Achondroplasi

Der er mange sjældne sygdomme af medfødt karakter, og en af dem er en krænkelse af knoglevækst - achondroplasi, hvilket fører til en udtalt uforholdsmæssig kort statur.

I afsnittet om udviklingsanomalier af ICD-10 er koden for denne type arvelig osteochondral dysplasi med defekter i væksten af rørformede knogler og rygsøjle Q77.4 [1]

Epidemiologi

Statistikkerne fra forskellige undersøgelser vedrørende forekomsten af achondroplasi er tvetydige. Nogle hævder, at denne anomali forekommer hos en nyfødt ud af 10 tusind, andre - i en af 26-28 tusind og stadig andre - 4-15 tilfælde pr. 100 tusind. [2]

Der er også oplysninger om, at når faderen er over 50 år, er forekomsten af achondroplasi hos børn et tilfælde i 1875 nyfødte.

Årsager achondroplasier

Årsagen til achondroplasi ligger i krænkelse af osteogenese, især en af typerne af intrauterin ossifikation af diafysen af skeletens rørformede knogler - intracartilaginøs (endokondral) ossifikation, hvorunder der er en ændring af brusk i knoglevæv. For detaljer se -  Udvikling og vækst af knogler

Krænkelse af ossifikation af lange knogler, dvs. Føtal achondroplasi, opstår på grund af mutationer i genet fra membrantyrosinkinaser - fibroblastvækstfaktorreceptor 3 (FGFR3 på kromosom 4p16.3), som påvirker væksten og differentieringen af celler. Tilstedeværelsen af FGFR3-mutationer er forbundet med genetisk ustabilitet og ændringer i antallet af kromosomer (aneuploidi).

Barnet modtager achondroplasi som et autosomalt dominerende træk, det vil sige, han modtager en kopi af det mutante gen (som er dominerende) og et normalt gen på et par ikke-køn (autosomale) kromosomer. Således er arven af denne defekt autosomal dominerende, og anomali kan manifestere sig i 50% af afkom, når kombinationen af alleler af et givet gen (genotype) krydses.

Derudover kan mutationer være sporadiske, og som praksis viser, fødes børn med achondroplasi i 80% af tilfældene til forældre med normal højde.

Risikofaktorer

De vigtigste risikofaktorer for fødslen af børn med achondroplasi er arvelige. Hvis en af forældrene har denne mangel, estimeres sandsynligheden for at få et sygt barn til 50%; i nærvær af denne anomali hos begge forældre - også 50%, men med 25% risiko for homozygot achondroplasi, der fører til døden før fødslen eller i tidlig barndom.

Med farens alder (tættere på 40 år og ældre) øges risikoen for en ny mutation (de novo-mutation) af FGFR3-genet.

Patogenese

At forklare patogenesen af achondroplasi understreger eksperter vigtigheden af transmembranproteinet tyrosinproteinkinase (kodet af FGFR3-genet) i reguleringen af division, differentiering og apoptose af celler i bruskvævet af vækstplader - chondrocytter såvel som det normale udvikling af skelettet - osteogenese og knoglemineralisering.

Under embryonal udvikling, i nærværelse af en genmutation, bliver fibroblastvækstfaktor 3-receptorer mere aktive. Styrkelse af deres funktioner forstyrrer transmission af cellulære signaler og interaktionen mellem den ekstracellulære del af dette protein og polypeptidfibroblastvækstfaktorer (FGF). Som et resultat opstår en fiasko: stadiet af spredning af bruskvævsceller bliver kortere, og deres differentiering begynder tidligere end den foreskrevne tid. Alt dette fører til forkert dannelse og sammensmeltning af knoglerne i kraniet og skeletdysplasi - et fald i lange knogler, der ledsages af udtalt kort statur eller dværgisme.

Og to tredjedele af tilfælde af dværgisme er netop forbundet med achondroplasi.

Symptomer achondroplasier

Unormal knoglevækst forårsager sådanne kliniske symptomer på achondroplasi som:

• udtalt kort statur (uforholdsmæssig dværgisme) med en gennemsnitlig voksenhøjde på 123-134 cm; 
• forkortelse af de proksimale under- og overben med en relativt normal torsostørrelse
• forkortede fingre og tæer;
• forstørret hoved (makro eller megalocephaly) [3]
• specifikke ansigtsegenskaber i form af en fremspringende pande og hypoplasi i den midterste del af ansigtet - en deprimeret næsebro.
• smalt kraniocervikal kryds. Nogle babyer med achondroplasi dør i det første leveår af komplikationer forbundet med kraniocervikal knudepunkt; Befolkningsundersøgelser viser, at denne overskydende risiko for død kan være så høj som 7,5% uden vurdering og indgriben. [4]
• Dysfunktion i mellemøret er ofte et problem, [5]og hvis det ikke behandles ordentligt, kan det resultere i ledende høretab af tilstrækkelig sværhedsgrad til at forstyrre taleudviklingen. Mere end halvdelen af børnene har brug for et trykudligningsrør. [6] Samlet set har ca. 40% af mennesker med achondroplasi funktionelt signifikant høretab. Ekspressiv sprogudvikling er også ofte forsinket, selv om styrken af sammenhængen mellem høretab og udtryksfulde tale problemer er tvivlsom.
• krumning af benene er meget almindelig hos patienter med achondroplasi. Mere end 90% af de ubehandlede voksne har en vis grad af bøjning. [7] Tilbedelse er faktisk en kompleks deformitet, der skyldes en kombination af lateral hældning, intern tibial vridning og dynamisk knæ ustabilitet. [8]

Spædbørn med achondroplasi er kendetegnet ved muskelhypotoni, som de senere begynder at lære bevægelses- og gående færdigheder. Intelligens og kognitive evner påvirkes ikke af denne udviklingshæmning. [9], [10]

Konsekvenser og komplikationer

For denne type arvelig osteochondral dysplasi er følgende komplikationer og konsekvenser karakteristiske:

• tilbagevendende øreinfektioner
• obstruktiv søvnapnø
• hydrocephalus;
• malokklusion og snoede tænder:
• bendeformitet (varus eller valgus) med en gangændring
• hypertrofieret  lordose i lændehvirvelsøjlen  eller dens krumning (thoracolumbar kyphosis eller lumbal skoliose) - med rygsmerter, når man går;
• ledsmerter (på grund af forkert placering af knogler eller komprimering af nerverødder);
• rygmarvsstenose og rygmarvskompression Den mest almindelige medicinske klage i voksenalderen er symptomatisk spinal stenose, der involverer L1-L4. Symptomerne spænder fra intermitterende, reversibel træningsinduceret claudicering til svær, irreversibel svækkelse af benfunktion og urinkontinens. [11] Halthed og stenose kan forårsage både sensorisk (følelsesløshed, smerte, følelse af tyngde) og bevægelsessymptomer (svaghed, snuble, begrænset udholdenhed, når man går). Vaskulær halthed skyldes hævelse af blodkar efter stående og gående og er fuldstændig reversibel med hvile. Spinal stenose er en faktisk læsion af rygmarven eller nerveroden ved stenotisk knogle i rygmarvskanalen, og symptomerne er irreversible. Symptomer lokaliseret til et specifikt dermatom kan skyldes stenose af specifikke nerverodåbninger.
• reduktion af thoraxområdet med begrænsning af væksten i lungerne og et fald i deres funktion (i form af svær åndenød). I barndommen har en lille gruppe mennesker med achondroplasi restriktive lungeproblemer. Små bryster og øget brystoverensstemmelse kombinerer med at resultere i nedsat lungevolumen og begrænsende lungesygdom  [12]

Andre ortopædiske problemer

• Ledens svaghed. De fleste led er hypermobile i barndommen. Generelt har dette ringe indflydelse med undtagelse af knæ ustabilitet hos nogle mennesker.
• Discoid lateral menisk. Denne nyligt identificerede strukturelle abnormitet kan føre til kroniske knæsmerter hos nogle mennesker. [13]
• Gigt. Konstitutiv aktivering af FGFR-3, som ved achondroplasi, kan beskytte mod udviklingen af arthritis. [14]
• Acanthosis nigricans forekommer hos ca. 10% af mennesker med achondroplasi. [15]I denne population afspejler dette ikke hyperinsulinæmi eller ondartet neoplasma.

Homozygot achondroplasi, forårsaget af biallele patogene varianter af nukleotid 1138 af FGFR3, er en alvorlig sygdom med radiologiske ændringer, der er kvalitativt forskellige fra dem for achondroplasi. Tidlig død opstår som et resultat af åndedrætssvigt på grund af et lille bryst og neurologiske underskud på grund af cervicomedullær stenose [Hall 1988].

Diagnosticering achondroplasier

Hos de fleste patienter diagnosticeres achondroplasi baseret på karakteristiske kliniske tegn og radiografiske fund. Hos spædbørn eller i mangel af visse symptomer bruges genetisk test - en karyotype- test - til at stille en nøjagtig diagnose  . [16]

Når der udføres  prænatal diagnostik  ved hjælp af molekylær genetik, kan der udføres test på fostervand (fostervandsvæske) eller chorionisk villusprøve.

Tegn på achondroplasi ved  føtal ultralyd  - forkortelse af lemmerne og typiske ansigtsegenskaber - visualiseres efter 22 ugers graviditet.

Instrumentaldiagnostik inkluderer også en røntgen af skeletet eller  ultralyd af knogler . Og radiografi bekræfter diagnosen på data såsom en stor kranium med en smal occipital foramen og en relativt lille base; korte rørformede knogler og forkortede ribben korte og flade hvirvellegemer indsnævret rygmarvskanal, reduceret størrelse på iliacevingerne.

Differential diagnose

Differentiel diagnose med  hypofysedværgisme (dværgisme) , medfødt spondyloepiphyseal og diastrofisk dysplasi, hypokondroplasi, Shereshevsky-Turner og Noonan syndrom, pseudoachondroplasi er påkrævet. Så forskellen mellem pseudoachondroplasi og achondroplasi er, at størrelsen på hovedet og ansigtstræk er normale hos patienter med dværgvækst med pseudoachondroplasi.

Behandling achondroplasier

Anbefalinger til overvågning af sundheden for børn med achondroplasi er blevet fremsat af Genetics Committee af American Academy of Pediatrics. Disse anbefalinger tjener som en vejledning og erstatter ikke individuel beslutningstagning. En nylig gennemgang [Pauli & Botto 2020] inkluderer også vejledning fra en guide. Der er specialiserede klinikker til behandling af skeletdysplasi; deres anbefalinger kan afvige lidt fra disse generelle anbefalinger.

Anbefalinger inkluderer (men er ikke begrænset til) følgende.

Hydrocephalus. Hvis der vises tegn eller symptomer på øget intrakranielt tryk (for eksempel accelereret hovedvækst, en konstant udbulende fontanelle, en mærkbar stigning i fremspringet af overfladiske vener i ansigtet, irritabilitet, opkastning, synskift, hovedpine), en henvisning til neurokirurg er nødvendig.

Den antagne ætiologi af hydrocephalus i achondroplasi er øget intrakranielt venetryk på grund af stenose i jugular foramen. Ventrikuloperitoneal shunting var således standardbehandlingen. Imidlertid kan endoskopisk tredje ventrikulostomi være gavnlig hos nogle mennesker,  [17]hvilket antyder, at andre mekanismer, såsom blokering af ventrikulære afsætningsmuligheder på grund af kraniocervikal stenose, kan være af værdi. [18]

Indskrænkning af kraniocervikal kryds. De bedste forudsigere for behovet for suboccipital dekompression er:

• Hyperrefleksi eller klonus i underekstremiteterne
• Central hypopnø på polysomnografi
• Reduktion i størrelsen af foramen magnum bestemt ved computertomografi af kraniocervikal krydset og sammenlignet med normerne for børn med achondroplasi. [19]
• Tegn på rygmarvskompression og / eller T2-vægtede signalabnormaliteter; er for nylig blevet foreslået som en anden faktor, der skal overvejes, når man beslutter at arbejde. 

Hvis der er tydelige tegn på symptomatisk kompression, skal du omgående kontakte en pædiatrisk neurokirurg for dekompressionskirurgi. [20]

Obstruktiv søvnapnø. Behandlingen kan omfatte følgende:

• Adenotonsillektomi
• Positivt luftvejstryk
• Trakeostomi i ekstreme tilfælde
• Reducerer vægten

Disse indgreb kan føre til forbedrede søvnforstyrrelser og en vis forbedring i neurologisk funktion. [21]

I de sjældne tilfælde, hvor obstruktionen er alvorlig nok til at berettige en trakeostomi, er kirurgi for at fremme midtfladen blevet brugt til at lindre øvre luftvejsobstruktion. [22]

Dysfunktion i mellemøret. Om nødvendigt bør der foretages aggressiv behandling af hyppige mellemøreinfektioner, vedvarende væske i mellemøret og efterfølgende høretab. Langtidsvirkende rør anbefales, fordi de ofte er nødvendige op til syv eller otte år. [23]

Hvis der opstår problemer i enhver alder, anbefales det at anvende passende behandlingsmetoder.

Lav statur. En række undersøgelser har vurderet væksthormonbehandling (GH) som en mulig behandling for kort achondroplasi. [24]

Generelt viser disse og andre serier en indledende acceleration af væksten, men dens effekt falder over tid.

I gennemsnit kan du forvente en stigning i voksenhøjden med kun ca. 3 cm. 

Forlænget forlængelse af lemmer ved hjælp af forskellige teknikker er stadig en mulighed for nogle. Du kan øge din højde op til 30-35 cm.  [25] Komplikationer er hyppige og kan være alvorlige.

Mens nogle fortaler for at udføre disse procedurer så tidligt som seks til otte år, går mange børnelæger, kliniske genetikere og etikere ind for at udsætte en sådan operation, indtil den unge person kan deltage i en informeret beslutning.

I det mindste i Nordamerika vælger kun en lille del af de berørte individer at gennemgå forlænget lemforlængelse. Little People of America Medical Advisory Board har frigivet en erklæring vedrørende brugen af forlænget forlængelse af lemmer.

Fedme. Foranstaltninger til forebyggelse af fedme bør starte tidligt i barndommen. Standardbehandlinger for fedme bør være effektive hos mennesker med achondroplasi, selvom kaloriebehovet er lavere. [26]

Standardvægt og vægt-til-højde-net, der er specifikke for achondroplasi, skal bruges til at spore fremskridt. Det er vigtigt at bemærke, at disse kurver ikke er ideelle kurver med vægt til højde; de blev hentet fra tusinder af datapunkter fra mennesker med achondroplasi.

Body mass index (BMI) standarder er udviklet til børn i alderen 16 og derunder. [27]BMI er ikke standardiseret for voksne med achondroplasi; sammenligning med BMI-kurver for gennemsnitlig højde giver forkerte resultater. [28]

Deformation af varus. Årlig ortopædisk opfølgning anbefales af enten en udbyder, der er fortrolig med achondroplasi, eller en ortopædkirurg. Kirurgiske kriterier offentliggjort. [29]

Tilstedeværelsen af progressiv symptomatisk bøjning kræver henvisning til en podiater. Varusets deformitet uden symptomer kræver normalt ikke kirurgisk korrektion. Forskellige interventioner kan vælges (fx styret vækst ved hjælp af otte plader, valgus osteotomi og derotationsosteotomi). Der er ingen kontrollerede studier, der sammenligner resultatet af behandlingsmuligheder.

Kyphosis. Spædbørn med achondroplasi udvikler ofte fleksibel kyphose. En protokol er tilgængelig for at forhindre udviklingen af fast vinklet kyphose, som inkluderer at undgå flex-back klapvogne, gynger og bæring. Rådet mod at sidde uden støtte; Brug altid modtryk, når du holder din baby.

• Kyphosis forbedres eller forsvinder hos de fleste børn efter ortograde og gåture. [30]
• Hos børn, der ikke har spontan remission efter øget torsostyrke og begyndt at gå, er fiksering normalt tilstrækkelig til at forhindre thoracolumbar kyphosis i at vedvare. [31]
• Hvis svær kyphose vedvarer, kan det være nødvendigt med rygmarvskirurgi for at forhindre neurologiske komplikationer. [32]

Spinal stenose. Hvis der udvikles alvorlige tegn og / eller symptomer på spinal stenose, er det nødvendigt med en hurtig henvisning til en kirurgisk specialist.

Bred og bred laminektomi anbefales normalt. Procedurens relevans afhænger af niveauet (fx thorax eller lumbal) og graden af stenose. Patienterne havde bedre resultater og forbedret funktion, end de tidligere var blevet opereret efter symptomdebut [33]

Immunisering. Intet om achondroplasi udelukker alle rutinemæssige vaccinationer. I betragtning af den øgede respiratoriske risiko er DTaP-, pneumokok- og influenzavacciner særlig vigtige.

Adaptive behov. På grund af den lille vækst er miljøændringer nødvendige. I skolen kan dette omfatte afføring, sænkede lysafbrydere, toiletter med passende højde eller anden adgangsmåde, lavere skriveborde og benstøtter foran stole. Alle børn skal kunne forlade bygningen alene i tilfælde af en nødsituation. Små hænder og svage ledbånd kan vanskeliggøre finmotorik. Passende tilpasninger inkluderer brugen af mindre tastaturer, tungere spidser og glattere skriveflader. De fleste børn skal have en IEP eller 504.

Pedalforlængelser er næsten altid nødvendige til ridning. Ændringer i arbejdsområdet såsom lavere skriveborde, mindre tastaturer, trin og adgang til toilet kan også være påkrævet.

Socialisering. På grund af den meget mærkbare korte statur forbundet med achondroplasi kan syge mennesker og deres familier have svært ved at socialisere sig og tilpasse sig skolen.

Støttegrupper som Little People of America, Inc. (LPA) kan hjælpe familier med at løse disse problemer gennem peer support, eksempel og sociale bevidsthedsprogrammer.

Oplysninger om beskæftigelse, uddannelse, rettigheder for personer med handicap, adoption af korte børn, medicinske problemer, passende beklædning, tilpasningsdygtig indkvartering og forældre er tilgængelige via det nationale nyhedsbrev, seminarer og workshops.

Der er ingen medicin såvel som ikke-medicinske midler, der kan helbrede denne medfødte misdannelse.

Den mest anvendte fysioterapibehandling; kan også kræve behandling af hydrocephalus (bypasstransplantation eller endoskopisk ventrikulostomi), fedme,  [34]søvnapnø,  [35]mellemøreinfektion eller spinal stenose.

I nogle klinikker foretager de kirurgisk behandling, efter at barnet er fem til syv år gammelt: forlængelse af underbenets ben, lår og endda underbenet eller korrigering af deformiteter - ved hjælp af operationer og specielle ortopædiske enheder - i tre til fire trin, med en varighed på hver op til 6-12 måneder...

Forskningsfase terapi

Introduktionen af en C-type natriuretisk peptidanalog gennemgår kliniske forsøg. Tidlige resultater viste, at det blev veltolereret og resulterede i en stigning i vækstraten fra baseline hos børn med achondroplasi ( forsøgssted ). [36]Det konjugerede C-type natriuretisk peptid er også i øjeblikket i kliniske forsøg (forsøg сайт испытанийwebsted )  [37]Andre overvejelser indbefatter tyrosinkinaseinhibering [38], meclizine [39]og opløselig rekombinant human FGFR3 attrap. [40]

Søg på clinicaltrials.gov i USA og EU Register for kliniske forsøg i Europa for information om kliniske forsøg med en bred vifte af sygdomme og tilstande.

Forebyggelse

Den eneste forebyggende foranstaltning er  prænatal diagnose af medfødte sygdomme . [41], [42]

Vejrudsigt

Hvor længe lever mennesker med achondroplasi? Den gennemsnitlige forventede levetid er ca. 10 år mindre.

Da patologiske ændringer i knoglevæv og led fører til begrænsning af egenomsorg og bevægelse, får børn med denne diagnose status som handicappede. På lang sigt har de fleste patienter en normal prognose, men med alderen er der en øget risiko for hjertesygdomme. [43]