Elever reaktioner

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Lysrefleks

Lysrefleksen medieres af retinale fotoreceptorer og 4 neuroner.

1. Den første neuron (sensorisk) forbinder hver nethinden til begge pretektale midterkerner på niveauet af den overlegne colliculus. Impulser, der opstår i det tidsmæssige nethinden, udføres af ukrossede fibre (ipsilateral optisk vej), der slutter i den ipsilaterale og retinale kerne.
2. Den anden neuron (intercaleret) forbinder hver påskudskernen til begge Edinger-Weslphal-kerne. En monokulær lysstimulering medfører en bilateral symmetrisk indsnævring af eleven. Skader på de interkalare neuroner forårsager dissociation af reaktioner på lys og tætte afstande i neurosyphilis og insalomer.
3. Den tredje neuron (præganglionisk motor) forbinder kernen i Edinger-Westphal med ciliarynoden. Parasympatiske fibre går som en del af den oculomotoriske nerve og når ind i den nederste gren, når ciliarynoden.
4. Den fjerde neuron (postganglionic motor) forlader ciliarynoden og passerer gennem de korte ciliar nerver, indesluttes pupils sphincter. Ciliarynoden er placeret i muskelkeglen bag øjet. Forskellige fibre passerer gennem ciliarynoden, men kun den parasympatiske danner en synaps i den.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Tilnærmelsesreflex

Refleksen til tilnærmelse (synkinesi, ikke den sande refleks) aktiveres, når man ser fra et fjernt objekt til en nær. Inkluderer indkvartering, konvergens og miosis. Vision er ikke nødvendig for reflekset til tilnærmelse, og der er ingen kliniske tilstande, hvor lysrefleksen er til stede, men refleksen til tilnærmelsen er fraværende. På trods af at de endelige veje til den nærliggende refleks og lysrefleksen er identiske (dvs. Den oculomotoriske nerve, ciliarynoden, de korte ciliære nerver), er midtpunktet af tilgangsrefleksen ikke godt forstået. To subnuclear påvirkninger er sandsynlige: de frontale og occipitale lobes. Midterhjernens centrum af refleksen til tilnærmelsen er sandsynligvis placeret ventral end den pretektale kerne, hvorfor kompressionslæsioner, såsom pinealomer, fortrinsvis påvirker de dorsale intercalerede neuroner af lysrefleksen, sparer de ventrale fibre til sidst.

[13], [14], [15], [16]

Sympatisk indervering af eleverne

Sympatisk indervation omfatter 3 neuroner:

1. Neuronen i den første orden (central) begynder i den bageste hypothalamus og falder ned, nedkrydset langs hjernestammen, indtil den slutter ved ciliiospinalcentret Budge i den laterale mellemliggende substans i rygmarven mellem C8 og T2.
2. Den anden ordens neuron (preganglionic) går fra ciliospialcentret til den øvre cervikale knude. På vej er det tæt forbundet med apikal pleura, hvor det kan påvirkes af bronkogen carcinom (Pancoasl-tumor) eller under operation på halsen.
3. En neuron af den tredje orden (postganglionic) stiger langs den indre halspulsårer, inden den går ind i den hulbundne synap, hvor den forbinder til trigeminusnervens okulære gren. Sympatiske fibre når ciliarylegemet og dilatatoren af pupillen gennem nasociliærnerven og de lange ciliære nerver.

[17], [18], [19]

Berørte pupildefekter

Absolut afferent pupillær defekt

Den absolutte afferente pupillærefekt (amarotiske pupil) er forårsaget af en fuldstændig læsion af den optiske nerve og er karakteriseret ved følgende:

• Øjet på den berørte side er blind. Begge elever er af samme størrelse. Under lysstimulering af det berørte øje reagerer ingen elever, men når de stimulerer et normalt øje, reagerer begge elever normalt. Tilnærmelsesrefleksen er normal for begge øjne.

Relativ afferent pupillær defekt

En relativ afferent pupilfejl (Marcus Gunn-pupil) skyldes ufuldstændig skade på synsnerven eller alvorlig skade på nethinden, men skyldes ikke tætte katarakter. Kliniske manifestationer ligner den amaurotiske pupil, men lettere. Således reagerer eleverne sløvt mod stimulans af patientens øje, og den normale er i live. Distinktioner af pupillære reaktioner fra begge øjne understreges ved testen af "svingning af lommelygten", hvor lyskilden overføres fra det ene øje til det andet og tilbage og stimulerer hvert øje i rækkefølge. For det første stimulere det normale øje, der forårsager sammenblanding af begge elever. Når lyset overføres til et ømt øje, ekspanderer begge elever i stedet for at indsnævre. Denne paradoksale udvidelse af eleverne som reaktion på belysning opstår, fordi ekspansion forårsaget af afvisning af lys fra det normale øje opvejer den indsnævring, der er forårsaget af stimulering af det ømme øje.

Når afferente (sensoriske) læsioner har eleverne samme størrelse. Anisocoria (ulige pupilstørrelse) er resultatet af en læsion af den efferente (motor) nerve, iris eller pupils muskler.

[20], [21], [22], [23],

Dissociation af pupillære reflekser til lys og korte afstande

Refleksen til lys er fraværende eller kedelig, men reaktionen på tilnærmelsen er normal.

Årsager til pupillær refleksdissociation i lys og korte afstande

Ensidig

• hengivenhed mangel
• tæve adie
• herpes zoster ophthalmicus
• afvigende regenerering n. Oculomotorius

Dobbeltsidet

• neurosyphilis
• type 1 diabetes
• myotonisk dystrofi
• dorsalt mellemhjernesyndrom Parinaud
• familiær amyloidose
• zncefalit
• kronisk alkoholisme

Symptomer

• Moderat ptosis (normalt 1-2 mm) som følge af Mullers muskelsvaghed.
• Svag forhøjelse af det nedre øjenlåg på grund af svaghed i den nedre tarsal muskel.
• Mioz på grund af den uhindrede handling af pupils sphincter, med fremkomsten af anisocoria, som stiger i svagt lys, som Hörner-pupillen ikke udvider, som en parret.
• Normal reaktion på lys og tilnærmelse,
• Reduktion af sveden er ipsilateral, men kun hvis læsionen er lavere end den øvre cervikale knudepunkt, da de fibre, der holder huden i ansigtet, går langs den ydre cervikale arterie.
• Hypokromisk heterochromi (iris af en anden farve - Horners pupil er lettere) er synlig, hvis læsionen er medfødt eller har eksisteret i lang tid.
• Eleven udvider langsomt.
• Mindre vigtige symptomer: Overnatnings hyperaktivitet, øjenhypotoni og conjunctival hyperæmi.

[24],

elev Argyll Robertson

Kaldet neurosyphilis og er karakteriseret ved følgende:

• Manifestationerne er sædvanligvis bilaterale, men asymmetriske.
• Eleverne er små, uregelmæssigt formet.
• Dissociation af reaktioner på lys og tilnærmelse.
• Eleverne er meget vanskelige at udvide.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Tæve Adie

Adie-pupillen (tonic) skyldes postganglionisk denervering af pupils sphincter og ciliarymuskel, muligvis på grund af en viral infektion. Opstår sædvanligvis i unge og ensidige i 80% af tilfældene.

Symptomer

• Jævnt udvidet elev.
• Refleksen til lys er fraværende eller døsig og kombineres med ormformede bevægelser af pupillens kant, synlig i en spaltelampe.
• Ved henvendelse til objektet reagerer eleven langsomt, den efterfølgende ekspansion er også langsom.
• Indkvartering kan vise lignende tonicitet. Så efter at være fastgjort på et tæt objekt, er tiden for refokusering på et fjernt objekt (afslapning af ciliarymusklen) øget.
• Efter en lang tid kan eleverne blive små ("lille gamle Adie").

Samtidig er svækkelsen af dybe senreflekser (Holmes-Adies syndrom) og autonom dysfunktion.

Farmakologiske test. Hvis mecholil 2,5% eller pilocarpin 0,125% indlægges i begge øjne, vil den normale pupil ikke indsnævres, og den berørte pupil vil indsnævres på grund af denerveringshypersensitivitet. Nogle mennesker med diabetes kan også få denne reaktion, og hos raske mennesker smelter begge elever meget sjældent.

[33]

Oculo-sympatisk lammelse (Horners syndrom, Horners)

Årsager til Horners syndrom

Central (førsteordens neuron)

• hjernestammen læsioner (vaskulære, tumorer, demyelinering)
• syringomyeli
• skiftende syndrom Wallenberg
• spinal tumorer

Preganglionic (andenordens neuron)

• pancoast tumor
• carotid og aorta aneurisme og lagdeling
• nakke sygdomme (kirtler, traumer, postoperative)

Postganglionic (tredje ordens neuron)

• klyngehovedpine (migræneneuralgi)
• bundt af indre halspulsårer
• nasopharyngeale tumorer
• otitis media
• cavernous sinus neoplasma

Farmakologiske test

Diagnosen bekræftes med kokain. Hydroxyamphetamia (paredria) bruges til at differentiere en præganglionisk læsion fra en postganglionisk. Epinephrin kan bruges til at evaluere denerverhypersensitivitet.

Kokain 4% indlægges i begge øjne.

• Resultat: Den normale elev udvider, Horners elev gør det ikke.
• Forklaring: Noralrenalin, isoleret ved postganglioniske sympatiske slutninger, genoptages, og dens handling slutter. Kokainblokke genoptages, så norepinephrin akkumulerer og forårsager pupil dilation. Med Horners syndrom frigives norepinephrin ikke, så kokain virker ikke. Således bekræfter kokain diagnosen Horners syndrom.

Hydroxyamphetamin 1% indlægges i begge øjne.

• Resultat: I præganglioniske læsioner udvides begge elever, mens Horner i postganglioniske elever ikke vil udvide sig. (Testen udføres dagen efter, at kokainens virkninger er gået.)
• Forklaring: Hydroxyamphetamin øger frigivelsen af norepinephrin fra postganglioniske nerveender. Hvis denne neuron er intakt (en læsion af en neuron af den første eller anden rækkefølge samt et normalt øje), vil NA'en blive frigivet, og eleven vil udvide sig. Med nederlaget i den tredje ordens neuron (postganglionisk) kan ekspansion ikke være, fordi neuronen er ødelagt.

Adrenalin 1: 1000 indlægges i begge øjne.

• Resultat: I en præganglionisk læsion udvides ingen elever, fordi adrenalin hurtigt vil falde sammen med monoamyoxidase; Med postganglionisk læsion vil Horners pupil udvides, og ptosis kan midlertidigt falde, da adrenalin ikke falder sammen på grund af manglen på monoaminoxidase.
• Forklaring: En muskel manglende motorinnervation er mere følsom over for den excitatoriske neurotransmitter frigivet af motoren. I Horners syndrom udviser elevens dilatormuskel også "denervatorisk hypersensitivitet" for adrenerge neurotransmittere, derfor adrenalin, selv i lave koncentrationer, forårsager en mærkbar udvidelse af Horners elev.

[34], [35]