Symptomer på primær hyperaldosteronisme

De kliniske træk ved primær hyperaldosteronisme består af alvorlig elektrolytubalance, nyredysfunktion og arteriel hypertension. Sammen med generel og muskulær svaghed, som ofte er den første årsag til at søge lægehjælp, generes patienter af hovedpine, tørst og øget, primært natlig, vandladning. Ændringer i kalium- og magnesiumniveauer øger neuromuskulær excitabilitet og forårsager periodiske anfald af varierende intensitet. Paræstesier i forskellige muskelgrupper, trækninger i ansigtsmusklerne, positive Chvostek- og Trousseau-symptomer er karakteristiske.

Calciummetabolismen påvirkes normalt ikke. Periodiske anfald af svær muskelsvaghed forekommer, op til fuldstændig immobilisering af underekstremiteterne (pseudoparalyse), der varer fra flere timer til flere dage. Et af de indirekte symptomer, der har diagnostisk værdi, er en signifikant stigning i det elektriske potentiale i tyktarmen. De fleste symptomer på hyperaldosteronisme (eksklusive hypertension) er uspecifikke og bestemmes af hypokaliæmi og alkalose.

Tabellen opsummerer de vigtigste symptomer på hyperaldosteronisme (E. Glaz, baseret på Conns værker, 1971). Bemærkelsesværdigt er sygdommens asymptomatiske forløb hos 6% af patienterne og hypokaliæmi hos 100%. Samtidig kendes normokalæmiske former for primær hyperaldosteronisme i øjeblikket. Kasuistiske normotensive varianter af sygdommen, som bevarer alle andre træk ved typisk primær hyperaldosteronisme, er også rapporteret. Det vigtigste, og i de tidlige stadier ofte det eneste symptom, er arteriel hypertension. Den dominerende i det kliniske billede i mange år kan maskere tegnene på hyperaldosteronisme. Tilstedeværelsen af lavreninhypertension (10-20% af alle patienter med hypertension) komplicerer især genkendelsen af primær hypertension. Hypertension kan være stabil eller kombineret med paroxysmer. Dens niveau stiger med sygdommens varighed og sværhedsgrad, men malignt forløb observeres sjældent. Hypertension reagerer ikke på ortostatisk belastning, og under Valsalva-testen stiger niveauet af primær hyperaldosteronisme ikke, i modsætning til hypertension af andre ætiologier. Indførelsen af spironolactoner (veroshpiron, aldacton) i en daglig dosis på 400 mg i 10-15 dage reducerer hypertensionen samtidig med normalisering af kaliumniveauet. Sidstnævnte forekommer kun hos patienter med primær hyperaldosteronisme. Fraværet af denne effekt sår tvivl om diagnosen primær hyperaldosteronisme, eksklusive de patienter, der har udtalt aterosklerose. Halvdelen af patienterne har retinopati, men dens forløb er som regel godartet uden tegn på proliferation, degeneration og blødning. Hypertension i venstre ventrikel og tegn på dens overbelastning på EKG observeres i de fleste tilfælde. Kardiovaskulær svigt er dog ikke karakteristisk for primær hyperaldosteronisme. Alvorlige vaskulære forandringer forekommer kun, når diagnosen ikke har været stillet i lang tid. Selvom hypokaliæmi og hypokalæmisk alkalose ligger til grund for mange symptomer på primær hyperaldosteronisme, kan kaliumniveauet i blodet svinge, så det er nødvendigt at gentage analysen. Kaliumindholdet stiger og normaliseres endda med en langvarig saltfattig kost og brug af spironolactoner. Hypernatriæmi er meget mindre karakteristisk end hypokaliæmi, selvom natriummetabolismen og dets indhold i cellerne er forhøjet.

Symptomer på primær hyperaldosteronisme (Conns syndrom)

Symptomer	Frekvens, %	Symptomer	Frekvens, %
Hypertension	100	Hypernatriæmi	65
Hypokaliæmi	100	Nedsat glukosetolerance	60
Hypochloræmisk alkalose	100
Forhøjede aldosteronniveauer	100	Hovedpine	51
Lave reninniveauer	100	Retinopati	50
Proteinuri	85	Tørst	46
Vasopressin-resistent hypostenuri	80	Paræstesi	24
		Periodisk lammelse	21
Urinoxidationsforstyrrelse	80	Tetani	21
EKG-ændringer	80	Generel svaghed	19
Forhøjede kaliumniveauer i urinen	75	Muskelsmerter	10
Muskelsvaghed	73	Asymptomatiske former	6
Natlig polyuri	72	Ødem	3

Fraværet af udtalt og stabil hypernatriæmi er forbundet med et fald i nyretubuliernes følsomhed over for aldosterons natriumtilbageholdende effekt med øget sekretion og udskillelse af kalium.

Denne modstandsdygtighed strækker sig dog ikke til kationbytningsmekanismen i spytkirtlerne, svedkirtlerne og tarmslimhinden. Kalium udskilles hovedsageligt via nyrerne og i mindre grad via sved, spyt og mave-tarmkanalen. Dette tab (70 % af de intracellulære reserver) reducerer kaliumniveauet ikke kun i plasma, men også i erytrocytter, glatte og tværstribede muskelceller. Udskillelse med urin over 40 mEq/24 timer giver mistanke om primær hyperaldosteronisme. Det skal bemærkes, at patienter ikke er i stand til at tilbageholde kalium i kroppen, indtaget af kalium er ineffektivt, og en kost rig på natrium accelererer udskillelsen af kalium og forværrer kliniske symptomer. Tværtimod begrænser en kost med lavt natrium udskillelsen af kalium, og niveauet i blodet stiger betydeligt. Hypokalæmisk skade på det renale tubulære epitel på baggrund af generel hypokalæmisk alkalose forstyrrer en række nyrefunktioner, primært mekanismerne for oxidation og koncentration af urin. Den "kalopeniske nyre" er ufølsom over for endogent (og eksogent) vasopressin, hvis niveau stiger kompensatorisk og i forbindelse med plasmaets høje osmolaritet. Patienterne udvikler mild, periodisk proteinuri, polyuri, nocturi, hypoisostenuri med en relativ densitet af individuelle urinportioner på 1008-1012.

Der er observeret modstandsdygtighed over for vasopressinadministration. Urinreaktionen er ofte alkalisk. I sygdommens indledende stadier kan nedsat nyrefunktion være mindre. Polydipsi er karakteristisk og har en kompleks genese: kompenserende - som reaktion på polyuri, central - som følge af effekten af lave kaliumniveauer på tørstcentret og refleks - som reaktion på natriumretention i cellerne. Ødem er ikke karakteristisk for primær hyperaldosteronisme, da polyuri og natriumophobning inde i cellerne, og ikke i interstitiet, ikke bidrager til væskeretention i de intercellulære rum. Samtidig er en stigning i intravaskulært volumen og dets uforanderlighed ved administration af isotonisk saltopløsning og endda albumin specifikke for primær hyperaldosteronisme. Stabil hypervolæmi i kombination med høj plasmaosmolaritet undertrykker ARP. Histokemiske undersøgelser afslører forsvinden af reningranuleringer i de sekretoriske celler i vas efferens, et fald i reninaktivitet i nyrehomogenater og i nyrebiopsier hos patienter. Lav, ustimuleret ARP er et kardinalsymptom på primær hyperaldosteronisme i aldosteromer. Niveauerne af sekretion og udskillelse af aldosteron varierer betydeligt hos patienter med primær hyperaldosteronisme, men i de fleste tilfælde er de forhøjede, og indholdet af glukokortikoider og androgener er normalt. Niveauet af aldosteron og dets umiddelbare forløber, 18-hydroxycorticosteron, er højere i aldosteromer og lavere i hyperplastiske varianter af primær hyperaldosteronisme.

Langvarig hypokaliæmi kan forårsage et gradvist fald i aldosteronsekretion. I modsætning til raske individer falder niveauet paradoksalt nok ved ortostatisk belastning (4 timers gang) og spironolactonbehandling. Sidstnævnte blokerer aldosteronsyntese i tumoren. I postoperative studier af patienter, der har modtaget veroshpiron i lang tid, reagerer det fjernede aldosteronproducerende væv ikke på tilsætning af angiotensin II og ACTH. Der er kendte tilfælde af aldosteronproducerende 18-hydroxycorticosteron i stedet for aldosteron. Muligheden for at udvikle primær hyperaldosteronisme på grund af øget produktion af andre mineralokortikoider er ikke udelukket: corticosteron, DOC, 18-hydroxycorticosteron eller hidtil ukendte steroider. Sværhedsgraden af primær hyperaldosteronisme bestemmes af intensiteten af metaboliske forstyrrelser, deres varighed og udviklingen af vaskulære komplikationer. Generelt er sygdommen karakteriseret ved et relativt godartet forløb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]