Akut perikarditis

Akut perikarditis er en akut betændelse i de viscerale og parietale perikardieark (med eller uden perikardial effusion) af forskellig ætiologi. Akut perikarditis kan være en uafhængig sygdom eller en manifestation af systemisk sygdom.

Kode ICD-10

• 130. Akut perikarditis.

Et akut perikardial effusion er inkluderet.

• 130,0. Akut uspecifik idiopatisk perikarditis.
• 130,1. Infektiøs perikarditis.
• 130,8. Andre former for akut perikarditis.
• 130,9. Akut perikarditis, uspecificeret.

Epidemiologi af akut perikarditis

Forekomsten af akut perikarditis er vanskelig at vurdere, da sygdommen i mange tilfælde ikke diagnosticeres. Forekomsten af akut perikarditis blandt indlagte patienter er ca. 0,1%. Sygdommen kan forekomme i enhver alder.

[1], [2], [3], [4], [5]

Årsager til akut perikarditis

Ca. 90% af tilfældene med isoleret akut perikarditis har en viral eller ukendt ætiologi. Idiopatisk akut perikarditis diagnosticeres, hvis en specifik ætiologi ikke er etableret ved en fuldstændig gennemført standardundersøgelse. Der er ingen kliniske forskelle mellem idiopatiske tilfælde og viral perikarditis (sandsynligvis er de fleste idiopatiske tilfælde diagnosticeret virale infektioner).

Typisk tidligere har årsagerne til akut perikarditis (tuberkulose eller bakterieinfektion) nu været sjældne. Bakterieinfektioner forårsaget af akut purulent pericarditis feedforward lungeinfektion i penetrerende beskadigelser af thorax, subdiaphragmatic absces eller ved hematogen infektion med bylder infarkt eller endocarditis. Tuberkulose bør overvejes i tilfælde af akut perikarditis uden hurtig strømning, især i grupper af patienter med høj risiko for tuberkulose.

Akut perikarditis kan forekomme hos patienter med myokardieinfarkt; oftest udvikler den 1-3 dage efter transmural infarkt (formodentlig på grund af effekten af nekrotisk myokardium på det tilstødende perikardium); Den anden form for akut perikarditis forbundet med myokardieinfarkt - dresslers syndrom - forekommer typisk i uger eller måneder efter myokardieinfarkt. Akut perikarditis kan udvikle sig efter traumatisk hjerteskader, kirurgi på perikardiet eller efter et hjerteanfald. Postcardiothyroid syndrom, som Dresslers syndrom, formodes at være autoimmun i naturen og forekommer med tegn på systemisk inflammation, herunder feber og polyserositis. Incidensen af perikarditis ved myokardieinfarkt reduceres efter reperfusionsbehandling.

Akut perikarditis ses også hos patienter med uremi, der har brug for hæmodialyse, med reumatisk feber, SLE, reumatoid arthritis og andre reumatiske sygdomme. En høj forekomst af akut perikarditis blev konstateret under bestråling af thorax og mediastinum.

[6]

Patogenese af akut perikarditis

Alle symptomer på ukompliceret akut perikarditis skyldes inflammation i perikardiet. Forøget vaskulær permeabilitet under inflammation fører til udsondring perikardievæske blodfraktioner, fibrinogen, som afsættes i form af fibrin og danner catarrhal, fibrinøs og derefter (tør) pericarditis. I bred inddragelse i inflammation af pericardium udsivning af flydende blodfraktioner overstiger reabsorption, hvilket resulterer i dannelsen af peri kardial effusion (perikardieeffusion). Afhængigt af ætiologien af akut pericarditis, kan effusion være serøs, serøs-fibrinøs, blødende, suppurativ, rådden. Forskydning store perikardieeffusioner kan nå liter eller mere (normalt i perikardiehulrummet indeholder 15-35 ml serøs væske). Hurtig ophobning af selv en lille mængde af det kan føre til en stigning i trykket i perikardial hulrum. Den resulterende krænkelse af at fylde de rigtige hulrum i hjertet medfører en kompensatorisk forøgelse af systemisk venøstryk. Hvis trykket i perikardiehulrummet bliver lig med eller højere end trykket af det højre hjerte fyldning af hulrum udvikler hjertetamponade med sammenbruddet af det højre atrium og ventrikel i diastole og et fald i hjertets minutvolumen og systemisk blodtryk, ca. 15% af patienter med akut pericarditis, myocarditis kombineres.

Symptomer på akut perikarditis

Diagnosen "akut perikarditis" gives normalt til patienter med en karakteristisk triade:

• auskultation af perikardiel friktionsstøj;
• smerter i brystet
• typiske sekventielle ændringer i EKG.

Yderligere undersøgelse tager sigte på at vurdere tilstedeværelsen af perikardial effusion og hæmodynamiske lidelser samt at bestemme årsagen til sygdommen.

Anamnese og patientklager

De fleste patienter med akut perikarditis (90%) oplever brystsmerter:

• smerten er lokaliseret bag brystbenet med spredning til nakke, venstre skulder, arme, trapezius muskler; børn oplever epigastriske smerter;
• smertebegyndelsen kan være pludselig, så smerten bliver permanent (varer i timer og dage), ofte monotont, kan være akut, stump, med forbrænding eller tryk;
• Intensiteten af smerte kan variere fra mild til svær;
• smerter stiger normalt med inspiration, i den liggende stilling under indtagelse, eller når kroppen bevæger sig, falder den i en siddeposition direkte eller med en hældning fremad;
• i nogle tilfælde kan smerter i hjertet være fraværende, for eksempel observeres det ofte med perikarditis hos patienter med reumatoid arthritis.

Når man studerer sygdommens anamnese hos patienter, kan man finde en forbindelse mellem forekomsten af smerte i hjertet og infektionen; i prodromalperioden kan feber, svaghed, myalgi overholdes. Oplysninger om tuberkulose, autoimmune eller tumorsygdomme i fortiden kan hjælpe med at diagnosticere specifikke årsager til akut perikarditis.

[7], [8], [9], [10], [11]

Kliniske symptomer, der tillader mistanke om perikardial effusion

Klager hos patienten.

• Følelsen af kompression, ubehag i brystet.
• Hjertebanken.
• Vedvarende tør "barking" hoste, åndenød, hæthed af stemme.
• Ichota, dysfagi.

Fysisk undersøgelse.

• Kardiovaskulær system
  • Udvidelse af hjertets sløvhed i alle retninger, ændre grænserne for hjerte, når skiftende positioner (stående område af sløvhed i den anden og tredje interkostalrum er reduceret, og i den nederste udvidet), en usædvanlig intensitet på sløvhed af hjertet, sammenfaldet af zonen af absolutte dumhed af hjertet med den relative sløvhed af området i de lavere divisioner .
  • Forflytningen af den apikale impuls opad og nedad fra den nedre grænse af hjertets dumhed (tegn på Jardin) er den apikale impuls svækket.
  • Hævelse af de livmoderhalsåre, en stigning i centralt venetryk.
  • Hjertens lyde er kraftigt svækket i de nederste venstre dele af hjertens sløvhed, men kan høres godt indefra den apikale impuls.
  • Hvis der er en perikardial friktion, er det bedre hørt i rygleje i slutningen af inspiration (Potena symptom) eller ved at vippe hovedet tilbage (Gerks symptom), med en stigning i støj effusion kan forsvinde.
  • Takykardi (kan være fraværende i hypothyroidisme eller uremi).
  • Akrotsianoz. 
• Åndedrætssystem
  • Symptom Evard - stump percussion lyde nederste venstre hjørne af bladet som følge af kompression af venstre lunge perikardieekssudat på dette sted forbedret voice tremor, nedsat respiration. Når vi vælter fremad, forsvinder sløvhed under scapulaen, men små boblende raler (Penens tegn) vises.
• System i fordøjelsessystemet
  • Underlivet deltager ikke i åndedrættet (Vinterens tegn) på grund af begrænsningen af membranets mobilitet.
  • Små eller langsomt ophobende perikardiale effusioner kan være asymptomatiske. Store effusioner observeres i højst 5% tilfælde af akut perikarditis. Uigenkendt perikardial effusion kan føre til en hurtig, uventet forværring af patientens tilstand og død fra hjerte tamponaden.

[12], [13], [14]

Komplikationer af akut perikarditis

• hjerte tamponade;
• Tilbagefald af akut perikarditis forekommer hos 15-32% af patienterne; Oftere med autoimmun perikarditis kan nogle tilfælde af tilbagefald være forbundet med reaktivering af viral perikarditis eller utilstrækkelig behandling i den første episode af akut perikarditis. Tilbagefald forekommer oftere efter behandling med glucocorticoider, perikardiotomi eller perikardial vinduesdannelse, mindre ofte efter colchicinbehandling; tilbagefald kan gentages i flere år spontant eller ved afbrydelse af brugen af antiinflammatoriske lægemidler;
• kronisk konstruktiv perikarditis i udfald (mindre end 10%).

Idiopatisk eller viral akut pericarditis sjældent kompliceret af hjertetamponade. Situationer med truslen om hjertetamponade indbefatter moderat eller stor frisk eller stigende effusion, purulent akut pericarditis, tuberkuløs akut pericarditis, perikardial blødning. Den største risiko for progression til perikardieeffusion hos patienter med tamponade har for nylig opstået med stor perikardieeffusion med tegn på diastolisk kollaps af højre hjerte. Selv små (ifølge transtorakal ekkokardiografi) effusioner sandsynlighed tamponade lav, kan det pludselig forekomme i tilfælde af hurtig ophobning af væske, såsom hemopericardium, eller hvis det i virkeligheden er der et stort, men usædvanligt anbragt effusion, genkendt med transtorakal ekkokardiografi, samt nogle tilfælde af en kombination af en stor pleural og en lille perikardial effusion. Derfor er det nødvendigt at mistænkte tamponade for overtrædelser af hæmodynamik hos patienter, uanset mængden af perikardial væske. Cardiac tamponade kan opstå pludseligt eller skarpt observeret i lang tid. Kliniske symptomer på hjertetamponade afhænger af graden af stigningen perikardial tryk: det blide trykstigning (<10 mm Hg) tamponade ofte asymptomatisk, især ved moderat og ved kraftig trykstigning (> 15 og op til 20 mm Hg) forekommer en følelse af ubehag i hjertet og der er åndenød. Klinisk og instrumentel diagnostik af tamponater er vist nedenfor. Hvis der er en mistanke om hjertetamponade, viser presserende ekkokardiografi.

[15]

Kliniske symptomer, der tyder på hjerte tamponade eller dets trussel ved akut perikarditis

Klager af patienten:

• udseendet af angrende angreb af svær svaghed med en svag hyppig puls;
• Udseende af besvimelse, svimmelhed, dødsfrygt;
• øget dyspnø (på grund af hypovolemi i den lille cirkel af blodcirkulation).

Inspektionsdata og fysiske forskningsmetoder:

Kardiovaskulær system:

• hævelse af livmoderhalsen (mindre synlig hos patienter med hypovolæmi); høje indekser af centralt venetryktryk (200-300 mmW) med undtagelse af tilfælde af tamponade ved lavt tryk hos patienter med hypovolemi fald i venetryk på inspiration fortsætter;
• arteriel hypotension (kan være fraværende, især hos patienter med tidligere observeret arteriel hypertension);
• Beks triade med perikardial tamponade: arteriel hypotension, svækkelse af hjertetoner, ekspansion af jugular vener;
• paradoksal puls: et fald i systolisk blodtryk med mere end 10 mm Hg. Ved indånding
• stigende takykardi
• svag perifer puls, svækket af inspiration;
• udtalt acrocyanose. 

Åndedrætssystem: 

• åndenød eller hurtig vejrtrækning i fravær af hvæsen i lungerne.

System i fordøjelsessystemet:

• forøgelse og ømhed i leveren
• udseende af ascites.

Generel inspektion:

• Patientens stilling sidder med en hældning fremad og pande hviler på puden (Breitman pose), en holdning af en dyb bue;
• hudfarve, grå cyanose, kolde ekstremiteter;
• der kan være hævelse i ansigtet, hævelse af skulder og arm, mere venstre (kompression af en navngivet ven);
• vækst af perifert ødem.

I de mest alvorlige tilfælde kan patienter miste bevidstheden, og med undtagelse af en stigning i venetrykket ligner det kliniske billede hypovolemisk shock. En umærkeligt udviklende hjerte tamponade kan debutere med symptomer på komplikationer forbundet med nedsat blodcirkulation i organerne - nyresvigt, choklever, mesenterisk iskæmi. Hjertetampe i en patient med feber kan fejlagtigt betragtes som et septisk chok.

[16], [17], [18], [19], [20]

Teknikken til at bestemme den paradoksale puls

Manchetten injiceres til et tryk, der er højere end det systoliske tryk. Med en langsom nedstigning af luft lytter intermitterende tone Korotkov. Sammenligning med patientens vejrtrækning cyklus sæt punkt, hvor tonen høres på udånding og forsvinder ved indånding. Med en yderligere reduktion af manchetten tryk når det punkt, hvor det høres i hele respiratoriske cyklus. Forskellen i systolisk tryk mellem disse punkter er mere end 10 mm Hg. Defineres som en positiv paradoksal puls. For hurtig klinisk orientering, kan denne funktion også undersøges ved simpel palpering af den radiale puls, som i væsentlig grad reduceres eller forsvinder under normale lavvandede vejrtrækninger. Paradoksale puls er ikke patognomoniske symptom på hjertetamponade og kan også observeres i lungeemboli, subakut mitralregurgitation, højre ventrikel infarkt, bronkial astma. På den anden side, en paradoksal puls er svært at opdage hos patienter med hjertetamponade i alvorligt chok, kan det også være fraværende i hjertetamponade hos patienter med samtidige patologiske ændringer i hjertet: aortaklappen insufficiens, atrieseptumdefekt, hypertrofi eller dilatation af venstre ventrikel,

Instrumentale metoder til diagnosticering af hjerte tamponade (Retningslinjer for diagnosticering og behandling af hjertesygdomme i Det Europæiske Kardiologisk Forening, 2004)

Metode til undersøgelse	Resultater af undersøgelsen med hjerte tamponade
EKG	Kan være normal eller have uspecifikke ændringer (ST-T-prong); elektrisk ændring (variabilitet af QRS spænding, mindre ofte T-bølge, forårsaget af overdreven hjertemobilitet), bradykardi (i det sene stadium); elektromekanisk dissociation (i den atonale fase)
Bryst røntgen	Øget hjerteskygge med normalt lungemønster
EkhoKG	Mere "cirkulær" perikardieeffusion: sen diastolisk kollaps af det højre atrium (de mest følsomme tegn observeret i 100% af patienter med hjertetamponade), tidlig diastolisk kollaps af den forreste frie væg af den højre ventrikel; sammenbrud i højre ventrikel, fortsætter mere end en tredjedel af diastolen (det mest specifikke symptom); kollapse venstre forkammer væg ved slutdiastolen og tidlig systole (observeret hos ca. 25% af patienterne med tamponade har høj specificitet); øget venstre ventrikel vægtykkelse i diastolen, psevdogipertrofiya "; dipatatsin nedre hulvene, reduktion kollabirovaniya nedre hulvene inspiratorisk (mindre end 50%); "Et svajende hjerte"
DEkhoKG	Styrke tricuspid flow og mitral flow reduktion under inspiration (med udånding reverseret); Systemiske vener reducerede systolisk og diastolisk strømning ved udånding og øget tilbagegang med atriel kontraktion
Farve Doppler ekkokardiografi	Signifikante udsving i mitral og tricuspidal flow forbundet med respiration
Hjertet kateterisering	Bekræftelse af diagnose og kvantitativ vurdering af hæmodynamiske lidelser; tryk i højre atrium steget med 10-30 mmHg (systolisk lagret X-slump og er fraværende eller reduceret Y-diastolisk trykfald kurve i det højre forkammer og systemisk venøse tryk); trykket i perikardiehulrummet og steg næsten lig med trykket i højre atrium (både ved reduceret tryk zdoh) srednediastolicheskoe tryk i højre ventrikel steg og lig med trykket i højre atrium, og trykket i perikardiehulrummet (uden "klæbning af diastolisk og plateauer"); diastolisk pulmonal arteriel tryk er lidt forhøjet, og kan være ved et tryk i den højre ventrikel - lungekapillærtryk forøges også og næsten lig med trykket i perikardiehulrummet og tryk i højre atrium: systolisk blodtryk i den venstre ventrikel og aorta kan være normal eller nedsat Bekræftelse af, at aspiration perikardieeffusion resulterer i forbedret hæmodynamik Identifikation samtidige hæmodynamiske lidelser (venstre ventrikel, konstriktion, pulmonal giperten Zia)
Angiografi af højre og venstre ventrikel	Atrielle sammenbrud og små hyperaktive hulrum i ventriklerne
Beregnet tomografi	Ændring i konfiguration af ventrikler og atria (atriel og ventrikulær sammenbrud)

Eksempel på formuleringen af diagnosen

Akut idiopatisk perikarditis. HK0 (1 FC).

[21], [22], [23], [24],

Differentiel diagnose af akut perikarditis

Differentiel diagnose udføres med andre sygdomme, der er kendetegnet ved smerter bag brystbenet. Den første sådanne udelukke livstruende årsager til smerter og hjerte såsom myokardieinfarkt, aortadissektion, lungeemboli, angina. Plan differentialdiagnose omfatter lungehindebetændelse eller lungesyge, spontan pneumothorax, herpes zoster, esophagitis, esophageal spasmer, esophageal brud, i nogle tilfælde - akut gastritis og mavesår, traumatiske diafragmabrok, Tietze syndrom og visse andre sygdomme, hvor der er en smerte i brystet . Perikardial friktion støj bør skelnes fra støj friktionen i lungehinden, sidstnævnte forsvinder, når breath-hold, hvorimod opretholdes perikardial friktion under holde vejret.

Ændringer elektrokardiogram i akut pericarditis ligne ændringer i myokardieinfarkt, syndrom tidlig repolarisering og brugadas syndrom. Men hvis ST-elevation myokardieinfarkt hvælvet, med gensidige ændringer i fokal ST-segment depression, og ikke diffundere som i akut pericarditis (i kote postinfarkt pericarditis kan lokaliseres og ST-segment); kendetegnet ved dannelsen af patologiske Q og reduceret spænding R-bølge, den negative T møde normalisering ST PR atypisk depression. I syndromet med tidlig repolarisering observeres forhøjelse af ST-segmentet i færre led. Der er ingen depression af PR-segmentet og ST-T-stadieændringer. Ved løft brugadas syndrom ST segment begrænset rigtige prækordiale ledninger (VI-Ve) mod ændringer i QRS-kompleks. Svarende til blokaden af bundens højre ben.

Ved perikardial hævelse udføres differentialdiagnose med udslæt af ikke-inflammatorisk karakter (med hjertesvigt, nefrotisk syndrom, hypothyroidisme).

Kliniske tegn på hjertetamponade differentiere med andre presserende betingelser, der forårsager hypotension, chok og øge den systemiske venetryk, herunder kardiogent shock i myocardiale sygdomme, myokardieinfarkt af højre ventrikel, akut højresidigt hjertesvigt forårsaget af lungeemboli, eller af andre grunde. Evaluering af resultaterne af ekkokardiografi i patienter med formodet hjertetamponade skal det erindres, at den diastoliske sammenbrud af det højre atrium, kan karakteristisk for hjertetamponade skyldes og massiv pleural effusion.

Til diagnosticering af samtidig myocarditis hos patienter med akut perikarditis er følgende symptomer vigtige:

• uforklarlig svaghed og træthed under træning, hjertebanken,
• arytmier, især ventrikulære arytmier;
• ekkokardiografiske tegn på myokardisk dysfunktion
• Forhøjelse af ST-segmentet ved sygdommens begyndelse;
• forhøjet troponin I niveau i mere end 2 uger, CK og myoglobin.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Diagnose af akut perikarditis

Det patognomoniske tegn på akut perikarditis er den perikardiale friktionsstøj, som bestemmes hos 85% af patienterne med denne sygdom:

• støjskrabning, skrabning, såsom at gnide huden mod huden;
• Typisk støj (mere end 50% af tilfældene) har tre faser:
  • 1-fase-presystolisk murmur forud for I-tone, som forekommer under atrielsystolen;
  • 2. Fase - systolisk murmur mellem I og II tone, der forekommer i ventriklernes systole og falder sammen med toppunktet af pulsen på carotidarterierne;
  • 3. Fase - tidlig diastolisk murmur efter II tone (normalt den svageste) afspejler den hurtige påfyldning af ventriklerne i tidlig diastol;
• med takykardi, atrieflimren eller ved sygdommens begyndelse kan støj være en tofaset systolisk diastolisk eller monofasisk systolisk;
• støj er bedre hørt over venstre underkant af brystbenet inden for rammerne af absolut dumhed i hjertet og udføres ikke overalt;
• støj er variabel i tide, er svagere hørt i starten af sygdommen. For ikke at gå glip af det, er hyppig gentagen auskultation nødvendig;
• kan fortsætte selv med udseendet af perikardial effusion.

Ofte har patienterne subfebril temperatur; men feber over 38 ° C med kuldegysninger er usædvanlig og kan indikere sandsynligheden for purulent bakteriel akut perikarditis. I overensstemmelse med etiologien kan der være andre tegn på en generel eller systemisk sygdom. Hjertets rytme med akut perikardie er normalt korrekt, men ofte er der takykardi. Åndedræt kan være overfladisk på grund af smerte; åndenød er mulig.

I nærværelse af perikardial effusion opstår symptomer på grund af en forøgelse af perikardialsækkenes volumen, en overtrædelse af venekolben og et fald i hjerteudgangen.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Instrument- og laboratoriediagnostik af akut perikarditis

Ændringer EKG - det tredje klassiske diagnostiske tegn på akut perikarditis (forekommer hos 90% af patienterne). Typiske EKG-ændringer går konsekvent igennem 4 faser.

• I den tidlige fase af akut pericarditis typisk ST-segment elevation med positive T bølger af alle lederne undtagen fører AVR og VI og PR segment afvigelse i en retning modsat tanden R. I nogle tilfælde er PR segment depression observeret i fravær af ST-segmentet elevation.
• Et par dage senere vender ST-segmentet, og derefter PR, tilbage til konturlinjen
• Tænder T gradvist fladt og inverteret i de fleste led.
• EKG vender normalt tilbage til sin oprindelige tilstand efter 2 uger.
• Hos patienter med uremisk perikarditis kan typiske EKG-ændringer være fraværende. Ved perikardial effusion er lav EKG spænding og sinus takykardi karakteristisk.

Transthorak ekkokardiogram er standarden for ikke-invasiv diagnose af perikardial effusion. Det skal gøres af alle patienter med akut perikarditis eller med mistænkt sygdom. Når der kan påvises ekkokardiografi hos patienter med akut pericarditis perikardieekssudat, ehosvobodnoe træk er rummet mellem den parietale og viscerale pericardium. Små effusioner er repræsenteret af et ekkofri plads på mindre end 5 mm og er synlige på hjerteets bagside. Med moderate effusioner er tykkelsen af det ekkofrie rum 5-10 mm. Store effusioner har en tykkelse på mere end 1 cm og omgiver hjertet helt. Tilstedeværelsen af effusion bekræfter diagnosen akut perikarditis, men i de fleste patienter med tør akut perikarditis er ekkokardiogrammet normalt. Ekkokardiografi kan du indstille hæmodynamiske forstyrrelser forårsaget af udviklingen af hjertetamponade, der karakteriserer, således, betydningen af effusion samt at vurdere myocardial funktion, hvilket er vigtigt for diagnosticering af samtidig myocarditis. Transesofageal ekkokardiografi er nyttig til karakterisering af lokale effusioner, perikardiefortykkelse og perikardiale tumorlæsioner.

Bryst X-ray blev udført for at evaluere skyggen af hjerte, lunge ændringer og undtagelser mediastinum, hvilket kan indikere en specifik ætiologi pericarditis. Når tør akut pericarditis hjerte skygge ikke signifikant ændret .. Når perikardieeffusion (250 ml) en stigning og en forandring i hjertet skygge konfiguration ( "skygge krukke" sfærisk form i en spids effusion stor, trekantet form med de længe eksisterende effusioner), dæmpningskredsen ripple skygger af hjertet.

Laboratorie blodprøver (generel analyse, biokemisk analyse):

• patienter med akut perikarditis har normalt tegn på systemisk inflammation, herunder leukocytose, en stigning i ESR og en stigning i niveauet af C-reaktivt protein;
• Et lidt forhøjet niveau af troponin I observeres hos 27-50% af patienterne med viral eller idiopatisk perikarditis uden andre tegn på myokardiebeskadigelse. Niveauet af troponin normaliseret inden for 1-2 uger, en længere stigning indikerer en myopericarditis, hvilket forværrer prognosen; en stigning i niveauet af CK ved akut perikarditis ses mindre ofte;
• Kreatinin og urinstofplasma steg kraftigt med uremisk akut perikarditis;
• test for hiv infektion.

Yderligere undersøgelser med akut perikarditis

Yderligere laboratorieblodprøver i henhold til kliniske indikationer:

• bakteriologisk undersøgelse (podning) af blod i tilfælde af formodet purulent akut perikarditis;
• antistreptolysin-O-titer for mistanke om reumatisk feber (hos unge patienter);
• reumatoid faktor, antinucleære antistoffer, antistoffer mod DNA, især hvis sygdommen er forlænget eller alvorlig med systemiske manifestationer;
• evaluering af styloidkirtelens funktion hos patienter med stort perikardial effusion (formodet hypothyroidisme):
• Særlige undersøgelser af cardiotropiske vira er som regel ikke vist, da deres resultater ikke ændrer behandlingens taktik.

Udøvelse af tuberkulinprøve, sputumundersøgelse for mycobacterium tuberculosis, hvis sygdommen fortsætter mere end en pedeli.

Pericardiocentesis vist i hjertetamponade eller mistanke purulent, tuberkuløs eller tumor exudative akut pericarditis. Kliniske og diagnostiske effektivitet rutine dræning stor perikardieeffusion (mere end 20 mm i diastole indleveret ekkokardiografi udokumenteret. Pericardiocentesis ikke er vist, hvis diagnosen kan etableres uden denne undersøgelse, eller hvis ekssudat under typiske virale eller idiopatisk akutte pericarditis resorberes grund antiinflammatorisk pericardiocentesis behandling er kontraindiceret i tilfælde af mistanke aortadissektion, med ukorrigeret koagulopati, antikoagulationsbehandling (hvis du planlægger at peri ardiotseptezu patienter kontinuerligt modtager antikoagulanter indeni, bør reducere INR <1,5), trombocytopeni mindre end 50x10 ⁹ / L.

Analyse perikardievæske bør omfatte undersøgelse af den cellulære sammensætning (leukocytter, tumorceller), proteiner, lactatdehydrogenase, adenosindeaminase (markør for cellemedieret immunrespons mod Mycobacterium tuberculosis, herunder aktivering af T-lymfocytter og makrofager), podning direkte undersøgelse og PCR diagnostiske for Mycobacterium tuberculosis, særlige undersøgelser perikardialvæske i overensstemmelse med kliniske data (tumormarkører mistanke om malignitet, PCR diagnose for cardiotropic vira hævder Mistænkes pas viral pericarditis, "mejeri" type effusion blev undersøgt for triglyceriderne).

Computertomografi, kan magnetisk resonans imaging detektere små og lokaliserede perikardieeffusioner der kan savnet af ekkokardiografi at karakterisere sammensætningen af perikardievæske og kan være egnede i de modstridende resultater af andre billeddannende undersøgelser.

Hvis den udtrykte kliniske aktivitet fortsætter i 3 uger. Efter behandlingens start eller hjertetamponade vender tilbage efter pericardiocentesis hvis ikke er etableret ætiologisk diagnose, nogle forfattere anbefaler perikardioskopiyu, perikardiel biopsi med histologisk og bakteriologisk undersøgelse.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Indikationer for høring af andre specialister

I akutte idiopatiske tilfælde administreres patienten af en kardiolog eller terapeut.

I særlige tilfælde kompliceret eller akut pericarditis (tuberkulose, purulent, uræmisk, tumor) kræver en tværfaglig tilgang, herunder rådgivning og kardiale kirurg specialister (smitsom sygdom, phthisiatrician, nefrologi, endokrinologi, onkologi).

Behandling af akut perikarditis

Med idiopatisk og viral perikarditis er behandlingen rettet mod at reducere inflammation i perikardiet og lindring af smerte. I specifikke tilfælde af akut perikarditis med kendt etiologi er etiotropisk behandling muligt; Hvis perikarditis er en manifestation af en systemisk sygdom, udføres behandlingen af denne sygdom.

Indikationer for indlæggelse

De fleste patienter med viral eller idiopatisk akut perikarditis (70-85%) kan behandles ambulant, da sygdommen normalt er godartet, med symptomer vedvarende i ca. 2 uger og et godt svar på NSAID. Hvis der er et lille eller medium effusion, opløses det inden for få uger. En anden undersøgelse er ikke nødvendig, hvis symptomerne ikke genoptages eller der ikke er nogen forringelse.

For at bestemme indikationerne for indlæggelse er det nødvendigt at vurdere tilstedeværelsen af hæmodynamisk ustabilitet og sikkerheden ved ambulant behandling. De vigtigste indikationer for indlæggelsesbehandling er indikatorer for dårlig prognose:

• feber over 38 ° C;
• subakut kursus af sygdommen
• immunosuppression;
• forbindelse af akut perikarditis med traume;
• akut perikarditis hos en patient, der tager orale antikoagulantia
• mioperikardit;
• stort perikardial effusion
• utilstrækkelig virkning af NSAID-behandling.

Der er rimelig god praksis kortvarigt indlagte patienter med akut pericarditis alle at vurdere risikofaktorer, efterfulgt af 24-48 timer decharge for ambulant behandling af de patienter, der ikke har nogen risikofaktorer og smerten hurtigt passeret i begyndelsen af NSAID. Nødpasning og behandling i intensivafdelingen er nødvendig for perikardial hævelse med hjerte tamponade. Hospitalisering er også obligatorisk, hvis der kræves yderligere invasive undersøgelser for at fastslå sygdommens ætiologi.

Ikke-farmakologisk behandling af akut perikarditis

Patienter med akut perikarditis viser en begrænsning af fysisk aktivitet.

Narkotikabehandling af akut perikarditis

Grundlaget for behandling af akutte pericarditis - NSAID - fører til en indstilling af brystsmerter i 85-90% af patienterne med idiopatisk eller virale akutte pericarditis inden for et par dage. Ifølge anbefalingerne fra European Society of Cardiology (2004), fortrinsvis bruger af ibuprofen (færre bivirkninger, og der er ingen negativ indvirkning på koronare blodgennemstrømning) i en dosis på 300-800 mg hver 6-8 timer til flere dage eller uger, indtil forsvinden af smerte og effusion. En foretrukken NSAID anses acetylsalicylsyre (aspirin), 2-4 g / dag til behandling af patienter med pericarditis efter myokardieinfarkt (som der er eksperimentelt bevis, at NSAID'er kan forringe postinfarkt ardannelse). Effektiv til smertelindring i de tidlige dage af sygdommen kan være parenteral administration af ketorolac (NSAID med udpræget analgetisk virkning) til 30 mg hver 6. Time. Undertiden intens smerte kræver yderligere brug af narkotiske analgetika. Der er også en indstilling om udnævnelse i sådanne tilfælde et kort forløb med prednisolon behandling oralt i en dosis på 60-80 mg / dag i 2 dage med den gradvise fuldstændig afskaffelse i ugen. Tilføjelse til effektivitet NSAID'er statin (rosuvastatin 10 mg / dag) i et hurtigere fald i inflammation, markeret i isolerede studier, skal stadig bekræftet og yderligere vurdering. Når bør gives NSAID til beskyttelse slimhinderne i mavetarmkanalen (typisk anvendt reducere gastrisk sekretion inhibitorer H + K + -ATPase}). NSAID ikke hjælpe med at forhindre det POI Hell hjerte, konstriktion af perikardieekssudat eller tilbagefald senere.

Resultaterne af den nylig offentliggjorte randomiserede undersøgelse af COPE (Colchicine for Acute Pericarditis, 2005) tillader en bredere anvendelse af colchicin til behandling af akut perikarditis. Patienter med tilbagevendende akut pericarditis og fortsættende i 14 dage til den første dag i smerte gav 2,1 mg colchicin og derefter ved 0-5-1 mg / dag i to opdelte doser (mindst 3 måneder), alene eller i kombination med NSAID. Denne behandling er veltolereret og reducerer sandsynligheden for hjertetamponade, og konstriktiv pericarditis resultat på den mest effektive til forebyggelse af tilbagefald af akut pericarditis.

Akut pericarditis normalt reagerer godt på behandling med glukokortikoider, men der er tegn på, at patienter, der tog dem tidligt i sygdomsforløbet, ofte tilbagefald af akut perikarditis (formentlig på grund af den eksperimentelle bekræftelse af sandsynligheden for akut virusinfektion). Ifølge en randomiseret undersøgelse af COPE, anvendelse af glucocorticoider er en uafhængig risikofaktor for tilbagefald af akut pericarditis, så ansøgningen kan overvejes, når modstanden i patienter med dårlig almentilstand til NSAID og colchicin i patienter med autoimmune eller akut pericarditis. Forud for udnævnelsen af glucocorticoider er der behov for en grundig undersøgelse for at afklare etiologien af akut perikarditis. Påfør prednisolon i munden i en dosis på 1-1,5 mg / kg pr. Dag i mindst en måned efterfulgt af et langsomt fald i dosis inden aflysning. For at annullere glucocorticoider følger inden for 3 måneder, så udpeger colchicin eller ibuprofen. Der er beviser for, at den autoreaktive akut pericarditis effektivt og ikke er ledsaget af en øget risiko for tilbagefald vnutriperikardialnoe indførelse af glukokortikoider, men dette begrænser invasive karakter af metoden.

Egenskaber ved behandling af akut perikarditis i nærværelse af perikardial effusion uden trussel om tamponade:

• specifik behandling af perikardial effusion afhænger af ætiologi;
• med idiopatisk eller viral akut perikarditis, som regel en effektiv antiinflammatorisk behandling;
• viser begrænsningen af fysisk aktivitet
• det er nødvendigt at undgå dehydrering (fejlagtig administration af diuretika kan føre til udvikling af hjerte tamponade med "lavt venetryk");
• bør undgå anvendelse af beta-adrenoblokere, der undertrykker kompensatorisk aktivering af sympatisk system og andre lægemidler, der reducerer hjertefrekvensen;
• hvis patienten tidligere har modtaget antikoagulantia, anbefales det at midlertidigt annullere dem eller udskifte de indirekte antikoagulantia med hepariner,

[45], [46], [47], [48], [49]

Taktik for behandling med perikardial hævelse med hjerte tamponade

• akut pericardiocentese eller perikardial dræning (fjernelse af selv en lille mængde væske fører til en signifikant lindring af symptomer og forbedring af hæmodynamikken;
• fjerne alle effusion normaliserer blodtrykket i perikardiehulrummet, det diastoliske tryk i atrierne, ventriklerne, blodtryk og hjertets minutvolumen, hvis patienten ikke samtidig indsnævring af hjertesækken eller andre hjertesygdomme). Pericardiocentesis kontraindiceret hjertetamponade forårsaget af aortadissektion;
• påfyldning intravaskulært volumen som forberedelse til dræning af pericardium (lille mængde salt eller kolloide opløsninger - 300-500 ml - kan forbedre hæmodynamik, især i hypovolæmi, vasopressorer dobutamin i en dosis på 5-20 mg / kg per minut af dopamin mindre effektiv);
• fravær af ventilation ved positivt tryk - dette reducerer venøs tilbagevenden og hjerteudgang og kan forårsage et pludseligt fald i blodtrykket;
• overvågning af hæmodynamik.

Ekkokardiografiske tegn på diastolisk sammenbrud i højre hjertekamre i fravær af kliniske tegn på tamponade er ikke et obligatorisk grundlag for akut pericardiocentese. Sådanne patienter kræver en omhyggelig klinisk observation, da selv en lille yderligere forøgelse af effusion kan forårsage en hjerte tamponade. Hos nogle patienter kan ekkokardiografiske tegn på kompression af de rigtige opdelinger passere i flere dage, og peri-kardiocentese kan undgås.

Kirurgisk behandling af akut perikarditis

Pericardiocentese er angivet i de følgende tilfælde.

• hjerte tamponade;
• mistanke om purulent eller neoplastisk perikarditis
• meget store svedende kliniske manifestationer, resistente over for lægemiddelbehandling i løbet af ugen.

Drænning af perikardium gennem et permanent kateter (i flere dage) reducerer risikoen for gentagen tamponade, når væskens ophobning fortsætter. Kirurgisk dræning perikardial fortrinsvis i tilfælde af purulent pericarditis, recidiverende effusion eller perikardial biopsi nødvendigt i et lille antal af patienter med akut pericarditis hyppige og alvorlige tilbagefald trods medicin muligvis kirurgiske perikardektomiya.

Ca. Arbejdsvilkår

I ukompliceret idiopatisk akut perikardiel periode med uarbejdsdygtighed er ca. 2-4 uger.

[50], [51], [52]

Yderligere ledelse

Efter akut akut perikarditis skal patienter overvåges af en kardiolog med henblik på rettidig diagnosticering af gentagelse eller vedhæftning af konstrictive perikarditis.

Behandling og forebyggelse af tilbagefald af akut perikarditis

Lægemiddelbehandling - resultater af en randomiseret undersøgelse CORE (Colchicin i tilbagevendende Pericarditis, 2007) demonstreret effektiviteten af behandling med colchicin i op til 6 måneder i kombination med aspirin; traditionelt anvendt og andre NSAID'er eller prednisolon indeni; i tilfælde af svigt i en sådan behandling, med hyppige tilbagefald, kan immunopatologiske former være effektiv anvendelse af cyclophosphamid eller azathioprin (50-100 mg / dag) eller inde peri hjerte- administrationsindretning triamcinolon (300 mg / m ³ ).

Perikardektomi eller perikardievindue er kun vist med hyppige og klinisk udtrykte tilbagefald, resistente over for lægemiddelbehandling. Før perikardektomi bør patienter ikke modtage glukokortikoider i flere uger.

Information til patienter

Patienterne skal informeres om kliniske tegn på forværring af akutte perikarditis og tamponade trussel (øget dyspnø, nedsat motion tolerance), når de vises, straks søge lægehjælp på grund af den sandsynlige behov for akut behandling. Patienter, som tidligere havde gennemgået akut pericarditis, bør informeres om muligheden for recidiv af sygdommen og symptomer (smerter i brystet, åndenød, hjertebanken), når de vises, skal du have adgang til en læge og opfølgning undersøgelse.

Sådan forebygges akut perikarditis?

Forebyggelse af akut perikarditis udføres ikke.

Prognose for akut perikarditis

Resultatet af akut pericarditis kan effusion være resorption ved stihanii inflammation sjældent - organisation effusion perikardiale adhærencer til dannelse, hel eller delvis udslettelse af perikardiehulrummet. Et lille antal patienter, der har undergået denne sygdom, kan i fremtiden udvikle sammenbruddet perikarditis. Lethalitet afhænger af årsagen. Idiopatisk og viral perikarditis har et selvbegrænset gunstigt kursus uden komplikationer hos næsten 90% af patienterne. Purulent, tuberkuløs pericarditis og tumor har mere alvorlig: tuberkuløse pericarditis dødsfald rapporteret i 17-40% af tilfældene, ubehandlet purulent pericarditis dødelighed når 100%.