Behandling af forværringer af multipel sklerose

Glukokortikoider og kortikotropin i behandlingen af multipel sklerose

I 1949 rapporterede Philipp Hench forbedring hos 14 patienter med leddegigt med forbindelse E (kortison) og kortikotropin. Dr. Hench og to biokemikere, EC Kendall og T. Reichstein, blev tildelt Nobelprisen i medicin eller fysiologi for deres opdagelse af den klinisk signifikante antiinflammatoriske effekt af steroider. Dette førte til udbredt brug af disse lægemidler i behandlingen af autoimmune sygdomme og inflammatoriske tilstande. Den første rapport om deres anvendelse ved multipel sklerose var i 1950, da adrenokortikotropisk hormon (ACTH) blev administreret til en lille gruppe patienter ved hjælp af en åben metode. Selvom disse undersøgelser ikke kunne påvise effektiviteten af ACTH, forbedredes patienternes tilstand med behandlingen. Andre ukontrollerede undersøgelser af ACTH har imidlertid vist, at det ikke har nogen signifikant effekt på sygdommens kroniske forløb, selvom det giver en vis fordel ved at reducere sværhedsgraden af eksacerbationer. Tilsvarende fandt forsøg med ACTH ved optisk neuritis en signifikant forbedring i hastigheden og omfanget af visuel bedring inden for den første måned af behandlingen, men ingen forskel mellem grupperne efter 1 år. Selvom adskillige studier med oral prednisolon rapporterede lignende forbedringer i funktion efter en eksacerbation, havde kronisk oral steroidbrug i op til 2 år ingen effekt på progressionen af neurologisk deficit.

I begyndelsen af 1980'erne blev der offentliggjort både åbne og blindede studier, der viste, at intravenøs prednisolon forbedrede det kortsigtede resultat for patienter med recidiverende-remitterende multipel sklerose. Randomiserede forsøg, der sammenlignede ACTH med intravenøs methylprednisolon, viste, at sidstnævnte var lige så effektivt som ACTH, men havde færre bivirkninger. Den initiale dosis af intravenøs methylprednisolon varierede fra 20 mg/kg/dag i 3 dage til 1 g i 7 dage. Som et resultat af disse rapporter blev interessen for glukokortikoidbehandling fornyet, fordi korttidsbehandling med intravenøs methylprednisolon var mere bekvemt for patienten og havde færre bivirkninger end ACTH.

Den anbefalede dosis methylprednisolon til intravenøs administration varierer fra 500 til 1500 mg dagligt. Det administreres dagligt som en enkelt dosis eller i opdelte doser i 3 til 10 dage. Behandlingsvarigheden kan forkortes, hvis der er et hurtigt respons, eller øges, hvis der ikke er nogen forbedring.

Risikoen for komplikationer ved korte kure med intravenøs methylprednisolon er minimal. Hjertearytmi, anafylaktiske reaktioner og epileptiske anfald forekommer sjældent. Risikoen for disse bivirkninger kan minimeres ved at infundere lægemidlet over 2-3 timer. Det tilrådes at udføre den første kur på et hospital under opsyn af erfarne sundhedspersonale. Andre komplikationer forbundet med introduktionen af dette lægemiddel er mindre infektioner (urinvejsinfektioner, oral eller vaginal candidiasis), hyperglykæmi, gastrointestinale lidelser (dyspepsi, gastritis, forværring af mavesår, akut pankreatitis), psykiske lidelser (depression, eufori, følelsesmæssig labilitet), ansigtsrødmen, smagsforstyrrelser, søvnløshed, mild vægtøgning, paræstesi og akne. Steroidabstinenssyndrom er også velkendt, hvilket opstår, når høje doser af hormoner pludselig seponeres, og er karakteriseret ved muskelsmerter, ledsmerter, træthed og feber. Det kan minimeres ved gradvist at seponere glukokortikoider ved hjælp af oral prednison startende med en dosis på 1 mg/kg/dag. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler såsom ibuprofen kan også anvendes i stedet for prednison.

Administration af høje doser glukokortikoider reducerer antallet af gadoliniumforstærkende læsioner på MR-scanning, sandsynligvis på grund af genoprettelse af blod-hjerne-barrierens integritet. En række farmakologiske egenskaber ved glukokortikoider kan bidrage til disse effekter. Glukokortikoider modvirker således vasodilatation ved at hæmme produktionen af dets mediatorer, herunder nitrogenoxid. Den immunsuppressive effekt af glukokortikoider kan reducere penetrationen af inflammatoriske celler i hjernens perivenulære rum. Derudover hæmmer glukokortikoider produktionen af proinflammatoriske cytokiner, reducerer ekspressionen af aktiveringsmarkører på immunologiske og endotelceller og reducerer antistofproduktion. De hæmmer også aktiviteten af T-lymfocytter og makrofager og reducerer ekspressionen af IL-1, -2, -3, -4, -6, -10, TNFa og INFy. Glukokortikoider hæmmer også ekspressionen af IL-2-receptorer og dermed signaltransmission, såvel som ekspressionen af klasse II MHC-molekyler på makrofager. Derudover svækker brugen af disse midler CD4-lymfocytternes funktion i større grad end CD8-lymfocytternes. Samtidig har glukokortikoider ingen permanent effekt på immunparametre ved multipel sklerose. Hos de fleste patienter ændrer det oligoklonale antistofindeks sig ikke under behandlingen, og et midlertidigt fald i IgG-syntesen i cerebrospinalvæsken korrelerer ikke med klinisk forbedring.

Det er vanskeligt at adskille den immunsuppressive effekt fra den direkte antiinflammatoriske effekt af glukokortikoider ved multipel sklerose. Resultaterne af Glucocorticoid Efficacy in Optic Neuritis Study er dog bemærkelsesværdige, idet de viser, at højdosis methylprednisolon (i modsætning til placebo eller oral prednison) reducerede risikoen for en anden episode af demyelinisering over 2 år.

I studiet af Beck et al. (1992) blev 457 patienter randomiseret til tre grupper: én gruppe fik intravenøs methylprednisolon i en dosis på 1 g/dag i 3 dage efterfulgt af et skift til oral prednison i en dosis på 1 mg/kg/dag i 11 dage. Den anden gruppe fik oral prednison i en dosis på 1 mg/kg/dag i 14 dage, og den tredje fik placebo i samme periode. På den 15. dag blev graden af genopretning af synsfunktioner vurderet; synsfelternes tilstand og kontrastfølsomheden (men ikke synsskarpheden) var bedre i den patientgruppe, der fik intravenøs methylprednisolon, end i de to andre grupper. Inden for den 6. måned efter behandlingen blev en lille, men klinisk signifikant forbedring af de undersøgte parametre opretholdt. Efter 2 års opfølgning var tilbagefaldsraten for optisk neuritis signifikant højere hos patienter, der fik prednison (27%) end hos dem, der fik methylprednisolon (13%) eller placebo (15%). Af patienter, der ikke opfyldte kriterierne for definitiv eller sandsynlig multipel sklerose ved studiestart, havde 13 % (50 ud af 389) et andet tilbagefald inden for 2 år, der ville muliggøre en diagnose af sygdommen. Risikoen var højere i tilfælde, hvor MR-scanning ved studiestart afslørede mindst to læsioner med typiske størrelser og placeringer for multipel sklerose. I denne gruppe var risikoen for tilbagefald signifikant lavere med intravenøs methylprednisolon (16 %) end med prednison (32 %) eller placebo (36 %). Effekten af intravenøs methylprednisolon i forhold til at bremse progressionen af klinisk signifikant multipel sklerose blev dog ikke opretholdt 3 og 4 år efter behandling.

Baseret på disse resultater kan højdosis intravenøs methylprednisolon anbefales til behandling af forværring af optisk neuritis i tilfælde af unormale MR-scanninger, om ikke for at fremskynde heling, så for at forsinke udviklingen af klinisk tydelig multipel sklerose.

Efterfølgende studier, der sammenlignede orale glukokortikoider (prednison og methylprednisolon) med standarddoser af intravenøs methylprednisolon i behandlingen af eksacerbationer, viste dog ingen gavnlig effekt af højdosis intravenøs methylprednisolon. Resultaterne af dette studie bør dog ses med forsigtighed, da der blev anvendt ikke-ækvivalente doser, der ikke var nogen kontrolgruppe, og den forbedring ved intravenøs behandling, der er blevet påvist i andre studier, ikke blev påvist. Desuden blev MR-scanning ikke brugt til at vurdere effekten. Derfor er der behov for mere overbevisende kliniske forsøg, der inkluderer blod-hjerne-barrieren (inklusive MR-scanning), for at vurdere nytten af intravenøse glukokortikoider.

Kronisk immunsuppression i behandlingen af multipel sklerose

[ 1 ], [ 2 ]

Immunsuppression med cyclophosphamid

Cytotoksiske lægemidler bruges til at inducere langvarig remission hos patienter med hurtigt progressiv multipel sklerose. Det bedst undersøgte lægemiddel for dets effekt ved multipel sklerose er cyclophosphamid, et alkylerende middel udviklet for over 40 år siden til behandling af kræft. Cyclophosphamid har en dosisafhængig cytotoksisk effekt på leukocytter og andre hurtigt delende celler. Initialt falder antallet af lymfocytter mere end antallet af granulocytter, mens højere doser påvirker begge celletyper. Ved en dosis på mindre end 600 mg/m² ^falder antallet af B-celler i større grad end antallet af T-celler, og lægemidlet påvirker CD8-lymfocytter i større grad end CD-celler. Højere doser påvirker begge typer T-celler ligeligt. Midlertidig stabilisering i op til 1 år hos patienter med hurtigt progressiv sygdom opnås med højdosis intravenøs cyclophosphamid (400-500 mg dagligt i 10-14 dage), hvilket reducerer antallet af hvide blodlegemer med 900-2000 celler/ ^mm³. Disse studier kunne ikke opretholde blinding på grund af den uventede udvikling af alopeci hos patienter, der fik cyclophosphamid. Genoptagelse af progression efter 1 år blev observeret hos to tredjedele af intensivt behandlede patienter, hvilket krævede gentagen induktion af remission med høj dosis cyclophosphamid eller månedlig enkelt ("booster") administration af 1 mg. Denne behandlingsregime var mere effektiv hos yngre individer med en kortere sygdomsvarighed. Et andet randomiseret, placebokontrolleret studie kunne ikke bekræfte effekten af cyclophosphamid-induktion af remission.

Andre undersøgelser har bekræftet effekten af vedligeholdelsesbehandling med cyclophosphamid, der primært administreres eller efter et induktionsregime administreres hos patienter med sekundær progressiv eller remitterende sygdom. Månedlig "booster"-administration af cyclophosphamid efter et induktionsregime kan betydeligt (op til 2,5 år) forsinke starten på behandlingsresistens hos patienter under 40 år med sekundær progressiv multipel sklerose. Brugen af lægemidlet er dog betydeligt begrænset af dets bivirkninger, herunder kvalme, opkastning, alopeci og hæmoragisk blærebetændelse. I øjeblikket anvendes cyclophosphamid til en lille andel af unge patienter, der er i stand til at bevæge sig uafhængigt, og hvis sygdom er resistent over for andre behandlingsmetoder og fortsætter med at progrediere.

Immunsuppression med cladribin

Cladribin (2-chlordeoxyadenosin) er en purinanalog, der er resistent over for deaminering af adenosindeaminase. Cladribin har en selektiv toksisk effekt på delende og hvilende lymfocytter ved at påvirke den bypass-vej, som disse celler fortrinsvis bruger. En enkelt behandling kan inducere lymfopeni, der varer ved i op til 1 år. Selvom et dobbeltblindet crossover-studie viste, at behandling resulterede i stabilisering af patienter med hurtigt progressiv sygdom, er disse resultater ikke blevet reproduceret hos patienter med primær eller sekundær progressiv multipel sklerose. Cladribin kan undertrykke knoglemarvsfunktionen og dermed påvirke dannelsen af alle blodelementer. Et signifikant fald i antallet af lymfocytter med CD3-, CD4-, CD8- og CD25-markører varer ved i et år efter behandlingen. Cladribin er i øjeblikket en eksperimentel behandling.

Immunsuppression med migoxantron

Mitoxantron er et anthracendion-antitumorlægemiddel, der hæmmer DNA- og RNA-syntese. Lægemidlets effekt er blevet undersøgt ved både recidiverende-remitterende og sekundær progressiv multipel sklerose, med doser på 12 mg/m2 ^og 5 mg/ ^m2 administreret intravenøst hver 3. måned i 2 år. Resultaterne viser, at en højere dosis mitoxantron sammenlignet med placebo fører til et signifikant fald i hyppigheden af eksacerbationer og antallet af nye aktive læsioner på MR-scanning, og reducerer også akkumuleringshastigheden af neurologiske defekter. Generelt tolereres mitoxantron godt. Dets evne til at forårsage kardiotoksicitet er dog særlig bekymrende, hvorfor det anbefales at begrænse den samlede dosis mitoxantron, der modtages i løbet af livet. I denne henseende ^kan kontinuerlig kvartalsvis administration af lægemidlet i en dosis på 12 mg/m2 fortsætte i højst 2-3 år. I øjeblikket er lægemidlet godkendt til brug hos patienter med både recidiverende-remitterende multipel sklerose (med tendens til progression og ineffektivitet af andre lægemidler) og sekundær progressiv multipel sklerose.

Andre immunsuppressive midler

Behovet for langvarig behandling af multipel sklerose har tvunget til undersøgelse og brug af andre immunsuppressive midler, der ville være sikrere at bruge over tid. Da undersøgelser har vist, at nogle af disse midler har en delvis effekt og i nogen grad bremser sygdommens progression, anvendes de stadig hos en vis andel af patienterne.

Azathioprin

Azathioprin er en purinantagonist, der omdannes til sin aktive metabolit 6-mercaptopurin i tarmvæggen, leveren og de røde blodlegemer. Lægemidlet anvendes primært til at forhindre afstødning af transplantat, til at undertrykke reaktionen af transplanteret væv mod værten og til behandling af leddegigt, der er resistent over for andre behandlinger. 6-mercaptopurin hæmmer aktiviteten af enzymer, der sikrer purinproduktion, hvilket fører til udtømning af cellulære purinreserver og undertrykkelse af DNA- og RNA-syntese. Som følge heraf har lægemidlet en forsinket toksisk effekt på leukocytter, som er relativt selektiv til replikerende celler, der reagerer på antigener. Ved neurologiske sygdomme anvendes azathioprin især i vid udstrækning ved myasthenia gravis og multipel sklerose i doser på 2,0 til 3,0 mg/kg/dag. Imidlertid er der kun vist en begrænset terapeutisk effekt af lægemidlet hos patienter med multipel sklerose. Et 3-årigt, dobbeltblindet, randomiseret studie udført af British and Dutch Multiple Sclerosis Azathioprine Trial Group (1988) med 354 patienter viste, at den gennemsnitlige EEDS-score faldt med 0,62 point under behandlingen, mens den faldt med 0,8 point under placebo. Et lille fald i den gennemsnitlige eksacerbationsfrekvens fra 2,5 til 2,2 var ikke statistisk signifikant. Et andet studie viste et moderat fald i eksacerbationsfrekvensen, som var mere udtalt i det andet behandlingsår. En omfattende metaanalyse af blindede studier af azathioprin bekræftede små forskelle til fordel for patienter behandlet med azathioprin, hvilket først blev tydeligt i det andet og tredje behandlingsår.

Der er en minimal langsigtet risiko forbundet med azathioprinbehandling, forbundet med en lille stigning i sandsynligheden for at udvikle kræft, men dette opdages kun, når behandlingsvarigheden overstiger 5 år. Bivirkninger i mave-tarmkanalen kan føre til mucositis, hvis manifestationer (hvis milde) kan reduceres ved at reducere dosis eller tage lægemidlet sammen med mad.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ciclosporin

Cyclosporin A er isoleret fra jordsvampen Tolypocladium inflatum. Det blokerer proliferationen af autoreaktive T-lymfocytter ved at hæmme signaltransduktionsveje, er effektivt til at forhindre transplantatafstødning ved organtransplantationer og forbedrer resultaterne af allogene knoglemarvstransplantationer. Cyclosporin binder sig til intracellulære immunophilinreceptorer og virker på calneurin og serin-threoninphosphatase. Administration af cyclosporin til patienter med hurtigt fremadskridende multipel sklerose i doser, der er tilstrækkelige til at opretholde blodkoncentrationen på 310-430 ng/ml i 2 år, resulterede i en statistisk signifikant, men moderat reduktion i sværhedsgraden af funktionel svækkelse og forsinkede det tidspunkt, hvor patienten blev kørestolsbundet. I løbet af studiet frafaldt et betydeligt antal patienter dog både cyclosporingruppen (44%) og placebogruppen (33%). Den initiale dosis var 6 mg/kg/dag, efterfølgende justeret, så serumkreatininniveauet ikke steg mere end 1,5 gange fra det initiale niveau. Nefrotoksicitet og arteriel hypertension var de to mest almindelige komplikationer, der krævede seponering af lægemidlet. Et andet 2-årigt randomiseret dobbeltblindet studie viste en gunstig effekt af lægemidlet på progressionshastigheden af multipel sklerose, hyppigheden af dens eksacerbationer og sværhedsgraden af funktionel nedsættelse. Generelt er brugen af cyclosporin ved multipel sklerose begrænset på grund af lav effekt, nefrotoksicitet og muligheden for andre bivirkninger forbundet med langvarig brug af lægemidlet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Methotrexat

Oral administration af små doser methotrexat har vist sig at være en effektiv, relativt ikke-toksisk metode til behandling af forskellige inflammatoriske sygdomme, primært leddegigt og psoriasis. Methotrexat, en folsyreantagonist, hæmmer forskellige biokemiske reaktioner, der påvirker syntesen af proteiner, DNA og RNA. Virkningsmekanismen for methotrexat ved multipel sklerose er fortsat ukendt, men det er blevet fastslået, at lægemidlet hæmmer IL-6-aktivitet, reducerer niveauet af IL-2- og TNFa-receptorer og har en antiproliferativ effekt på mononukleære celler. Ved recidiverende-remitterende multipel sklerose reducerer brugen af methotrexat signifikant hyppigheden af eksacerbationer. Imidlertid kunne et 18-måneders studie ikke påvise lægemidlets effektivitet i det sekundært progressive forløb. I et stort, randomiseret, dobbeltblindet studie med 60 patienter med sekundært progressiv sygdom forhindrede lavdosis methotrexat (7,5 mg ugentligt) ikke forværring af gangfærdigheden, men bevarede funktionen i øvre lemmer. Methotrexat er således en relativt sikker behandling for patienter med progressiv multipel sklerose, som bevarer uafhængig bevægelse.

Andre ikke-specifikke immunterapimetoder

Total lymfeknudebestråling

Total lymfeknudebestråling anvendes til behandling af både maligniteter og autoimmune sygdomme, herunder Hodgkins sygdom og leddegigt, der er resistente over for andre behandlinger. Derudover forlænger denne metode transplantatoverlevelsen ved organtransplantationer og forårsager langvarig immundæmpning med et absolut fald i lymfocyttal. I to dobbeltblindede, placebokontrollerede studier (kontrolgruppen modtog simuleret stråling) bremsede total lymfeknudebestråling i en dosis på 1980 c1p i 2 uger sygdomsprogressionen. Effekten korrelerede med graden af lymfopeni og blev forlænget ved administration af lave doser glukokortikoider.

Plasmaferese

Der er rapporter om plasmaferese' evne til at stabilisere tilstanden hos patienter med fulminante former for CNS-demyelinisering, herunder akut dissemineret encephalomyelitis. Hos patienter med multipel sklerose accelererede plasmaferese i kombination med ACTH og cyclophosphamid helbredelsen hos patienter med recidiverende-remitterende multipel sklerose, men efter et år blev der ikke observeret nogen signifikant klinisk effekt. I et lille randomiseret, enkeltblindet crossover-studie hos patienter med sekundær progressiv sygdom viste en sammenligning af plasmaferese og azathioprin ingen signifikante forskelle i antallet af aktive læsioner ifølge MR-data.

Intravenøs immunoglobulin

Et dobbeltblindet, randomiseret studie viste, at intravenøs immunglobulin, når det administreres månedligt i en dosis på 0,2 g/kg i 2 år, kan reducere hyppigheden af eksacerbationer og sværhedsgraden af neurologisk svækkelse hos patienter med recidiverende-remitterende multipel sklerose. Disse resultater kræver dog bekræftelse. Ligesom plasmaferese anvendes immunglobulin til at stabilisere patienter med ADEM og fulminante former for multipel sklerose. Lægemidlet testes i øjeblikket i behandlingen af resistente former for optisk neuritis og sekundær progressiv multipel sklerose. Generelt er det fortsat uklart, hvilken plads intravenøs immunglobulin har i behandlingen af multipel sklerose, såvel som det optimale anvendelsesskema.

Glatirameracetat

Glatirameracetat, tidligere kaldet copolymer, blev godkendt til brug hos patienter med recidiverende-remitterende multipel sklerose i 1996. Lægemidlet injiceres subkutant dagligt i en dosis på 20 mg. Blodniveauer af lægemidlet kan ikke måles. Lægemidlet er en blanding af syntetiske polypeptider bestående af acetatsalte af fire L-aminosyrer - glutamin, alanin, tyrosin og lysin. Efter injektion nedbrydes glatirameracetat hurtigt i mindre fragmenter. Lægemidlet bruges til at reducere hyppigheden af eksacerbationer hos patienter med recidiverende-remitterende multipel sklerose. I det primære kliniske fase III-forsøg reducerede glatirameracetat hyppigheden af eksacerbationer med en tredjedel. En mere udtalt reduktion i hyppigheden af eksacerbationer blev observeret hos patienter med minimal eller mild funktionel nedsættelse. Milde hudreaktioner, herunder erytem eller ødem, kan forekomme på injektionsstedet. Selvom lægemidlet sjældent forårsager systemiske bivirkninger, kan dets anvendelse være begrænset hos patienter, der oplever "vasogene" reaktioner umiddelbart efter administration. Med hensyn til sikkerhed under graviditet er lægemidlet klassificeret som kategori C, hvilket indikerer fraværet af komplikationer ved administration til drægtige dyr, mens interferoner er klassificeret som kategori B. Derfor bør glatirameracetat i tilfælde af graviditet foretrækkes blandt immunmodulerende midler.

Glatirameracetat er et af en række lægemidler, der blev udviklet på Weizmann Instituttet i begyndelsen af 1970'erne for at studere eksperimentel allergisk encephalomyelitis. Det indeholder aminosyrer, der er rigelige i myelinbasisk protein. I stedet for at forårsage EAE forhindrede lægemidlet dog dets udvikling hos en række forsøgsdyr, der blev injiceret med hvid substans-ekstrakt eller myelinbasisk protein med komplet Freunds adjuvans. Selvom virkningsmekanismen er ukendt, menes det at binde direkte til MHC klasse II-molekyler for at danne et kompleks eller for at forhindre deres binding til myelinbasisk protein. Induktion af MBP-specifikke suppressorceller er også mulig.

Resultaterne af hovedstudiet gentog resultaterne fra et tidligere placebokontrolleret forsøg, som fandt en signifikant reduktion i tilbagefaldsraten og en stigning i andelen af patienter uden tilbagefald. Studiet med to centre fandt dog ikke en signifikant opbremsning i progressionen af funktionel svækkelse ved sekundær progressiv multipel sklerose, selvom ét center viste en lille, men statistisk signifikant effekt.

Hovedfase III-studiet blev udført på 251 patienter på 11 centre og viste, at introduktionen af glatirameracetat signifikant reducerede hyppigheden af eksacerbationer, øgede andelen af patienter uden eksacerbationer og forlængede tiden til den første eksacerbation hos patienterne. Lægemidlets evne til at bremse progressionen af neurologiske defekter blev indirekte dokumenteret af, at en større andel af patienter behandlet med placebo havde en forværring af EDSS på 1 point eller mere, og at en større andel af patienter behandlet med det aktive lægemiddel havde en forbedring af EDSS-scoren på 1 point eller mere. Imidlertid var andelen af patienter, hvis tilstand ikke forværredes, omtrent den samme i begge grupper. Bivirkninger under behandling med glatirameracetat var generelt minimale sammenlignet med dem under behandling med interferoner. Imidlertid oplevede 15 % af patienterne en forbigående reaktion karakteriseret ved rødmen, en følelse af trykken for brystet, hjertebanken, angst og åndenød. Lignende fornemmelser forekom kun hos 3,2 % af patienterne behandlet med placebo. Denne reaktion, hvis årsag er ukendt, varer fra 30 sekunder til 30 minutter og ledsages ikke af ændringer i EKG'et.