Pludseligt tab af tale: årsager, symptomer, diagnose

I tilfælde af pludseligt talevned er det først nødvendigt at afgøre, om det er anartri (dvs. manglende evne til at udtale ord på grund af en forstyrrelse af den koordinerede aktivitet i respirations-, stemmedannende og artikulatoriske apparater på grund af deres parese, ataksi osv.) eller afasi (dvs. en forstyrrelse af talepraksis).

Denne opgave er ikke let, selv når patienten er ved bevidsthed og i stand til at følge instruktioner, hvilket generelt er sjældent ved akut patologi. Enkle spørgsmål kan besvares med ja/nej-svar, som er 50% tilfældige. Desuden kan patienter, selv med afasi, forstå betydningen af det, de hører, exceptionelt godt ved hjælp af "nøgleords"-strategien, hvorved de forstår den generelle betydning af sætningen på grund af eksisterende situationsbestemte ("pragmatiske") færdigheder, som ikke påvirkes af talevanskeligheder.

Undersøgelse ved hjælp af simple kommandoer er vanskelig, hvis patienten er hemiplegisk og/eller immobiliseret. Derudover kan samtidig apraksi også begrænse lægens muligheder. I tilfælde af oral apraksi vil patienten ikke være i stand til at følge selv forholdsvis simple instruktioner (f.eks. "åbn munden" eller "ræk tungen ud").

Evnen til at læse er vanskelig at studere, da læsning kræver bevarelse af respons på mundtlige bevægelser og motoriske færdigheder, men studiet af skriftlig tale kan hjælpe med at træffe den rigtige beslutning. Ved højresidig hemiplegi anvendes følgende test: patienten bliver bedt om at arrangere ordene i en hel sætning i den rigtige rækkefølge, som han modtager skriftligt på separate ark papir, blandet sammen. I nogle tilfælde kan selv en erfaren afasi-specialist dog ikke umiddelbart træffe den rigtige beslutning (for eksempel når patienten ikke engang forsøger at udtale mindst en lyd). Det skal huskes, at billedet over tid kan ændre sig hurtigt, og i stedet for afasi, som patienten havde på indlæggelsestidspunktet, kan dysartri, det vil sige en rent artikulatorisk taleforstyrrelse, hurtigt komme i forgrunden. Patientens alder spiller en stor rolle i at stille en diagnose.

De vigtigste årsager til pludseligt talevæg:

1. Migræne med aura (afasisk migræne)
2. Slagtilfælde i venstre hjernehalvdel
3. Postiktal tilstand
4. Hjernetumor eller absces
5. Trombose i den intracerebrale sagittale sinus
6. Herpes simplex virus encephalitis
7. Psykogen mutisme
8. Psykotisk mutisme

Migræne med aura

Hos unge patienter er migræne med aura den første mistanke. I disse tilfælde er følgende typiske kombination af symptomer til stede: akut eller subakut talevæsen (normalt uden hemiplegi) ledsaget af hovedpine, som er forekommet hos patienten gentagne gange tidligere, og som kan være ledsaget af ændringer i neurologisk status eller ej. Hvis et sådant migræneanfald er forekommet for første gang hos en given patient, kan en undersøgelse af familiens historie (hvis muligt) give nyttige oplysninger, da denne sygdom i 60% af tilfældene er familiær.

EEG'et vil højst sandsynligt afsløre et fokus af langsombølgeaktivitet i venstre temporoparietale region, som kan vare i 3 uger, mens neuroimaging ikke afslører nogen patologi. Udtalte fokale ændringer i EEG'et i fravær af abnormiteter i resultaterne af en neuroimaging-undersøgelse på sygdommens 2. dag tillader i princippet en korrekt diagnose, med undtagelse af tilfælde af herpes encephalitis (se nedenfor). Patienten bør ikke have hjertemislyde, der kan indikere muligheden for kardiogen emboli, som kan observeres i alle aldre. En mulig kilde til emboli identificeres (eller udelukkes) ved hjælp af ekkokardiografi. Auskultation af vaskulære mislyde over halsens kar er mindre pålidelig sammenlignet med ultralydsdopplerografi. Transkraniel ultralydsdopplerografi bør udføres, hvis det er muligt. En patient, der lider af migræne og tilhører aldersgruppen 40 til 50 år, kan have asymptomatisk stenotisk vaskulær læsion, men den typiske hovedpine, hurtig reversering af symptomer og fraværet af strukturelle ændringer i hjernen ifølge resultaterne af neuroimaging-undersøgelsesmetoder i kombination med de ovenfor beskrevne ændringer i EEG giver os mulighed for at stille den korrekte diagnose. Hvis symptomerne ikke forværres, er der ikke behov for CSF-undersøgelse.

Slagtilfælde i venstre hjernehalvdel

Ved taleforstyrrelser hos en ældre patient er den mest sandsynlige diagnose et slagtilfælde. I de fleste tilfælde af taleforstyrrelser ved et slagtilfælde har patienten højresidig hemiparese eller hemiplegi, hemihypestesi, undertiden hemianopsi eller en defekt i højre synsfelt. I sådanne tilfælde er neuroimaging den eneste måde pålideligt at differentiere intracerebral blødning fra iskæmisk slagtilfælde.

Taletab forekommer næsten altid ved et slagtilfælde i venstre hemisfære. Det kan også observeres ved et slagtilfælde i højre hemisfære (dvs. ved skade på den ikke-dominerende hemisfære), men i disse tilfælde genoprettes talen meget hurtigere, og sandsynligheden for fuldstændig helbredelse er meget høj.

Mutisme kan gå forud for afasi i tilfælde af skade på Brocas område, det er også blevet beskrevet hos patienter med skade på det yderligere motoriske område, ved svær pseudobulbær parese. Generelt udvikles mutisme oftest i tilfælde af bilateral hjerneskade: thalamus, forreste områder af cingular gyrus, skade på putamen på begge sider, lillehjernen (cerebellar mutisme ved akut bilateral skade på lillehjernens hemisfærer).

En grov artikulationsforstyrrelse kan forekomme ved en forstyrrelse af blodcirkulationen i vertebrobasilarbassinet, men en fuldstændig mangel på tale observeres kun ved okklusion af basilararterien, når akinetisk mutisme udvikler sig, hvilket er et ret sjældent fænomen (bilateral skade på mesencephalon). Mutisme som manglende vokalisering er også mulig ved bilateral lammelse af musklerne i svælget eller stemmebåndene ("perifer" mutisme).

Postiktal tilstand (tilstand efter et anfald)

I alle aldersgrupper undtagen spædbørn kan talentab være et postiktalt fænomen. Selve anfaldet kan gå ubemærket hen, og tunge- eller læbebid kan være fraværende; en stigning i kreatininfosfokinase i blodet kan indikere, at der har været et anfald, men dette fund er upålidelig med hensyn til diagnose.

EEG letter ofte diagnosen: generaliseret eller lokal langsom og skarpbølget aktivitet registreres. Talen genoprettes hurtigt, og lægen står over for opgaven med at bestemme årsagen til det epileptiske anfald.

Hjernetumor eller absces

Patienters anamnese med hjernetumor eller absces kan mangle værdifuld information: der var ingen hovedpine, ingen adfærdsændringer (aspontanitet, affladning af følelser, apati). Der kan heller ikke være nogen åbenlys inflammatorisk proces i ØNH-organerne. Pludseligt tabetab kan forekomme: på grund af brud på et kar, der forsyner tumoren med blod, og den deraf følgende blødning i tumoren; på grund af en hurtig stigning i perifokalt ødem; eller - i tilfælde af en tumor eller absces i venstre hemisfærisk hjernehalvdel - på grund af et partielt eller generaliseret epileptisk anfald. En korrekt diagnose er kun mulig med en systematisk undersøgelse af patienten. En EEG-undersøgelse er nødvendig, som kan registrere et fokus for langsombølgeaktivitet, hvis tilstedeværelse ikke kan fortolkes entydigt. Tilstedeværelsen af meget langsomme deltabølger i kombination med en generel afmatning af hjernens elektriske aktivitet kan dog indikere en hjerneabces eller en hemisfærisk tumor.

I tilfælde af både en tumor og en absces kan computertomografi afsløre en volumetrisk intracerebral proces i form af et lavdensitetsfokus med eller uden kontrastabsorption. I tilfælde af abscesser er der ofte mere udtalt perifokalt ødem.

Trombose i den intracerebrale sagittale sinus

Der er følgende typiske triade af symptomer, der kan indikere intracerebral sinustrombose: partielle eller generaliserede epileptiske anfald, hemisfæriske fokale symptomer, nedsat vågenhed. EEG registrerer generaliseret lavamplitude langsombølgeaktivitet over hele hemisfæren, der også strækker sig til den modsatte hemisfære. I neuroimaging er sinustrombose indikeret ved hemisfærisk ødem (hovedsageligt i den parasagittale region) med diapedetiske blødninger, signalhyperintensitet i sinus(er) og en deltoidformet zone, der ikke akkumulerer det injicerede kontrastmiddel og svarer til den berørte sinus.

Herpes simplex virus (HSV) encefalitis

Da herpes encephalitis forårsaget af HSV overvejende påvirker temporallappen, er afasi (eller parafasi) ofte det første symptom. EEG viser fokal langsombølgeaktivitet, som ved gentagen EEG-optagelse omdannes til periodisk forekommende trefasede komplekser (triplets). Gradvist spredes disse komplekser til frontallappen og kontralateralt. Neuroimaging afslører en zone med lav densitet, som snart får karakteristika for en volumetrisk proces og spredes fra de dybe dele af temporallappen til frontallappen og derefter kontralateralt, primært involverende zoner relateret til det limbiske system. Tegn på en inflammatorisk proces findes i cerebrospinalvæsken. Desværre er verifikation af HSV-infektion ved direkte visualisering af viruspartikler eller ved immunofluorescensanalyse kun mulig med en betydelig tidsforsinkelse, mens antiviral behandling bør påbegyndes straks ved den første mistanke om viral encephalitis (da dødeligheden for HSV-encephalitis når 85%).

Psykogen mutisme

Psykogen mutisme manifesterer sig ved fravær af responsiv og spontan tale med den bevarede evne til at tale og forstå tale rettet til patienten. Dette syndrom kan observeres i billedet af konversionsforstyrrelser. En anden form for neurotisk mutisme hos børn er elektiv (selektiv, forekommer når man kommunikerer med kun én person) mutisme.

Psykotisk mutisme er mutisme i billedet af negativismesyndrom i skizofreni.

Diagnostiske tests for pludseligt talevæg

Generel og biokemisk blodanalyse; ESR; fundusundersøgelse; analyse af cerebrospinalvæske; CT eller MR; ultralyds-Doppler-billeddannelse af hovedpulsårerne; en konsultation med en neuropsykolog kan være til uvurderlig hjælp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]