Nyredysplasi

Nyresygdysplasi indtager et fremtrædende sted blandt urinstofs misdannelser. Nedsdysplasi er en heterogen gruppe af sygdomme forbundet med nedsat udvikling af nyrevæv. Morfologisk er dysplasi baseret på nedsat differentiering af det nefrogeniske blastema og grene af ureterpireten med tilstedeværelsen af embryonale strukturer i form af foci af udifferentieret mesenchyme samt primitive kanaler og tubuli. Mesenchyme, repræsenteret af polypotente cambiale celler og kollagenfibre, kan danne dystontogenetiske derivater af hyalinbrusk og glatte muskelfibre.

[1]

Årsager nyredysplasi

Genetiske lidelser er af største betydning for udviklingen af nyredysplasi (57%), andelen af teratogen påvirkning er signifikant mindre (16%), og hos næsten en tredjedel af patienterne er de faktorer, der fører til dysplasi, ukendte.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogenese

Under den morfologiske undersøgelse af hypoplastisk dysplasi er der et lille fald i nyrernes masse, der er en lobet overflade, opdeling i lag er ikke altid klart udtrykt, nogle gange er der en vis udvidelse eller hypoplasi i urinerne. Primitive strukturer registreres mikroskopisk: mange glomeruli er reduceret i størrelse, vaskulære sløjfer er atrofiske, kapslen er fortykket. Formen af glomeruli kan være S-formet eller ringformet, mange af dem er hyaliniseret og sclerosed. Glomeruli er placeret bunches, men er omgivet af løs bindevæv med fokal akkumuleringer af lymfoide og histiocytiske celler. I medulla er der mange primitive kanaler og tubuli, som er umodne formationer af forskellige faser af embryonisk udvikling. Primitive kanaler, der hovedsageligt påvises i juxtamedullary zone, er rester af den mesonephrogenic kanal. Et karakteristisk træk er tilstedeværelsen omkring dem af skyggerne af glatte muskelceller og bindevævsfibre. Tilstedeværelsen af primitive strukturer afspejler forsinkelsen i modningen af nefronen.

Når morfologisk undersøgelse af simple fokale dysplasi ikke observeres signifikante ændringer i nyrernes masse. I nogle tilfælde observeres et fald i barktykkelsen. Denne nefropati er agnostisk på basis af histologiske forandringer påvist ved mikroskopi. Enkel fokal dysplasi karakteriseret ved tilstedeværelsen af klynger af primitive glomeruli og tubuli, overvejende i nyrernes cortex, omgivet af bindevævsfibre og glatte muskelceller, forekommer nogle gange at være bruskvæv. Polymorfismen af konvoluted tubuleepitel er karakteristisk, hvor tilstødende celler varierer i størrelse, konfiguration, sæt og antal intracellulære organeller. Nogle børn i nyren kan have forstørrede tubulær lumen. Mulig detektion og glomerulære cyster, men deres antal er ubetydeligt. I stroma er mononukleære celler af mesenkymaltypen bestemt.

Enkel segmental dysplasi (Ask-Upmark nyre) er ret sjælden (0,02% af alle obduktioner). Med denne type dysplasi er nyren reduceret i størrelse, den tværgående rille er tydelig synlig på ydersiden på stedet for det hypoplastiske segment, og antallet af pyramider reduceres. Morfologiske ændringer skyldes vaskulær diembriogenese i individuelle segmenter af nyren efterfulgt af nedsat differentiering af vævsstrukturer som følge af ændringer i blodforsyningen til disse områder. Normalt detekteres underudvikling af de tilhørende grene af arterierne. Et karakteristisk træk er tilstedeværelsen i det hypoplastiske segment af primitive mesonephrogenic kanaler, omgivet af glatte muskelceller og foci af hyalinbrusk. Derudover udvikles sklerose, glomerulær hyalinose, atrofi af epitelet af tubulerne med udvidelsen af deres lumen, tegn på fibrose og celleinfiltration, interstitium.

Aplastisk cystisk dysplasi (rudimentær multikistose af nyren) er 3,5% blandt alle medfødte misdannelser i urinsystemet og 19% blandt alle former for cystisk dysplasi Nyrer er signifikant reduceret i størrelse, udgør en formløs dannelse af cyster med en diameter på 2-5 mm, nyredannelsen er næsten fuldstændig fraværende, der er ingen urinleder eller der er atresi. Mikroskopisk afslørede et stort antal cyster, både glomerulære og rørformede, såvel som primitive kanaler og foki i bruskvæv. Bilaterale nederlag er uforeneligt med livet. Unilateral rudimentær nyre registreres ofte ved tilfældig undersøgelse, mens den anden nyre ofte er unormal.

Hypoplastisk cystisk dysplasi (multicystic hypoplastisk nyre) er 3,9% blandt alle urinvejsfejl og blandt cystisk dysplasi 21,2%. Nyrer reduceres i størrelse og vægt. Glomerulære cyster er normalt placeret i den subkapsulære zone, deres diameter er forskellig og kan nå 3-5 mm. Tubular cyster findes både i cortex og i medulla. Fibrose af bindevæv og tilstedeværelsen af primitive kanaler er mere signifikant i medulla. Cysts af store størrelser og er cystiske forlængede opsamlingsrør. Nyrens parenchyma er delvist bevaret. Mellem de patologisk ændrede områder samles der kanaler af normal struktur. Bækkenet kan ikke ændres, oftere hypoplastisk, som urinlægen. Hypoplastisk cystisk dysplasi kombineres ofte med misdannelser i den nedre urinvej, mave-tarmkanalen, hjerte-kar-systemet og andre organer.

Bilateral skade forårsager tidligt udviklingen af kronisk nyresvigt. Som regel med den ensidige variant af denne dysplasi har den anden nyre nogle eller andre manifestationer af disembryogenese.

Hyperplastisk cystisk dysplasi følger ofte Patau syndrom. Processen er tosidet. Nyrer er forstørret, dækket af flere cyster. Mikroskopi afslører primitive kanaler, store cyster i cortex og medulla. Fatal udfald forekommer normalt i en tidlig alder.

Multicystic dysplasi (multicystic nyre) er en misdannelse, hvor nyrerne forstørres, der er et stort antal cyster (5 mm til 5 cm) af forskellige former og størrelser, mellem hvilke der praktisk talt ikke er parenchyma.

Mikroskopisk undersøgelse mellem cyster afslører primitive kanaler og glomeruli, og områder med bruskvæv kan findes. Med en bilateral læsion forekommer døden i de første dage af livet. I tilfælde af ensidig læsion foretages diagnosen tilfældigt ved palpation af en tuberøs tumorlignende formation eller ved ultralyd. Med ensidig multikystisk sygdom kan der forekomme misdannelser af den anden nyre (ofte hydronephrose), hjertefejl, mave-tarmkanalen osv.

Ved medullær dysplasi (cystisk dysplasi af medullær stof, medullær cystisk sygdom, Fankoni nephronoftiz), reduceres nyrerne normalt i størrelse, ofte embryonal lobulering. Det kortikale stof tyndes, medulla forstørres på grund af det store antal cyster op til 1 cm i diameter, herunder den cystiske ekspansion af opsamlingsrørene. Mikroskopi viser et fald i størrelsen på mange glomeruli, nogle af dem er hyaliniseret og sclerosed, interstitium er også sclerosed og i stroma lymfoid infiltration.

Polycystisk nyresygdom indtager et særligt sted blandt cystisk dysplasi. Fremkomsten af polycystisk er forbundet med en overtrædelse af nyrernes embryonale udvikling, oftest i form af manglende forbindelse mellem de primære opsamlingsrør med en del af nefronen, der udvikler sig fra det metanærogeniske blastom. De resulterende blinde tubuli fortsætter med at udvikle sig, de akkumulerer primær urin, som strækker dem og forårsager epithelial atrofi. På samme tid omgiver bindevæv vokser.

Størrelsen af cyster varierer meget: sammen med små, kun synlige med forstørrelsesglas eller endda et mikroskop, er der store, op til flere centimeter i diameter. Et stort antal tyndvæggede cyster i cortex og medulla af nyrerne giver dem en del af honningkager på skæret. Histologisk er cyster repræsenteret af dilaterede tubuli med et kubisk epitel eller udseende af hulrum med tykt bindevævsvæg og skarpt fladt epithelium. E. Potter (1971) beskrev cyster associeret med udvidelsen af glomeruliens bowmenkapsel uden at ændre tubuli. Cyster kan være tomme eller indeholde serøs, proteinvæske, undertiden malet med blodpigmenter, urinsyrekrystaller. Nyrestroma i polycystisk sklerose, ofte med fokal lymfoidcelleinfiltration og hos børn under 1 år - med fokus på ekstramedullær hæmatopoiesis. Sommetider er brusk øer eller glatte muskelfibre detekteret i stroma. Antallet og typen af glomeruli og tubuli placeret mellem cysterne kan være forskellige

[8], [9], [10], [11], [12]

Symptomer nyredysplasi

Enkel total dysplasi i litteraturen beskrives ofte som hypoplastisk dysplasi. Blandt alle de medfødte misdannelser i urinsystemet er det 2,7%.

Der er aplastiske og hypoplastiske varianter. I den aplastiske variant af renal dysplasi i tilfælde af bilaterale læsioner forekommer døden i de første timer eller dage i livet.

Den hypoplastiske variant er karakteriseret ved en tidlig manifestation af urinssyndrom karakteriseret ved mosaicisme og den tidlige udvikling af kronisk nyresvigt.

Enkel fokal dysplasi diagnosticeres som regel under nephrobiopsy eller obduktion. Kliniske manifestationer af sygdommen er fraværende.

I simpel segmental dysplasi er det dominerende symptom udviklingen af resistent arteriel hypertension allerede i en tidlig alder, hvilket er mere almindeligt hos piger. Børn klager over hovedpine, der kan være kramper, og de tidlige ændringer i fundusskibene udvikler sig.

Et af de vigtigste kliniske symptomer er smerte i form af mavesmerter, polyuri og polydipsi fremstår ret tidligt som manifestationer af tubulo-interstitial syndrom. I nogle tilfælde er der en forskydning i kropsvægt og højde af børn. Urinsyndrom manifesteres fremherskende proteinuri på baggrund af mikrohematuri og moderat leukocyturi.

Kliniske tegn på polycystisk nyresygdom forekommer i ungdomsårene: Rygsmerter, palpation af den tumorlignende formation i bukhulen, arteriel hypertension. Urinsyndrom manifesteres af hæmaturi. Ofte forbinder pyelonefritis. Funktionelt opretholdes nyrerne i mange år, så forekommer hyposthenuri, reduktion af glomerulær filtrering og azotæmi.

En multilateral cyste (fokal cystisk dysplasi af nyrerne) er en fokalform for cystisk dysplasi af nyren og er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en flerkammercyst på en af sine poler, afgrænset af en kapsel fra normalt nyrevæv og delt indvendigt af partitioner.

Det kliniske billede af en multilateral cyste er karakteriseret ved udseendet af smertsyndrom af varierende sværhedsgrad i maven og i lumbalområdet på grund af nedsat urinudstrømning på grund af kompression af en stor cyste i bækkenet eller uretret. Derudover forekommer symptomer, der simulerer deres sygdom i forbindelse med den mulige kompression af abdominale organer.

Kliniske manifestationer af medullær dysplasi opstår normalt efter at have været 3 år gammel. Hyppigere, i en alder af 5-6 år, fremkommer Fankoni-symptomkomplekset - polyuria, polydipsi, feber, nedsat fysisk udvikling, gentagen opkastning, dehydrering, acidose, anæmi, hurtig progression uræmi.

Det kliniske billede af aplastisk cystisk dysplasi bestemmes af tilstanden af den anden nyre, hvor pyelonefrit ofte udvikler sig på grund af forekomsten af dysplasi i den.

Multikystisk dysplasi kan manifesteres ved tilstedeværelse af kedelig eller paroxysmal mavesmerter såvel som i lumbalområdet. Mulig påvisning af arteriel hypertension.

I kortikal dysplasi (renal mikrocystisk sygdom, medfødt nefrotisk syndrom af den "finske" type) ændres nyrerne ikke i størrelse, og lobulationen kan opretholdes. Små glomerulære og rørformede cyster med en diameter på 2-3 mm findes. Et billede af nefrotisk syndrom er blevet observeret siden fødslen. Medfødt nefrotisk syndrom af den finske type er hormonbestandigt, med en dårlig prognose. Tidlig udvikling af kronisk nyresvigt er noteret.

Det kliniske billede af hypoplastisk cystisk dysplasi skyldes pyelonefritis, udviklingen af kronisk nyresvigt, hvis fremgangshastighed afhænger ikke kun af antallet af intakt hypoplaseret nyreparenchyma, men også om omfanget af skade på den anden ikke-hypoplastiske nyre, men som regel dysplastiske elementer.

Hypoplastisk dysplasi kan påvises på baggrund af en sammenfaldende sygdom, medens extrarenale syndrom kan være fraværende eller svagt udtrykt. Urinsyndrom manifesteres af hæmaturi med moderat proteinuri. Manifestationer af denne sygdom er meget heterogene. Ofte kan der være en proteinurisk variant med signifikant tab af protein, men edematøst syndrom er relativt sjældent, selv med signifikant proteinuri, og det nefrotiske syndrom karakteriseres som ufuldstændigt. Dynamisk observation af barnet viser, at det kliniske billede senere karakteriseres af nefrotisk syndrom, forekomsten af tubulo-interstitiale forandringer, ofte med lægning af urinvejsinfektion.

Det er karakteristisk for børn med hypoplastisk dysplasi for at udvikle hypoimmune eller immunodeficiente tilstande, hvilket forklarer tilsætning af svære og hyppige sammenfaldende sygdomme med progressionen af den patologiske proces i nyrerne. Et vigtigt træk ved denne nefropati er manglen på højt blodtryk, hypotension er mere almindelig. Øget blodtryk forekommer allerede med udvikling af kronisk nyresvigt.

Forløbet af hypoplastisk dysplasi er torpid, der er ingen cyklisk eller bølgelignende karakter af manifestationerne, og lægemiddelterapi er normalt ineffektiv.

[13], [14], [15]

Forms

I øjeblikket er der ingen generelt accepteret klassificering af nyredysplasi. De fleste af forfatterne, der er baseret på de morfologiske manifestationer, skelner mellem simpel og cystisk dysplasi ved lokalisering - kortikal, medullær, cortico-medullær. Afhængig af forekomsten skelnes der mellem fokal, segmental og total dysplasi.

Afhængig af forekomsten skelnes der mellem de samlede, fokale og segmentale former for cystisk dysplasi.

Aplastiske, hypoplastiske, hyperplastiske og multikulturelle varianter skelnes fra samlede former for cystisk dysplasi.

Polycystisk manifesteres i to hovedformer, som adskiller sig i arvsmønsteret, kliniske manifestationer, morfologiske billede - de "infantile" og "voksne" typer.

Polycystisk "infantil" -type (lille cystisk nyre) har en autosomal recessiv arvemodel. Nyrerne er signifikant forstørret i størrelse og masse. I cortex og medulla er mange cyster cylindriske og spindelformede. Cyster er afgrænset af ringe lag af bindevæv. Cyster findes også i leveren og andre organer. Kliniske manifestationer afhænger af antallet af berørte tubuli. Med nederlaget på op til 60% af tubuli forekommer døden fra progressiv uremi i de første 6 måneder. Resultaterne af OV Chumakova (1999) bekræfter ikke de klassiske ideer om børnes tidlige dødelighed med en autosomal recessiv form for polycystose og viser, at deres levetid kan være ret lang, selv ved tidlig påvisning af kliniske symptomer. Imidlertid udvikler kronisk nyresvigt i dem tidligere end i den autosomale dominerende form for polycystisk sygdom. I disse patienter spiller symptomer på leverskader en ledende rolle i det kliniske billede. Klinikken er ofte markeret med mikro-, brutto hæmaturi og forhøjet blodtryk. Polycystic ofte kompliceret af torpid pyelonefritis.

I tilfælde af polycystisk "voksen" type (stor cystisk nyre) er nyrerne næsten altid forstørret, deres vægt i voksne når op til 1,5 kg og mere hver. I cortex og medulla er der mange cyster op til 4-5 cm i diameter.

[16], [17], [18]

Diagnosticering nyredysplasi

Diagnosticering af polycystisk nyresygdom baseret på familiens historie, ultralyddata, udskillelsesvej urografi, hvor der er en stigning renale kredsløb udfladning bækken med forlængelse, strækning og kompression af bægrene.

Ved diagnosen multilateral cyste er radiologiske undersøgelsesmetoder, herunder nephrotografi og angiografi, af afgørende betydning.

Blandt laboratorie tegn på medullær dysplasi er hypoproteinæmi karakteristisk, og urinsyndrom manifesterer sædvanligvis med en lille proteinuri. I forbindelse med det øgede tab af salte, hyponatremi, hypokalæmi og hypocalcæmi udvikles. Acidose udvikler sig på grund af signifikant bicarbonaturia, nedsat acido- og ammoniogenese.

Diagnose af aplastisk cystisk dysplasi er baseret på ultralydsdata, ekskretorisk urografi, reno- og scintigrafi. Ved cystoskopi er urinens mund på siden af den rudimentære nyre som regel fraværende eller stenotisk.

Til diagnosticering af hypoplastisk dysplasi er tilfældig påvisning af sygdommen, tilstedeværelsen af flere stigmatisering af disembryogenese og en lille forsinkelse i fysisk udvikling vigtig.

[19], [20]

Differential diagnose

Differentialdiagnosen af hypoplastisk dysplasi udføres med arvelig nefritis, interstitial nefritis, forskellige former for glomerulonefritis. For at fastslå den endelige diagnose er en biopsi af nyrerne indikeret.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Behandling nyredysplasi

Symptomatisk behandling af hypoplastisk dysplasi.

I tilfælde af påvisning af multicystosis udføres nephrectomy med risiko for udvikling af malignitet.

Behandling af medullær dysplasi er symptomatisk. Ved udvikling af kronisk nyresvigt er hæmodialyse eller peritonealdialyse og nyretransplantation indikeret.

Vejrudsigt

Prognosen for hypoplastisk dysplasi er alvorlig, med tidlig udvikling af kronisk nyresvigt og behovet for at organisere erstatningsterapi - hæmodialyse eller peritonealdialyse, nyretransplantation.

[29]