Purulent perikarditis

Inflammatoriske processer i perikardiet - perikardialbursa - kan have forskellige oprindelses- og udviklingsmekanismer, variere i behandlingsmetoder og prognose. Purulent perikarditis har dog det mest ugunstige forløb: mange tilfælde af denne sygdom ender med døden. Specialister kalder det yderst vigtigt at udføre rettidige operative diagnostiske foranstaltninger med yderligere velovervejet behandling. [ 1 ]

Epidemiologi

Purulent perikarditis er en sjælden tilstand, der forekommer hos mindre end 1% af patienter med hjerteproblemer. Ifølge vesteuropæiske estimater er patologien oftest fremkaldt af stafylokokker, streptokokker og pneumokokker. Blandt de tilhørende læsioner er empyem og lungebetændelse almindelige.

Hos immundefekte patienter eller efter thoraxkirurgiske indgreb isoleres i de fleste tilfælde Staphylococcus aureus (30%) og svampeinfektion (20%). Anaerobe patogener kan isoleres fra den orofaryngeale region.

Infektiøse agenser spredes hæmatogent, enten gennem det retrofaryngeale område, hjerteklapper eller subdiafragma.

Neisseria meninghitidis kan påvirke perikardiet ved at initiere en immunassocieret steril effusion eller ved direkte infektion og udvikling af en purulent respons.

Det mikroskopiske mønster hos patienter med iatrogen og HIV-associeret immunsuppression kan være mere forskelligartet og eksotisk.

Generelt forstås purulent perikarditis som en infektiøs (oftest mikrobiel) ekssudativ inflammation i perikardiet, under hvis udvikling der opstår en ophobning af ekssudativ pus i perikardiets bursa. Purulent perikarditis er i de fleste tilfælde en sekundær sygdom, der fungerer som en komplikation af andre kardiovaskulære, respiratoriske (pulmonologiske), gastroenterologiske og traumatiske patologier.

Blandt andre typer af perikarditis forekommer den purulente variant i omkring 8% af tilfældene.

Til dato har der været en vis stigning i det samlede antal tilfælde af perikarditis, og samtidig et fald i antallet af purulente perikardielle inflammationer.

Sygdommen er karakteriseret ved en dårlig prognose i tilfælde af manglende rettidig lægehjælp og en forholdsvis god prognose i tilfælde af tilstrækkelig rettidig behandling.

Purulent perikarditis ledsages af ophobning af ekssudativt pus, både i en separat sinus og i hele perikardiekaviteten. Samtidig kan mængden af ekssudat variere - fra 100 til 1000 ml. Patienter i alle aldre og køn kan blive syge. [ 2 ]

Årsager purulent perikarditis

Purulent perikarditis er en overvejende sekundær sygdom, der udvikler sig, når et infektiøst middel - fra andre infektionsfokus i kroppen - kommer ind i perikardielhulen.

Talrige mikroorganismer, der findes i miljøet, kan fungere som infektiøse agenser. Det kan være bakterier, spirokæter, rickettsier, patogene svampe, protozoer og vira. Infektiøse agenser kan have en direkte skadelig virkning på hjertesækken eller forårsage uønskede ændringer i immunsystemet, hvilket fører til svigt i kroppens forsvarssystem.

Immunsystemets funktionalitet reguleres af endokrine og nervemekanismer. Talrige stressfaktorer og andre patogenetiske faktorer fremkalder immunitetsforstyrrelser, hvorved forsvaret mod infektionspåvirkning svækkes. Derfor udvikler purulent perikarditis sig meget ofte på baggrund af psyko-følelsesmæssig overbelastning og alvorlig stress.

Kroppens antipatogene forsvar mod infektiøse invasioner udføres af to typer immunitet:

• Medfødt immunitet bestemmes af en genetisk (arvelig) faktor;
• Erhvervet immunitet dannes under livsprocessen.

Hos de fleste patienter forekommer en purulent proces i perikardiet på baggrund af lungebetændelse, pleural empyem, mediastinitis, pulmonal eller subdiafragmatisk absces, endo og myokarditis. I denne situation trænger patogenet ind i perikardiets bursa fra nærliggende anatomiske strukturer.

Nogle gange spredes infektionen fra fjerne foci med blod- eller lymfestrøm. Dette kan observeres ved peritonitis eller osteomyelitis, rug og sepsis, difteri og tonsillitis, parodontal sygdom og odontogen flegmone, peritonsillær eller bløddelsabces. I nogle tilfælde opstår mikrobiel infektion på baggrund af et fald i immuniteten på grund af virale patologier (skoldkopper, influenza, mæslinger osv.): pussagtig perikarditis udvikler sig som følge af kokal koge. [ 3 ], [ 4 ]

Udviklingen af en purulent proces kan være en komplikation ved perikardiel punktering, hjerte- og thoraxkirurgiske manipulationer samt mekanisk traume på hjertet. Der er kendte tilfælde af mikrobiel inflammation forårsaget af tilstedeværelsen af aortaaneurisme, ondartet øsofagustumor og svampesygdomme. [ 5 ]

Infektiøse patogener, der fremkalder de fleste tilfælde af purulent perikarditis:

• Kokkeflora, gram(-)mikroorganismer (Proteus, Pseudomonader, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (hos patienter med meningitis);
• Svampeflora og protozoer (meget mindre almindelige end bakterier).

De forårsagende stoffer for purulent perikarditis er særligt sjældne:

• Mikrobielle patogener (legionella, actinobaciller, hæmophilus influenzae, histoplasmose og tularæmipatogener);
• Ikke-mikrobielle patogener af blastomykose, amøbiasis, aspergillose, nocardiose, coccidiose, candidiasis, toxoplasmose.

Risikofaktorer

Purulent perikarditis er en sjælden sygdom, der oftest rammer personer, der tidligere har lidt af perikardielle patologier eller har svækket immunitet - for eksempel efter at have gennemgået kemoterapikurser.

Yderligere risikofaktorer kan omfatte:

• En historie med koronarinterventioner;
• Hæmodialyse;
• Alvorlig undertrykkelse af immunforsvaret;
• Kronisk alkoholisme, stofmisbrug, alvorlig stress;
• Selvmedicinering med antibiotika;
• Brysttraume, lungesygdomme.

Tidligere, før introduktionen af antibiotikabehandling i medicin, komplicerede purulent perikarditis ofte sygdomme som lungebetændelse, endokarditis, meningitis og andre infektiøse og inflammatoriske patologier, herunder osteomyelitis, dermatitis og otitis media.

Det er vigtigt at være klar over, at faktorer alene ikke forårsager purulent perikarditis, men bidrager væsentligt til den. Det er vigtigt at være opmærksom på disse faktorer, da mange af dem fører til udvikling af bivirkninger, der er både helbreds- og livstruende for patienten.

Sværhedsgraden af perikarditis, dens symptomer og det endelige resultat afhænger af den generelle sundhedstilstand, immunforsvarets tilstand og den enkelte persons fysiologi. Personer, der fører en sund livsstil, spiser rigtigt og overholder hygiejniske normer, er meget mindre tilbøjelige til at støde på et problem som purulent perikarditis.

Det er ingen hemmelighed, at hyppig stress, alkohol- og stofmisbrug, forkert ernæring og tilstedeværelsen af kroniske sygdomme svækker immunforsvaret maksimalt og forhindrer kroppen i tilstrækkeligt at modstå infektioner. Alkohol og stoffer forstyrrer nervesystemets normale funktion, reducerer dets aktivitet og blokerer strømmen af grundlæggende livsprocesser. Som følge heraf beskadiges de indre organer, forgiftningen øges, og kroppen mister sin evne til at forsvare sig selv.

Et andet almindeligt punkt er den ukontrollerede, uberettigede og forkerte brug af antibiotika, hvilket forårsager "tilvænning" af patogene mikroorganismer og ødelæggelse af gavnlig flora. Som følge af selvbehandling med antibakterielle lægemidler mister immunsystemet evnen til selvstændigt og effektivt at bekæmpe den infektiøse invasion, og risikoen for at udvikle purulente processer i kroppen øges med flere gange.

For at forhindre forekomsten af patologi er det nødvendigt at nøje overholde reglerne og normerne for personlig og generel hygiejne, opgive dårlige vaner, undgå stressende situationer og skader, behandle eventuelle infektiøse og inflammatoriske processer i kroppen i tide og ikke selvmedicinere.

Almindelige risikofaktorer at være opmærksom på:

• Højt kolesterol- og triglyceridniveau i blodet;
• Højt blodtryk;
• Rygning;
• Lav fysisk aktivitet;
• Overvægtig;
• Diabetes.

Der er altid en yderligere risiko hos personer med koronar hjertesygdom, især på baggrund af rygning, åreforkalkning, forhøjet blodtryk, hypodynami, fedme og kraftigt eller permanent svækket immunforsvar. [ 6 ]

Patogenese

Udviklingen af purulent perikarditis skyldes indtrængen af et infektiøst agens i perikardiet. Infektionen aktiverer processerne for produktion af purulent ekssudat - effusion i perikardiets bursa. Patologien er oftere sekundær - det vil sige, at den udvikler sig på grund af andre infektiøse processer i kroppen. Primær sygdom er meget sjælden.

Specialister angiver tilstedeværelsen af fem hovedpatogenetiske mekanismer for purulent perikarditis:

1. Infektiøse patogener spredes fra nærliggende områder - for eksempel lokaliseret i brystet.
2. Infektionen spredes hæmatogent - med blodbanen når den hjertesækken.
3. Infektion infiltrerer fra hjertemusklen - for eksempel kan myokarditis føre til udvikling af purulent perikarditis.
4. Kirurgiske indgreb på hjertet og karrene, penetrerende traumer (sår) bidrager til indtrængen af infektiøse stoffer direkte i perikardiet eller nærliggende strukturer.
5. Infektion fra diafragma bevæger sig til subdiafragma og hjertesækken.

Spredning af pneumokokflora sker normalt fra åndedrætsorganerne, men Staphylococcus aureus migrerer oftere via den hæmatogene rute.

Patomorfologien ved purulent perikarditis omfatter fibrinøse, serøse og purulent-inflammatoriske stadier. Moderat effusion påvirker ikke sugeevnen af perikardiale lag, så på dette stadie observeres kun rødme, ødem og afskalning af mesotelet samt fibrinaflejring mellem perikardiale lag. Mellem epikardiet og perikardiet skaber tilstedeværelsen af fibrinstrenge effekten af et såkaldt "håret" hjerte.

Intense effusionsprocesser i perikardialbursa ledsages først af en ophobning af ekssudat, hvori der er fibrinøse fibre, eksfolieret mesotel og blodlegemer. Når infektionen kommer ind i perikardialbursa, bliver ekssudatet purulent: patogener, protozoer, svampeinfektion osv. optræder i sammensætningen.

I stadiet med pusdannelse og yderligere ardannelse kan der forekomme forkalkning og ossifikation af ar, hvilket forringer hjertefunktionen betydeligt. Ardannelsesprocesser kan sprede sig ikke kun til lagene af epikardiet og perikardiet, men også involvere endokardiet. Styrken og amplituden af hjertekontraktionerne lider, og den interventrikulære septum tager hovedbelastningen: konstriktiv perikarditis udvikler sig. [ 7 ]

Symptomer purulent perikarditis

Purulent perikarditis begynder akut med feber og kulderystelser, åndenød. Sygdommen forudgås ofte af halsbetændelse, lungebetændelse samt destruktive forandringer i lungerne, sepsis osv. Ofte er der hjertesmerter, perikardiel mislyde. Komplikationer udvikler sig ret hurtigt (det er vigtigt ikke at overse dem): purulent mediastinitis, pleural empyem. Opståen af komplikationer øger sandsynligheden for død dramatisk, selv med antibiotikabehandling. Patientens dødsårsag bliver ofte:

• Hjertetamponade;
• Konstriktive ændringer;
• Forgiftning af kroppen.

Hvis den underliggende sygdom (rodårsagen) er blevet behandlet med antibiotika, kan purulent perikarditis begynde på en sløret, slettet måde, hvilket gør den meget vanskeligere at opdage.

Hovedsymptomet på perikarditis generelt er stærke intrathorakalsmerter og hoste. Billedet er ikke specifikt, så det er nødvendigt at være opmærksom på andre mulige symptomer - for eksempel bliver patienten noget lettere, hvis han vipper sin torso fremad. Derudover kan der være:

• Åndenød, inklusive i hvile;
• Ubehag i venstre lem, skulder, skulderblad, nakke;
• Øget smertesyndrom ved dyb indånding eller udånding.

Efterhånden som den purulente inflammatoriske proces udvikler sig, stiger feberen. Vigtigt: Feber på baggrund af en anden, samtidig infektiøs proces kan distrahere opmærksomheden og maskere purulent perikarditis. Derfor bør diagnosen gribes an så omhyggeligt som muligt.

De grundlæggende kliniske udseender anses for at være som følger:

• Stigende feber;
• Besværet vejrtrækning;
• Intrathorakal smerte med mulig "rekyl" til venstre side af kroppen (primært til venstre øvre ekstremitet eller skulderblad);
• Pulsparadoxalitet;
• Forstørret lever;
• Øget centralt venetryk;
• Øget væskeophobning i bughulen;
• Auskultation: perikardielle friktionsmumler.

Et overvældende antal patienter rapporterer feber og febertilstand, og mange har vejrtrækningsbesvær. Brystsmerter forekommer hos omkring hver anden patient, og paradoksal puls og forhøjet centralt venetryk findes hos tre til fire ud af ti patienter.

Den kliniske symptomatologi kan suppleres af et billede af samtidige infektiøse patologier, især:

• Lungebetændelse (især pneumokokpneumoni);
• Mellemørebetændelse;
• Dermatologiske infektioner;
• Meningitis (primært meningokokinfektion);
• Osteomyelitis (stafylokokbetændelse);
• Subdiafragmaabcesser.

Første tegn

Purulent perikarditis har oftest et akut, alvorligt forløb, som ledsages af markant forgiftning, svær feber, tegn på forestående hjertetamponade i akut eller subakut form.

En purulent variant af patologien opstår ofte som følge af hjertetraume, hvor der ophobes ekssudativ pus i perikardialbursa. I en sådan situation kan patienten kun overleve takket være rettidig diagnose og kirurgisk indgreb. Jo hurtigere den purulent inflammation udvikler sig, desto dårligere er prognosen for patienten.

Den akutte form for patologi begynder med en stigning i temperaturen og forekomsten af smerter i den øvre del af hjertet eller den nederste tredjedel af brystbenet. Nogle gange er sådanne smerter skarpe og minder om myokardieinfarkt eller pleuritis. Bestråling af venstre lem, skulder eller nakke samt epigastriumområdet er mulig.

Hos nogle patienter er smerten ikke særlig udtalt, men manifesterer sig i form af alvorligt ubehag, en følelse af tyngde og tryk i brystet. Vejrtrækningen bliver meget vanskelig, når man går eller står. En vis lindring af åndenød kommer, hvis patienten sætter sig ned og bøjer sig let fremad.

Da pusset presser på de øvre luftveje, opstår der en tør hoste på grund af irritation af diafragmanerven. Refleksopkastning forekommer hos nogle patienter.

Med stigende mængde purulent ekssudat, der akkumuleres i perikardialbursa, udvikles en hjertetamponade. Komplikationen ledsages af en utilstrækkelig blodforsyning til venstre ventrikel og som følge heraf utilstrækkelig blodcirkulation. Problemet manifesterer sig med udvikling af ødem, hævelse af halsvenerne, væskeophobning i bughulen og forstørrelse af leveren.

Samtidig eller kort før begynder temperaturen at stige. Først er den subfebril - omkring 37,5°C, derefter udvikles feber. Pulsen er paradoksal (nedsættes ved indånding), blodtrykket falder.

Tegn, der er karakteristiske for de fleste patienter med purulent perikarditis:

• Hektisk feber med voldsomme kulderystelser;
• Alvorlig svaghed, pludseligt energitab;
• Kraftig svedtendens;
• Tab af appetit.

Ved hjertedysfunktion opstår blåfarvning af ekstremiteterne, åndenød, hjertebanken, tyngdefornemmelse og hjertesmerter. Billedet minder ofte om et anginaanfald.

Kompression af nærliggende strukturer ledsages af hævelse af de cervikale venøse kar, hoste, synkeforstyrrelser.

Undersøgelsen afslører et udvidet område med hjertesløvhed på alle sider, forstørrelse af vaskulærbundtet i II interkostalrum, ændringer i hjertets konfiguration.

Ved auskultation er hjertetoner dæmpede, "galop"-rytme og arytmier er mulige, bronkofoni og bronkiale respiratoriske toner noteres.

Perkussion afslører en dæmpet lyd, som aftager, hvis patienten læner sig fremad.

Hvis rettidig behandling ikke ydes, omdannes purulent perikarditis til en fibrotisk eller adhæsiv variant, som kræver perikardektomi. [ 8 ]

Niveauer

I moderne medicinsk klassifikation udvikler perikarditis sig gennem følgende stadier:

• Fibrotisk stadium (ekssudat akkumuleres i en relativt lille mængde, fibrinaflejring er mærkbar mellem perikardialpladerne, og perikardiets sugeevne bevares);
• Serøs fase (ekssudat akkumuleres mere intenst, indeholder mesotelelementer, blodlegemer og fibrinflager);
• Purulent stadium (der er infektiøse agenser i ekssudatet, der kan være forkalkningsprocesser, ardannelse, hvilket begrænser hjertets kontraktile funktion).

Den inflammatoriske proces starter fra den viscerale del nær organets bund. En lille mængde ekssudat absorberes i kredsløbssystemet, fibrinaflejring begynder på perikardialpladerne. Gradvist opfanger den inflammatoriske reaktion hele perikardiet, og væskeabsorptionen er vanskelig. Eksudat begynder at ophobe sig. Infektionen trækker sig sammen, hvilket ledsages af feber og tegn på forgiftning af kroppen. [ 9 ]

Forms

• Den effusive, flydende, ekssudative type perikarditis.

Under den inflammatoriske proces ophobes der ekssudative sekreter i perikardiet. Hvis normen betragtes som 15 til 50 ml af denne væske, øges dette volumen med patologi til 0,5 liter eller mere. Som følge heraf lægger væsken pres på hjertets strukturer, dets funktion forringes, der er vejrtrækningsbesvær, smerter bag brystbenet, hjertefrekvensen stiger, blodtrykket falder. Sandsynligheden for død stiger.

• Akut perikarditis.

Akut variant af patologien opstår på grund af en infektiøs proces, herunder sepsis, gigt, tuberkulose. Den inflammatoriske reaktion spreder sig til de ydre og indre perikardiale lag. Først udvikler sygdommen sig af den "tørre" type, derefter udvikler den sig til ekssudativ perikarditis.

• Kronisk form.

I mangel af rettidig behandling af akut perikardiel patologi omdannes processen til en kronisk: perikardielle lag tykner og klæber efterfølgende sammen. Der er en stigning i temperaturen, patienter klager over stærke intrathorakale smerter.

• Konstriktiv form.

Konstriktiv variant virker som en komplikation af den akutte form for ekssudativ perikarditis. Patologi forekommer ofte hos patienter med nyre- eller hæmatologiske sygdomme, tuberkulose, gigt eller efter tidligere skader. Problemet ligger i adhæsionen (limningen) af pladerne i hjertets bursa, hvilket påvirker det vitale organs funktion negativt. Perikardiet fortykkes, calciumsalte ophobes i det, forkalkningsprocesser starter: et specifikt "hjerteskal" dannes.

• Traumatisk form.

Brystskader i hjerteområdet (stumpe, penetrerende, skudsår osv.) kan føre til udvikling af en traumatisk form for inflammation. Symptomerne er klassiske: hjertesmerter, åndenød.

• Purulent form.

Purulent perikarditis er ofte en komplikation af hjertekirurgi eller posttraumatisk inflammation, men i langt de fleste tilfælde er "synderen" en infektion - især den udbredte Staphylococcus aureus. Patologien ledsages af en ophobning af ekssudativt pus i perikardiets bursa. Patienten udvikler tegn på forgiftning, feber og åndenød opstår, ret alvorlige hjertesmerter.

• Uspecifik form.

En tør patologisk proces udvikler sig som følge af en allergisk eller infektiøs reaktion og forløber i form af skiftevis tilbagefald og remission. Under tilbagefald oplever patienten forhøjet temperatur, hjertesmerter og perikardielle friktionsmumler.

• Fibrinøs form.

Fibrinøs eller tør form for patologi er mere karakteristisk for barndommen og udvikler sig ofte hos patienter, der lider af gigt. Sygdommens kerne er den fuldstændige forsvinden af ekssudat fra hjertets bursa, hvilket betydeligt komplicerer dets arbejde. Problemet ledsages af alvorlig stikkende og øm smerte, vejrtrækningsbesvær.

Af ekssudativ effusions natur kan perikardiel inflammation være serøs, fibrinøs, purulent og blandet - for eksempel purulent-fibrinøs eller serøs-purulent.

Purulent-fibrotisk perikarditis manifesteres ved kondensation af ekssudat med dannelse af purulente lommer.

Serøs purulent perikarditis er til gengæld en forbigående tilstand, hvor det serøse ekssudat gradvist omdannes til purulent væske, og den klare effusion bliver mere uklar: purulent inflammation udvikler sig. [ 10 ]

Komplikationer og konsekvenser

Med rettidig intervention kan purulent perikarditis behandles med succes. Hvis behandlingen ikke forsinkes, går purulent inflammation uden komplikationer og påvirker ikke kroppens funktionalitet og livskvalitet negativt.

Irreversible ændringer i organet og forskellige komplikationer opstår, hvis patienten søger lægehjælp sent, såvel som i nærvær af kronisk koronar og andre patologier.

Hvad kan purulent perikarditis føre til:

• Til hjertetamponade (perikardial bursa fyldes med pus, hjertet presses sammen til det punkt, hvor dets aktivitet er fuldstændig ophørt);
• Til betændelse i andre lag - endokardiet, myokardiet;
• Til fibrotisk perikardial fortykkelse og efterfølgende nedsat koronarfunktion;
• Til hjertesvigt, ledsaget af intens kredsløbssvigt, der påvirker alle organer og systemer;
• Til septiske komplikationer.

Hjertetamponade udvikles som følge af ophobning af store mængder pus i perikardiet og øget tryk i bursa. Dette resulterer i hjertekompression og kredsløbskollaps på grund af nedsat hjertevolumen og systemisk venøs stase. Tamponade udvikler sig hurtigt eller gradvist, afhængigt af hastigheden af ekssudatophobning. Det kliniske billede af komplikationen varierer fra vejrtrækningsbesvær og forekomst af perifert ødem til udvikling af kredsløbskollaps. Tidlige tegn omfatter hjertebanken, alvorlige vejrtrækningsproblemer, ødem, øget venetryk og udbulende halsvener samt udvidede grænser for relativ hjertesløvhed. Blodtrykket kan falde til en kollaptoid tilstand.

Ved gradvis indsættende tamponade skal man være opmærksom på symptomer på højre ventrikel deficit, leverforstørrelse, ascites og pleural effusion, samt pulsparadoksalitet (markant fald i systolisk blodtryk - mere end 10 mm Hg. - ved indånding). [ 11 ]

Diagnosticering purulent perikarditis

Standarddiagnose omfatter undersøgelse, interview af patienten, lytten og perkussion. Blandt laboratoriemetoderne er følgende førende:

• En generel blodprøve for at bestemme niveauet af hvide blodlegemer og sedimentation;
• C-reaktivt protein-score;
• Evaluering af troponin og kreatinkinase (hjertespecifikke proteiner og enzymer).

Blodprøver viser øget erytrocytsedimentationshastighed og leukocytose, leukocytformlen er forskudt til venstre, og α-globulin, fibrinogen og haptoglobin i plasma er forhøjede.

Instrumentel diagnose udføres normalt ved følgende procedurer:

• Elektrokardiografi;
• Ekkokardiografi;
• Gennemgang af røntgenbilleder af brystorganerne;
• Nogle gange en CT- eller MR-scanning.

Røntgenbilleder afslører sådanne abnormiteter:

• Udvidelse af hjertekonturerne;
• Transformation af en akut kardiopulmonal vinkel til en stump vinkel;
• Tab af hjertemål;
• Skarpt fald i pulseringsamplituden af hjertekonturerne (op til fuldstændigt tab på baggrund af bevarelse af pulsering i store kar).

Elektrokardiogrammet viser et fald i spændingerne i QRS-komplekset og T-tanden.

Den mest informative er ekkokardiografi. Undersøgelsen hjælper med at vurdere arten og mængden af ekssudat og detektere kalkaflejringer.

Den intraperikardielle væske er purulent, protein er til stede i store mængder, niveauet af leukocytter i effusionen overstiger 10.000/ml (hovedsageligt repræsenteret af makrofager og granulocytter). Niveauet af adenosindeaminase er ikke forhøjet.

Computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse bruges til at bestemme størrelsen og omfanget af ekssudativ spredning.

Perikardiocentese udføres ved bekræftet purulent perikarditis.

Hvis der er mistanke om tuberkuløs oprindelse af purulent inflammation i perikardiet, undersøges perikardiel ekssudat direkte. Mycobacterium tuberculosis kan påvises ved smearprøver, dyrkning og histologi. [ 12 ]

Differential diagnose

Differentiel diagnose udføres ved forskellige typer inflammatoriske perikardielle processer, såvel som ved patologier af ikke-inflammatorisk ætiologi (hydroperikardium, hæmoperikardium, kyloperikardium). Differentiering udføres ved udelukkelse baseret på resultaterne af generelle diagnostiske foranstaltninger.

Der lægges vægt på sandsynligheden for anden kardiomegali:

• Kardiomyopatier;
• Isoleret myokarditis;
• Af visse medfødte hjertefejl;
• Superior vena cava syndrom i mediastinale tumorprocesser;
• Venstresidig pleural effusion (effusionsvolumenet ændrer sig med respiration, detekteres posteriort fra venstre ventrikel og er samtidig fraværende foran den, akkumuleres ikke posteriort fra venstre atrium);
• Kardiopati på grund af levercirrose.

Differentialdiagnose udføres under hensyntagen til symptomatiske træk med inddragelse af laboratoriediagnostiske procedurer og billeddiagnostiske undersøgelser.

Begyndende tamponade kræver yderligere diagnose.

Hvis der ophobes ikke-inflammatorisk ekssudat i perikardialbursa, kan der være tale om eksudativ perikarditis. Dette bør tages i betragtning ved diagnose og ordination af behandling. Således overvåges sandsynligheden for at udvikle sådanne tilstande:

• Hydroperikardium - ophobning af en stor mængde fibrinfrit perikardielt ekssudat (såkaldt transudat) i hjertets bursa. Problemet kan opstå ved alvorlig højre ventrikel svigt og ledsages af perifert ødem, ascites og pleural ekssudation. Der er ingen brystsmerter, perikardiel friktionsmislyd eller EKG-forandringer typiske for perikarditis.
• Hæmoperikardium - ophobning af blod i perikardiet, for eksempel i tilfælde af sår eller traume efter hjertekirurgi. Lidelsen kræver akut perikardiocentese.
• Kyloperikardium - opstår, når det perikardielle rum er forbundet med den thorakale lymfekanal. Det kan opstå på grund af traume, medfødt defekt eller som en komplikation af mediastinalt lymfangiom, hamartom osv.

Behandling purulent perikarditis

Terapeutiske foranstaltninger for purulent perikarditis omfatter:

• Overholdelse af rutine og kost;
• Antiinflammatorisk, symptomatisk og etiotropisk behandling;
• Reduktion af mængden af ekssudativ pus med yderligere kontrol af dens dynamik;
• Individuelt og, hvis indiceret, behandling af hjertesvigt.

Sengeleje er ordineret med den anbefalede halvt liggende stilling - især i løbet af feber, kredsløbssvigt og smertesyndrom.

Ændringer i ernæring forudsætter en fraktioneret kost med eliminering af salt og normalisering af drikkeri.

Akut dræning af perikardiets hulrum for at forhindre hjertetamponade er indiceret. Antibiotika administreres parenteralt i mindst 14-28 dage, samt intraperikardielt samtidig med intensiv afgiftning, immunotrope og symptomatiske terapeutiske foranstaltninger.

Når en septisk tilstand udvikler sig, svarer doserne af antibakterielle lægemidler til dem, der er ordineret til meningitis.

Hvis patologiens svampeagtige natur bekræftes, udføres perikardiektomi.

Bakteriel purulent perikarditis behandles med beskyttede penicilliner i kombination med aminoglykosider. Efter at have bestemt den nøjagtige ætiologi af den inflammatoriske purulente proces, ordineres etiotropisk terapi (afhængigt af det forårsagende agens).

Varigheden af antibiotikabehandling er mindst 14-28 dage.

Intravenøs antibiotikabehandling udføres, indtil den febrile tilstand er fuldstændig elimineret, og niveauet af leukocytter i blodet er normaliseret. Hvis patienten er i kritisk tilstand, eller det er umuligt at administrere penicillinlægemidler, ordineres vancomycin, fluorquinoloner og cephalosporiner af tredje generation i mangel af et bekræftet patogen.

Behandling med antibiotika fortsætter under kontrol af billedet af bakteriologisk diagnostik og undersøgelse af purulent udflåd. [ 13 ]

Kirurgisk behandling

Den mest almindelige kirurgiske procedure, der anvendes til purulent perikarditis, er perikardiocentese eller perikardiel punktering, som hurtigt kan forebygge og løse hjertetamponade og endda afklare årsagen til den inflammatoriske proces.

Det er umuligt at udføre proceduren på patienter med koagulopatier, såvel som dem, der er i aktiv antikoagulantbehandling. En relativ kontraindikation er et blodpladetal på mindre end 50x109/L.

Perikardiocentese kan ikke udføres, hvis patienten er til stede:

• Aortaaneurisme;
• Postinfarktruptur af hjertemusklen;
• Traumatisk hæmoperikardium.

Disse tilfælde er indikationer for hjertekirurgi.

Kardiologen bør gennemgå resultaterne af røntgenbilledet af thorax og ekkokardiografien, før punkteringen fortsættes. Proceduren kan udføres i standardtilstand eller under elektrokardiografisk kontrol.

For at opnå tilstrækkelig bevægelse af ekssudativ pus i perikardialbursa bør patienten indtage en halvsiddende stilling. Derudover kontrolleres blodtryk og saturationsværdier.

Instrumenter nødvendige for at udføre perikardiocentese:

• Intra-nål nåle;
• Et ekspanderende værktøj;
• Ledende instrument;
• Buet røntgenfast kateter;
• Multidirektionel røradapter.

Punktet for perikardiel punktering (hvis Larrey-metoden anvendes) er apex af vinklen fra ribbensbuen på venstre side til medulla-bunden. Hvis Marfan-metoden skal anvendes, udføres punkteringen ved medulla-bunden på venstre side.

Perikardiocentese er en ret kompleks manipulation med risiko for skade på koronarvæv og koronararteriekar. Blandt de mest ugunstige komplikationer er perforation eller ruptur af koronararterien eller myokardiet, men sådanne problemer er meget sjældne. Andre mulige komplikationer omfatter:

• Pneumothorax;
• Dannelsen af en luftemboli;
• Forstyrrelser i hjerterytmen;
• Perforering af abdominale organer;
• Lungeødem;
• Dannelse af en intern fistel i arteria mammaria.

Det er vigtigt at indse, at udførelse af perikardiocentese hos patienter med purulent perikarditis er en nødvendig foranstaltning, uden hvilken der er enhver risiko for død.

I nogle tilfælde er der behov for perikardiektomi - kirurgisk fjernelse eller bred resektion af parietale og viscerale lag. Proceduren er indiceret til patienter med store mængder purulent ekssudat, med hyppige recidiv, resistens over for lægemiddelbehandling, samt i mangel af effekt fra gentagen perikardiocentese.

Forebyggelse

Forebyggelse af purulent perikarditis består af et sæt foranstaltninger af generel karakter, da specifikke forebyggende foranstaltninger ikke er blevet udviklet.

Først og fremmest er det nødvendigt at behandle eventuelle infektiøse og inflammatoriske processer i kroppen rettidigt, ikke vente på forværring af problemet og spredning af infektiøse stoffer i hele kroppen.

Det anbefales at dyrke moderat motion, føre en aktiv livsstil, gå lange ture i den friske luft, svømme og cykle, og tage på vandreture. Næsten enhver fysisk aktivitet, der bringer en person glæde og lindrer nervøs spænding, er velkommen.

Det er passende at vænne sig til hærdningsprocedurer: en fremragende genoprettende effekt giver et kontrastbruser eller en oversvømmelse, at gå barfodet på græs, vand eller sne, våd gnidning og indpakning.

Man bør ikke glemme tilstrækkelig hvile. Den tilstrækkelige søvnvarighed for en sund person er mindst 8 timer (optimalt 9 timer) om dagen. Nogle særligt aktive mennesker bør ikke forsømme muligheden for at hvile i løbet af dagen.

Ernæring spiller en vigtig rolle i dannelsen af mange sygdomme, herunder perikarditis. Det har længe været kendt, at regelmæssigt indtag af fed, salt og krydret mad påvirker det kardiovaskulære system negativt: en person udvikler fedme, vaskulær elasticitet forringes, blodcirkulationen forringes, der er problemer med blodtrykket. Derudover påvirker en stor mængde salt i kosten nyrefunktionen negativt, hvilket resulterer i ødem, og hjertet oplever en unødvendig belastning. Regelmæssigt indtag af stærk te og kaffe samt alkoholholdige drikkevarer er også uønsket.

Specifikke forebyggende foranstaltninger i tilfælde af infektiøse og inflammatoriske processer og immundæmpning bør drøftes med den behandlende læge - kardiolog, internist, specialist i infektionssygdomme, reumatolog, immunolog. Forebyggende foranstaltninger bør ikke ignoreres, da ethvert problem er lettere at forebygge. Under ingen omstændigheder bør du tage antibiotika "til profylakse". Enhver ordination af antibiotikabehandling bør udføres af en lægespecialist på baggrund af eksisterende indikationer.

Vejrudsigt

Purulent perikarditis kræver akut medicinsk intervention og konstant overvågning af patienten. Uden rettidig og tilstrækkelig behandling er der dødelig udgang. Hvis patologien opdages i tide, og alle nødvendige terapeutiske manipulationer udføres, kommer 85% af patienterne sig uden udvikling af negative langsigtede konsekvenser. Intravenøs antibiotikabehandling bør starte empirisk, selv før det tidspunkt, hvor diagnostisk bakteriologisk information opnås. Et andet særligt vigtigt trin, ud over antibiotikabehandling, er brugen af dræning. Eksudativ pus dræner og akkumuleres ofte hurtigt. Intraperikardial trombolyse anvendes til at forhindre ekssudatdræning: denne lægemiddelbehandling anvendes, indtil den endelige beslutning om kirurgisk indgreb er truffet. I nogle tilfælde er subclavian perikardiostomi og kavitær perikardiel lavage passende. Disse procedurer muliggør en mere fuldstændig dræning af pus.

Manglende kompetent behandling er en garanti for dødelig udgang for en patient med den purulent form af sygdommen: patientens død opstår som følge af øget forgiftning og udvikling af hjertetamponade. Med tilstrækkelig og rettidig lægemiddelbehandling øges chancerne for et gunstigt udfald dramatisk. Kompleks terapi, udført af kvalificerede specialister på en specialiseret kardiologisk afdeling eller klinik, hjælper med at reducere dødeligheden til 10-15%.

Båret og endda succesfuldt behandlet purulent perikarditis er en indikation for yderligere registrering hos en specialist i kardiologi eller hjertekirurgi.