Vaccination mod kighoste

Kighoste hos børn i de første levemåneder er særlig alvorlig - med anfald af apnø, lungebetændelse, atelektase (25%), kramper (3%), encefalopati (1%). Vaccination mod kighoste, udført hos børn med en dækningsgrad på mere end 95% i Rusland, førte til et fald i incidensen fra 19,06 pr. 100.000 indbyggere og 91,46 pr. 100.000 børn under 14 år i 1998 til henholdsvis 3,24 og 18,86 i 2005 og 5,66 til 34,86 i 2007.

Kighoste hos ældre børn og unge udgør dog, selvom den ofte ikke diagnosticeres, en betydelig del af sygeligheden. I 2006 var der i Rusland ud af 7681 tilfælde af kighoste hos børn i alderen 0-14 år (35,83:100.000), 1170 tilfælde hos børn under 1 år (79,8:100.000), 878 i alderen 1-2 år (30,42:100.000), 1881 i alderen 3-6 år (36,64:100.000) og 2742 i alderen 7-14 år (72,8:100.000), dvs. 1/3 af alle registrerede tilfælde forekommer hos skolebørn.

Forekomsten af kighoste i nogle lande pr. 100.000 indbyggere

England - 0,5	Spanien - 0,7	Østrig 1.8
Island - 3,6	Malta - 3,7	Irland -4,5
Italien - 6,1	Tyskland 10.1	Sverige - 22,3
Holland - 32,7	Norge -57,1	Schweiz -124
USA - 2,7	Canada - 30,0	Australien - 22-58

I 1998-2002 forekom dens maksimum hos børn under 1 år i en række lande (Danmark 253,1 pr. 100.000, Schweiz - 1039,9, Norge - 172,5, Island - 155,3). Den største stigning sker i aldersgruppen over 14 år, hvor gennemsnitsalderen for personer, der bliver syge med kighoste i Europa, steg fra 7 år i 1998 til 11 år i 2002 på grund af et fald i andelen af personer, der bliver syge i alderen 5-9 år (fra 36 % i 1998 til 23 % i 2002) med en stigning i andelen af personer over 14 år (fra 16 % til 35 %). I USA blev 30 % af alle tilfælde af kighoste i 2005 registreret i gruppen af personer på 21 år og derover.

Den reelle forekomst af kighoste er meget højere end den registrerede: en betydelig del af børns og teenageres sygdomme, ledsaget af langvarig (mere end 2 uger) hoste, skyldes kighoste. Både delvist vaccinerede og korrekt vaccinerede børn bliver syge, og det er tydeligt, at immuniteten begynder at svækkes fra 5-årsalderen. Ifølge nye estimater får 600.000 voksne i USA kighoste hvert år - med hoste, der varer 2-4 måneder, og gentagne lægebesøg.

Patienter med langvarig hoste sørger for aktiv cirkulation af patogenet. 90-100% af modtagelige personer, der har været i tæt familiekontakt med patienten, bliver syge med kighoste. Den relative rolle for unge og voksne som smittekilder er steget. For børn, især dem i alderen 1 år; unge bliver ifølge litteraturen oftest smittet i skolen (39%), fra venner (39%), familiemedlemmer (9%) og voksne - fra kolleger (42%), i familien (32%), fra venner (14%).

Den eksisterende ordning med kighostevaccination (3-gangs vaccination og 1 revaccination) skaber et højt immunitetsniveau, som falder med skolealderen. Dette har fået mange lande til at udføre den 2. revaccination i alderen 5-11 år (Belgien, Frankrig, Tyskland, Spanien, Portugal, USA, Japan osv.), og Østrig, Finland og Schweiz - også den 3. revaccination i alderen 11-15 år. I England udføres kun 1 revaccination - men i alderen 3 år, i New Zealand - i alderen 4 år, og i Danmark - i alderen 5 år.

Til revaccination bruger alle lande undtagen Brasilien acellulær vaccine mod kighoste. Det er indlysende, at en anden revaccination også er nødvendig i Rusland.

Ved 2. revaccination før 6-årsalderen er det muligt at anvende den acellulære vaccine AaDDS, men i en ældre alder bør en reduceret dosis difteritoksoid administreres. Sådanne vacciner (AaDDS) er blevet udviklet, men er ikke registreret i Rusland: Boostrix (GlaxoSmithKline) til alderen 11-18 år og Ldasel (Sanofi Pasteur). De administreres også i en periode fra den forrige dosis ADS (ADS-M) til 5 år.

Kighostevacciner registreret i Rusland

Anatoksin	Indhold, konserveringsmiddel
DPT - helcelle kighoste-difteri-tetanusvaccine - Microgen, Rusland	I 1 dosis (0,5 ml) >30 IE difteri, >60 IE tetanustoxoider, kighostevaccine >4 IE. Aluminiumhydroxid, konserveringsmiddel thimerosal
Infanrix (AaDTP) - difteri-tetanus trekomponent acellulær kighostevaccine, GlaxoSmithKline, England	I 1 dosis >30 ME difteri, >40 ME stivkrampe, 25 mcg pertussistoxoid og filamentøs hæmagglutinin, 8 mcg pertactin. Aluminiumhydroxid 0,5 mg. Konserveringsmidler - 2-phenoxyethanol, formaldehyd op til 0,1 mg.
Pentaxim (AaDTP+IPV+HIB) - difteri-tetanus-acellulær pertussis-polio- og Hib-vaccine, sanofi pasteur, Frankrig	I 1 dosis >30 IE difteri, >40 IE stivkrampe, 25 mcg kighostetoksoider, 25 mcg FHA, 10 mcg Hib polysaccharid, D-antigen af poliovirus: type 1 (40 enheder), type 2 (8 enheder) og type 3 (32 enheder). Aluminiumhydroxid 0,3 mg. Konserveringsmidler 2-phenoxyethanol (2,5 μl). formaldehyd (12,5 mcg).
Tetraxim (AaDTP + IPV) - difteri-tetanus-acellulær kighoste-poliovaccine, sanofi pasteur, Frankrig (indsendt til registrering)
Infanrix-penta (DTP+IPV+HeaV) - difteri-tetanus-acellulær kighoste-polio og Hib-vaccine, GlaxoSmithKline, Belgien (indsendt til registrering)
Infanrix-hexa (DTP+Hib+IPV+HepB) - difteri-tetanus-acellulær kighoste-polio, Hib- og hepatitis B-vaccine, GlaxoSmithKline, Belgien (indsendt til registrering)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Formålet med kighostevaccination

Kighostevaccinen forebygger over 35 millioner tilfælde af sygdommen og over 600.000 dødsfald på verdensplan hvert år. WHO's mål for Europa om at reducere forekomsten af kighoste til under 1 pr. 100.000 indbyggere inden 2010 vil dog sandsynligvis ikke blive nået uden indførelsen af en anden revaccination. Det er også vigtigt at opretholde et højt dækningsniveau blandt små børn; faldet i dækningen førte til en stigning i forekomsten af sygdommen i Rusland i 1990'erne. I England førte et fald i dækningen fra 77 % i 1974 til 30 % i 1978 til en kighosteepidemi med 102.500 tilfælde. I Japan blev der i 1979, 4 år efter at vaccinationerne blev stoppet (på grund af angreb på helcellevaccinen), registreret 13.105 tilfælde med 41 dødsfald.

Posteksponeringsprofylakse af kighoste

Til akut forebyggelse af kighoste hos uvaccinerede børn kan normalt humant immunglobulin anvendes - to gange med et interval på 24 timer i en enkelt dosis på 3 ml så hurtigt som muligt efter kontakt med patienten. Mere effektiv er kemoprofylakse med et makrolid i alderssvarende doser i 14 dage (azithromycin - 5 dage); hos nyfødte bør 16-leddede makrolider (Vilprafen Solutab, Macropen, Spiramycin) anvendes, da 14- og 15-leddede makrolider kan forårsage pylorusstenose hos dem.

Vaccination mod kighoste gives ikke til uvaccinerede børn i kontakt; vaccination af delvist vaccinerede børn fortsætter i henhold til kalenderen. Hvis et barn fik den 3. dosis DPT for mere end 6 måneder siden, anbefales det at udføre revaccination.

Vaccinationer mod kighoste

Helcellevacciner, der indeholder alle komponenter i den mikrobielle celle, anbefales af WHO som det primære middel til at forebygge kighoste. En række udviklede lande bruger acellulære (cellefri) vacciner, som er fri for bakterielle membranlipopolysaccharider, der forårsager reaktioner. Alle vacciner opbevares ved 2-8° og må ikke anvendes efter frysning. Buba-Kok.

Den acellulære kighoste-difteri-tetanus-vaccine Infanrix (AaDPT) er velkendt blandt børnelæger; siden registreringen (2004) er der blevet anvendt mere end 1 million doser af vaccinen i Rusland. Vacciner i Infanrix-familien er registreret i 95 lande, med i alt 221 millioner anvendte doser. Den indeholder tre 3 B. pertussis-antigener: kighostetoksin, filamentøs hæmagglutinin og pertactin; dens høje immunogenicitet og lave reaktogenicitet muliggør øget vaccinationsdækning ved at vaccinere børn, der har kontraindikationer for helcelle-DPT.

I 2008 blev Pentaxim-vaccinen registreret i Rusland. Ud over difteri- og tetanustoxoider indeholder den forbedret IPV, Hib og 2 komponenter fra den acellulære kighostevaccine. Pentaxim er registreret i 71 lande og er inkluderet i kalenderen for 15 europæiske lande og en række lande på andre kontinenter. Immunogeniciteten af denne vaccine svarer til den ved separat vaccineadministration; den forbliver på et godt niveau selv i 5-årsalderen. For eksempel var dens effektivitet mod kighoste i Sverige, i de lande hvor kun Pentaxim-vaccinen blev anvendt (ifølge 3-5-12 måneders skemaet), 91% efter 2 doser og 99% efter 3 doser.

Alle vacciner administreres dybt ind i den ydre lårmuskel i en dosis på 0,5 ml ifølge kalenderen - i alderen 3, 4, 6 og 18 måneder.

Immunitet efter kighostevaccination

Et fuldt vaccinationsforløb mod kighoste med en helcellevaccine giver beskyttelse, især mod alvorlige former for kighoste, til 80% af de vaccinerede, mod difteri og stivkrampe - mere end 95% af de vaccinerede. Infanrix-vaccinens beskyttende effektivitet er sammenlignelig, og tilstedeværelsen af pertactin i den er vigtig for at opretholde en høj grad af immunitet mod kighoste. Immuniteten mod kighoste ved brug af alle vacciner falder efter 5-7 år, hvilket berettiger den 2. revaccination.

Den sammenlignende immunogenicitet af acellulære vacciner med forskellige antal komponenter er blevet diskuteret i litteraturen. En undersøgelse, der sammenlignede undersøgelser udført før 2001, viste, at 1-2-komponentvacciner havde en effekt på 67-70%, mens dem, der indeholdt 3 eller flere komponenter, havde en effekt på 80-84%, med en effekt på 37-92% af helcellevacciner. Disse resultater er blevet kritiseret, fordi sammenligningen omfattede en eksperimentel 2-komponentvaccine, der efterfølgende blev trukket tilbage fra produktionen. Flere 2-komponentvacciner, der blev analyseret af forfatterne, blev efterfølgende godkendt i lande som Sverige, Japan og Frankrig og er blevet anvendt med succes siden da. Som svar anerkendte forfatterne, at den lavere immunogenicitet af 2-komponentvaccinerne faktisk skyldtes inkluderingen af data om den eksperimentelle vaccine, og at der med dens udelukkelse ikke var nogen forskelle i immunogenicitet afhængigt af antallet af komponenter.

Et sidste punkt i denne diskussion blev fremført i en nyligt offentliggjort artikel af Vidor E. og Plotkin SA. Data om 2-komponentvacciner opnået af 75 forskningsgrupper i 36 projekter i forskellige lande i 1987-2006 viste deres høje effektivitet, herunder i sammenligning med helcellevacciner. Det skal bemærkes, at sammenligninger af vacciners effektivitet, herunder dem med forskellige antal komponenter, anses for ugyldige af nationale myndigheder, der regulerer spørgsmål om immunprofylakse, da disse vacciner er blevet testet og registreret til brug i landet. Samtidig er den primære tendens til at øge effektiviteten af kighostevacciner udviklingen af præparater med 3-5 komponenter.

Kontraindikationer og vaccinationer mod kighoste til børn med kroniske sygdomme

Alvorlige reaktioner og komplikationer, kendt overfølsomhed over for nogen af vaccinens komponenter eller overfølsomhed over for en tidligere dosis af denne vaccine er kontraindikationer for administration af den samme kighostevaccine. Progressive sygdomme i centralnervesystemet er en kontraindikation for DPT og Pentaxim-vaccine, en historie med afebrile anfald - for DPT. For Infanrix-vaccinen er en kontraindikation encefalopati, der er udviklet inden for 7 dage efter den forrige administration af denne vaccine.

I tilfælde af en stærk reaktion eller komplikation til helcelle-kighostevaccinen kan vaccinationerne fortsættes med acellulære vacciner eller toxoider. Hvis barnet har en stærk reaktion på den første administration af DPT, fortsættes vaccinationsforløbet mod difteri og stivkrampe i fravær af acellulær vaccine med ADS, som administreres én gang, tidligst 3 måneder senere; efter den 2. dosis DPT betragtes vaccinationsforløbet mod difteri og stivkrampe som afsluttet, i begge tilfælde udføres den første revaccination med ADS 12 måneder efter den sidste vaccination. Efter den tredje vaccination med DPT udføres revaccination med ADS 12-18 måneder senere.

Børn med mindre udtalt CNS-patologi, hvis der er bekymringer vedrørende indførelsen af DPT, vaccineres fortrinsvis med vacciner med en acellulær kighostekomponent. For tidlig fødsel, stabile allergiske manifestationer (lokaliseret hud, latent eller moderat bronkospasme osv.) er ikke kontraindikationer for vaccination, som kan udføres på baggrund af passende behandling. For børn med feberkramper udføres kighostevaccination på baggrund af febernedsættende midler.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reaktogenicitet af kighostevaccinen

Efter vaccination mod kighoste kan et barn udvikle feber (med feberkramper hos modtagelige børn), utilpashed, ømhed, hyperæmi og hævelse på injektionsstedet er almindeligt. Ordination af paracetamol 2-3 timer efter vaccination og den følgende dag forhindrer en kraftig temperaturstigning og kramper.

Infanrix' reaktogenicitet med hensyn til temperatur, lokal smerte og rødme, samt irritabilitet, døsighed og nedsat appetit er lavere end for helcellevacciner, hvilket gør det muligt at anvende det til børn med helbredsproblemer.

I sjældne tilfælde kan allergiske reaktioner ( Quinckes ødem, urticaria, polymorf udslæt) udvikles, primært ved gentagne doser af DTP, oftere hos børn, der har haft lignende reaktioner som tidligere doser. Det tilrådes at ordinere antihistaminer profylaktisk til sådanne børn. Meningen om den "allergiske" effekt af DTP understøttes dog ikke af undersøgelser udført med forskellige metoder: vaccination øgede ikke forekomsten af astma eller eksem. Derudover er der data om den beskyttende effekt af helcelle-kighostevaccinen på forekomsten af astma og i mindre grad eksem.

Et gennemtrængende skrig (hvin) i 1-3 timer eller mere efter vaccination var tidligere forbundet med øget intrakranielt tryk; nu er den udbredte opfattelse, at dette er resultatet af en smertefuld reaktion på injektionen, som ikke efterlader nogen konsekvenser.

Ekstremt stærke generelle reaktioner omfatter hypertermi (40° og derover), lokale reaktioner - tætte infiltrater med en diameter på mere end 8 cm, skarp hyperæmi i huden med hævelse af blødt væv på injektionsstedet (nogle gange hele ballen med overgang til låret og lænden). Sådanne reaktioner er sjældent registreret i de senere år.

Komplikationer efter kighostevaccination

Landsdækkende registreringsdata modbeviser opfattelsen af den høje hyppighed af komplikationer med DPT: Over 6 år (1998-2003) blev der kun indgivet 85 rapporter om bivirkninger ved DPT, hvoraf kun 60 blev bekræftet. Der har ikke været nogen dødelige tilfælde efter DPT i de sidste 10 år.

Anafylaktisk shock udvikler sig inden for få minutter efter vaccination, sjældnereefter 3-4 timer. Hos børn i det første leveår er det, der svarer til anafylaktisk shock, en kolaptoid tilstand: svær bleghed, sløvhed, adynami, blodtryksfald, sjældnere cyanose, koldsved, bevidsthedstab. Bronkial obstruktion, krup efter introduktion af DPT, er normalt forårsaget af akutte respiratoriske virusinfektioner.

Afebrile anfald med bevidsthedstab, undertiden i form af "huk", absencer og blikstop, observeres med en hyppighed på 1:30-40 tusind vaccinationer og betegnes ofte fejlagtigt som en encefalisk reaktion. Normalt er dette den første manifestation af epilepsi, men det er vanskeligt at benægte dens forbindelse med vaccinationen som en udløsende faktor.

Encefalopati (encefalisk reaktion) er ikke kun karakteriseret ved tilstedeværelsen af anfald, men også ved en forstyrrelse af bevidsthed og/eller adfærd i mere end 6 timer, samt forekomsten af langsomme bølger på EEG. Det observeres meget sjældnere end isolerede afebrile anfald, og prognosen er gunstig.

Encephalitis i perioden efter vaccination er ekstremt sjælden (1:250-500 tusind doser vaccine). Normalt taler vi om sygdommen i de første par dage efter vaccination, der opstår med hypertermi, opkastning, kramper, bevidsthedstab, hyperkinese, udvikling af automatisme, parese og andre fokale symptomer, normalt med alvorlige restvirkninger. Nu betegnes disse tilfælde som CNS-sygdomme, der ikke er relateret til vaccination (infektiøs meningoencephalitis, arvelig leukodystrofi osv.), hvis første manifestationer faldt sammen med den i tid. Ud af de 4 rapporter om encephalitis efter DPT i 1997-2002 var der 3 tilfælde af viral encephalitis og 1 tilfælde af lungebetændelse med hjerneødem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]