Trombose i nyrevenen

Nyrevenetrombose er sjælden hos voksne. Tromben kan forekomme i den nedre hulvene eller i små grene af nyrevenen.

Årsager Trombose i nyrevenen

Læsionen er oftest ensidig. Den opstår normalt på baggrund af:

• igangværende ascenderende trombose i den inferiore hulvene;
• venøs overbelastning på grund af hjertesvigt i dekompensationsfasen;
• forstyrrelser i blodkoagulationssystemet, tilstande der fører til blodfortykkelse - nefrotisk syndrom, erytræmi;
• membranøs nefropati;
• antifosfolipidsyndrom.

Andre årsager til renal venetrombose omfatter nyrekræft og retroperitoneale masser. Hos børn kan renal venetrombose forekomme som følge af alvorlig dehydrering med kraftig diarré.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer Trombose i nyrevenen

Symptomer på nyrevenetrombose er karakteriseret ved ødem, venøs nyreskade og sekundær skade på nefronerne. Akut nyrevenetrombose manifesterer sig ved skarpe smerter i lændehvirvelsøjlen på den berørte side, hæmaturi af varierende intensitet, ved bilateral trombose er et fald i diuresen muligt; ved højresidig skade observeres smerter i højre side.

Kronisk nyrevenetrombose udvikler sig efter en akut initial fase med smerter og hæmaturi eller som en primært kronisk tilstand. Smerter, hvis til stede, er milde, dumpe og smertefulde; hæmaturi er visuelt umærkelig i de fleste tilfælde, men proteinuri på grund af den udviklede renale venøse hypertension når hurtigt det nefrotisk niveau og fører til karakteristisk nefritisk ødem; arteriel hypertension er mulig, men ikke karakteristisk.

Hos nogle patienter med langsomt udviklende trombose har tilstrækkelig blodgennemstrømning gennem kollaterale kar tid til at dannes, og patienterne udviser slet ingen væsentlige klager.

Forms

Nyrevenetrombose kan være ensidig eller tosidig, akut eller kronisk.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnosticering Trombose i nyrevenen

Hvis der er mistanke om denne sygdom, skal der lægges særlig vægt på at indsamle anamnese, da isoleret primær trombose i nyrevenerne praktisk talt er umulig. Spørgsmålet om tendensen til tilbagevendende venøs trombose og tromboembolisme, såvel som den administrerede behandling, er meget vigtigt. Trombose kan fremkaldes af utilstrækkelig indtagelse af antikoagulantia. Ved et tydeligt klinisk billede af kredsløbssvigt skal det bemærkes, at trombose udvikler sig med alvorlig højre ventrikel svigt, hvilket fører til stagnation af blod i venerne i den systemiske cirkulation. Nefrotisk syndrom, som kan føre til venøs trombose, bør være ekstremt dekompenseret.

Både ved kredsløbssvigt og nefrotisk syndrom kan nyrevenetrombose fremprovokeres ved et forsøg på at opnå kompensation ved at ordinere loop-diuretika, især i store doser og over længere tid. Endelig er enhver tilbagevendende venøs trombose uden åbenlys årsag, inklusive nyrevener, meget karakteristisk for maligne tumorer, og den første manifestation af sygdommen kan være trombose. Udfaldet af sygdommen er nefrosklerose, men med tilstrækkelig behandling er genoprettelse af nyrefunktionen mulig.

Ved akut nyrevenetrombose kan fysiske metoder påvise smerter i lændehvirvelsøjlen på den berørte side og blod i urinen.

Ved kronisk trombose påvises nefrotisk ødem ved undersøgelse og palpation. Det er vigtigt at være opmærksom på tegn på venøs overbelastning i underekstremiteterne, hævelse af den nedre halvdel af kroppen, hvilket kan indikere en forstyrrelse af blodgennemstrømningen gennem den nedre hulvene, samt udviklede venøse kollateraler i den forreste bugvæg.

Laboratoriediagnostik af renal venetrombose

I den generelle urinanalyse er akut nyrevenetrombose karakteriseret ved hæmaturi, som kan være meget udtalt. Ved kronisk nyrevenetrombose påvises mikrohæmaturi, og vigtigst af alt proteinuri, som kan nå nefrotiske niveauer (mere end 3,5 g/dag). Hos patienter med proteinuri påvises naturligt hyaline afstøbninger.

Bestemmelse af daglig proteinuri er indiceret ved enhver stigning i proteinudskillelse for at vurdere dens faktiske tab. Ved daglig proteinuri på 3,5 g eller mere er sandsynligheden for udvikling af nefrotisk syndrom høj. En generel blodprøve kan afsløre trombocytopeni. En biokemisk blodprøve kan afsløre et forhøjet kreatininniveau (især ved bilateral trombose), og ved nefrotisk syndrom - hypoproteinæmi, hyperlipidæmi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentel diagnostik af renal venetrombose

Undersøgelse og ekskretionsurografi i sygdommens akutte fase afslører en forstørrelse af den berørte nyre og et karakteristisk fald i dens funktion op til dens fuldstændige fravær. Nogle gange er fyldningsdefekter på grund af blodpropper synlige i nyrebækkenet. Fordybninger svarende til udvidede kollateralvener er undertiden synlige langs konturerne af den proximale del af urinlederen.

Cystoskopi, som er indiceret i nærvær af hæmaturi, kan afsløre frigivelse af blodig urin gennem en af urinlederne, hvilket gør det muligt at bestemme siden af læsionen og også klart udelukke glomerulonefritis.

Et koagulogram er nødvendigt hurtigst muligt for at vurdere hæmokoagulation. Uden et koagulogram er administration af antikoagulantia eller hæmostatiske lægemidler kontraindiceret i tilfælde af mistanke om nyrevenetrombose.

Ultralyd af nyrerne med dopplerografi muliggør en hurtig vurdering af nyrernes og de vigtigste nyrekarres tilstand. Værdien af denne metode ligger i dens relative enkelhed og tilgængelighed døgnet rundt.

Radioisotoprenografi og dynamisk nefroscintigrafi udføres rutinemæssigt, primært for at vurdere symmetrien af nefropati. Ved kronisk renal venetrombose, selv bilateral, er nyreskaden altid asymmetrisk, mens den ved immunnefropatier altid er symmetrisk.

CT og MR er informative diagnostiske metoder.

Selektiv renal venografi er den primære diagnostiske metode, der muliggør den mest pålidelige bestemmelse af arten og omfanget af skader på nyrevenerne, selvom diagnosen undertiden kan stilles ved at udføre kavagrafi.

Indikationer for konsultation med andre specialister

Alle personer med mistanke om renal venøs hypertension bør konsultere en urolog (eller, hvis denne ikke er tilgængelig, en karkirurg) og en radiolog - en angiografispecialist. Hvis patienten har proteinuri, og hvis det er nødvendigt at udelukke glomerulonefritis, bør en nefrolog konsulteres.

Differential diagnose

Akut nyrevenetrombose skal primært differentieres fra nyrekolik. Den grundlæggende forskel er proteinuri. Nyrekolik er ikke karakteriseret ved nogen signifikant proteinuri, mens det er naturligt ved nyrevenetrombose. Normalt afhjælpes situationen ved at udføre en ultralydsscanning (helst med Doppler). Svær hæmaturi, især med blodpropper, kan tyde på en mulig tumor i nyrerne eller urinvejene.

I tilfælde af svær proteinuri er det nødvendigt først og fremmest at udelukke forskellige former for kronisk glomerulonefritis, der opstår ved nefrotisk syndrom. Dette problem er ret kompliceret, da nefrotisk syndrom i sig selv kan være årsag til venøs trombose. Svær proteinuri med sparsom urinsediment kan kræve differentialdiagnose med renal amyloidose, især hvis patienten har mindst et lille fald i glomerulær filtration. Nyrebiopsi, som normalt giver mulighed for tydeligt at differentiere mellem forskellige former for glomerulonefritis, amyloidose, hvis sygdommen er mistænkt, bliver farlig på grund af den høje risiko for blødning fra udvidede intrarenale vener.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandling Trombose i nyrevenen

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Akut nyrevenetrombose er en absolut indikation for indlæggelse. Hvis der er mistanke om kronisk nyrevenetrombose, er indlæggelse til undersøgelse også indiceret.

Derudover kræver sværhedsgraden af tilstanden hos sådanne patienter med den underliggende sygdom, mod hvilken der opstår nyretrombose, som regel også indlæggelse.

I tilfælde af svær hæmaturi er streng sengeleje indiceret.

Lægemiddelbehandling af nyrevenetrombose

Hvis diagnosen bekræftes, er det fuldt ud legitimt at forsøge trombolyse ved hjælp af direkte antikoagulantia - natriumheparin eller lavmolekylære hepariner, såsom natriumenoxaparin (Klexane) 1-1,5 mg/(kg x dag). Det er klart, at en sådan behandling af nyrevenetrombose er kontraindiceret ved selv let hæmaturi. Trombolyse er også effektiv, da den kan føre til genoprettelse af nyrefunktionen. Ud over antikoagulantbehandling vises børn korrektion af vand- og elektrolytforstyrrelser.

Svær hæmaturi er indikation for øjeblikkelig påbegyndelse af hæmostatisk behandling, selv på trods af en vis sandsynlighed for progression af venøs trombose. Normalt påbegyndes etamsylat 250 mg 3-4 gange dagligt intramuskulært eller intravenøst.

Medicinsk behandling af kronisk nyrevenetrombose er ekstremt vanskelig. Hvis proteinuri ikke er immun, men udelukkende er forbundet med renal venøs hypertension, vil immunsuppressiv behandling (glukokortikoider, cytostatika) være åbenlyst ineffektiv. Det er ret farligt at ordinere diuretika, da den fortykkelse af blodet, de forårsager, naturligt øger risikoen for tromboseprogression. Om nødvendigt kan diuretika ordineres i kombination med antikoagulantia. Antikoagulant behandling mod kronisk trombose bør udføres hos alle patienter, der ikke har alvorlig hæmaturi.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Kirurgisk behandling af nyrevenetrombose

Kirurgisk behandling af nyrevenetrombose involverer fjernelse af tromben fra nyrevenen og genoprettelse af dens åbenhed. Hvis der opstår irreversible ændringer i nyrerne, med svær hæmaturi, og også hvis patientens tilstand er alvorlig på grund af den underliggende sygdom, kan nefrektomi være nødvendig. Nefrektomi er naturligvis kontraindiceret i tilfælde af bilateral trombose.

En patient, der har haft nyrevenetrombose, får ordineret langvarig (næsten livslang) indtagelse af indirekte antikoagulantia - warfarin 2,5-5 mg under kontrol af den internationale normaliserede ratio (INR, mål-INR-niveau 2-3). Det er værd at bemærke, at hele gruppen af indirekte antikoagulantia, inklusive warfarin, har mange lægemiddelinteraktioner, som skal tages i betragtning ved ordination af medicin.

Forebyggelse

Screening udføres ikke, fordi tilstanden er så sjælden.

Nyrevenetrombose kan forebygges ved tilstrækkelig behandling af de sygdomme, der naturligt kompliceres af denne tilstand - nefrotisk syndrom, antifosfolipidsyndrom, dekompensation af kredsløbssvigt, erytræmi osv.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Vejrudsigt

Ved renal venetrombose bestemmes prognosen normalt af den underliggende sygdom, der førte til en sådan komplikation. Det skal bemærkes, at denne patologi kun udvikler sig med et alvorligt, ekstremt ugunstigt forløb af den underliggende sygdom.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]