Proptose: Årsager, diagnose, behandling og prognose hos børn og voksne

Proptose er en fremadrettet forskydning af øjeæblet, hvilket får øjet til at se ud som om det buler ud. I klinisk praksis er det ikke en sygdom i sig selv, men et vigtigt symptom, der kan indikere inflammation, infektion, vaskulær anomali, blødning, endokrin orbitopati eller orbital tumor. Derfor kræver proptose altid ikke kun en beskrivelse af det ydre tegn, men også en søgning efter dets årsag. [1]

Udtrykkene "proptose" og "exophthalmos" bruges ofte i flæng. I en mere snæver forstand er exophthalmos dog oftere forbundet med øjensygdom i skjoldbruskkirtlen, mens proptose er forbundet med enhver anterior forskydning af øjet, uanset årsag. For lægen er den kliniske kontekst vigtigere end selve ordet: om processen er ensidig eller tosidig, udviklingshastigheden, tilstedeværelsen af smerte, feber, dobbeltsyn, nedsat syn og pulsering. [2]

Hos voksne er den mest almindelige årsag til bilateral proptose skjoldbruskkirtelsygdom i øjet forbundet med Graves' sygdom. Hos børn er den mest almindelige årsag til proptose orbital cellulitis, en infektion i orbitavævet bag orbitaseptum. Denne sondring er vigtig, fordi pludselig proptose hos et barn ofte fortolkes som en potentielt farlig infektion, mens det hos voksne er en grund til primært at udelukke endokrin orbitopati, samtidig med at tumorer og vaskulære årsager tages i betragtning. [3]

Fra et praktisk synspunkt udgør proptose en fare ud over dens kosmetiske defekt. Det kan føre til ufuldstændig lukning af øjenlågene, tørhed og sårdannelse i hornhinden, begrænset øjenbevægelse, dobbeltsyn, øget intraokulært tryk og i alvorlige tilfælde kompression af synsnerven med irreversibelt synstab. I nogle tilfælde, såsom orbital compartment syndrome, kan konsekvenserne måles i minutter eller timer. [4]

Et separat problem er pseudoproptose, hvor øjet synes at bule ud, men der ikke er nogen egentlig anterior forskydning. Dette kan forekomme ved alvorlig øjenlågsretraktion, alvorlig hypertyreose uden orbitale infiltrative læsioner, alvorlig fedme og også ved et forstørret øjeæble, såsom ved medfødt glaukom. Derfor skal det ydre aftryk bekræftes ved objektiv måling og visualisering. [5]

Nøglefakta	Hvorfor er dette vigtigt?
Proptose er et symptom, ikke en endelig diagnose [6]	Behandling vælges ud fra årsagen, ikke kun ud fra eksterne tegn.
Hos voksne er en almindelig årsag sygdom i skjoldbruskkirtlens øjenfunktion [7]	Vurdering af skjoldbruskkirtelfunktionen og orbital billeddannelse er nødvendig.
Hos børn er en almindelig årsag orbital cellulitis [8]	Akut vurdering for infektion og synstrussel er påkrævet.
Akut proptose kan være en nødsituation [9]	Undersøgelse og behandling kan ikke udskydes.

Kode i henhold til ICD-10 og ICD-11

I den internationale klassifikation af sygdomme, tiende udgave, klassificeres proptose under afsnit H05.2 - Eksophthalmiske tilstande. For kliniske detaljer bruger en række systemer desuden underkategorier, såsom for uspecificeret eksophthalmus, konstant, intermitterende eller pulserende eksophthalmus. Dette understreger, at kodning her ofte ikke kun er baseret på symptomet, men også på dets kliniske form. [10]

Den internationale klassifikation af sygdomme, ellevte udgave, bruger kode 9A20.00 - anterior forskydning af øjeæblet - som eksplicit inkluderer proptose og exoftalmos. Denne udgave tillader postkoordinering, hvilket betyder muligheden for at tilføje præciserende elementer, såsom lateralisering. Dette er praktisk i praksis, da det samme symptom kan være ensidigt, tosidigt, konstant eller forbundet med en specifik årsag, hvilket også kræver separat kodning. [11]

Klassifikation	Kode	Hvad betyder det?
ICD-10	H05.2 [12]	Eksophthalmiske tilstande
ICD-10, klinisk detaljering	H05.20 [13]	Uspecificeret exoftalmos
ICD-11	9A20.00 [14]	Anterior forskydning af øjeæblet, inklusive proptose og exophthalmos
ICD-11	Efterkoordinering [15]	Det er muligt at afklare side- og klinisk kontekst

Epidemiologi

Proptose i sig selv, som et symptom, har ingen ensartet global epidemiologisk statistik, fordi det forekommer i en bred vifte af sygdomme. Derfor vurderes epidemiologien i den virkelige kliniske praksis ud fra de underliggende årsager. De væsentligste bidragydere hos voksne er skjoldbruskkirtelsygdom i øjet, og hos børn orbital cellulitis og visse tumorer. [16]

Skjoldbruskkirtelsygdom (Øjensygdom) udvikler sig hos cirka 25–50 % af patienter med Graves' sygdom. Moderne undersøgelser estimerer også en samlet forekomst af øjensygdom i skjoldbruskkirtlen på cirka 155 pr. 100.000 indbyggere og en gennemsnitlig årlig forekomst på cirka 5 pr. 100.000 personår, selvom tallene varierer mellem lande og afhænger af den anvendte database.[17]

Ifølge store undersøgelser er sygdommen mere almindelig hos kvinder, især i middelalderen, men alvorlige former observeres oftere hos ældre patienter. Risikoen for synstruende progression er lav, men ikke nul: alvorlig forstørrelse af orbitaindholdet med risiko for kompression af synsnerven eller alvorlig eksponeringskeratopati er beskrevet hos cirka 2%-8% af patienter med øjensygdom i skjoldbruskkirtlen. [18]

Barndommen er karakteriseret ved et forskelligt mønster af årsager. Infektiøse processer, primært orbital cellulitis, indtager en fremtrædende plads. Afhængigt af alder inkluderer differentialdiagnosen desuden dermoidcyster, rhabdomyosarkom, metastatisk neuroblastom, leukæmiske infiltrater og vaskulære misdannelser. [19]

Hastigheden af symptomudvikling er også vigtig epidemiologisk. Akut ensidig proptose er oftere forbundet med infektion, blødning eller vaskulær ulykke, hvorimod langsomt fremadskridende kronisk ensidig proptose tyder mere på en tumor. Dette er ikke en absolut regel, men det er en nyttig klinisk retningslinje selv ved den indledende undersøgelse. [20]

Epidemiologisk milepæl	Hvad der er kendt
Hos voksne er den primære årsag til proptose	Skjoldbruskkirtelsygdom [21]
Hos børn er den primære årsag til proptose	Orbital cellulite [22]
Forekomsten af øjensygdomme i skjoldbruskkirtlen blandt Graves' sygdom	Omkring 25%-50% [23]
Estimeret årlig forekomst af øjensygdom i skjoldbruskkirtlen	Omkring 5 pr. 100.000 personår [24]
Svære former med trussel mod synet	Cirka 2%-8% [25]

Årsager

Årsagerne til proptose opdeles bekvemt i inflammatoriske, infektiøse, endokrine, vaskulære, traumatiske og neoplastiske. Denne tilgang er vigtig, fordi det samme eksterne symptom kan kræve akut antibiotika, øjeblikkelig dekompression, antiinflammatorisk behandling, kirurgi eller onkologisk behandling. [26]

Hos voksne er hovedårsagen til bilateral proptose stadig skjoldbruskkirtelsygdom i øjet. Det involverer forstørrelse af de ekstraokulære muskler, orbitalt fedt og bindevæv, hvilket får orbitaindholdet bogstaveligt talt til at "ikke passe" ind i den knoglede orbita og presse øjet fremad. Den samme årsag kan også give et asymmetrisk billede, selvom bilateral involvering er mere typisk. [27]

Infektiøse årsager er særligt vigtige på grund af risikoen for hurtig forværring. Orbital cellulitis opstår normalt ved spredning af infektion fra bihulerne, oftest den etmoide labyrint, men odontogen spredning, traumer, bid, fremmedlegemer og hæmatogen spredning er også mulig. Patienter med diabetes mellitus og immundefekt er mest sårbare over for svampeinfektioner i orbita. [28]

Vaskulære årsager omfatter carotis-kavernøs fistel, trombose i sinus cavernosus og orbital kompartmentsyndrom sekundært til retrobulbær blødning. Tegn omfatter okulær pulsering, orbital bruit, svære smerter, hurtig forværring af symptomer, nedsat syn og oftalmoplegi. Disse tilstande er blandt de farligste. [29]

Neoplastiske årsager afhænger af alder. Hos børn bør rhabdomyosarkom, metastatisk neuroblastom og leukæmiske infiltrater overvejes. Hos voksne er orbitalt lymfom, meningiom, mucocele, kavernøse venøse misdannelser, tårekirteltumorer og sekundær tumorspredning fra bihulerne og intrakranielle strukturer mere almindelige. Ved tumorer mistænkes diagnosen baseret på undersøgelse og neuroimaging, men bekræftelse kræver ofte biopsi. [30]

Pseudoproptose og tilstande, der efterligner ægte okulær protrusion, er separate. Disse omfatter øjenlågsretraktion ved tyreotoksikose uden orbital infiltrativ sygdom, svær fedme, Cushings syndrom og forstørrelse af selve øjeæblet, såsom ved medfødt glaukom. Overseelse af dette punkt kan føre til fejlvurdering af tilstandens sværhedsgrad og unødvendig behandling. [31]

Gruppe af årsager	Eksempler
Endokrine	Skjoldbruskkirtelsygdom [32]
Smitsom	Orbital cellulitis, svampeinfektion i orbita [33]
Vaskulær og akut	Carotis-kavernøs fistel, trombose i sinus cavernosus, orbitalt kompartmentsyndrom [34]
Svulst	Lymfom, meningiom, mucocele, tumorer i tårekirtlen, rhabdomyosarkom [35]
Falsk proptose	Øjenlågsretraktion, fedme, medfødt grøn stær [36]

Risikofaktorer

Risikofaktorer varierer afhængigt af årsagen, men for øjensygdomme i skjoldbruskkirtlen er de bedst undersøgte faktorer rygning, skjoldbruskkirteldysfunktion, høje niveauer af antistoffer mod skjoldbruskkirtelstimulerende hormonreceptorer og radioaktiv jodbehandling hos nogle patienter. Rygning betragtes som en af de vigtigste modificerbare faktorer: det er forbundet med et mere alvorligt forløb og en dårligere respons på behandlingen. [37]

Risikoen for alvorlig progression er højere hos patienter med ukompenseret skjoldbruskkirtelstatus. Opretholdelse af eutyroidisme betragtes som et af de grundlæggende principper for at forhindre progression af orbitopati. Dette er især vigtigt hos patienter, der allerede har øjenlågsretraktion, tørre øjne, diplopi eller mild proptose. [38]

Risikofaktorer for orbital cellulitis omfatter bihulebetændelse, tandinfektioner, traumer på øjenlåg og orbita, bid, fremmedlegemer og tilstande, der svækker immunresponset. Patienter med diabetes og immundefekt er mere tilbøjelige til at udvikle et alvorligt og kompliceret sygdomsforløb, herunder invasive svampeinfektioner. [39]

Ved orbital compartment syndrom øges risikoen efter ansigtstraumer, kirurgi, retrobulbære injektioner, massiv blødning og nogle sjældne årsager til øget orbitalt tryk. Ved tumorproptose er den primære risikofaktor ikke en enkelt ekstern udløser, men sygdommens aldersprofil og en historie med malignitet. Derfor er spørgsmål om tidligere kræft, skjoldbruskkirtelsygdom, nylige traumer og bihulebetændelser altid vigtige, når man indsamler klager. [40]

Risikofaktor	Hvad er årsagen til dette?
Rygning	Mere alvorlig øjensygdom i skjoldbruskkirtlen og dårligere respons på behandling [41]
Dysfunktion i skjoldbruskkirtlen	Udvikling og progression af øjensygdom i skjoldbruskkirtlen [42]
Radioaktivt jod hos nogle patienter	Kan øge risikoen for forværring af orbitopati [43]
Bihulebetændelse, traume, bid, fremmedlegemer	Orbital cellulite [44]
Traume og retrobulbær blødning	Orbital kompartmentsyndrom [45]

Patogenese

Patogenesen af proptose kan generelt koges ned til et enkelt mekanisk princip: inden for det begrænsede rum i den knoglede øjenhule øges mængden af væv, væske, blod eller inflammatorisk infiltrat. Da øjenhulen praktisk talt ikke er i stand til at udvide sig, forskyder det overskydende volumen øjeæblet anteriort. Derfor kan det samme kliniske tegn forekomme ved inflammation, tumor og blødning. [46]

Ved øjensygdomme i skjoldbruskkirtlen spiller autoimmun inflammation, aktivering af orbitale fibroblaster, ophobning af glycosaminoglycaner, ødem og ombygning af orbitalt væv en ledende rolle. Fibroblaster aktiveres via thyreoideastimulerende hormon- og insulinlignende vækstfaktorreceptorer, efterfulgt af øget cytokininflammation, adipogenese og fibrose. Som følge heraf forstørres ekstraokulære muskler og orbitalt fedtvæv. [47]

Ved orbital cellulitis forårsages proptose af vævshævelse, inflammatorisk ekssudat, undertiden en subperiosteal absces og stigende intraorbitalt tryk. Hvis processen skrider frem, forringes øjenbevægelse, venøs udstrømning og perfusion af synsnerven og nethinden. Det er sådan, at infektiøs inflammation hurtigt kan udvikle sig fra et lokaliseret problem til en trussel mod synet og endda livet. [48]

I tumorer er mekanismen normalt langsommere. Massen optager gradvist plads i øjet, hvilket forskyder øjet i den modsatte retning af læsionen, eller forårsager aksial proptose, hvis den er placeret dybt bag øjeæblet i conus muscularis. Forskydningsretningen giver et vigtigt fingerpeg om processens lokalisering, selv før tomografi. [49]

Ved orbital compartment syndrom er mekanismen mest dramatisk: en kraftig stigning i orbitalt tryk fører til nedsat perfusion af synsnerven og nethinden. Iskæmi kan hurtigt blive irreversibel, så billeddannelse bør ikke forsinke dekompressionen. Dette patogenetiske princip forklarer, hvorfor lateral kantotomi og kantolyse udføres øjeblikkeligt, hvis der er mistanke om denne tilstand. [50]

Mekanisme	Resultat
Øget vævsvolumen i en lukket orbit	Anterior forskydning af øjet [51]
Autoimmun inflammation af orbitale fibroblaster	Ødem, adipogenese, fibrose, skjoldbruskkirtelproptose [52]
Infektion og abscesdannelse	Hurtig stigning i tryk, smerte, forværring af synet [53]
Tumorvækst	Langsom forskydning af øjet, nogle gange med en retningsændring [54]
En kraftig stigning i trykket i kredsløbet	Iskæmi i synsnerven og nethinden [55]

Symptomer

Hovedsymptomet er en fornemmelse eller synlig udbuling af øjet. Nogle gange er det ikke patienten selv, der først bemærker det, men pårørende eller en læge, baseret på ansigtsasymmetri. Hvis processen er ensidig, er forskellen normalt mere mærkbar; ved en tosidig, langsomt indsættende variant kan patienten i lang tid opfatte ændringen som et "træt" eller "vidt åbent" blik. [56]

Proptose ledsages ofte af tørhed, tåreflåd, irritation, fotofobi og en fornemmelse af et fremmedlegeme. Disse symptomer opstår ved ufuldstændig lukning af øjenlågene og et større område af hornhinden, der udsættes for luft. Hvis øjenoverfladen er dårligt beskyttet, udvikles epiteldefekter og risikoen for hornhindesår. [57]

Et andet vigtigt sæt af symptomer er forbundet med nedsat okulær motilitet: dobbeltsyn, smerter ved bevægelse og begrænset opadgående, nedadgående eller sidelæns blik. Smerter og ømhed ved øjenbevægelser er særligt karakteristiske for infektiøse processer, mens øjensygdom i skjoldbruskkirtlen er karakteriseret ved progressiv begrænset bevægelse og dobbeltsyn på baggrund af muskelforstørrelse. [58]

Særligt bekymrende tegn omfatter nedsat syn, ændringer i farveopfattelse, feltsymptomer, svær hovedpine, feber, okulær pulsering og oftalmoplegi. Disse fund tyder på kompression af synsnerven, trombose i sinus cavernous, carotis-cavernous fistel, alvorlig orbital infektion eller kompartmentsyndrom.[59]

Udviklingshastigheden er også en del af symptomkomplekset. Pludselig eller meget hurtig proptose er mere karakteristisk for blødning, infektion og vaskulære årsager. Langsom progression over uger og måneder er mere i overensstemmelse med en tumor eller kronisk inflammatorisk proces. [60]

Symptom	Hvad kunne det betyde?
Udstående øje	Ægte proptose, der kræver måling og søgning efter årsagen [61]
Tørhed, fotofobi, irritation	Hornhindeeksponering på grund af ufuldstændig lukning af øjenlågene [62]
Dobbeltsyn og begrænset bevægelse	Læsioner i de ekstraokulære muskler eller volumenforøgelse i øjenhulen [63]
Smerter, feber, rødme	Infektion eller akut inflammation [64]
Pulsering, støj, pludselig synsnedsættelse	Vaskulær patologi eller kompartmentsyndrom [65]

Klassificering, former og stadier

Der er intet universelt stadie for proptose som et symptom, da stadierne afhænger af årsagen. I klinisk praksis beskrives proptose typisk ved hjælp af flere parametre: unilateral eller bilateral, akut eller kronisk, aksial eller ikke-aksial, konstant, intermitterende eller pulserende. Dette beskrivelsesformat er meget mere nyttigt end at forsøge mekanisk at tildele et generelt stadie. [66]

Aksial proptose refererer til en strengt anterior forskydning af øjet og er mere almindelig ved udløbere placeret dybt bag øjet i muskelkeglen. Ikke-aksial proptose indikerer en superior, inferior, medial eller lateral forskydning og hjælper med at identificere, hvilken del af øjenhulen eller tilstødende anatomiske zone udløberne stammer fra. [67]

Baseret på udviklingstidspunktet er det nyttigt at skelne mellem akut, subakut og kronisk proptose. Den akutte form er karakteristisk for orbital blødning, kompartmentsyndrom, orbital cellulitis og nogle vaskulære hændelser. Den kroniske form er mere almindelig ved tumorer og endokrin orbitopati. [68]

Hvis årsagen er en øjensygdom i skjoldbruskkirtlen, er det passende at tale om en aktiv inflammatorisk fase og en inaktiv fibrotisk fase. Dette er afgørende, fordi antiinflammatoriske og målrettede behandlinger er mere effektive i den aktive fase, mens rehabiliteringskirurgi, strabismuskorrektion og øjenlågskirurgi er mere effektive i den inaktive fase. [69]

Klassificeringsfunktion	Valgmuligheder
På siden	Ensidet, tosidet [70]
I retningen	Aksial, ikke-aksial [71]
Efter tempo	Akut, subakut, kronisk [72]
Efter karakter	Konstant, intermitterende, pulserende [73]
For øjensygdom i skjoldbruskkirtlen	Aktiv fase og inaktiv fibrotisk fase [74]

Komplikationer og konsekvenser

Den mest almindelige lokale komplikation er skader på øjets overflade. Når øjenlågene ikke lukker helt, tørrer hornhinden ud, mister sin beskyttelse og bliver sårbar over for erosioner, infektioner og sår. I alvorlige tilfælde er dette ikke længere blot ubehag, men en vej til permanent synstab. [75]

Det andet store sæt af komplikationer er forbundet med begrænset øjenbevægelse og dobbeltsyn. Selv hvis synet bevares, kan vedvarende dobbeltsyn dramatisk reducere livskvaliteten og begrænse læsning, kørsel og arbejde. For patienter med øjensygdom i skjoldbruskkirtlen bliver kosmetiske ændringer og dobbeltsyn ofte hovedårsagen til kronisk psykisk lidelse. [76]

Den farligste komplikation er kompression af synsnerven med synstab. Dette er sjældent ved øjensygdom i skjoldbruskkirtlen, men kræver akut behandling. Ved orbital kompartmentsyndrom, alvorlig infektion eller kavernøs sinustrombose kan truslen mod syn og liv vokse meget hurtigt. [77]

Infektiøs proptose udgør en risiko ikke kun for øjet. Orbital cellulitis kan kompliceres af kavernøs sinus-trombose, meningitis, hjerneabces, central retinal arterie- eller venetrombose og optisk neuropati. Derfor kræver sådanne patienter hurtig billeddiagnostik, hospitalsindlæggelse og observation. [78]

Komplikation	Hvad er farligt?
Eksponeringskeratopati	Erosioner, hornhindesår, nedsat syn [79]
Begrænsede øjenbevægelser	Diplopi og vedvarende funktionel nedsættelse [80]
Kompression af synsnerven	Irreversibelt synstab [81]
Intrakranielle komplikationer ved infektion	Meningitis, hjerneabces, trombose i hulhulen [82]

Hvornår skal man se en læge

Enhver ny proptose, selvom den virker "mindre" og er smertefri, bør ses af en læge. Ægte proptose er sjældent et harmløst fund, og visuelle indtryk undervurderer ofte årsagens alvor. Jo tidligere måling og billeddannelse udføres, desto lavere er risikoen for at overse en tumor, infektion eller kompression af synsnerven. [83]

Akut behandling er nødvendig, hvis proptose udvikler sig hurtigt, især på den ene side. Dette scenarie kræver udelukkelse af orbital cellulitis, retrobulbær blødning, carotis-kavernøs fistel, kavernøs sinus-trombose og kompartmentsyndrom. I disse situationer er det farligt at vente på en planlagt aftale. [84]

Akutte tegn omfatter øjensmerter eller rødme, hovedpine, nedsat syn, dobbeltsyn, feber, en pulserende bule og proptose hos en nyfødt. Dette er en liste over advarselstegn, der kræver akut undersøgelse. [85]

Hos patienter med Graves' sygdom er nye ændringer i øjnenes udseende, en følelse af tryk bag øjet, tørhed, dobbeltsyn, nedsat syn og manglende evne til at lukke øjenlågene helt årsager til et akut besøg. Selv hvis skjoldbruskkirtelindikatorer allerede behandles, kan orbitopati kræve en separat oftalmologisk tilgang. [86]

Situation	Hastighed
Enhver nyopstået proptose	Personlig undersøgelse er obligatorisk [87]
Hurtig ensidig proptose	Akut, ofte på dagen for symptomdebut [88]
Smerter, rødme, feber, nedsat syn	Akutbehandling [89]
Øjenpulsering eller støj	Akut udelukkelse af vaskulær patologi [90]

Diagnostik

Diagnosen begynder med tre spørgsmål: er det ægte proptose eller pseudoproptose, hvor hurtigt den udviklede sig, og om der er en umiddelbar trussel mod synet. På dette stadie vurderer lægen allerede den berørte side, smerte, temperatur, dobbeltsyn, synsstyrke, farveopfattelse, pupilrespons, øjenbevægelser og hornhindens tilstand. En historie med nyligt traume, bihulebetændelse, skjoldbruskkirtelsygdom eller kræft kan straks indsnævre søgningen efter årsagen. [91]

Det næste trin er objektiv måling. Dette gøres ved hjælp af eksoftalmometri, oftest foretaget af Hertel. Normale værdier varierer afhængigt af alder, køn og etnisk gruppe i forskellige kilder, men en fremspring på cirka 12-21 millimeter betragtes generelt som normal, mens en forskel mellem øjnene på mere end 2 millimeter betragtes som unormal. Nogle manualer specificerer også en mere konservativ retningslinje på "normalt mindre end 20 millimeter", hvilket yderligere understreger vigtigheden af sammenligning med det modsatte øje og den specifikke instrumenttype. [92]

Laboratorieundersøgelsen bestemmes af den formodede årsag. Hvis lægen har mistanke om øjensygdom i skjoldbruskkirtlen, bliver thyreoideastimulerende hormon, frie skjoldbruskkirtelhormoner og antistoffer mod thyreoideastimulerende hormonreceptorer afgørende, da denne autoimmune signalvej er forbundet med sygdommens sværhedsgrad. Hvis der er mistanke om en infektiøs proces, tilføjes typisk en fuldstændig blodtælling, blodkulturer og, hvor det er relevant, andre inflammatoriske markører til den indlagte evaluering. [93]

Billeddannelse er næsten altid nødvendig, medmindre årsagen er åbenlys. Computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse af øjenhulerne hjælper med at bekræfte selve proptose og evaluere muskler, fedt, synsnerve, bihuler og tilstedeværelsen af abscesser, tumorer, blødninger eller knogleforandringer. Hvis der er mistanke om pulserende proptose og vaskulære anomalier, kan magnetisk resonansangiografi eller anden vaskulær billeddannelse være nødvendig. [94]

Der er også vigtige kliniske mønstre. Ved orbital cellulitis er proptose, smerter ved øjenbevægelse, begrænset mobilitet, rødme, kemose og nedsat syn alarmerende; CT-billeddannelse afslører ofte inflammation i orbitalt væv, sinusændringer og undertiden en subperiosteal absces. Ved tumorer fremskyndes diagnosen ofte ved en kombination af en langsom progression, neuroimagingdata og, om nødvendigt, biopsi. [95]

Diagnose af nødsituationer er et separat problem. Hvis der er mistanke om orbital kompartmentsyndrom, er klinisk diagnose og dekompression vigtigere end at vente på billeddannelse, da forsinkelse kan koste synet. Hvis der er mistanke om kompressiv dysthyroid optisk neuropati, er akut behandling og meget omhyggelig overvågning af synsfunktionen påkrævet. [96]

Diagnostisk trin	Hvad leder de efter?
Undersøgelse og anamnese	Progressionshastighed, smerte, diplopi, nedsat syn, skjoldbruskkirtel- og infektionshistorik [97]
Eksophtalmometri	Bekræftelse af ægte proptose og asymmetri større end 2 millimeter [98]
Test	Skjoldbruskkirtelhormoner, antistoffer, i tilfælde af infektion - generelle kliniske og bakteriologiske tests [99]
Computer- og magnetisk resonansbilleddannelse	Muskel, fedt, byld, tumor, blødning, bihuler [100]
Vaskulære studier	Ved pulserende proptose og mistanke om fistel [101]
Biopsi	Bekræftelse af nogle tumor- og atypiske inflammatoriske processer [102]

Differentialdiagnose

Den første differentialdiagnose er ægte proptose eller pseudoproptose. Ægte proptose bekræftes ved måling og visualisering. Pseudoproptose er mulig ved øjenlågsretraktion, et stort øjeæble, svær fedme og visse endokrine tilstande uden faktisk stigning i orbitalt vævsvolumen. En fejl på dette stadie kan føre til enten overdiagnose eller overset orbital patologi. [103]

Den anden vigtige differentialdiagnose er orbital og præorbital cellulitis. Præorbital inflammation er karakteriseret ved hævelse og rødme af øjenlåget med normal øjenstilling, bevaret syn og normal mobilitet. Orbital cellulitis er derimod karakteriseret ved proptose, smertefulde øjenbevægelser, begrænset mobilitet, nedsat synsstyrke og en højere risiko for intrakranielle komplikationer. [104]

Den tredje blok er øjensygdom i skjoldbruskkirtlen versus orbitaltumor. Skjoldbruskkirtelorbitopati er mere karakteriseret ved bilateralitet, øjenlågsretraktion, tørhed, diplopi og en kombination med skjoldbruskkirteldysfunktion. Tumorer er oftere karakteriseret ved langsom progression, undertiden unilateralitet, okulær forskydning i en bestemt retning og bekræftelse ved tomografi og derefter biopsi. [105]

Den fjerde blok er vaskulære årsager. Pulsatil proptose med orbital bruit tyder især på carotis-kavernøs fistel. Oftalmoplegi, hovedpine, ptose, feber og synshandicap kræver udelukkelse af kavernøs sinus-trombose. Hurtig, smertefuld udbuling efter traume eller operation tyder primært på retrobulbær blødning og kompartmentsyndrom. [106]

Endelig adskiller differentialdiagnosen hos børn sig fra den hos voksne. I den tidlige barndom er dermoid læsioner, vaskulære læsioner, rhabdomyosarkom, neuroblastom og leukæmi vigtige. Derfor kan ensidig eller bilateral proptose hos et barn, selv uden svære smerter og feber, ikke fortolkes som simpel hævelse af øjenlåget. [107]

Det er nødvendigt at skelne	Særlige træk
Ægte proptose og pseudoproptose	Måling, visualisering, fravær af reel forskydning i ansigtsudtryk [108]
Præorbital og orbital cellulitis	Ved orbital er der proptose, smerter under bevægelse, begrænset mobilitet og muligvis nedsat syn [109]
Skjoldbruskkirtelorbitopati og tumor	Skjoldbruskkirtelbaggrund og bilateralitet versus langsom lokal vækst og behov for biopsi [110]
Vaskulær patologi og inflammation	Pulsering, støj, akut forløb, alvorlige neurologiske symptomer [111]
Børns tumorer og infektioner	Aldersprofil og tomografidata har stor betydning [112]

Behandling

Behandling af proptose er altid årsagsbaseret. Der findes ingen universel "pille mod udstående øjne". Lægens første beslutning er at afgøre, om der er en trussel mod hornhinden, synsnerven eller patientens liv. Hvis der er tegn på en nødsituation, begynder behandlingen parallelt med yderligere undersøgelse, snarere end efter en fuldstændig søgning er gennemført. [113]

Næsten enhver årsag kræver foranstaltninger til at beskytte øjets overflade. Fugtighedscremer, natlige beskyttelsesmasker eller mekanisk hornhindebeskyttelse anvendes, mens der i tilfælde af alvorlig lagophalmos anvendes mere aggressive metoder til at dække øjets overflade. Dette er især vigtigt, når selve fremspringet endnu ikke er forsvundet, og hornhinden allerede lider. [114]

Ved mild aktiv skjoldbruskkirtelsygdom i øjet er hovedprincipperne lokale foranstaltninger, observation, rygestop og opretholdelse af normal skjoldbruskkirtelfunktion. For nogle patienter i områder med utilstrækkeligt selenindtag kan en selenitkur (100 mikrogram) to gange dagligt i 6 måneder overvejes. Kliniske retningslinjer understreger, at denne strategi er passende ved mild aktiv sygdom, ikke ved alvorlig proptose, der truer synet. [115]

Hvis øjensygdom i skjoldbruskkirtlen er karakteriseret ved overvejende inflammatorisk aktivitet uden signifikant proptose eller udtalt diplopi, betragtes intravenøs glukokortikosteroidbehandling som den foretrukne løsning. Konsensus fra American Thyroid Association og European Thyroid Association beskriver standardregimet som en samlet dosis på 4,5 gram intravenøs methylprednisolon over cirka 3 måneder. En vigtig begrænsning er, at en samlet dosis på over 8 gram undgås på grund af toksicitet. [116]

Ved aktiv, moderat til svær øjensygdom i skjoldbruskkirtlen med signifikant proptose og/eller diplopi, betragtes teprotumumab som den foretrukne nuværende mulighed, hvis lægemidlet er tilgængeligt. I randomiserede forsøg opnåede patienter, der fik dette lægemiddel, en reduktion i proptose på mindst 2 millimeter signifikant oftere end dem, der fik placebo, og i OPTIC-studiet blev et sådant respons observeret hos 83 % versus 10 % af sammenligningsgruppen. En samlet analyse viste forbedringer ikke kun i proptose, men også i diplopi og livskvalitet. [117]

Teprotumumab kan dog ikke betragtes som en idiotsikker løsning. Konsensusdokumentet bemærker forværret glukosekontrol, muskelspasmer, kvalme, hårtab og hørenedsættelse, og nyere anmeldelser bekræfter yderligere lægemidlets sammenhæng med otologiske bivirkninger. Derfor bør fordele, omkostninger, tilgængelighed og risikoprofil diskuteres, inden behandling påbegyndes, især hos patienter med diabetes og præeksisterende høreproblemer. [118]

Mycophenolat, rituximab og tocilizumab betragtes som andre systemiske muligheder for aktiv moderat til svær øjensygdom i skjoldbruskkirtlen. Ifølge konsensusdokumentet har mycophenolat forbedret de samlede resultater og nogle aktivitetsmål i flere studier, mens rituximab og tocilizumab kan overvejes hos patienter med glukokortikosteroidresistens. Det er vigtigt at forstå, at effekten af disse lægemidler er bedre dokumenteret for inflammatorisk aktivitet end for grov mekanisk fremspring af øjet. [119]

Orbital strålebehandling har været anvendt i årtier. Det er ikke en universel behandling for alle typer proptose, men det kan reducere periorbital inflammation og forbedre okulær motilitet ved aktiv thyreoideaorbitopati. Det er mest hensigtsmæssigt at overveje det som en del af en kombinationsstrategi hos omhyggeligt udvalgte patienter snarere end som en behandling for et sent, inaktivt fibrotisk stadie. [120]

Kirurgisk behandling spiller en forskellig rolle af forskellige årsager. For tumorer er målet fjernelse eller biopsi af læsionen, nogle gange efterfulgt af strålebehandling eller medicinsk onkoterapi. Ved øjensygdom i skjoldbruskkirtlen anvendes orbital dekompression til at reducere proptose, behandle eksponeringskeratopati og, vigtigst af alt, ved dysthyroid optisk neuropati, når det er nødvendigt at aflaste orbital apex og lindre trykket på synsnerven. Dette involverer typisk dekompression af den dybe mediale væg og orbitalbund, mens andre kombinerede tilgange er mulige i tilfælde af alvorlig kosmetisk eller mekanisk proptose. [121]

Ved skjoldbruskkirteldysthyroid optisk neuropati er behandlingen akut. Patienten kræver øjeblikkelig behandling med intravenøse glukokortikosteroider og tæt synsovervågning. Hvis responsen er ufuldstændig eller midlertidig, bør kirurgisk dekompression overvejes tidligt. Forsinkelse er farlig, fordi sen kirurgi muligvis ikke fuldt ud genopretter den oprindelige synsfunktion. [122]

Orbital cellulitis behandles på hospitalet med bredspektrede intravenøse antibiotika i samråd med en øjenlæge og ofte en øre-, næse- og halsspecialist. Hvis undersøgelse og tomografi afslører dannelsen af en subperiosteal eller orbital absces, hvis synet forringes, eller hvis der ikke er nogen klar forbedring med behandlingen, overvejes kirurgisk dræning. Nøglen til succes her er hurtig igangsættelse af behandling og revurdering af tilstanden over tid. [123]

I tilfælde af orbital compartment syndrom bør behandlingen ikke vente på, at billeddiagnostiske undersøgelser er afsluttet. Lateral kantotomi med inferior kantolyse til orbital dekompression betragtes som den primære nødprocedure. Anmeldelser understreger, at forsinkelse øger risikoen for irreversibel blindhed, og gunstige resultater er mere almindelige ved intervention inden for de første par timer. [124]

Efter stabilisering af den underliggende årsag er en rehabiliteringsfase ofte nødvendig. Nogle patienter oplever vedvarende diplopi, øjenlågsretraktion, kosmetisk deformitet eller resterende proptose. I dette tilfælde overvejes orbital dekompression, muskelkirurgi og øjenlågskirurgi i etaper i sygdommens inaktive fase. Denne sekvens er særligt typisk for øjensygdomme i skjoldbruskkirtlen og gør det ikke kun muligt at redde synet, men også at genoprette funktion og udseende. [125]

Behandlingsmetode	Hvornår skal man bruge
Fugtgivende og beskyttende hornhinde	Af næsten enhver årsag, med ufuldstændig lukning af øjenlågene [126]
Selen og observation	Mild aktiv øjensygdom i skjoldbruskkirtlen hos udvalgte patienter [127]
Intravenøs methylprednisolon	Aktiv moderat til svær øjensygdom i skjoldbruskkirtlen med inflammatorisk fænotype [128]
Teprotumumab	Aktiv moderat til svær sygdom med betydelig proptose og enten diplopi, hvis tilgængelig [129]
Mycophenolat, rituximab, tocilizumab	Isolerede aktive eller resistente tilfælde [130]
Strålebehandling	Hos nogle patienter med aktiv sygdom, ofte som en del af en kombinationsstrategi [131]
Orbital dekompression	Signifikant proptose, eksponeringskeratopati, optisk neuropati [132]
Intravenøs antibiotika og dræning	Orbital cellulitis og abscesser [133]
Lateral kantotomi og kantolyse	Orbital kompartmentsyndrom [134]

Forebyggelse

Forebyggelse af proptose som et symptom er altid sekundær og sigter mod at forebygge de underliggende årsager og alvorlig progression. Den mest veldokumenterede forebyggende foranstaltning mod øjensygdom i skjoldbruskkirtlen er rygestop. Samtidig er det vigtigt at opretholde en stabil skjoldbruskkirtelfunktion og overvåge selv milde øjensymptomer hos patienter med Graves' sygdom. [135]

Hvis en patient er planlagt til radioaktiv jodbehandling, bør profylakse mod orbitopati drøftes på forhånd. Konsensusdokumenter bemærker, at steroidprofylakse hos nogle patienter kan reducere risikoen for okulær forringelse. Dette er især relevant, hvis der allerede er aktive orbitale symptomer eller en høj risiko for deres progression. [136]

Ved infektionsårsager er hurtig behandling af bihulebetændelse og tandinfektioner, forsigtighed ved ansigtsskader, brug af værnemidler ved arbejde med risiko for orbitalskade og tidlig henvisning ved smerter, feber og hævelse af øjenlåget vigtig. For patienter med diabetes og immundefekt bør tærsklen for henvisning være endnu lavere. [137]

Sekundær forebyggelse af komplikationer ved etableret proptose omfatter tidlig hornhindebeskyttelse, regelmæssige undersøgelser, overvågning af synsfunktionen og rettidig henvisning til et specialiseret center, hvis der er mistanke om moderat, svær eller synstruende orbitopati. Dette forhindrer ofte progressionen fra reversible ændringer til permanent synstab eller kompleks rekonstruktiv kirurgi. [138]

Forebyggende skridt	Hvad er det til?
Rygestop	Reducerer risikoen for mere alvorlig øjensygdom i skjoldbruskkirtlen [139]
Opretholdelse af eutyroidisme	Forsinker progressionen af orbitopati [140]
Gennemtænkte taktikker for radioaktivt jod	Kan reducere risikoen for forværring af øjenprocessen [141]
Tidlig behandling af bihulebetændelse og skader	Reducerer risikoen for orbital cellulitis og dens komplikationer [142]
Tidlig hornhindebeskyttelse	Forebygger sår og ardannelse [143]

Vejrudsigt

Prognosen for proptose bestemmes ikke af selve graden af fremspring, men af årsagen, hastigheden af dens genkendelse og om den visuelle funktion er påvirket. Med rettidig opdagelse reagerer mange årsager godt på behandling, og nogle ændringer kan regressere helt eller delvist. Men hvis kompression af synsnerven, alvorlig infektion eller kompartmentsyndrom overses, forværres prognosen dramatisk. [144]

Hos mange patienter med øjensygdom i skjoldbruskkirtlen aftager den aktive inflammatoriske fase med tiden, men resterende kosmetiske og funktionelle forringelser kan fortsætte. Derfor har patienter, selv med god inflammationskontrol, nogle gange senere brug for dekompression, strabismuskorrektion eller øjenlågskirurgi. Derfor betyder en god prognose ikke altid fuldstændig genoprettelse af udseende og visuel komfort uden yderligere behandlingstrin. [145]

Ved orbital cellulitis er prognosen normalt bedre ved tidlig hospitalsindlæggelse og hurtig påbegyndelse af intravenøs antibiotikabehandling. Omvendt øger forsinkelse risikoen for abscesdannelse, intrakraniel spredning og vedvarende synshandicap. Dette er især vigtigt hos børn, fordi klinisk forværring kan forekomme hurtigt. [146]

Orbital compartment syndrom er det mest tidsfølsomme. Her afhænger resultatet af, hvor hurtigt blodforsyningen til orbita og synsnerven genoprettes. Anmeldelser understreger, at de bedste resultater opnås med tidlig intervention, selvom et forsøg på dekompression også er berettiget i tilfælde af senere præsentation. [147]

Situation	Vejrudsigt
Tidlig opdagelse af årsagen	Ofte godt med rettidig behandling [148]
Skjoldbruskkirtel øjensygdom	Betændelsen kan aftage, men tilbageværende ændringer er ikke ualmindelige [149]
Orbital cellulitis	Godt med tidlig indlæggelse og antibiotika, værre med forsinkelse [150]
Orbital compartment syndrom	Prognosen afhænger i høj grad af tidspunktet for dekompression [151]

Ofte stillede spørgsmål

Er proptose og exophthalmos det samme?
I daglig tale næsten helt sikkert, men i en mere streng klinisk forstand, er exophthalmos oftere forbundet med øjensygdom i skjoldbruskkirtlen, mens proptose er en bredere betegnelse for øjets forskydning fremadrettet på grund af forskellige årsager. [152]

Indikerer proptose altid sygdom i skjoldbruskkirtlen?
Nej. Hos voksne er det en almindelig årsag, men langt fra den eneste. Infektion, tumor, vaskulær patologi, blødning og inflammatoriske sygdomme i øjenhulen skal udelukkes. [153]

Kan proptose forsvinde af sig selv?
Nogle gange går milde manifestationer af øjensygdom i skjoldbruskkirtlen delvist tilbage, og anbefalingerne beskriver spontan remission hos nogle patienter. Det er dog farligt at stole på dette uden en undersøgelse, da proptose kan maskere en tilstand, der kræver akut behandling. [154]

Hvad er de farligste symptomer?
Smerter, rødme, feber, dobbeltsyn, nedsat syn, hovedpine, pulserende proptose og manglende evne til at lukke øjet. Disse er indikationer for øjeblikkelig personlig hjælp. [155]

Hvad er de grundlæggende tests?
Fysisk undersøgelse, eksoftalmometri, vurdering af syn og øjenbevægelse, test af skjoldbruskkirtelfunktion ved mistanke og computertomografi eller magnetisk resonansbilleddannelse af øjenhulerne. Yderligere test afhænger af årsagen. [156]

Kan dråber alene bruges til behandling?
Nej, hvis vi taler om ægte proptose. Fugtighedscremer er nødvendige for at beskytte hornhinden, men de vil ikke eliminere infektion, tumor, vaskulær abnormalitet eller alvorlig skjoldbruskkirtelorbitopati. [157]

Hvornår er kirurgi nødvendig?
Kirurgi er påkrævet for visse tumorer, abscesser, alvorlig mekanisk proptose, synstruende kompression af synsnerven og orbital compartment syndrom. Typen af kirurgi afhænger af årsagen. [158]

Er proptose farlig for synet?
Ja, det kan det være. Faren er forbundet med hornhindeeksponering, begrænset bevægelse, øget orbitalt tryk og kompression af synsnerven. Infektiøse og kompartmentelle årsager er særligt farlige. [159]

Nøglepunkter fra eksperter

George J. Cahaly, MD, PhD, er professor i medicin og endokrinologi og direktør for endokrinologisk ambulatorium på Johannes Gutenberg Universitetshospital i Mainz. Hans arbejde og bidrag til konsensusdokumenter understreger den kritiske betydning af tidlig sværhedsgradsstratificering, overvågning af skjoldbruskkirtelstatus og hurtig henvisning til specialiseret behandling, når synet er kompromitteret ved øjensygdom i skjoldbruskkirtlen. [160]

Terry J. Smith, MD, er professor i oftalmologi, synsvidenskab og intern medicin ved University of Michigan. Hans forskning har været afgørende for at forstå, at orbitalvæv i forbindelse med øjensygdomme i skjoldbruskkirtlen har unikke molekylære egenskaber, og at insulinlignende vækstfaktorer er et vigtigt terapeutisk mål. Denne forståelse dannede grundlag for den målrettede behandling teprotumumab. [161]

Luigi Bartalena, MD, professor i endokrinologi, direktør for Postgraduate School of Endocrinology and Metabolism ved University of Insubria, er en af de førende forfattere til de europæiske retningslinjer for orbitopati ved Graves' sygdom. Hans kliniske tese koger i det væsentlige ned til følgende: behandling bør være personlig, og valget mellem glukokortikosteroider, målrettet terapi, strålebehandling og dekompression bestemmes ikke kun af diagnosen, men også af, hvad der er dominerende hos patienten - inflammation, proptose, diplopi eller en trussel mod synet. [162]

Om nødvendigt kan den næste besked formateres, så den præsenterer artiklen i et mere "hjemmesidelignende" format: med en indledning, et afsnit med "Kort beskrivelse", en tabel med "Hvornår haster det" og en separat kildeliste til redaktionelt layout.