Demyelinisering

Demyelinisering er en patologisk proces, hvor myeliniserede nervefibre mister deres isolerende myelinskede. Myelin, fagocyteret af mikroglia og makrofager og efterfølgende af astrocytter, erstattes af fibrøst væv (plaques). Demyelinisering forstyrrer impulsledningen langs hjernens og rygmarvens hvide substansbaner; perifere nerver påvirkes ikke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Demyeliniserende sygdomme, der forårsager øjenpatologi:

• isoleret optisk neuritis uden kliniske manifestationer af generaliseret demyelinisering, som ofte udvikler sig efterfølgende;
• multipel sklerose er den mest almindelige;
• Devics sygdom (neuromyelitis optica) er en sjælden lidelse, der kan forekomme i alle aldre. Den er karakteriseret ved bilateral optisk neuritis og efterfølgende udvikling af transversal myelitis (demyelinisering af rygmarven) inden for dage eller uger;
• Schilders sygdom er en meget sjælden, uophørligt progressiv, generaliseret sygdom, der debuterer før 10-årsalderen og er dødelig inden for 1 til 2 år. Bilateral optisk neuritis kan udvikle sig uden udsigt til bedring.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Øjenmanifestationer

• Læsioner i synsbanen påvirker oftest synsnerverne og fører til optisk neuritis. Demyelinisering kan undertiden forekomme i chiasmaområdet og meget sjældent i synsbanen;
• Hjernestammelæsioner kan føre til internukleær oftalmoplegi og blikparese, læsioner i oculomotoriske, trigeminus- og ansigtsnerver samt nystagmus.

Sammenhæng mellem optisk neuritis og multipel sklerose. Selvom nogle patienter med optisk neuritis ikke har en klinisk påviselig associeret systemisk sygdom, er der en stærk sammenhæng mellem neuritis og multipel sklerose.

• Patienter med optisk neuritis og normale MR-scanningsresultater af hjernen har en 16% risiko for at udvikle multipel sklerose inden for 5 år.
• I den første episode af optisk neuritis viser cirka 50 % af patienterne uden andre symptomer på MS tegn på demyelinisering på MR-scanning. Disse patienter har høj risiko for at udvikle symptomer på MS inden for 5 til 10 år.
• Tegn på optisk neuritis kan findes i 70% af tilfældene af etableret multipel sklerose.
• Hos en patient med optisk neuritis øges risikoen for at udvikle multipel sklerose i vintersæsonen, med HLA-OK2-positivitet og UhlolT-fænomenet (øgede symptomer med øget kropstemperatur, fysisk anstrengelse eller efter et varmt bad).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Demyeliniserende optisk neuritis

Viser sig som subakut monokulær synshandicap; samtidig involvering af begge øjne er sjælden. Ubehag i eller omkring øjet er almindeligt og forværres ofte af øjenbevægelser. Ubehag kan gå forud for eller ledsage synsforstyrrelser og varer normalt i flere dage. Nogle patienter oplever pandesmerter og ømhed i øjnene.

Symptomer

• Synsskarpheden er normalt mellem 6/18 og 6/60, og kan lejlighedsvis være reduceret til det punkt, hvor lysopfattelsen er fuldstændig ude.
• Den optiske disk er normal i de fleste tilfælde (retrobulbær neuritis); meget sjældnere - et billede af papillitis.
• I det andet øje kan der ses bleghed af den temporale del af disken, hvilket indikerer tidligere optisk neuritis.
• Dyskromatopsi er ofte mere alvorlig end man ville forvente i betragtning af graden af synshandicap.
• Andre manifestationer af synsnervedysfunktion som tidligere beskrevet.

Synsfeltsdefekter

• Den mest almindelige manifestation er diffust føletab inden for de centrale 30'ere, efterfulgt af altus- og/eller buedefekter og centrale skotomer.
• Skotomer ledsages ofte af generel depression.
• Der kan også være ændringer i synsfeltet på det andet øje, som ikke har tydelige kliniske tegn på sygdommen.

Forløb. Synsgendannelse begynder normalt efter 2-3 uger og fortsætter i 6 måneder.

Prognose. Cirka 75 % af patienterne genvinder synsstyrken til 6/9 eller bedre; 85 % kommer sig til 6/12 eller bedre, selvom synsstyrken reduceres i den akutte fase til det punkt, hvor lysopfattelsen går tabt. Trods genopretning af synsstyrken forbliver andre visuelle funktioner (farvesyn, kontrastfølsomhed og lysfølsomhed) ofte nedsatte. En afferent pupildefekt kan fortsætte, og synsnerveatrofi kan udvikle sig, især ved tilbagevendende sygdom.

Behandling

Indikationer

• Ved moderat synstab er behandling sandsynligvis unødvendig.
• Hvis synsstyrken falder inden for 1 måned efter sygdommen >6/12, kan behandlingen fremskynde helingsperioden med flere uger. Dette er vigtigt ved akutte bilaterale læsioner, som er sjældne, eller ved dårligt syn på det andet øje.

Mode

Intravenøs administration af natriumsuccinatmethylprednisolon 1 g dagligt i 3 dage, derefter oral prednisolon 1 mg/kg dagligt
i 11 dage.

Effektivitet

• Bremsning af udviklingen af yderligere neurologiske manifestationer, der er karakteristiske for multipel sklerose, over 2 år.
• Acceleration af synsgenopretning ved optisk neuritis, men ikke til det oprindelige niveau.

Oral steroidmonoterapi er kontraindiceret, da det ikke er gavnligt og fordobler recidivraten af optisk neuritis. Intramuskulær interferon beta-la under den første episode af optisk neuritis er nyttig til at dæmpe kliniske manifestationer af demyelinisering hos patienter med høj risiko for at udvikle multipel sklerose, hvilket bestemmes af tilstedeværelsen af subkliniske hjerneforandringer på MR-scanning.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]