Årsager og patogenese af primær hyperaldosteronisme

Der er følgende etiopatisk og klinisk og morfologisk tegn på primær hyperaldosteronisme (E. G. Biglieri, JD Baxter, modifikation).

1. Aldosteronproducerende adenom af binyrene er aldosterom (Conn's syndrom).
2. Bilateral hyperplasi eller adenomatose i binyrebarken.
   • Idiopatisk hyperaldosteronisme (ikke-undertrykt aldosteron-hyperproduktion).
   • Usikker hyperaldosteronisme (selektivt undertrykt aldosteronproduktion).
   • Glyukokortikoidpodavlyaemy hyperaldosteronisme.
3. Aldosteron-producerende glucocorticoid-undertrykt adenom. 
4. Carcinom i binyrebarken.
5. Vnadr-adrenal hyperaldosteronisme (æggestokke, tarm, skjoldbruskkirtlen).

Fælles for alle former for primær hyperaldosteronisme er den lave aktivitet af renin i plasma (ARP) og forskellige - måden og arten af dets uafhængighed, det vil sige evnen til at stimulere som følge af forskellige regulatoriske virkninger. Produktionen af aldosteron som reaktion på stimulering eller undertrykkelse er også differentieret . "Autonomi" af hypersekretion af aldosteron er mest perfekt i aldosteromer (Connes syndrom). En kompleks, heterogen gruppe er den primære hyperaldosteronisme i adrenal cortex bilateral hyperplasi, patogenesen af dets individuelle varianter er stort set udefineret.

Idiopatisk aldosteronisme (IG) er karakteriseret ved relativ uafhængighed af aldosteron-sekretion. Således har en betydelig stigning i intravaskulært volumen (2 liter indføres isotonisk natriumchlorid i 2 timer) ikke reducere niveauet af aldosteron, og kost med lavt natrium (10 mmol / 24 h) og modtagelse aktive saluretika ikke stimulerer ATM. Sammen med denne ændring af kropsstilling og ortostatisk belastning (4-timers walking), og direkte virkning på binyrerne via ACTH, kalium og især angiotensin II stigning aldosteronudskillelse, og i nogle tilfælde ATM. De fleste patienter med idiopatisk hyperaldosteronisme ikke reagere på administration af Doxey fald i aldosteronsekretion (quenchable hyperaldosteronisme), men en lille del deraf bevarer en normal reaktion på en indirekte stigning i intravaskulært volumen, og administration af præparatet reducerer niveauet af aldosteron ( "ubestemt" aldosteronisme). Det er muligt, at den relative autonomi bilateral hyperplasi, adenomatosis især binyrebarken, er resultatet af en tidligere langtidsstimulering. Derfor er gyldigheden af et sådant koncept som "sekundær primær" hyperaldosteronisme. Der er en række hypoteser angående stimuleringskilden. Ikke afvist indflydelse kommer fra binyrerne selv, især fra medulla. Det rapporteret isoleret fra blodet fra patienter med idiopatisk aldosteronisme aldosteronstimuliruyuschego faktor, der formodentlig syntetiseret i den mellemliggende lap af hypofysen, hvilket genererer en væsentlig mængde peptidderivater og proopiome-lanokortina - POMC. Deres aldosteronstimulerende virkning er blevet vist eksperimentelt. PMC er også en precursor og ACTH syntetiseret i den forreste lobe. Men hvis niveauet af POMC i begge kamre ligeligt stimuleret af corticotropinfrigivelsesfaktor, når følsomheden af negativ feedback-mekanisme administreres, glucocorticoider meget lavere hormon produktionen fra midterste lap. Disse data samles ved baseline og ACTH og hypotetisk aldosteronstimuliruyuschy faktor af den midterste lap af hypofysen, dog pege på en anderledes måde at deres regulering. Det er også kendt, at dopamin og dens agonister, hæmme syntesen af aldosteron, er meget mere aktive hormon undertrykker produktionen af den mellemliggende lap, end forsiden. Sammen med de eksperimentelle data om involvering af den mellemliggende lap i hypofysen til patogenesen af idiopatisk hyperaldosteronisme der er klinisk evidens.

Eksistensen af glucocorticoid primær hyperaldosteronisme blev først vist Suter-jord et al. I 1966. Dette er en sjælden form for bilateral adrenal hyperplasi, som har alle de vigtigste kliniske og biokemiske træk ved primær hyperaldosteronisme, herunder lav PRA, forekommer overvejende hos mænd, ofte er arvelige, undertiden spores i tre generationer og transmitteres som et autosomalt dominant træk . Manglen på en absolut forhold mellem ACTH og aldosteronsekretion skaber en masse usikkerhed i patogenesen af denne form, da den viser virkeligheden i kontrol med aldosteronsekretionen ACTH. Indførelsen af sidstnævnte forårsager stigningen, og brugen af glucocorticoider - reducerede aldosteronniveauer hos patienter med glucocorticoid aldosteronisme. Også kendt glyukokortikonezavisimye formular aldosteronprodutsiruyuschih adrenocorticale adenomer.

Virkningen af aldosteron i primær hyperaldosteronisme manifesteres af dets specifikke virkning på transporten af natrium- og kaliumioner. Ved binding til receptorer i mange sekretoriske organer og væv (nyretubuli, svedkirtler og spytkirtler, tarmslimhinden), aldosteron kontroller og implementerer en kationsbytningsmekanisme. I dette tilfælde bestemmes niveauet af sekretion og udskillelse af kalium og begrænses af mængden af reabsorberet natrium. Overproduktion aldosteron, øge natrium- reabsorption inducerer kaliumtab, som i sin patofysiologisk virkning overlapper indflydelse opsuget natrium og danner et kompleks stofskiftesygdom underliggende klinikken primær hyperaldosteronisme.

Totalt tab med udtømning af intracellulære depoter dets kalium fører til en universel hypokaliæmi, chlor og kalium udskillelse og udskiftning inden i cellerne til natrium og hydrogen fremme udviklingen af intracellulær acidose og gipokaliemicheskogo, hypokloræmisk ekstracellulær alkalose.

Kaliummangel forårsager en funktionelle og strukturelle lidelser i organer og væv: nyre distale tubuli i glat og tværstribet muskel, centrale og perifere nervesystem. Patologisk hypokaliæmi effekt på neuromuskulær irritabilitet forværres gipomag-Niemi resulterer bremsning magnesium reabsorption. Undertrykke udskillelsen af insulin, hypokaliæmi reducerer tolerancen over for kulhydrater og rammer den renale tubulære epitel, hvilket gør dem modstandsdygtige over for påvirkning af ADH. I dette tilfælde det overtræder en række af nyrefunktionen, og frem for alt nedsætter deres koncentration evne. Hypervolæmi forårsager natriumretention, hæmme produktionen af renin og angiotensin II, øger følsomhed over for forskellige vaskulære pressor endogene faktorer og med tiden bidrager til udviklingen af hypertension. I primær hyperaldosteronisme forårsaget og adenom og hyperplasi af binyrebarken, niveauer af glucocorticoider, som regel ikke overstiger normen selv i tilfælde, hvor den morfologiske substrat af aldosteron hypersekretion omfatter ikke kun elementer i den glomerulære zone, men også strålen. Et andet mønster med carcinomer som er karakteriseret ved intens blandet hypercortisolisme og variabiliteten af det kliniske syndrom bestemmes ved overvægten af visse hormoner (gluko- eller mineralkortikoider, androgener). Sammen med dette, kan den sande primær hyperaldosteronisme drives stærkt differentieret kræft i binyrebarken med normale produktion af glukokortikoider.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Obduktion 

Morfologisk isoleres mindst 6 morfologiske varianter af hyperaldosteronisme med et lavt niveau af renin:

1. med adrenal cortex adenom i kombination med atrofi af den omgivende cortex;
2. med adrenal cortex adenom i kombination med hyperplasi af glomerulære og / eller bundt- og retikulære zoner;
3. på basis af primærcancer i binyrebarken;
4. med multipel kortikal adenomatose;
5. med isoleret diffus eller fokal hyperplasi i den glomerulære zone;
6. med knude diffust-nodulær eller diffus hyperplasi af alle områder af cortex.

Adenomer i sin tur - en forskelligartet struktur, såvel som ændringer i det omkringliggende binyrevæv. Ændringer i binyrerne hos patienter med non-tumor former af lav-renin hyperaldosteronisme reduceret til hyperplasi, diffust eller diffus nodulær én, to eller alle kortikale områder og / eller ekspressionen af dette fænomen adenomatosis hvori lobular hyperplasi ledsages af hypertrofi af cellerne og deres kerner, øget nuklear-plasma ratio, gain cytoplasmatisk cytoplasma og et fald i indholdet af lipider i den. Histokemisk for disse celler er kendetegnet ved høj aktivitet af steroidogene enzymer, og reduktion af indholdet af cytoplasmatiske lipider hvilket hovedsagelig skyldes cholesterolestere. Knuder dannet meste i bjælken område, hovedsagelig bankens ydre dele af elementer, der udgør psevdoatsinarnye eller alveolære struktur. Men celler i knuderformationer har den samme funktionelle aktivitet som cellerne omkring deres cortex. Hyperplastiske ændringer fører til en 2-3 fold stigning i vægt og adrenal hypersekretion alyyusterona både binyrerne. Dette ses hos mere end 30% af patienterne med hyperaldosteronisme og lav ARP. Årsagen til en sådan sygdom kan vælges fra en række patienter med primær hyperaldosteronisme aldosteronstimuliruyuschy faktor fra hypofysen, men der er ingen hårde beviser for dette.