Choledocholithiasis: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Choledocholithiasis er dannelsen eller forekomsten af sten i galdevejen. Choledocholithiasis kan forårsage krampeanfald af biliær kolik, biliær obstruktion, galdesten pancreatitis, eller en infektion i galdevejene ( cholangitis ).

Diagnose af koledocholithiasis kræver sædvanligvis verifikation ved anvendelse af magnetisk resonanscholangiopancreatografi eller ERCP. Tidlig endoskopisk eller kirurgisk dekompression er angivet.

[1], [2], [3], [4]

Hvad forårsager choledocholithiasis?

Primær sten (normalt pigmenteret) kan danne sig i galdevejen. Sekundære sten (normalt kolesterol) dannes i galdeblæren og migreres derefter til galdevejen. Glemte sten ikke fundet under cholecystektomi. Tilbagevendende sten dannes i kanalerne mere end 3 år efter operationen. I udviklede lande er mere end 85% af choledoch sten sekundære; cholelithiasis blev også diagnosticeret hos disse patienter. Samtidig har 10% af patienterne kolelitiske symptomer forbundet med koledoksten. Efter cholecystektomi kan brune pigmentstene dannes som følge af stagnation af galde (for eksempel postoperative strengninger) og infektioner. Der er en direkte korrelation mellem dannelsen af kanalpigmentekalken med en stigning i tiden efter cholecystektomi.

Årsager til galdeobstruktion (undtagen sten og tumorer):

• Skader på kanalerne under operationen (oftest)
• Ærring som følge af kronisk pankreatitis
• Obstruktion af kanalen som følge af ekstern kompression af cysten i den fælles galdekanal (choledochocele) eller pancreatisk (sjældent) pseudocyst
• Ekstrahepatisk eller intrahepatisk stricture som følge af primær skleroserende cholangitis
• Aids-induceret cholangiopati eller cholangitis; direkte kolangiografi kan vise et billede svarende til primær skleroserende cholangitis eller papillær stenose; mulig infektiøs etiologi, mest sandsynligt cytomegalovirusinfektion, cryptosporidium eller microsporidia
• Clonorchis sinensis kan forårsage obstruktiv gulsot med intrahepatisk kanalinflammation, proksimal stasis, kalkdannelse og kolangitis (i Sydøstasien)
• Migration af Ascaris lumbricoides til den fælles galdekanal (sjælden)

Symptomer på koledocholithiasis

Stier i galdevejen kan migrere til tolvfingertarmen asymptomatisk. Biliær kolik udvikler sig i tilfælde af krænkelse af deres fremskridt og delvis obstruktion. En mere fuldstændig obturation forårsager dilatation af choledochus, gulsot og i sidste ende udviklingen af en bakteriel infektion (cholangitis). Stenblokerende papilla faterov kan forårsage galdepancreatitis. Hos nogle patienter (normalt ældre) kan galdeobstruktion med sten udvikle sig uden forudgående symptomer.

Akut cholangitis i obstruktiv læsion i galdevejen er initieret af duodenal mikroflora. Selv om flertallet (85%) af tilfælde skyldes konkretioner i galdevejen, kan obstruktion af galdevejen være forårsaget af tumorer eller andre årsager. Mikroflora er hovedsageligt repræsenteret af gramnegative mikroorganismer (for eksempel Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); mere sjældent, gram-positive mikroorganismer (for eksempel Enterococcus) og blandet anaerob mikroflora (for eksempel Bacteroides Clostridia). Symptomer omfatter mavesmerter, gulsot, feber og kulderystelser (Charcot triad). På palpation er smerter i maven, forstørret og smertefuld lever (abscesser ofte dannet) bestemt. Forvirring og hypotension er manifestationer af forsømmelse af processen, og dødeligheden er ca. 50%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Diagnose af koledocholithiasis

Choledok sten bør mistænkes hos patienter med gulsot og biliær kolik. Funktionelle leverprøver og instrumentelle undersøgelser skal udføres. Diagnostisk værdi af forhøjede niveauer af bilirubin, alkalisk fosfatase, ALT og gammaglutamyltransferase, der er karakteristisk for ekstrahepatisk obstruktion, især hos patienter med tegn på akut cholecystitis.

Ultralyd og kan bekræfte sten i galdeblæren og undertiden i den fælles galdekanal. Koledokudvidet (> 6 mm i diameter, hvis galdeblæren ikke blev fjernet;> 10 mm efter kolecystektomi). Hvis koledok-ekspansion er fraværende (for eksempel på den første dag), så flyttede stenene sandsynligvis. Hvis der stadig er tvivl, skal der foretages mere informativ magnetisk resonanscholangiopancreatografi (MRCP) for at diagnosticere resterende beregninger. ERCP udføres i tilfælde af uinformativitet af MRCP; Denne undersøgelse kan både være terapeutisk og diagnostisk. CT-scanning er mindre informativ end ultralyd.

Hvis der er mistanke om akut cholangitis, skal en fuldstændig blodtælling og blodkultur også udføres. Leukocytose er karakteristisk, og en stigning i aminotransferaser til 1000 IE / L indebærer en akut nekrose hos leveren, hovedsagelig på grund af mikroabsorption. Når man vælger et antibiotikum, skal man styre resultaterne af blodkulturen.

[10]

Behandling af koledocholithiasis

Når der opdages galdeobstruktion, skal en ERCP udføres med konkrement og sphincterotomi. Laparoskopisk cholecystektomi, som ikke er helt egnet, hvis det er nødvendigt at udføre intraoperativ kolangiografi eller generelt til undersøgelse af den fælles galdekanal, kan udføres strengt individuelt efter ERCP og sphincterotomi. Åbent cholecystektomi med undersøgelsen af den fælles galdekanal medfører en højere dødelighed og et mere alvorligt postoperativt forløb. For patienter med høj kirurgisk risiko for cholecystektomi, fx for ældre, er sphincterotomi det eneste alternativ.

Akut cholangitis er en sygdom, der kræver nødhjælp, aktiv kompleks terapi og hurtig fjernelse af sten gennem endoskopiske eller kirurgiske midler. Antibiotika er ordineret som ved akut cholecystitis. Mere foretrukne alternative lægemidler er imipenem og ciprofloxacin; Metronidazol er ordineret til meget alvorlige patienter for udsættelse for anaerob infektion.