Osteogen sarkom

Osteogen sarkom er en ondartet knogletumor, der udvikler sig som følge af malign transformation af hurtigt prolifererende osteoblaster og består af spindelformede celler, der danner malign osteoid.

ICD-10-kode

• C40. Malign neoplasme i knogle og ledbrusk i ekstremiteter.
• C41. Malign neoplasme i knogle og ledbrusk på andre og uspecificerede steder.

Epidemiologi

Forekomsten af osteogen sarkom er 1,6-2,8 tilfælde pr. 1 million børn om året. Op til 60 % af alle tilfælde af sygdommen forekommer i det andet leveårti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvad forårsager osteosarkom?

De fleste tilfælde af sygdommen er spontane, men betydningen af strålingseksponering og tidligere kemoterapi i den efterfølgende udvikling af osgeogen sarkom er blevet bevist, såvel som en sammenhæng med tilstedeværelsen af reticoblastomgenet RB-1. Øget forekomst er registreret hos personer med Pagets sygdom (deformerende osteose) og Olliers sygdom (dyschondroplasi).

En typisk kilde til tumorvækst er den metadiafysære vækstzone. Metadiafyseskade er mere typisk for osteogen sarkom end for Ewing sarkom, men kan ikke tjene som dets patognomoniske symptom. I 70% af tilfældene er zonen ved siden af knæleddet påvirket - den distale metadiafyse af femur og den proximale metadiafyse af tibia. I 20% af tilfældene er den proximale metadiafyse af humerus påvirket. Skader på knoglerne i rygsøjlen, kraniet og bækkenet forekommer ekstremt sjældent og er normalt forbundet med en dødelig prognose på grund af umuligheden af radikal kirurgi.

Hvordan manifesterer osteosarkom sig?

Osteogen knoglesarkom, som normalt forekommer i de centrale sektioner, ødelægger cortex under vækst og involverer lemmernes bløde væv i tumoren. Af denne grund får det på diagnosetidspunktet normalt en tokomponentstruktur, dvs. består af knogle og ekstraossøse (blødt vævs) komponenter. Et længdesnit af knoglen resekeret sammen med tumoren afslører omfattende invasion af medullærkanalen.

Ifølge tumorvækstens morfologi skelnes der mellem følgende typer osteogen sarkom: osteoplastisk (32%), osteolytisk (22%) og blandet (46%). Disse morfologiske typer svarer til varianter af tumorens radiografiske billede. Patienternes overlevelse afhænger ikke af den radiomorfologiske variant. Sygdommen med en bruskkomponent (chondrocnemius) skelnes separat. Dens hyppighed er 10-20%. Prognosen for denne tumorvariant er dårligere end for osteogen sarkom uden bruskkomponent.

Baseret på placeringen i forhold til knoglemarvskanalen er tumoren radiologisk opdelt i klassisk, periosteal og parosteal former.

• Osteogent sarkom af den klassiske form udgør det overvældende flertal af tilfældene af denne sygdom. Det er karakteriseret ved typiske kliniske og radiologiske tegn på skade på hele knogletværsnittet, hvor processen strækker sig til periosteum og videre ind i det omgivende væv med dannelse af en bløddelskomponent og fyldning af knoglemarvskanalen med tumormasser.
• Osteogent sarkom af den periosteale form er karakteriseret ved skade på det kortikale lag uden tumorspredning til medullærkanalen. Måske bør denne form betragtes som en variant eller et udviklingsstadium af en klassisk tumor før dens spredning til medullærkanalen.
• Parostealt osteogent sarkom udspringer fra cortex og spreder sig langs knoglens periferi uden at trænge dybt ind i cortex eller ind i medullærkanalen. Prognosen for denne form, som tegner sig for 4% af alle tilfælde og primært forekommer i ældre alder, er bedre end for den klassiske form.

Hvordan behandles osteosarkom?

Behandlingsstrategien fra Ewings beskrivelse af denne tumor i 1920 og frem til 1970'erne var begrænset til organfjernelsesoperationer - amputationer og eksartikulationer. Ifølge litteraturen oversteg 5-års overlevelsesraten med sådanne taktikker ikke 20%, og hyppigheden af lokale tilbagefald nåede 60%. Patienternes død forekom som regel inden for 2 år på grund af metastatisk lungeskade. Fra et moderne synspunkt, i betragtning af osteosarkoms evne til tidlig hæmatogen metastase, er muligheden for et gunstigt resultat uden brug af kemoterapi usandsynlig.

I begyndelsen af 1970'erne blev de første tilfælde af effektiv kemoterapeutisk behandling af denne tumor rapporteret. Siden da er det blevet fastslået, at ligesom med andre maligne tumorer hos børn, kan kun behandling, der inkluderer polykemoterapi, være vellykket med osteosarkom. I øjeblikket er effektiviteten af antracykliske antibiotika (doxorubicin), alkylerende midler (cyclophosphamid, ifosfamid), platinderivater (cisplatin, carboplatin), topoisomerasehæmmere (etoposid) og høje doser methotrexat blevet bevist i behandlingen. Kemoterapi administreres i ikke-adjuverende (før operation) og adjuverende (efter operation) modus. Regional (intraarteriel) kemoterapi er ikke mere effektiv end systemisk (intravenøs). Under hensyntagen til dette bør intravenøs infusion af cytostatika foretrækkes. Osteogen sarkom er en stråleresistent tumor, og strålebehandling anvendes ikke til den.

Spørgsmålet om rækkefølgen af de kirurgiske og kemoterapeutiske stadier i behandlingen af lungemetastaser ved osteosarkom afgøres afhængigt af sværhedsgraden og dynamikken i den metastatiske proces. I tilfælde, hvor der påvises op til fire metastaser i én lunge, tilrådes det at starte behandlingen med fjernelse af metastaser efterfulgt af kemoterapi. Hvis der påvises mere end fire metastaser i lungen eller bilaterale metastatiske læsioner, udføres kemoterapi initialt efterfulgt af eventuel radikal kirurgi. I tilfælde af initialt inoperable metastatiske lungelæsioner, tilstedeværelse af tumorpleuritis og persistens af inoperable metastaser efter kemoterapeutisk behandling, er et forsøg på kirurgisk behandling af metastaser uhensigtsmæssigt.

Hvad er prognosen for osteosarkom?

Prognosen er bedre i aldersgruppen fra 15 til 21 år sammenlignet med yngre patienter, mens prognosen er bedre for kvinder i alle aldersgrupper. Osteogen sarkom har en dårligere prognose, jo større knogle det er, hvori det opstod, hvilket er forbundet med et muligt længere latent forløb af tumorprocessen og opnåelsen af en større masse af tumorceller før diagnosestadiet og begyndelsen af specialbehandling.

I øjeblikket er der opnået en samlet 5-års overlevelsesrate på 70 % for osteogen sarkom, forudsat at der udføres programmatisk behandling. Overlevelsesraterne varierer ikke afhængigt af organfjernelse eller organbevarende kirurgi. I tilfælde af metastatiske lungelæsioner er den samlede 5-års overlevelsesrate 30-35 %. Tidlig forekomst (inden for 1 år efter behandlingens afslutning) af metastaser til lungerne reducerer sandsynligheden for helbredelse betydeligt sammenlignet med diagnosen metastaser på et senere tidspunkt. Prognosen er dødelig i tilfælde af inoperable lungemetastaser, metastatiske knogle- og lymfeknudelæsioner og manglende resektabilitet af den primære tumor. Prognosen er dårligere, jo yngre patienten er. Piger kommer sig oftere end drenge.