Parkinsons sygdom

Parkinsons sygdom - idiopatisk, langsomt progressiv degenerativ CNS-lidelse karakteriseret ved hypokinesi, muskelstivhed, rysten i hvile og postural ustabilitet.

Diagnosen er baseret på kliniske data. Behandling - levodopa plus carbidopa, andre lægemidler, i ildfaste tilfælde - kirurgi.

Parkinsons sygdom rammer ca. 0,4% af befolkningen over 40 år og 1% - over 65 år. Den gennemsnitlige alder af debut er omkring 57 år. Sjældent debuterer Parkinsons sygdom i barndommen eller pubertet (ungdomsparkinsonisme).

[1], [2], [3], [4]

Årsager til Parkinsons sygdom

Med Parkinsons sygdom nedsættes antallet af pigmenterede neuroner i det sorte stof, blåt plet og andre katecholaminerge kerner i hjernestammen af ukendt årsag. Tabet af neuroner af det sorte stof associeret med kaudatkernen og skallen reducerer mængden af dopamin i disse formationer.

Sekundær Parkinsonisme - Dopamin resultat af tab eller undertrykkelse handling i basalganglierne grund af andre degenerative sygdomme virkning af lægemidler eller eksogene toksiner. Den mest almindelige årsag - modtagelse phenothiazin, thioxanthen, butyrophenon, andre neuroleptika, som blokerer dopaminreceptorer eller reserpin. Mindre almindelige årsag angår kulilteforgiftning, mangan, hydrocephalus, organisk hjernesygdom (f.eks tumorer og infarkter involverer midthjernen eller basal nuclei), subduralt hæmatom, hepatolentikulær degeneration og idiopatisk degenerativ sygdom (fx striatonigral degeneration, multipel systematrofi). NMPTP (pmetil-1,2,3,4-tetrachlorpyridin) - eksperimentel lægemiddel, syntetiseret i løbet af mislykkede forsøg på at opnå meperidin - når de administreres parenteralt og kan føre til irreversibel parkinsonisme. Parkinsonisme påvirkes af basalcellebeskadigelse i encephalitis.

[5], [6], [7], [8]

Symptomer på Parkinsons sygdom

I de fleste tilfælde begynder symptomerne på Parkinsons sygdom gradvis, med en rystelse (som ruller af piller) på den ene side. Tremor er langsom og grov, maksimal udtrykt i hvile, falder med bevægelse og er fraværende under søvn, stiger med følelsesmæssig spænding og træthed. Graden af tremor falder i rækken af hånden - skuldrene - benene. Tygge muskler, tunge, pande og øjenlåg kan være involveret, men stemmen lyder ikke. Efterhånden som sygdommen udvikler sig, kan tremor blive mindre synlige.

Ofte er der stivhed uden tremor. Da progressionens stivhed skrider frem, bliver de i stigende grad bremset (bradykinesi), reduceres (hypokinesi), og de bliver i stigende grad vanskelige at starte (akinesi). Stivhed og hypokinesi bidrager til udviklingen af muskelsmerter og svaghed. Ansigtet bliver maskeagtig, munden er åben, blinkerne er sjældne. I starten ser patienterne undertrykt på grund af den "manglende" ansigtsudtryk, forarmelse og nedsættelse af ansigtsudtryk. Tale bliver hypofonisk med en karakteristisk monotont dysartri. Hypokinesi og nedsat bevægelse af de distale muskler fører til mikrografi (brev i meget små bogstaver) og gør daglig pleje vanskeligt. Med passive bevægelser af patientens lemmer føles lægen rytmiske trækninger (stivhed som tandhjul).

Pose bliver hunched. Der er vanskeligheder i begyndelsen af at gå, dreje og stoppe; gangen bliver blandet, trapperne er korte, armene er bøjet, bragt i taljen og svinger ikke, når de går. Trinnene accelereres, og patienten kan næsten løbe, hvilket forhindrer faldet (en ganggang). Tendensen til at falde fremad (fremdrivning) eller bagud (retropulse) er forbundet med tyngdepunktets forskydning på grund af nedfald af posturale reflekser.

Demens og depression er hyppige. Ortostatisk hypotension, forstoppelse eller problemer med vandladning er mulige. Ofte er der vanskeligheder med at sluge, hvilket er fyldt med aspiration.

Patienter kan ikke hurtigt skifte mellem forskellige bevægelser. Følsomhed og styrke bevares sædvanligvis. Reflekser er normale, men de kan være vanskelige at forårsage på grund af alvorlig tremor og stivhed. Seborrheisk dermatitis er almindelig. Postencephalic Parkinsonism kan ledsages af vedvarende afvigelse i hovedet og øjnene (oculogic crises), dystoni, vegetativ ustabilitet og personlighedsændringer.

Demens i Parkinsons sygdom

[9], [10], [11], [12],

ICD-10 kode

F02.3. Demens i Parkinsons sygdom (G20).

Som regel udvikler 15-25% af patienterne med alvorlig Parkinsons sygdom (degenerativ atrofisk sygdom i hjernens ekstrapyramidale system, tremor, muskelstivhed, hypokinesi). Tegn på et tilsyneladende kognitivt underskud er afsløret hos 14-53% af sådanne patienter. 

Demensklinikken har lav specificitet. Ud over neurologiske obligatnp symptomer på Parkinsons sygdom anses som personlighedsændringer, primært bestemt ved forstyrrelser i følelsesmæssige og motiverende sfære, hvilket betyder en reduktion, aktivitet, følelsesmæssig udtømning, isolation, modtagelighed til depressive-hypochondriacal former for respons). Ved differentialdiagnose skal man huske på, at lignende kliniske manifestationer kan forekomme i vaskulær (multiinfarkt) demens, med hjernens neoplasmer.

Terapi for demens i Parkinsons sygdom er specifik.

Den vigtigste antiparkinsoniske terapi udføres med præparater af L-DOPA, hvilket reducerer manglen på dopamin. Disse tilføjede trin anticholinerge lægemidler (amantadin, 200-400 mg / dag i 2-4 måneder) og blokkere af monoaminoxidase (MAO) -B (selegilin 10 mg / dag i lang tid). Antiparkinsoniske præparater af antikolinerg virkning er kontraindiceret i tilfælde, hvor demens hos patienter med Parkinsons sygdom skyldes tilsætning af Alzheimers sygdom. Det bør undgå brug af stoffer, der let forårsager udviklingen af neuroleptisk Parkinsonisme. Det er nødvendigt at huske den store sandsynlighed for at udvikle bivirkninger af psykopatologi med antiparkinsoniske stoffer: forvirring, psykomotorisk agitation med frygt, hallucinatoriske lidelser.

Forventede resultater af behandlingen:

• reduktion af motoriske lidelser;
• forbedring af livskvaliteten hos patienten og mennesker, der passe på ham.

Rehabiliteringsforanstaltninger til demens i mild og moderat grad foreslår behandling med beskæftigelse, psykoterapi, kognitiv træning. Af særlig betydning, som med andre former for demens, arbejder med familiemedlemmer, psykologisk støtte til mennesker, der passerer patienten.

Kurset bestemmes primært af sværhedsgraden af neurologiske lidelser. Prognosen forværres signifikant, når demens er vedhæftet.

Diagnose af Parkinsons sygdom

Diagnosen er baseret på kliniske data. En karakteristisk tremor af hvile, bradykinesi eller stivhed rejser spørgsmålet om Parkinsons sygdom. Bradykinesi i Parkinsonisme bør differentieres fra nedsættelse af bevægelser og spasticitet i nederlaget for kortikospinale kanaler. I sidstnævnte tilfælde udvikler parese (svaghed eller lammelse), hovedsagelig i distale muskler, og der er extensor plantarreflekser (Babinsky's symptom). Spasticitet i læsioner i corticospinalkanalen kombineres med en stigning i muskelton og dybe senreflekser; Med en passiv muskelstrækning øges tonen i forhold til spændingsgraden og falder så pludselig (fænomenet af en foldende kniv).

Diagnosen af Parkinsons sygdom bekræftes af andre karakteristiske symptomer (fx sjælden blinkende, hypomi, krænkelse af posturale reflekser, karakteristiske gangsforstyrrelser). Isoleret tremor uden andre karakteristiske symptomer antyder et tidligt stadium af sygdommen eller anden diagnose. Hos ældre er et fald i spontane bevægelser eller gangarter med små skridt (reumatisk) mulig på grund af depression eller demens; Sådanne tilfælde kan være vanskelige at skelne fra Parkinsons sygdom.

Årsagen til parkinsonisme er etableret efter anamnese og neuroimaging af hjernen. Craniocerebral trauma, slagtilfælde, hydrocephalus, virkninger af stoffer og toksiner, samt tilstedeværelsen af andre degenerative neurologiske sygdomme i historien er vigtige.

[13], [14], [15]

Behandling af Parkinsons sygdom

Narkotika til Parkinsons sygdom

Traditionelt er det første lægemiddel levodopa, men mange mener, at dets tidlige anvendelse fremskynder udviklingen af bivirkninger og reducerer følsomheden over for lægemidlet; de foretrækker i første omgang ikke at ordinere levodopa, men anvender anticholinergiske lægemidler, amantadin- eller dopaminagonister.

Levodopa, forstadiet til dopamin, passerer gennem blod-hjernebarrieren og går ind i basalkernerne, hvor den decarboxyleres i dopamin. Parallel indgivelse af en carbidopa-decarboxylaseinhibitor forhindrer katodismen af levodopa, hvilket gør det muligt at reducere dosis, minimere bivirkninger.

Levodopa er mest effektivt mod bradykinesi og stivhed, selvom det også reducerer tremor betydeligt. Med et let forløb af sygdommen kan levodopa vende tilbage til næsten normal tilstand, og patienten, sengetøjet, overføres til en ambulant skema.

Blandt de vigtigste centrale bivirkninger af levodopa er mareridt, ortostatisk hypotension, døsighed, dyskinesi samt hallucinationer eller delirium, især hos ældre med demens. Til periferien indbefatter kvalme, opkastning, hyperhidrose, muskelspasmer i buk og takykardi. Dosis, hvor dyskinesier udvikles, falder ved fortsat behandling. Nogle gange giver en minimal dosis, der fører til et fald i symptomerne på parkinsonisme, også dyskinesi.

Carbidopa / levodopa i forskellige forhold er tilgængelige i tabletter på 10/100, 25 / 100,25 / 250,25 / 100,25 / 250 og tabletter med en vedvarende frigivelse på 50/200 mg. Behandlingen begynder med en tablet på 25/100 mg 3 gange dagligt. Dosis øges hver 4-7 dage, indtil den maksimale positive effekt eller bivirkninger opnås. Bivirkninger minimeres af den gradvise stigning i dosis og administration af lægemidlet under eller efter måltider (højproteinfood kan forværre absorptionen af levodopa). Hvis perifer bivirkninger dominerer, bør dosen af carbidopa øges. Normalt tager det 400-1000 mg / dag levodopa i flere doser hver 2-5 timer. Nogle gange er det nødvendigt at øge den daglige dosis til 2000 mg2.

Nogle gange skal levodopa bruges til at understøtte motorfunktioner på trods af hallucinationer eller delirium forårsaget af det. Psykose kan undertiden behandles med quetiapin eller clozapin inde. De forværrer næsten ikke symptomerne på parkinsonisme eller gør det i mindre grad end andre neuroleptika (for eksempel risperidon, olanzapin). Foreskrive ikke haloperidol. Startdosis af quetiapin 25 mg 1-2 gange om dagen, det øges med 25 mg hver 1-3 dage, med tolerance op til 800 mg / dag. Den indledende dosis af clozapin er 12,5-50 mg en gang dagligt, det øges til 12,5-25 mg 2 gange dagligt under en ugentlig kontrol af den kliniske blodprøve i 6 måneder, hvorefter analysen tages en gang hver anden uge.

1. En kombination af levodopa med en decarboxylaseinhibitor, benserazid og catecholomethyltransferasehæmmere (KOMT) anvendes også.
2. En lignende taktik anvendes ved anvendelse af det kombinerede middel benserazid / levodopa).

Efter 2-5 års levodopabehandling i de fleste tilfælde er der motoriske fluktuationer (fænomenet "turn - off"), hvilket kan vise sig at være resultatet af levodopa, og resultatet af den underliggende sygdom. Som resultat heraf forkortes forbedringsperioden efter hvert indtag, og man kan skelne faser fra udtalt akinesi til ukontrolleret hyperaktivitet. Traditionelt, når en fluktuation af levodopa administreres i en minimal effektiv dosis, og intervallerne mellem doserne forkortet til 1-2 timer. Alternativt tilsatte dopaminagonister, administreret levodopa / carbidopa (200/50 mg) og selegilin.

For monoterapi i de indledende stadier af parkinsonisme er amantadin 100 mg oralt 1-3 gange dagligt effektivt i 50% af tilfældene, det kan bruges yderligere for at øge effekten af levodopa. Lægemidlet øger dopaminerg aktivitet og antikolinerg effekt. Efter flere måneders monoterapi mister amantadin ofte sin effektivitet. Amantadin letter løbet af Parkinsons sygdom ved brug af neuroleptika. Blandt bivirkningerne af amantadin er hævelse af benene, symptomatisk og forvirring af sindet.

Dopaminagonister aktiverer dopaminreceptorer direkte i de basale kerner. Er inde bromocriptin 1,25-50 mg 2 gange / dag, 0,05 mg pergolid 1 gang / dag til 1,5 mg 3 gange / dag ropinirol 0,25-8 mg 3 gange / dag pramipexol 0,125-1, 5 mg 3 gange / dag. Med monoterapi forbliver de sjældent effektive i længere tid end et par år, men kan være effektive i alle faser af sygdommen. Tidlig indgivelse af disse lægemidler i kombination med lave doser af levodopa forsinker fremkomsten af dyskinesier og fænomenet "turn - off", sandsynligvis på grund af det faktum, at dopaminagonister stimulerer dopaminreceptorer længere end levodopa. Denne form for stimulering er mere fysiologisk og bevarer reseptorerne bedre. Dopaminagonister er nyttige i de sene faser, når responsen på levodopa falder eller "fænomenet" på farten fremkommer. Brug af dopaminagonister begrænser bivirkninger (fx sedation, kvalme, ortostatisk hypotension, nedsat bevidsthed, delirium, psykose). Reduktion af dosen af levodopa reducerer bivirkningerne af dopaminagonister. Pergolid lejlighedsvis provokerer fibrose (pleura, retroperitoneal rum eller hjerteventiler).

Selegilin, en selektiv inhibitor af monoaminoxidase type B (MAOB) inhiberer en af de to vigtigste enzymer spalter dopamin i hjernen. Sommetider med et moderat "on-off" fænomen hjælper selegilin med at forlænge effekten af levodopa. Med en tidlig ansættelse som monoterapi kan selegilin forsinke behovet for administration af levodopa i ca. 1 år. Ved at forbedre resterende dopamin i den tidlige fase af sygdommen eller reducere den oxidative metabolisme af dopamin, selegilin forsinker sygdomsprogression. Dosis 5 mg oralt 2 gange / dag giver hypertensiv krise efter brug oste indeholdende tyramin, i modsætning til ikke-selektive MAO inhibitorer af blokering isoenzymer A og B selv er praktisk taget fri for bivirkninger, selegilin potenserer levodopa bivirkninger (fx dyskinesi, psykotiske virkninger , kvalme), der dikterer reduktionen af dosis.

Razagilin, en ny MAAA-hæmmer, der ikke metaboliseres til amfetamin, synes at være effektiv og tolereret godt på ethvert stadium af sygdommen. Hvorvidt rasagilin kun har en symptomatisk og / eller neuroprotektiv virkning er endnu ikke klar.

Anticholinerge lægemidler kan anvendes som monoterapi i de tidlige stadier af sygdommen, og senere - at støtte virkningen af levodopa. Blandt dem, benztropin indad fra 0,5 mg natten til 2 mg 3 gange / dag, og trihexyphenidyl 2-5 mg oralt tre gange / dag. Effektiv til at behandle tremor antihistaminer med anticholinerg virkning (fx diphenhydramin 25-50 mg oralt 2-4 gange / dag, orphenadrin 50 mg oralt 1-4 gange / dag. Antikolinergika (fx benztropin) i stand til at lette applikation til applikation på grund parkinsonisme neuroleptika. Tricykliske antidepressiva med anticholinerg virkning (fx 10-150 mg po amitriptylin ved sengetid) er effektive i kombination med levodopa. Dosis antikolinergika stige meget langsomt. Blandt utilsigtede s virkninger af antikolinerge lægemidler, især ubehagelige hos ældre: mundtørhed, urinretention, forstoppelse, sløret syn, forvirring, delirium, og tilsidesættelse af varmeregulering på grund af nedsat svedproduktion.

Catechol-O-methyltransferase (COMT) hæmmere (f.eks. Entacapon, tolcapon) hæmmer nedbrydningen af dopamin og er derfor effektive i kombination med levodopa. Kombinationer af levodopa, carbidopa og entacapon er mulige. Hver levodopa sætte 200 mg entacapon i modtagelse 1 dag men ikke mere end 1600 mg / dag (så hvis levodopa påføres 5 gange om dagen, 1 g af entacapon indgives 1 gang / dag). På grund af den toksiske virkning på leveren anvendes tolcap sjældent.

[16], [17], [18], [19]

Kirurgisk behandling af Parkinsons sygdom

Hvis sygdommen skrider frem, på trods af moderne terapi, opstår spørgsmålet om kirurgisk behandling. Den valgte metode er den højfrekvente elektriske stimulering af den subtalamiske krop. I dyskinesier induceret af levodopa udføres stereotaktisk destruktion af det bageste segment af den blege sfære (pallidotomi). Hvis bradykinesi, fænomenet "on-off" og levodopa-inducerede dyskinesier ikke mere end 4 år, reducerer operationen signifikant de tilsvarende klager. Når udtrykt tremor kan være effektiv stimulering af thalamus mediale ventrale kerne. Eksperimenter udføres med behandling, der potentielt øger indholdet af dopamin i hjernen - transplantation af embryonale dopaminneuroner.

Fysisk behandling af Parkinsons sygdom

Målet er at maksimere den daglige aktivitet hos patienter, der har Parkinsons sygdom. Et regelmæssigt træningsprogram eller fysioterapi hjælper med at forbedre patientens fysiske tilstand og uddanner deres tilpasningsstrategier. På grund af sygdommen, der tager antiparkinsoniske stoffer og faldende aktivitet, udvikler forstoppelse normalt, så en diæt med et højt indhold af plantefibre skal overholdes. Hjælp mad tilsætningsstoffer (såsom psyllium) og lette afføringsmidler (for eksempel bisacodyl 10-20 mg oralt 1 gang / dag).