Purulent pericarditis

Inflammatoriske processer i perikardiet - den perikardielle bursa - kan have forskellige oprindelses- og udviklingsmekanismer, afvige i behandlingstilgange og prognose. Imidlertid har purulent pericarditis det mest ugunstige forløb: mange tilfælde af denne sygdom ender med døden. Specialister kalder det ekstremt vigtigt at udføre rettidig operative diagnostiske foranstaltninger med yderligere gennemtænkt terapi.[1]

Epidemiologi

Purulent pericarditis er en sjælden tilstand, der forekommer hos mindre end 1% af patienter med hjerteproblemer. Ifølge vesteuropæiske skøn er patologien oftest fremkaldt af stafylokokker, streptokokker og pneumokokker. Blandt de tilknyttede læsioner er empyem og lungebetændelse almindelige.

Hos immundefekte patienter eller efter thoraxkirurgiske indgreb i de fleste tilfælde isoleres Staphylococcus aureus (30%) og svampeinfektion (20%). Anaerobe patogener kan isoleres fra den orofaryngeale region.

Infektiøse stoffer spredes hæmatogent, enten gennem det retropharyngeale område, hjerteklapper eller subdiafragma.

Neisseria meninghitidis er i stand til at påvirke hjertesækken ved at starte en immun-associeret steril effusion eller ved direkte infektion og udvikling af et purulent respons.

Det mikroskopiske mønster hos patienter med iatrogen og HIV-associeret immunsuppression kan være mere forskelligartet og eksotisk.

Generelt forstås purulent pericarditis som en infektiøs (oftere mikrobiel) ekssudativ betændelse i perikardiet, under hvilken udvikling der er en ophobning af ekssudativ pus i perikardiets bursa. Purulent pericarditis er i de fleste tilfælde en sekundær sygdom, der virker som en komplikation af andre kardiovaskulære, respiratoriske (pulmonologiske), gastroenterologiske og traumatiske patologier.

Blandt andre typer pericarditis forekommer den purulente variant i omkring 8% af tilfældene.

Til dato har der været en vis stigning i det samlede antal perikarditis, og samtidig et fald i antallet af purulente perikardielle betændelser.

Sygdommen er karakteriseret ved en dårlig prognose i tilfælde af manglende rettidig lægehjælp og en ret god prognose i tilfælde af tilstrækkelig rettidig behandling.

Purulent pericarditis er ledsaget af akkumulering af eksudativ pus, både i en separat sinus og i hele perikardiet. Samtidig kan mængden af ​​ekssudat være forskellig - fra 100 til 1000 ml. Patienter uanset alder og køn kan være syge.[2]

Årsager Purulent pericarditis

Purulent pericarditis er en overvejende sekundær sygdom, der udvikler sig, når et eller andet smitsomt middel - fra andre infektionsfoci i kroppen - trænger ind i perikardiet.

Talrige mikroorganismer, der findes i miljøet, kan fungere som smittestoffer. Det kan være bakterier, spirocheter, rickettsiae, sygdomsfremkaldende svampe, protozoer og vira. Infektiøse stoffer kan have en direkte skadelig virkning på hjertesækken eller forårsage uønskede ændringer i immunsystemet, hvilket fører til svigt i kroppens forsvarssystem.

Immunsystemets funktion er reguleret af endokrine og nervemekanismer. Talrige belastninger og andre patogenetiske faktorer fremkalder immunitetsforstyrrelser og svækker derved forsvaret mod påvirkning af infektion. Derfor udvikler sig meget ofte purulent pericarditis på baggrund af psyko-emotionel overbelastning, alvorlig stress.

Kroppens antipatogene forsvar mod infektiøse invasioner udføres af to typer immunitet:

• medfødt immunitet bestemmes af en genetisk (arvelig) faktor;
• erhvervet immunitet dannes under livsprocessen.

Hos de fleste patienter forekommer purulent proces i hjertesækken på baggrund af lungebetændelse, pleural empyem, mediastinitis, pulmonal eller subdiaphragmatisk abscess, endo og myokarditis. I denne situation kommer patogenet ind i perikardial bursa fra nærliggende anatomiske strukturer.

Nogle gange spredes infektionen fra fjerne foci med blod- eller lymfestrøm. Dette kan observeres ved peritonitis eller osteomyelitis, rug og sepsis, difteri og tonsillitis, periodontal sygdom og odontogen flegmon, peritonsillar eller bløddelsabscess. I nogle tilfælde slutter mikrobiel infektion sig på baggrund af et fald i immunitet på grund af virale patologier (skoldkopper, influenza, mæslinger osv.): coccal purulent pericarditis udvikler sig.[3], [4]

Udviklingen af ​​purulent proces kan fungere som en komplikation af perikardiepunktur, hjerte- og thoraxkirurgiske manipulationer, mekaniske traumer i hjertet. Der er kendte tilfælde af mikrobiel inflammation forårsaget af tilstedeværelsen af ​​aortaaneurisme, ondartet esophageal tumor, svampesygdomme.[5]

Infektiøse patogener, der fremkalder de fleste tilfælde af purulent pericarditis:

• kokkelflora, gram (-) mikroorganismer (Proteus, Pseudomonads, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (hos patienter med meningitis);
• svampeflora og protozoer (meget mindre almindelige end bakterier).

De forårsagende stoffer til purulent pericarditis er særligt sjældne:

• mikrobielle patogener (legionellae, actinobacilli, hemophilus influenzae, histoplasmose og tularemia patogener);
• ikke-mikrobielle patogener af blastomycosis, amoebiasis, aspergillose, nocardiosis, coccidiose, candidiasis, toxoplasmose.

Risikofaktorer

Purulent pericarditis er en sjælden sygdom, der for det meste rammer mennesker, der tidligere har lidt af perikardiale patologier eller har svækket immunitet - for eksempel efter at have gennemgået kemoterapikurser.

Yderligere risikofaktorer kan omfatte:

• en historie med koronare indgreb;
• hæmodialyse;
• alvorlig undertrykkelse af immunforsvar;
• kronisk alkoholisme, stofmisbrug, alvorlig stress;
• selvmedicinering med antibiotika;
• brysttraume, lungesygdomme.

Tidligere, før indførelsen af ​​antibiotikabehandling i medicin, komplicerede purulent pericarditis ofte sådanne sygdomme som lungebetændelse, endocarditis, meningitis og andre infektiøse-inflammatoriske patologier, herunder osteomyelitis, dermatitis og otitis media.

Det er vigtigt at indse, at faktorer alene ikke forårsager purulent pericarditis, men bidrager væsentligt til det. Det er vigtigt at være opmærksom på disse faktorer, da mange af dem fører til udvikling af bivirkninger, der er både helbreds- og livstruende for patienten.

Sværhedsgraden af ​​pericarditis, dens symptomer og det endelige resultat afhænger af den generelle sundhedstilstand, immunforsvarets tilstand og de særlige kendetegn ved en bestemt persons fysiologi. Folk, der fører en sund livsstil, spiser rigtigt, overholder hygiejniske normer, er meget mindre tilbøjelige til at støde på et sådant problem som purulent perikarditis.

Det er ingen hemmelighed, at hyppig stress, alkohol- og stofbrug, forkert ernæring og tilstedeværelsen af ​​kroniske sygdomme maksimalt svækker menneskets immunitet, forhindrer kroppen i at modstå introduktionen af ​​infektion tilstrækkeligt. Alkohol og stoffer forstyrrer den normale drift af nervesystemet, reducerer dets aktivitet, blokerer strømmen af ​​grundlæggende livsprocesser. Som et resultat bliver indre organer beskadiget, forgiftningen øges, og kroppen mister sin evne til at forsvare sig selv.

Et andet fælles punkt er ukontrolleret, uberettiget og forkert brug af antibiotika, der forårsager "tilvænning" af patogene mikroorganismer og ødelæggelse af gavnlig flora. Som et resultat af selvbehandling med antibakterielle lægemidler mister immunsystemet evnen til selvstændigt og effektivt at bekæmpe den smitsomme invasion, og risikoen for at udvikle purulente processer i kroppen stiger flere gange.

For at forhindre forekomsten af ​​patologi er det nødvendigt at omhyggeligt overholde reglerne og normerne for personlig og generel hygiejne, nægte dårlige vaner, undgå stressende situationer og skader, rettidig behandle eventuelle smitsomme og inflammatoriske processer i kroppen, ikke selvmedicinere.

Almindelige risikofaktorer, du skal være opmærksom på:

• højt kolesterol- og triglyceridniveau i blodet;
• højt blodtryk;
• rygning;
• lav fysisk aktivitet;
• overvægtig;
• diabetes.

Yderligere risiko er altid til stede hos mennesker med koronar hjertesygdom, især på baggrund af rygning, åreforkalkning, hypertension, hypodynami, fedme, kraftigt eller permanent svækket immunitet.[6]

Patogenese

Udviklingen af ​​purulent pericarditis er forårsaget af indtrængen af ​​et smitsomt middel i perikardiet. Infektion aktiverer processerne til produktion af purulent ekssudat - effusion i perikardiets bursa. Patologi er oftere sekundær - det vil sige, at den udvikler sig på grund af andre infektiøse processer i kroppen. Primær sygdom er meget sjælden.

Specialister angiver tilstedeværelsen af ​​fem hovedpatogenetiske mekanismer for purulent pericarditis:

1. Infektiøse patogener spredes fra nærliggende områder - for eksempel lokaliseret i brystet.
2. Infektionen spredes hæmatogent - med blodbanen kommer til hjertesækken.
3. Infektion infiltrerer fra hjertemusklen - for eksempel kan myokarditis føre til udvikling af purulent pericarditis.
4. Kirurgiske indgreb på hjertet og karrene, gennemtrængende traumer (sår) bidrager til indtrængen af ​​infektionsstoffer direkte ind i perikardiet eller nærliggende strukturer.
5. Infektion fra mellemgulvet går til undergulvet og hjertesækken.

Spredningen af ​​pneumokokflora sker normalt fra åndedrætsorganerne, men Staphylococcus aureus migrerer oftere via den hæmatogene vej.

Pathomorfologi i purulent pericarditis inkluderer fibrinøse, serøse og purulente-inflammatoriske stadier. Moderat effusion interfererer ikke med sugeevnen af ​​perikardialarkene, så på dette stadie noteres kun rødme, ødem og afskalning af mesothelium samt fibrinaflejring mellem perikardiepladerne. Mellem epicardiet og hjertesækken skaber tilstedeværelsen af ​​fibrintråde effekten af ​​et såkaldt "håret" hjerte.

Intense effusionsprocesser i perikardial bursa ledsages først af en ophobning af ekssudat, hvori der er fibrinøse fibre, eksfolierede mesothelium og blodceller. Med infektionens indtræden i perikardial bursa bliver ekssudatet purulent: patogener, protozoer, svampeinfektion osv. Vises i sammensætningen.

På stadiet med pusdannelse og yderligere ardannelse kan der forekomme forkalkning og forbening af ar, hvilket i væsentlig grad forringer hjertefunktionen. Ardannelsesprocesser kan spredes ikke kun til lagene af epicardium og pericardium, men involverer også endokardiet. Styrken og amplituden af ​​hjertesammentrækninger lider, og den interventrikulære septum tager hovedbelastningen: constrictive pericarditis udvikler sig.[7]

Symptomer Purulent pericarditis

Purulent pericarditis begynder akut, med feber og kulderystelser, åndenød. Forud for sygdommen kommer ofte tonsillitis, lungebetændelse samt ødelæggende forandringer i lungerne, sepsis og så videre. Ofte er der hjertesmerter, perikardiemislyde høres. Ret hurtigt udvikler komplikationer (det er vigtigt ikke at gå glip af dem): purulent mediastinitis, pleural empyem. Tiltrædelse af komplikationer øger dramatisk sandsynligheden for død, selv med antibiotikabehandling. Årsagen til patientens død bliver ofte:

• hjerte tamponade;
• indsnævre ændringer;
• forgiftning af kroppen.

Hvis den underliggende sygdom (grundårsagen) er blevet behandlet med antibiotika, kan purulent pericarditis begynde på en sløret, slettet måde, hvilket gør det meget vanskeligere at opdage.

Hovedtegnet på perikarditis generelt er alvorlige intrathoracale smerter og hoste. Billedet er ikke specifikt, så det er nødvendigt at være opmærksom på andre mulige symptomer – fx får patienten det noget lettere, hvis han vipper sin torso fremad. Derudover kan der være tilstede:

• åndenød, herunder i hvile;
• følelse af ubehag i venstre lem, skulder, skulderblad, nakke;
• Øget smertesyndrom med dyb indånding eller udånding.

Efterhånden som den purulente inflammatoriske proces udvikler sig, stiger feber. Vigtigt: feber på baggrund af en anden, samtidig infektiøs proces, kan distrahere opmærksomheden og maskere purulent pericarditis. Derfor bør diagnosen behandles så omhyggeligt som muligt.

De grundlæggende kliniske udseende anses for at være som følger:

• stigende feber;
• anstrengt vejrtrækning;
• intrathorax smerte med mulig "rekyl" til venstre side af stammen (hovedsageligt til venstre øvre ekstremitet eller scapula);
• puls paradoksalitet;
• forstørret lever;
• øget centralt venetryk;
• øget væskeophobning i bughulen;
• auskultation: perikardiel friktionsmislyd.

Et overvældende antal patienter rapporterer feber og febertilstand, og mange har svært ved at trække vejret. Brystsmerter er til stede hos omkring hver anden patient, og paradoksal puls og øget centralt venetryk findes hos tre til fire ud af ti patienter.

Den kliniske symptomatologi kan suppleres med et billede af samtidige infektiøse patologier, især:

• lungebetændelse (især pneumokok-lungebetændelse);
• mellemørebetændelse;
• dermatologiske infektioner;
• meningitis (overvejende meningokok);
• osteomyelitis (stafylokok);
• abscesser under diafragma.

Første tegn

Purulent pericarditis har oftest et akut, alvorligt forløb, som er ledsaget af markant forgiftning, svær feber, tegn på forestående hjertetamponade i akut eller subakut form.

Purulent variant af patologien opstår ofte som en konsekvens af hjertetraume, med eksudativ pus, der akkumuleres i perikardial bursa. I en sådan situation kan patienten kun overleve takket være rettidig diagnose og kirurgisk indgreb. Jo hurtigere purulent betændelse udvikler sig, jo dårligere er prognosen for patienten.

Den akutte form for patologi begynder med en stigning i temperatur og udseendet af ømme smerter i regionen i toppen af ​​hjertet eller den nedre tredjedel af brystbenet. Nogle gange er sådanne smerter skarpe, der minder om myokardieinfarkt eller pleuritis. Bestråling til venstre lem, skulder eller nakke samt til epigastriumområdet er mulig.

Hos nogle patienter er smerten ikke særlig udtalt, men viser sig i form af alvorligt ubehag, en følelse af tyngde og tryk i brystet. Vejrtrækningen bliver meget vanskelig, når du går eller står. En vis lindring af åndenød kommer, hvis patienten sætter sig ned og bøjer sig let fremad.

Da pus presser på det øvre åndedrætssystem, opstår der en tør hoste på grund af irritation af diafragmatisk nerve. Refleksopkastning forekommer hos nogle patienter.

Med stigende volumen af ​​purulent ekssudat, der akkumuleres i perikardial bursa, udvikles hjertetamponade. Komplikationen er ledsaget af en ukorrekt blodforsyning af venstre ventrikel og som følge heraf insufficiens af den store cirkulationskreds. Problemet viser sig med udviklingen af ​​ødem, hævelse af nakkevenerne, væskeophobning i bughulen, leverforstørrelse.

Samtidig eller kort før begynder temperaturen at stige. Først er den subfebril - omkring 37,5°C, derefter udvikles feber. Pulsen er paradoksal (nedsat ved indånding), blodtrykket falder.

Tegn, der er karakteristiske for de fleste patienter med purulent pericarditis:

• Hektisk feber med forrygende kuldegysninger;
• alvorlig svaghed, pludseligt tab af energi;
• kraftig svedtendens;
• mistet appetiten.

Med hjertedysfunktion vises blåfarvning af ekstremiteterne, åndenød, hjertebanken, tyngde og hjertesmerter. Billedet ligner ofte et angina-anfald.

Kompression af nærliggende strukturer er ledsaget af hævelse af de cervikale venøse kar, hoste, synkeforstyrrelser.

Undersøgelsen afslører et udvidet område af hjertestumphed på alle sider, udvidelse af karbundtet i II interkostalrummet, ændringer i hjertets konfiguration.

Ved auskultation er hjertetoner dæmpede, "galop" rytme og arytmier er mulige, bronkofoni og bronkiale respiratoriske toner er noteret.

Percussion afslører en afstumpet lyd, som aftager, hvis patienten læner sig fremad.

Hvis rettidig pleje ikke ydes, omdannes purulent pericarditis til en fibrotisk eller klæbende variant, som kræver perikardektomi.[8]

Niveauer

I moderne medicinsk klassificering skrider pericarditis gennem følgende stadier:

• fibrotisk stadium (eksudat akkumuleres i en relativt lille mængde, fibrinaflejring er mærkbar mellem perikardiet, og perikardiets sugekapacitet bevares);
• serøst stadium (ekssudat akkumuleres mere intenst, indeholder mesotelelementer, blodceller og fibrinflager);
• purulent stadium (i ekssudatet er der smitsomme stoffer, der kan være processer med forkalkning, ardannelse, hvilket begrænser hjertets kontraktile funktion).

Den inflammatoriske proces starter fra den viscerale del nær bunden af ​​organet. En lille mængde ekssudat absorberes i kredsløbssystemet, fibrinaflejring begynder på perikardiet. Gradvist fanger den inflammatoriske reaktion hele hjertesækken, tilbageoptagelsen af ​​væske er vanskelig. Eksudat begynder at akkumulere. Infektion slutter, som er ledsaget af feber og tegn på forgiftning af kroppen.[9]

Forms

• Den udstrømmende, flydende, ekssudative type perikarditis.

Under den inflammatoriske proces er der en ophobning af ekssudative sekretioner i perikardiehulen. Hvis normen betragtes fra 15 til 50 ml af denne væske, stiger dette volumen med patologi til 0,5 liter og mere. Som et resultat - væsken lægger pres på hjertets strukturer, dets funktion forringes, der er vejrtrækningsbesvær, smerter bag brystbenet, pulsen stiger, blodtrykket falder. Sandsynligheden for død stiger.

• Akut perikarditis.

Akut variant af patologi opstår på grund af en infektiøs proces, herunder sepsis, reumatisme, tuberkulose. Den inflammatoriske reaktion spreder sig til de ydre og indre perikardiale ark. Først fortsætter sygdommen med den "tørre" type, så bliver den til eksudativ pericarditis.

• Kronisk form.

I mangel af rettidig behandling af akut perikardiepatologi omdannes processen til en kronisk: perikardiale ark tykner og efterfølgende - klæber, klæber sammen. Der er en stigning i temperaturen, patienter klager over alvorlig intrathorax smerte.

• Konstriktiv form.

Konstriktiv variant virker som en komplikation af den akutte form for eksudativ pericarditis. Patologi forekommer ofte hos patienter med nyre- eller hæmatologiske sygdomme, tuberkulose, reumatisme eller efter tidligere skader. Problemet ligger i adhæsionen (limningen) af pladerne i hjertesækken, hvilket negativt påvirker funktionen af ​​det vitale organ. Perikardiet tykner, calciumsalte ophobes i det, forkalkningsprocesser starter: et specifikt "skalhjerte" dannes.

• Traumatisk form.

Brystskader i hjerteområdet (stump, gennemtrængende, skud, etc.) kan føre til udvikling af en traumatisk form for betændelse. Symptomerne er klassiske: hjertesmerter, åndenød.

• Purulent form.

Ofte virker purulent pericarditis som en komplikation til hjertekirurgi eller posttraumatisk betændelse, men i langt de fleste tilfælde er "synderen" en infektion - især udbredt stafylokokker aureus. Patologi er ledsaget af en ophobning af eksudativt pus i den perikardiale bursa. Patienten udvikler tegn på forgiftning, feber og dyspnø vises, ret alvorlige hjertesmerter.

• Uspecifik form.

Tør-type patologisk proces udvikler sig som et resultat af en allergisk eller infektiøs reaktion og fortsætter i form af skiftende tilbagefald og remissioner. Ved tilbagefald har patienten øget temperatur, hjertesmerter og perikardiefriktionsmislyde.

• Fibrinøs form.

Fibrinøs eller tør form for patologi er mere karakteristisk for barndommen og udvikler sig ofte hos patienter, der lider af gigt. Essensen af ​​sygdommen er den fuldstændige forsvinden af ​​ekssudat fra hjertets bursa, hvilket betydeligt komplicerer dets arbejde. Problemet er ledsaget af alvorlige stikkende og ømme smerter, vejrtrækningsbesvær.

Ved arten af ​​ekssudativ effusion kan perikardiel inflammation være serøs, fibrinøs, purulent og blandet - for eksempel purulent-fibrinøs eller serøs-purulent.

Purulent-fibrotisk pericarditis manifesteres ved kondensering af ekssudat med dannelsen af ​​purulente lommer.

Til gengæld er serøs purulent pericarditis en forbigående tilstand, hvor det serøse ekssudat gradvist omdannes til purulent væske, og den klare effusion bliver mere grumset: purulent betændelse udvikler sig.[10]

Komplikationer og konsekvenser

Med rettidig intervention kan purulent pericarditis behandles med succes. Hvis behandlingen ikke forsinkes, passerer purulent betændelse uden komplikationer og påvirker ikke kroppens funktionalitet og livskvalitet negativt.

Irreversible ændringer i organet og forskellige komplikationer opstår, hvis patienten søger lægehjælp sent, såvel som i nærvær af kroniske koronare og andre patologier.

Hvad purulent pericarditis kan føre til:

• til hjertetamponade (pericardial bursa fyldes med pus, hjertet presses til det punkt, hvor dets aktivitet stopper fuldstændigt);
• til betændelse i andre lag - endokardium, myokardium;
• til fibrotisk perikardiel fortykkelse og efterfølgende svækkelse af koronarfunktion;
• til hjertesvigt, ledsaget af intens kredsløbssvigt, der påvirker alle organer og systemer;
• til septiske komplikationer.

Hjertetamponade udvikler sig som følge af ophobning af store mængder pus i det perikardiale rum og øget tryk i bursa. Dette resulterer i hjertekompression og kredsløbskollaps på grund af nedsat hjertevolumen og systemisk venøs stase. Tamponade udvikler sig hurtigt eller gradvist, afhængigt af hastigheden af ​​ekssudatakkumulering. Det kliniske billede af komplikationen varierer fra vejrtrækningsbesvær og udseende af perifert ødem til udvikling af kredsløbskollaps. Tidlige tegn omfatter hjertebanken, alvorlige vejrtrækningsproblemer, ødem, øget venetryk og udbulende halsvener og udvidede grænser for relativ hjerteafstumning. Blodtrykket kan falde til en kollaptoid tilstand.

Med den gradvise indtræden af ​​tamponade henlede opmærksomheden på symptomerne på højre ventrikulært deficit, leverforstørrelse, ascites og pleural effusion, samt puls paradoksalitet (markant fald i systolisk blodtryk - mere end 10 mm Hg. - ved inspiration).[11]

Diagnosticering Purulent pericarditis

Standarddiagnose omfatter undersøgelse, interview af patienten, lytning og percussion. Blandt laboratoriemetoder er følgende førende:

• en generel blodprøve for at bestemme niveauet af hvide blodlegemer og sedimentation;
• C-reaktivt protein score;
• evaluering af troponin og kreatinkinase (hjertespecifikke proteiner og enzymer).

Blodprøver viser øget erytrocytsedimentationshastighed og leukocytose, leukocytformlen er forskudt til venstre, α-globulin, fibrinogen og haptoglobin i plasma øges.

Instrumentel diagnose er normalt repræsenteret ved følgende procedurer:

• elektrokardiografi;
• ekkokardiografi;
• gennemgå radiografi af brystorganerne;
• nogle gange en CT- eller MR-scanning.

Røntgenbilleder afslører sådanne abnormiteter:

• udvidelse af hjertekonturerne;
• transformation af en akut kardiopulmonal vinkel til en stump;
• tab af hjertetalje;
• skarpt fald i amplituden af ​​pulsering af hjertekonturer (op til fuldstændigt tab på baggrund af bevarelse af pulsering af store kar).

Elektrokardiogrammet viser et fald i spændingerne i QRS-komplekset og T-tanden.

Den mest informative er ekkokardiografi. Undersøgelsen hjælper med at vurdere arten og volumen af ​​ekssudat, opdage kalkaflejringer.

Karakteren af ​​​​intrapericardial væske er purulent, protein er til stede i store mængder, niveauet af leukocytter i effusionen overstiger 10000/ml (hovedsageligt repræsenteret af makrofager og granulocytter). Niveauet af adenosindeaminase er ikke forhøjet.

Computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse bruges til at bestemme størrelsen og omfanget af ekssudativ spredning.

Pericardiocentese udføres for bekræftet purulent pericarditis.

Hvis der er mistanke om den tuberkuløse oprindelse af purulent betændelse i hjertesækken, undersøges det perikardieeksudat direkte. Mycobacterium tuberculosis kan påvises ved udstrygninger, dyrkning, histologi.[12]

Differential diagnose

Differentialdiagnose udføres med forskellige typer inflammatoriske perikardiale processer såvel som med patologier af ikke-inflammatorisk ætiologi (hydropericardium, hemopericardium, chylopericardium). Differentiering udføres ved udelukkelse baseret på resultaterne af generelle diagnostiske foranstaltninger.

Der lægges vægt på sandsynligheden for anden kardiomegali:

• Kardiomyopatier ;
• isoleret myocarditis;
• af visse medfødte hjertefejl;
• Superior vena cava syndrom i mediastinale tumorprocesser;
• venstresidet pleural effusion (effusionsvolumen ændres med respiration, detekteres posteriort fra venstre ventrikel og er samtidig fraværende foran den, akkumuleres ikke bagtil fra venstre atrium);
• Kardiopati på grund af levercirrose .

Differentialdiagnose udføres under hensyntagen til symptomatiske træk med inddragelse af laboratoriediagnostiske procedurer og billeddannelsesundersøgelser.

Begyndelse af tamponade kræver yderligere diagnose.

Hvis ikke-inflammatorisk ekssudat akkumuleres i perikardial bursa, kan der være eksudativ perikarditis. Dette bør tages i betragtning, når der stilles en diagnose og ordineres behandling. Således overvåges sandsynligheden for at udvikle sådanne tilstande:

• Hydropericardium - ophobning af et stort volumen af ​​fibrinfrit perikardielt ekssudat (såkaldt transudat) i hjertebursaen. Problemet kan opstå med alvorlig højre ventrikelsvigt og er ledsaget af perifert ødem, ascites og pleural ekssudation. Der er ingen brystsmerter, perikardiefriktionsmislyd eller EKG-forandringer, der er typiske for perikarditis.
• Hemopericardium - ophobning af blod i det perikardiale rum, for eksempel i tilfælde af sår eller traumer, efter hjertekirurgi. Lidelsen kræver akut perikardiocentese.
• Chylopericardium - opstår, når det perikardiale rum er kombineret med thorax lymfekanal. Det kan opstå på grund af traumer, medfødt defekt eller som en komplikation af mediastinalt lymfangiom, hamartom osv.

Behandling Purulent pericarditis

Terapeutiske foranstaltninger for purulent pericarditis omfatter:

• overholdelse af kur og kost;
• anti-inflammatorisk, symptomatisk og etiotropisk terapi;
• reduktion af volumen af ​​eksudativt pus med yderligere kontrol af dets dynamik;
• individuelt og, hvis indiceret, behandling for hjertesvigt.

Sengeleje er ordineret med den anbefalede halvliggende stilling - især for varigheden af ​​feber, kredsløbssvigt og smertesyndrom.

Ændringer i ernæringen forudsætter en fraktioneret kost med eliminering af salt og normalisering af drikke.

Nøddræning af perikardiehulen for at forhindre hjertetamponade er indiceret. Antibiotika indgives parenteralt i mindst 14-28 dage, samt intrapericardialt samtidig med intensiv afgiftning, immunotropiske og symptomatiske terapeutiske tiltag.

Når en septisk tilstand udvikler sig, svarer doserne af antibakterielle lægemidler til dem, der er ordineret til meningitis.

Hvis patologiens svampekarakter bekræftes, udføres perikardiektomi.

Bakteriel purulent pericarditis behandles med beskyttede penicilliner i kombination med aminoglykosider. Efter at have bestemt den nøjagtige ætiologi af den inflammatoriske purulente proces, er etiotropisk terapi ordineret (afhængigt af det forårsagende middel).

Varigheden af ​​antibiotikabehandling er mindst 14-28 dage.

Intravenøs antibiotikabehandling udføres, indtil den febrile tilstand er fuldstændig elimineret, og niveauet af blodleukocytter er normaliseret. Hvis patienten er i kritisk tilstand, eller indførelsen af ​​penicillinlægemidler er umulig, ordineres vancomycin, fluoroquinoloner og tredje generations cephalosporiner i fravær af et bekræftet patogen.

Behandling med antibiotika fortsætter under kontrol af billedet af bakteriologisk diagnostik og undersøgelse af purulent udledning.[13]

Kirurgisk behandling

Den mest almindelige kirurgiske procedure, der bruges til purulent pericarditis, er perikardiocentese eller perikardiepunktur, som hurtigt kan forhindre og løse hjertetamponade og endda afklare årsagen til den inflammatoriske proces.

Det er umuligt at udføre proceduren hos patienter med koagulopatier, såvel som dem, der gennemgår aktiv antikoagulantbehandling. En relativ kontraindikation er et blodpladetal på mindre end 50x109/L.

Perikardiocentese kan ikke udføres, hvis patienten er til stede:

• aortaaneurisme;
• postinfarktruptur af hjertemusklen;
• traumatisk hemopericardium.

Disse tilfælde er indikationer for hjertekirurgi.

Kardiologen bør gennemgå resultaterne af røntgenbilledet af thorax og ekkokardiografi, før han fortsætter med punkteringen. Proceduren kan udføres i standardtilstand eller under elektrokardiografisk kontrol.

For tilstrækkelig bevægelse af ekssudativt pus i den perikardielle bursa bør patienten indtage en halvsiddende stilling. Derudover kontrolleres blodtryk og mætningsværdier.

Instrumentering, der kræves for at udføre perikardiocentese:

• intra-nåle nåle;
• et ekspanderende værktøj;
• ledende instrument;
• buet røntgenfast kateter;
• flervejs røradapter.

Punktet for perikardiepunktur (hvis Larrey-metoden anvendes) er spidsen af ​​vinklen fra ribbensbuen på venstre side til bunden af ​​medullaen. Hvis Marfan-metoden skal anvendes, udføres punkteringen i bunden af ​​medulla i venstre side.

Perikardiocentese er en ret kompleks manipulation med risiko for beskadigelse af koronarvæv og koronararteriekar. Blandt de mest ugunstige komplikationer er perforering eller ruptur af kranspulsåren eller myokardiet, men sådanne problemer er meget sjældne. Andre mulige komplikationer omfatter:

• pneumothorax;
• dannelsen af ​​en luftemboli;
• hjerterytmeforstyrrelser;
• perforering af abdominale organer;
• lungeødem;
• dannelse af en intern brystarteriefistel.

Det er vigtigt at indse, at udførelse af perikardiocentese hos patienter med purulent pericarditis er en nødvendig foranstaltning, uden hvilken der er enhver risiko for død.

I nogle tilfælde er der behov for perikardiektomi - kirurgisk fjernelse eller bred resektion af parietale og viscerale ark. Proceduren er indiceret hos patienter med store mængder purulent ekssudat, med hyppige gentagelser, resistens over for lægemiddelbehandling, såvel som i fravær af effekt fra gentagen perikardiocentese.

Forebyggelse

Forebyggelse af purulent pericarditis består af et sæt foranstaltninger af generel karakter, da der ikke er udviklet specifikke forebyggende foranstaltninger.

Først og fremmest er det nødvendigt at behandle eventuelle infektiøse-inflammatoriske processer i kroppen rettidigt, ikke at vente på forværringen af ​​problemet og spredningen af ​​smitsomme stoffer i hele kroppen.

Det anbefales at træne moderat, føre en aktiv livsstil, gå lange ture i den friske luft, svømme og cykle, tage på vandreture. Næsten enhver fysisk aktivitet, der bringer en person glæde og lindrer nervøse spændinger, er velkommen.

Det er passende at vænne sig til hærdningsprocedurer: en fremragende genoprettende effekt giver en kontrastbruser eller oversvømmelse, gå barfodet på græs, vand eller sne, våd gnidning og indpakning.

Man bør ikke glemme tilstrækkelig hvile. Den tilstrækkelige varighed af søvn for en rask person er mindst 8 timer (optimalt 9 timer) om dagen. Nogle særligt aktive mennesker bør ikke forsømme muligheden for at hvile i dagtimerne.

Ernæring spiller en vigtig rolle i dannelsen af ​​mange sygdomme, herunder perikarditis. Det har længe været kendt, at regelmæssigt forbrug af fed, salt, krydret mad påvirker det kardiovaskulære system negativt: en person udvikler fedme, vaskulær elasticitet forringes, blodcirkulationen er nedsat, der er problemer med blodtrykket. Derudover påvirker en stor mængde salt i kosten nyrefunktionen negativt, hvilket resulterer i ødem, og hjertet oplever en unødvendig belastning. Regelmæssig indtagelse af stærk te og kaffe, alkoholholdige drikkevarer er også uønsket.

Specifikke forebyggende foranstaltninger i nærvær af infektions-inflammatoriske processer og immunsuppression bør diskuteres med den behandlende læge - kardiolog, internist, infektionssygdomsspecialist, reumatolog, immunolog. Ignorer forebyggende foranstaltninger bør ikke ignoreres, fordi ethvert problem er lettere at forhindre. I intet tilfælde bør du tage antibiotika "til profylakse". Enhver ordination af antibiotikabehandling bør udføres af en speciallæge på basis af eksisterende indikationer.

Vejrudsigt

Purulent pericarditis kræver akut medicinsk intervention og konstant overvågning af patienten. Uden rettidig passende behandling er der et dødeligt udfald. Hvis patologien genkendes i tide og udfører alle de nødvendige terapeutiske manipulationer, kommer 85% af patienterne sig uden udvikling af negative langsigtede konsekvenser. Intravenøs antibiotikabehandling bør starte empirisk, selv før tidspunktet for opnåelse af diagnostisk bakteriologisk information. Et andet særligt vigtigt skridt, ud over antibiotikabehandling, er brugen af ​​dræning. Exudativt pus er drænende og akkumuleres ofte hurtigt. Intrapericardial trombolyse bruges til at forhindre udtømning af ekssudat: denne lægemiddelbehandling anvendes indtil den endelige beslutning om kirurgisk indgreb er truffet. I nogle tilfælde er subclavia perikardiostomi og kavitær perikardieskylning passende. Disse procedurer tillader mere fuldstændig dræning af pus.

Mangel på kompetent behandling er en garanti for dødeligt udfald for en patient med purulent form af sygdommen: patientens død opstår som følge af stigende forgiftning og udvikling af hjertetamponade. Med tilstrækkelig og rettidig medicinbehandling øges chancerne for et gunstigt resultat dramatisk. Kompleks terapi, udført af kvalificerede specialister i en specialiseret kardiologisk afdeling eller klinik, hjælper med at reducere dødeligheden til 10-15%.

Båret og endda med succes behandlet purulent pericarditis er en indikation for yderligere registrering hos en specialist i kardiologi eller hjertekirurgi.