Prostatacancer (prostatacancer)

Prostatacancer (prostatacancer) er en ondartet tumor, der stammer fra kirtlenepitelet af alveolar-rørformede strukturer, hovedsageligt i prostataområdet og forekommer oftere hos ældre mænd. Prostatacancer er normalt repræsenteret af adenocarcinom. Før obstruktionen af urinerne er symptomer sjældne. Diagnosen er baseret på digital rektal undersøgelse eller bestemmelse af PSA koncentrationen og bekræftes af biopsi data.

[1], [2], [3],

Epidemiologi

I øjeblikket er prostatakræft er de mest almindelige oncourological sygdomme, genstand for talrige forsknings papirer, tidsskrifter, bøger og monografier. Ikke desto mindre er forekomsten af prostatakræft vokser i de vestlige industrilande, den anden mest almindelige tumor hos mænd, efter lungekræft bronchogent USA - et land, hvor den mest almindelige prostata adenocarcinom (med en betydelig overvægt af afroamerikanere blandt tilfældene). I disse patienter fordømmer prostatacancer bronkialcarcinom fra første side i omfanget af dødsårsager. Dødsfrekvensen fra denne sygdom er steget med 16% i løbet af de sidste 25 år. Forekomsten af prostatakræft i Rusland kan sammenlignes med, at der i de asiatiske lande (15-18 pr 100 000 indbyggere), men bemærk dens betydelige vækst, der beløber sig til i løbet af de sidste 15 år, næsten 50%. Stigningen i incidensen kan også tilskrives en stigning i den forventede forventede levealder med 20 år de sidste syv årtier.

Lethaliteten som følge af selve tumoren er i øjeblikket ca. 30%. I Tyskland er prostatacancer den tredje førende dødsårsag blandt mænd. I Østrig er denne sygdom den hyppigste maligne tumor hos mænd og den mest almindelige dødsårsag mod maligne sygdomme. I Schweiz er prostatakræft nest kun for lungekræft - omkring 3500 nye tilfælde, og omkring 1500 dødsfald som følge af prostatacancer optages årligt.

[4], [5], [6],

Årsager prostatacancer (prostatacancer)

Adenocarcinom i prostatakirtlen er den mest almindelige ikke-dermatologiske kræft hos mænd over 50 i USA. I USA mødes ca. 230.100 nye tilfælde og ca. 29.900 dødsfald (i 2004) hvert år.

Forekomsten øges med hvert årti af livet; obduktionsundersøgelser rapporterer en udbredelse af prostatacancer hos mænd i aldersgruppen 60-90 år 15-60% og en stigning i niveauet med alderen. Den gennemsnitlige alder ved diagnosen er 72 år, og mere end 75% af alle tilfælde af prostatacancer er diagnosticeret hos mænd over 65 år. Højeste risiko for afroamerikanere.

Sarkom af prostata kirtlen ses sjældent, oftere hos børn. Udifferentieret prostatakræft, pladecellecarcinom og overgangsbestemt overgangskræft er også opfyldt. Hormonale påvirkninger bidrager til udviklingen af adenocarcinom, men ikke til andre former for prostatacancer.

Intraepitelial neoplasi af prostata (PID) er en præ-cancerhistologisk ændring. Det kan være lavt eller meget differentieret; stærkt differentieret prostata-neoplasi betragtes som forløber for invasiv cancer.

[7], [8], [9], [10], [11]

Symptomer prostatacancer (prostatacancer)

Prostatacancer udvikler sig langsomt langsomt og forårsager sjældent symptomer før udbredelsen af processen. I alvorlige tilfælde kan forekomme  hæmaturi  og obstruktive urinvejssymptomer (fx spændingen under vandladning, usikkerhed, en svag eller afbrudt urin flow, fornemmelse af ufuldstændig tømning, poste miktion inkontinens). Knoglesmerter kan udvikle sig som følge af osteoblastiske knoglemetastaser (sædvanligvis bækkenet, ribbenene, hvirveldyrene).

Forms

Den mest udbredte klassifikation Glisson (der er fem graderinger, afhængigt af graden af tab af celledifferentiering). Glisson-indekset beregnes ved at opsummere de to mest almindelige kategorier i forberedelsen, det har en vigtig diagnostisk og prognostisk betydning. Påvise prævalensen af tumoren i prostata og dens relation til de omgivende organer og væv (kategori T) tumor inddragelse af regionale lymfeknuder (kategori N) og tilstedeværelsen af fjerne metastaser (M kategori). Ved afgørelsen af omfanget af lokal spredning af processen, først og fremmest, du skal afgøre er begrænset tumor prostata (lokaliserede former for prostatakræft (t1c-T2C) eller går ud over dens kapsel (T3a-T4B). Vurdere de regionale lymfeknuder bør kun være i de tilfælde, hvor det er direkte påvirker terapeutiske taktikker - normalt når man planlægger en radikal behandling for prostatacancer (prostatacancer).

[12], [13], [14], [15]

Diagnosticering prostatacancer (prostatacancer)

I digital rektal undersøgelse (RI) kan prostatakirtlen være en stenagtig tæthed med knuder, men dataene er ofte normale; Tætninger og knuder tyder på kræft, men skal differentieres fra granulomatøs prostatitis, prostata sten og andre sygdomme i prostata. Spredningen af sæler til de sædvanlige vesikler og begrænsningen af navlernes mobilitet tyder på en lokaliseret progressiv prostatacancer. Prostatacancer opdaget med RI har som regel store dimensioner, og i mere end 50% af tilfældene spredes det ud over kapsens grænser.

Screening for prostatacancer

De fleste tilfælde opdages ved screening rektal undersøgelse og bestemmelse af PSA koncentration, som normalt udføres årligt hos mænd over 50 år. Patologiske fund kræver histologisk bekræftelse, normalt ved punkteringsbiopsi med  transrektal ultralyd, som kan udføres i en klinik uden generel anæstesi. Hypoecho områder er mest sandsynligt at repræsentere kræft.

Selv om der er en tendens til et fald i dødeligheden fra prostatakræft og et fald i prævalensraten efter indførelsen af rutinemæssig screening, er værdien af sådan screening ikke blevet bevist. Nogle gange diagnostiseres prostatacancer ved et uheld i et lægemiddel, der fjernes under operation for BPH.

Anvendelsen af PSA-koncentration er noget problematisk som en screeningstest. Det er forhøjet i 25-92% af patienter med prostatacancer (afhængig af tumorvolumen), men kan også moderat forhøjet i 30-50% af patienter med BPH (afhængigt af størrelsen af prostata og dens struktur), del rygere og i flere uger efter prostatitis. Koncentration større end 4 ng / ml er traditionelt betragtes som en indikation for biopsi hos mænd ældre end 50 år (i yngre patienter koncentrationen af mere end 2,5 ng / ml vil sandsynligvis kræve en biopsi på grund af BPH - den mest almindelige årsag til en PSA stigning - i denne alderskategori sjælden). Selvom meget høje koncentrationer af diagnostisk vigtige (foreslå extracapsular spredning af tumor eller metastaser), og det er klart, at sandsynligheden for kræft stiger med stigende PSA indhold, er der ingen grænse, under hvilken der ikke er risiko for kræft. Hos asymptomatiske patienter er en positiv prædiktiv værdi for kræft 67% med PSA> 10 ng / ml og 25% med en PSA koncentration på 4-10 ng / ml. Nylige observationer viser en forekomst af kræft hos mænd ældre end 55 år i 15% med PSA <4 ng / ml og 10% med PSA fra 0,6 til 1,0 ng / ml.

Tumorer hos patienter med lavere PSA-koncentrationer har tendens til at være mindre (ofte <1 ml) og mindre differentiering, selv om en stærkt differentieret kræft (Gleason 710 skala) kan være til stede med nogen PSA. Det er muligt, at 15% for PSA <4 ng / ml er en stærkt differentieret kræft. Der er data om, at PSA-tærsklen på 4 ng / ml ikke afslører nogle tilfælde af kræft, den kliniske betydning er ikke klar. Den ikke havde opnået bevis for, at udføre en biopsi hos patienter over 50 år med en PSA <4 ng / ml forbedrer de diagnostiske resultater og behandling af patienter med hurtigt voksende koncentrationer af PSA (> 2 ng / ml per år). En arvelig tumorbiologi kan gøre disse patienter uhelbredelige uanset tidlig diagnose.

Undersøgelser, der bestemmer forholdet mellem fri PSA og total PSA, er mere specifik end standard PSA målinger, de kan reducere frekvensen af biopsier hos patienter uden cancer. Prostatacancer er forbundet med en lavere koncentration af fri PSA; Der er ikke etableret nogen diagnostisk tærskelværdi, men i alt kræver <1520% en biopsi. Andre isoformer af PSA og nye markører for prostatakræft er stadig på studietrinnet.

[16], [17], [18], [19]

Bestemmelse af scenografi og differentiering

Stratificering af stadier af prostatacancer er baseret på bestemmelse af tumorens spredning. Transrectal ultralyd kan tilvejebringe information til bestemmelse af scenen, især om spiring af kapslen og invasionen af sædvesikler. Forøgelsen af indholdet af sur fosfatase af blodplasma, især i enzymatisk analyse, korrelerer godt med forekomsten af metastaser, hovedsageligt i knogler og lymfeknuder. Imidlertid kan enzymmængden også øges i BPH (lidt efter kraftig prostata massage), multiple myelom, Gauchers sygdom og hæmolytisk anæmi. Radionuklidscanning af knogler udføres for at bestemme knoglemetastaser (nogle gange detekteres radiografisk). I øjeblikket undersøger vi som diagnostisk værktøj til diagnostik af fase og prognose diagnostik ved anvendelse af polymerasekædereaktion (PCR) baseret på revers transkriptaser for at detektere cirkulerende prostatacancerceller.

Evaluering af differentiering baseret på en sammenligning af tumorstrukturen i forhold til den normale struktur af kirtelen hjælper med at bestemme tumorens aggressivitet. Evaluering tager højde for tumorens histologiske heterogenitet. Gleason score bruges oftest: De mest almindelige strukturer er tildelt scoringer fra 1 til 5 og 2 point tilføjes (total score: 2-4 = stærkt differentieret, 5-7 = moderat differentieret og 8-10 = udifferentieret); i et andet opladningssystem <6 point anses for at være meget differentierede, 7 point er moderat, og 8-10 point anses for at være ringe. Jo lavere score, jo mindre aggressiv og invasiv tumor og jo mere gunstig prognosen. For lokaliserede tumorer hjælper Gleason-scoren med at forudsige sandsynligheden for invasion af kapslen, sædvesikler eller proliferation til lymfeknuderne. Gleason skalaen, klinisk fase og PSA sammen (ved hjælp af tabeller eller nomogrammer) forudsiger det patologiske stadium og prognosen bedre end dem hver for sig.

Acid phosphatase og PSA koncentration falder efter behandling og øges med tilbagefald, men PSA er den mest følsomme markør for sygdomsprogression og respons på behandling.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Behandling prostatacancer (prostatacancer)

Behandlingen bestemmes af koncentrationen af PSA, differentieringen og forekomsten af tumoren, patientens alder, de samtidige sygdomme og den forventede forventede levetid.

De fleste patienter uanset alder foretrækker radikal behandling. Imidlertid kan observation være tilstrækkelig for asymptomatiske patienter ældre end 70 år med lokaliseret prostatacancer, især hvis den er stærkt eller moderat differentieret, et lille volumen eller der er samtidig alvorlige sygdomme. I disse patienter er risikoen for død fra andre årsager højere end for prostatacancer. Denne fremgangsmåde kræver periodisk digital rektalundersøgelse, måling af PSA-koncentration og symptomkontrol. Ved intensivering af symptomer er behandling nødvendig. I ældre mænd fører observation til den samme overordnede overlevelse som prostatektomi. Men patienter efter kirurgisk behandling har en signifikant lavere risiko for fjerne metastaser og dødelighed forbundet med sygdommen.

Radikal prostatektomi (fjernelse af prostatakirtlen med underordnede strukturer og regionale lymfeknuder) er sandsynligvis bedre for patienter under 70 år, hvis tumoren er begrænset til prostata. Prostataektomi er egnet til nogle ældre patienter under hensyntagen til forventet levealder, samtidige sygdomme, anæstesi og kirurgisk risiko. Komplikationer omfatter urininkontinens (ca. 5-10%), blære hals sklerose, eller urinrørsforsnævring (ca. 7-20%), erektil dysfunktion (ca. 30-100%, i høj grad afhænger af alder og den nuværende funktion) og fækal inkontinens (12% ). Alvorlige komplikationer mødes i mere end 25% af tilfældene, oftere i alderdommen. Radikal prostatektomi med bevarelse af nerveplexus reducerer sandsynligheden for erektil dysfunktion, men det er ikke altid muligt, afhængigt af stadium af tumor og placering.

Kryodestruktion (destruktion af prostatacancerceller ved frysning ved brug af kryoprober efterfulgt af optøning) er mindre vel studeret; fjerne resultater er ukendte. Negative virkninger omfatter blæreobstruktion, urininkontinens, erektil dysfunktion og rektal smerte eller skade.

Resultaterne af strålebehandling og prostatektomi kan være sammenlignelige, især for patienter med lav PSA-koncentration før behandling. Standard fjern strålebehandling giver normalt en dosis på 70 Gy i 7 uger. Konformel 3D-strålebehandling eller strålebehandling med moduleret intensitet giver sikkert doser, der nærmer sig 80 Gy i prostata. Dataene viser, at sandsynligheden for lokal eksponering er højere, især for patienter med høj risiko. For de fleste patienter sker en mindre reduktion af erektilfunktionen i mindst 40% af tilfældene. Andre negative virkninger omfatter strålingsproktitis, cystitis, diarré, træthed og muligvis urinrørstrengning, især hos patienter med anamnese af transurethral resektion af prostata i anamnesen.

Kan brachyterapi (implantation af radioaktive kilder) føre til tilsvarende resultater, er stadig ukendt. Resultaterne er tilsyneladende sammenlignelige for patienter med lav PSA og stærkt differentierede lokaliserede tumorer. Brachyterapi reducerer også erektilfunktionen, selv om denne effekt kan forsinkes. Derudover kan patienter være mere følsomme over for phosphodiesterase-5-hæmmere (PDE5) end efter resektion eller beskadigelse af de neurovaskulære bundt under operationen. Øget vandladning, haster og, mindre ofte, urinretention er almindelige, men svækker sædvanligvis over tid. Andre negative virkninger omfatter øget peristaltik; haster med afføring, rektal blødning eller sårdannelse og prostatektale fistler.

For store og mindre differentierede tumorer, især med Gleason score 8-10 og PSA> 10 ng / ml, bør bækken lymfeknuder undersøges. Studiet involverer normalt CT eller MR, mistænkelige lymfeknuder kan senere evalueres med en punkteringsbiopsi. Hvis bækkenmetastaser detekteres før operation, udføres normalt ikke radikal prostatektomi.

Til kortvarig lindrende effekt kan anvende et eller flere lægemidler, herunder anti-androgener, kemoterapeutiske midler (fx mitoxantron, estramustin, taxaner), glukokortikoider, og ketoconazol; Docetaxel med prednisolon er en almindelig kombination. Lokal strålebehandling er en almindelig palliativ procedure for patienter med knoglemetastaser.

For patienter med lokalt fremskreden cancer eller metastatisk kastration kan være effektive - eller bilateral orchiektomi ved kirurgiske eller farmakologiske agonister rilizingfaktora luteiniserende hormon (RFLG), fx leuprolid, goserelin og buserelin, radioterapi eller uden.

Reduktion af testosteron i blodplasmaet mod baggrunden for optagelse af RFLH-agonister ligner bilateralt orkektomi. Alle disse typer terapi forårsager tab af libido og erektil dysfunktion og kan forårsage paroxysmale følelser af varme. RFLH-agonister kan føre til en midlertidig forøgelse af koncentrationen af PSA. For nogle patienter er den effektive tilsætning af antiandrogener (især flutamid, bicalutamid, nilutamid, cyproteron) til fuldstændig androgenblokade. Maksimal androgen blokade normalt nå agonister luteiniserende rilizinggormona kombination med antiandrogener, men dens virkning er signifikant større end effekten af at modtage RFLG agonister (eller orkiektomi) separat. En anden tilgang er den intermitterende blokade af androgener, hvilket indebærer en forsinkelse i manifestationer af androgen-uafhængig prostatacancer. Komplet deprivation af androgener fortsættes, indtil PSA-koncentrationen falder (normalt til en ikke-påviselig værdi) og stopper derefter. Behandlingen starter igen, når PSA koncentrationen stiger. Optimale behandlingsregimer og intervaller mellem terapi kurser er ikke blevet bestemt, de varierer bredt i praksis. Depression af androgener kan betydeligt forringe livskvaliteten (for eksempel patienters selvværd, holdning til sig selv, kræft og behandling) og forårsage osteoporose, anæmi og tab af muskelmasse med langvarig behandling. Eksogene østrogener anvendes sjældent, fordi de øger risikoen for at udvikle kardiovaskulære og tromboemboliske komplikationer. Der er ingen standard terapi for hormonbestandig prostatacancer.

Cytotoksiske og biologiske midler (såsom gensplejset vaccine, antisense-terapi, monoklonalt antistof), angiogeneseinhibitorer (vchastnosti, thalidomid, endostatin) og inhibitorer af matrixmetalloproteinaser undersøgelse, kan de give palliativ terapi og forlænge overlevelsen, men deres fordel i forhold glucocorticoider var ikke Det viste sig.

For lavdifferentierede tumorer, der spredes ud over kirtelkæden, er der flere behandlingsprotokoller. Kemoterapi med hormonbehandling eller uden den bruges før kirurgisk behandling i nogle protokoller og sammen med strålebehandling - hos andre. Kemoterapi regimer afhænger af centrum og protokol.

Vejrudsigt

Prognosen for de fleste patienter med prostatakræft, især når processen er lokaliseret eller spredt ud, er mere gunstig. Prognosen for ældre patienter med prostatacancer adskiller sig fra det hos patienter i den tilsvarende alder uden prostatakræft. For mange patienter er langvarig lokal kontrol af progression og endog helbredelse mulig. Sandsynligheden for en kur, selvom kræft er lokaliseret, afhænger af differentieringen af tumoren og scenen. Uden tidlig behandling har patienter med lav grad af kræft en ugunstig prognose. Udifferentieret prostatakræft, pladecelle og overgangscellekarcinom reagerer dårligt på konventionelle kontrolforanstaltninger. Metastatisk kræft er uhelbredelig; Den gennemsnitlige forventede levetid er 1-3 år, selvom nogle patienter lever mange år.

Prostatacancer: Prognosen af sygdommen er oftest gunstig, forudsat tidlig påvisning af prostatakræft og rettidig operation.

Prognose for prostatakræft i første og anden fase - en 5-årig overlevelse af patienten efter en radikal prostatektomi-operation er 74-85% og en 10-årig patient - 55-56%.

Prognose for prostatakræft ved brug af strålebehandling - en 5-års overlevelsesrate på 72-80% af patienterne, et årti-årigt - 48%. Desværre, ofte opdages prostata kræft i fremskredne stadier (III-IV etape), hvilket gør prognosen ugunstig på grund af forekomsten af flere metastatiske læsioner i andre af kroppens organer (5-års overlevelsesraten for prostatakræft til III etape - 50% og IV fase - 20%).

Prostatakræftens prognose påvirkes også af mandens alder, tilstedeværelsen af samtidige sygdomme, niveauet af PSA-ploidi af prostatacancerceller i blodserumet, tilstrækkeligheden af terapeutiske foranstaltninger og kvaliteten af observation af patienten.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]