Symptomatisk behandling af multipel sklerose

Denne artikel gennemgår kort de mest almindelige symptomer på multipel sklerose og deres farmakologiske behandling. Hos patienter med multipel sklerose kan pseudo-eksacerbationer forekomme på baggrund af feber af enhver oprindelse, hvilket forklares af reversible temperaturafhængige ændringer i ledningsevnen af demyeliniserede axoner. Methylprednisolon bør ikke ordineres til ubehandlet infektion, da det kan være årsag til en stigning i symptomerne. I sygdommens fremskredne stadium tager mange patienter en kombination af flere lægemidler for at lindre symptomerne. Det er vigtigt at huske, at sandsynligheden for bivirkninger (f.eks. kognitiv dysfunktion med antikolinergika) stiger ved samtidig brug af flere lægemidler, for eksempel midler til normalisering af urinfunktionen, GABAerge antispasmodika, antikonvulsiva og tricykliske antidepressiva til behandling af smerter og depression. Det er ofte vanskeligt at afgøre, om nye symptomer, såsom træthed eller muskelsvaghed, er forårsaget af lægemidlerne eller selve sygdommen.

Patienter med multipel sklerose kan have brug for generel lægehjælp, men de kan også have brug for særligt udstyr til at imødekomme deres motoriske funktionsnedsættelse (såsom et særligt undersøgelsesbord). Patienter med multipel sklerose har dog sjældent kontraindikationer for procedurer eller medicin, der er nødvendig for andre tilstande. De har heller ikke kontraindikationer for generel eller regional anæstesi, graviditet, fødsel eller immuniseringer. Omhyggelige undersøgelser har ikke fundet nogen negative virkninger af influenzavaccination på hyppigheden af eksacerbationer eller hastigheden af sygdomsprogression.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spasticitet

Spasticitet opstår som følge af skader på de centrale motorneuroner og eliminering af deres hæmmende effekt på rygmarvens segmentale apparat, hvorigennem refleksbuerne lukkes. Det er normalt forårsaget af skader på de nedadgående pyramidebaner. Skader på pyramidebanerne er den mest almindelige årsag til bevægelsesforstyrrelser ved multipel sklerose. Det manifesterer sig som svaghed i lemmerne, øget muskeltonus, muskelspasmer i over- og især underekstremiteterne. Ved moderat spasticitet er ledbevægelser vanskelige. Oftest observeres ekstensionsspasmer, ledsaget af sammentrækning af lårets quadriceps-muskel og ekstension af underbenet. Flektionsspasmer med fleksion i knæleddet er normalt smertefulde og er særligt vanskelige at behandle. Ved alvorlig nedsat bevægelighed i lemmerne kan der udvikles ledkontrakturer. Spasticiteten kan øges med feber, urinvejsinfektion og i nogle tilfælde ved behandling med INFbeta.

Baclofen. Baclofen er en analog af gamma-aminosmørsyre (GABA), som er den primære hæmmende neurotransmitter i rygmarven og hjernen. Baclofen hæmmer både monosynaptiske og polysynaptiske spinale reflekser og kan også have en vis effekt på supraspinale strukturer. Dosis er primært begrænset af den hæmmende effekt på centralnervesystemet, som kan manifestere sig som døsighed eller forvirring. Dosis af lægemidlet er også begrænset af andre bivirkninger, såsom forstoppelse og urinretention. Efter oral administration når lægemidlets koncentration i blodet et højdepunkt inden for 2-3 timer, halveringsperioden er 2,5-4 timer. 70-80% af lægemidlet udskilles uændret i urinen. Behandlingen begynder med en dosis på 5-10 mg om natten, og derefter øges den gradvist, hvorefter der skiftes til administration 3-4 gange. I nogle tilfælde er den effektive dosis 100-120 mg eller mere. I alvorlige tilfælde, hvor maksimale orale doser ikke giver tilstrækkelig effekt, er intratekal (endolumbar) administration af baclofen mulig ved hjælp af en implanteret pumpe, som muliggør kontrol af lægemiddelafgivelseshastigheden.

Andre GABA-agonister. Diazepam eller clonazepam kan bruges til at forstærke baclofens virkning, især til at reducere natlige muskelspasmer, selvom de har en mere udtalt CNS-depressiv effekt end baclofen. Clonazepam har den længste virkningsvarighed (op til 12 timer) og kan bruges i en dosis på 0,5-1,0 mg 1-2 gange dagligt. Diazepam ordineres i en dosis på 2 og 10 mg op til 3 gange dagligt.

Tizanidin. Tizanidin er en alfa2-adrenerg receptoragonist, der primært virker på polysynaptiske (men ikke monosynaptiske) spinale reflekser. Efter oral administration topper serumkoncentrationerne af lægemidlet efter 1,5 timer, og halveringstiden er 2,5 timer. Ved oral indtagelse er biotilgængeligheden 40% (på grund af førstepassagemetabolisme gennem leveren). Selvom tizanidins hypotensive aktivitet er 10-15 gange lavere end clonipins, kan den forekomme efter indtagelse af 8 mg af lægemidlet. På grund af den mulige hepatotoksiske effekt anbefales det at undersøge aminotransferaseniveauet 1, 3, 6 måneder efter behandlingsstart og derefter med jævne mellemrum. Tizanidin bør anvendes med forsigtighed til ældre og patienter med nedsat nyrefunktion på grund af nedsat clearance af lægemidlet. Behandlingen begynder med 4 mg, hvorefter dosis øges til 24 mg/dag.

Andre lægemidler, der anvendes til behandling af spasticitet. Dantrolen er indiceret til patienter med svær spasticitet, når andre lægemidler har fejlet. Muligheden for alvorlig leverskade og andre bivirkninger begrænser dets anvendelse ved multipel sklerose. Paroxysmale spasmer i øvre og nedre ekstremiteter kan lindres med antikonvulsiva, herunder carbamazepin, phenytoin eller valproinsyre. Disse lægemidler kan også være effektive til andre typer paroxysmale symptomer, herunder smerter (f.eks. trigeminusneuralgi), myoklonus eller dysfoni. Lokal intramuskulær injektion af botulinumtoksin anvendes også til behandling af spasticitet ved multipel sklerose.

Dysfunktion i bækkenorganerne

Dysfunktion af vandladning er et af de mest almindelige symptomer ved multipel sklerose. Nogle gange observeres alvorlig dysfunktion af vandladning i tilfælde, hvor andre manifestationer af sygdommen er milde. Hyperrefleksiv blære er karakteriseret ved et fald i funktionsevnen på grund af uhæmmede sammentrækninger af detrusoren. I dette tilfælde er antikolinerge midler, der afslapper blæremusklen, effektive, for eksempel oxybutynin, tolteradin eller tricykliske antidepressiva såsom imipramin eller amitriptylin. Oxybutyninhydrochlorid ordineres i en dosis på 5-10 mg 2-4 gange dagligt, tolteradin - i en dosis på 1-2 mg 2 gange dagligt, tricykliske antidepressiva anvendes initialt i en dosis på 25-50 mg om natten, derefter øges den gradvist, indtil den ønskede effekt er opnået.

Hyoscyaminsulfat er et belladonnaalkaloid med kolinolytisk aktivitet. Det ordineres i en dosis på 0,125 mg hver 4. time. Hyoscyamin fås også i en depotform, der ordineres med 0,375 mg 2 gange dagligt.

Et alternativ eller supplement til antikolinergika kan være vasopressin, som også hjælper med hyppig vandladning. Det bruges i form af en næsespray, der ordineres én gang dagligt - om aftenen eller om morgenen. Propanthelinbromid eller dicyclominhydrochlorid anvendes også.

Nedsat blæretømning kan skyldes svage detrusorkontraktioner eller detrusorkontraktioner, der opstår på baggrund af en lukket ekstern sphincter (detrusor-ekstern sphincter dyssynergi). Ved detrusor-svaghed er intermitterende kateterisation mest effektiv til at forhindre ophobning af en stor mængde residualurin, men kolinerge lægemidler såsom bethanechol kan også være nyttige. Alfa2-adrenerge receptorantagonister (f.eks. terazosin og phenoxybenzamin), som afslapper sphincteren, kan anvendes til behandling af dyssynergi. Clonidin, en alfa2-adrenerg agonist, kan også anvendes.

Tarmdysfunktion kan manifestere sig som forstoppelse, diarré eller urininkontinens. Antikolinerge lægemidler, der anvendes til behandling af spasticitet, urinvejsforstyrrelser eller depression, kan forværre en eksisterende tendens til forstoppelse. Ved forstoppelse anbefales en fiberrig kost og afføringsmidler.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Træthed

De fysiologiske mekanismer bag øget træthed ved multipel sklerose er ikke tilstrækkeligt undersøgt. I nogle tilfælde er træthed sandsynligvis forbundet med et højt energiforbrug til at overvinde spasticitet under hverdagsaktiviteter. Træthed ved multipel sklerose kan dog være udtalt og kan endda være det ledende symptom hos patienter med minimal motorisk svækkelse og endda hos dem uden nogen form for motorisk svækkelse. Depression bør udelukkes hos patienter med multipel sklerose med tab af styrke. To lægemidler anvendes oftest til behandling af patologisk træthed ved multipel sklerose: amantadin, en indirekte dopaminreceptoragonist, og pemolin, et amfetaminlignende lægemiddel. Amantadin, ordineret i en dosis på 100 mg to gange dagligt, tolereres normalt godt, men har kun en moderat effekt på træthed. Lejlighedsvis forårsager det livedo reticularis på huden. Pemolin ordineres i en dosis på 18,75-37,5 mg én gang dagligt. På grund af muligheden for takyfylaksi i forbindelse med pemolins antiastheniske effekt anbefales det at holde pauser i lægemidlet i 1-2 dage om ugen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Smerte

Smerter forekommer undertiden hos patienter med rygmarvsskade. De er normalt lokaliseret på samme måde som føleforstyrrelserne og beskrives af patienterne som brændende, der ligner paræstesi, eller omvendt som dybe. Tricykliske antidepressiva og antikonvulsiva anvendes til at reducere smerte, herunder lægemidler med GABA-erg virkning - gabapentin, diazepam eller clonazepam. Baclofen kan også være nyttig i disse tilfælde.