglepladser. Brug personlige værnemidler mod myg. Screening af vindues- og døråbninger. Nødforebyggelse af denguefeber består af brugen af specifikt immunoglobulin eller immunoglobulin fra plasma fra donorer, der bor i endemiske områder.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Vejrudsigt

Klassisk denguefeber har normalt en gunstig prognose, dødeligheden ved hæmoragisk denguefeber er op til 40%, med tilstrækkelig behandling - 5-10%. Den højeste dødelighed er hos børn under 1 år.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]