Multipel sklerose: symptomer

De vigtigste symptomer på multipel sklerose afhængig af lokaliseringen af læsionen

Visuelle stier

Inflammation og demyelinering af de optiske nerver og chiasma observeres ofte med multipel sklerose. Hos ca. 20% af patienterne er symptomerne på optisk neuritis den første manifestation af sygdommen, og i 70% af tilfældene forekommer de i et eller andet stadium af sygdommen ved multipel sklerose. Et betydeligt antal patienter med optisk neuritis udvikler efterfølgende multipel sklerose. I en prospektiv undersøgelse blev det bemærket, at 74% af kvinderne og 34% af mændene udviklede et klinisk billede af multipel sklerose i de næste 15 år efter den første episode af optisk neuritis. I andre undersøgelser var andelen af patienter, som senere udviklede multipel sklerose, 20-30%, men i en kortere periode. I disse studier var risikoen for at udvikle multipel sklerose efter neuritis af den optiske nerve hos kvinder også højere end hos mænd.

Nevrologi i den optiske nerve manifesteres ofte af et kraftigt fald i synet, der udvikler sig i flere dage (op til 1 uge). Ofte er der let ubehag eller smerte i bevægelserne i det berørte øje eller i det periorbitale område, der går forud for eller ledsager en synsvanskeligheder. Inddragelsen af kun en nerve er hyppigere bemærket, men samtidig eller sekventielt nederlag af to nerver er muligt. Visuelle tab er normalt præget af et fald i synsstyrken, en krænkelse af farveopfattelsen, nogle gange i kombination med begrænsningen af synsfeltet eller udvidelsen af det centrale scotom. Med akut optisk neuritis kan direkte ophthalmoskopi detektere blæren eller ødemet på nervepladen i det berørte øje afhængigt af nærheden af det berørte segment til nervehovedet. Andre ændringer kan detekteres med en udvidet indirekte oftalmoproskopisk undersøgelse. Disse omfatter: bleghed omkring perifere retinale venuler (perivenøs kobling), lokal infiltration af fluider fluorescerende angiografi, tilstedeværelsen af celler i glaslegemet. Disse ændringer forekommer, selv om de myelinerede fibre er fraværende i nethinden - dette indikerer, at ændringen i vaskulær permeabilitet kan forekomme primært i multipel sklerose i stedet for en komplikation af demyelinering.

Undersøgelse af visuelle fremkaldte potentialer - en yderst følsom metode til at diagnosticere den optisk neuritis i den akutte fase, hvilket også gør det muligt at kontrollere de overførte tidligere episoder resulterede i fuldstændig genopretning af synet og ikke efterlade en nerve atrofi. Værdien af visuelt fremkaldte potentialer i diagnosticering af dissemineret sklerose er at identificere subkliniske visuelle veje, som tillader at fastslå arten af multifokal læsion af centralnervesystemet, hvilket er særligt vigtigt i differentialdiagnosen af rygmarv sygdomme, og også i tilfælde af en mulig eller sandsynlig multipel sklerose.

Et nyttigt symptom på multipel sklerose forbundet med subklinisk læsion af optisk nerve er Uttoff-fænomenet . Selv om det manifesterer sig på en række måder, er det oftest forbundet med demyeliniserende læsion af de visuelle veje. Uttoffs fænomen er præget af en visuel svækkelse af en eller begge øjne på grund af en temperaturstigning, fx med feber, fysisk anstrengelse, varmt vejr mv. Det kan manifestere sig i andre situationer, for eksempel under påvirkning af stærkt lys, følelsesmæssig stress eller træthed. Hvis den provokerende faktor fjernes, vender visionen tilbage til normal.

Tegn på akut, kronisk eller subklinisk optisk neuritis kan være fænomenet Marcus Gunn - udvidelse af både elever ved flytning lyskilden fra den sunde øje til det påvirkede Tilgængelighed fænomen indikerer unilaterale læsioner af afferente arc pupillary reaktioner, både direkte og venlige. Det er bedre at opdage det i et mørkt rum ved at overføre en lyskilde fra det ene øje til det andet. Ved udsættelse for lyskilden på ikke-læderede øjenpupillen indsnævring opstår både på den side af stimulation (på grund af direkte reaktion) og kontralaterale (grundet venlige reaktion). Når præsentationen til lyskilden til det angrebne øje pupil erstattet af deres ekspansion på grund af ødelæggelse af buen afferente linket både direkte og venlige reaktion. Som ændrer visuelt fremkaldte potentialer, kan Marcus Gunn fænomen være solidt fastholdt efter neuritis episode af synsnerven selv i fuldstændig genvinding af synet eller kan detekteres ved en subklinisk læsion af synsnerven.

Synsnervebetændelse kan have ikke kun idiopatisk i naturen eller være forbundet med demyelinisationssygdom - årsagen kan være en infektion (syfilis, Lyme sygdom, tuberkulose, bihulebetændelse, en række virale infektioner, hvoraf nogle er forbundet med AIDS) eller andre systemiske inflammatoriske sygdomme (sarcoidose , Behcet's sygdom, systemisk lupus erythematosus). Svær bilateral synstab på grund af den samtidige eller sekventielle synsnerven skader opstår, når arvelig optisk neuropati Leber - mitokondrie sygdom, primært rammer mænd. Interessant nok mitokondrie-DNA-mutationen er karakteristisk for sygdommen Leber, fundet i en lille gruppe patienter med de typiske kliniske manifestationer af multipel sklerose og alvorligt tab af synet, men det behøver ikke prædisponere for udvikling af multipel sklerose.

Efter den første episode af optisk neuritis er genoprettelsesprognosen generelt gunstig. Genopretning sker normalt inden for 4-6 uger. I forholdsvis milde tilfælde ses en fuld opsving af synet i 6 måneder hos 70% af patienterne. Dette resultat er tilsyneladende ikke påvirket af behandling med corticotropin eller glucocorticoider. Sandsynligheden for at genskabe syn med moderat eller alvorlig svækkelse af kortikosteroidbehandling har imidlertid en signifikant virkning. Effektiviteten af denne behandlingsmetode kan afhænge af dets aktualitet - tidlig behandling er mere effektiv end forsinket.

Rygmarven

Rygmarvsskade er ofte observeret i multipel sklerose og kan have form af en akut eller langsomt progressiv sygdom. Nederlag i rygmarven kan forklare sådanne symptomer som nedsat følsomhed, paræstesi, lammelse, især hvis de er bilaterale. Shaky walking, vandladning og tarmfunktion, seksuel dysfunktion, smerte kan også være forbundet med rygmarvsskade. Der har været rapporter om tilfælde af dystoni og myoklonus med rygmarvsskade, men de opstår ofte med skader på stammen.

Dysfunktion i rygmarven kan udvikle sig kraftigt (som med den tværgående myelitis), subakut eller gradvis. Den cervicale region er berørt i 2/3 af tilfældene, thoracic rygmarv er mindre tilbøjelige til at lide. Forstyrrelse af følsomhed på grund af ufuldstændig transversel myelitis forekommer hos næsten halvdelen af patienterne som det første symptom på sygdommen. Følsomhedsforstyrrelser begynder normalt med den distale ekstremitet og spredes derefter i den proximale retning. De springer i nogle dage eller 1-2 uger og regresserer for omtrent samme tid i omvendt rækkefølge, end de syntes. Følelser af prikken og følelsesløshed spredes fra de distale sektioner af underekstremiteterne opad på stammen eller involverer armen og benet på samme side af kroppen. Forstyrrelse af følsomhed er sjældent fuldstændig og manifesteres sædvanligvis af moderate objektive ændringer under undersøgelsen. Paræstesier observeres i næsten alle tilfælde. Nogle patienter har klager over ufrivillig vandladning eller svær vandladning, dyb reflekser kan være livlige, normale eller sjældent reduceret. Symptom Babinsky kan være til stede eller fraværende. Tabet af overfladiske abdominale reflekser (ikke forbundet med svaghed i mavemuren, for eksempel på grund af abdominal kirurgi) indikerer også en læsion af rygmarven.

Patienter kan klage over, at bevægelsen af hovedet de vises skarp smerte eller paræstesi, der strækker sig fra halsen og ned på bagsiden af hænder eller fødder. Dette er det såkaldte Lermitt-symptom, der angiver nederlaget i den livmoderhalske rygmarv. Symptomet er forårsaget af rygmarvsirritation som følge af dets lille udstrækning, når hovedet er vippet. Selvom Lhermitte symptom kan vidne til fordel for multipel sclerose, er det ikke patognomoniske for det, og kan forekomme i andre sygdomme, herunder rygmarvsskade, vitamin B12-mangel, stråling myelopati, herpes zosternoy infektion eller rygmarv kompression.

Andre manifestationer af multipel sklerose er akut eller progressiv udvikling af spastisk monoparese, paraparesis eller hemiparesis, som i lighed med følsomhedsforstyrrelser sjældent er færdige ved først. Som regel er der en kombination af motoriske forstyrrelser med følsomme, især forstyrrelser af vibrationelle og ledmuskulære følelser. Pyramid tegn er oftere dobbeltsidet, selvom parese er begrænset til kun et lem.

MR er den valgte metode til undersøgelse af rygsmerter i rygmarven. Det giver mulighed for at diagnosticere intramedullære processer, vaskulære misdannelser, udviklingsanomalier, ekstramedullær komprimering af rygmarven. Foci af demyelinering normalt godt visualiseret på sagittale billeder opnået i T2 tilstand eller protondensiteten, som afgrænsede hyperintense regioner orienteret parallelt dlinniku rygmarven. En lignende zone kan fange en eller flere tilstødende segmenter af rygmarven, men nogle gange ses flere foci i forskellige segmenter. På aksiale billeder kan foci i rygmarvets centrale zone identificeres, der involverer både grå og hvid stof eller de bakre, forreste eller laterale ledninger. På tværs af rygmarven har foci ofte en heterogen eller mosaisk struktur. I den akutte fase kan kontrasteres med gadolinium læsioner og forårsage lungeødem af rygmarven, der er årsagen til en fejlagtig diagnose af tumorer i tilfælde af individuelle foci. Ryggmarvsatrofi, sandsynligvis på grund af degeneration af axoner inden for demyelinering, korrelerer med den generelle sværhedsgrad af den neurologiske defekt. Som med optisk neuritis eller hjernestammen syndrom, risikoen for progression til dannelsen af den udviklede kliniske billede af dissemineret sklerose efter isolerede rygmarvsskade stiger drastisk i nærvær af læsioner i den hvide substans i hjernen.

I tilfælde, hvor tværgående myelitis ikke er fuldstændig og derfor ikke forårsager paraplegi, er sandsynligheden for at udvikle multipel sklerose højere end ved fuldstændig tværgående skader på rygmarven. Tilstedeværelsen af oligoklonale antistoffer i CSF vil gøre det muligt at differentiere debut af multipel sklerose fra postinfektionsmyelitis. Viral myelitis ledsages af et højere cytose og proteinniveau i CSF end en demyeliniserende sygdom. I tilfælde, hvor multipel sklerose selektivt involverer rygmarven, er sygdommen langt mere tilbøjelig til at have en progressiv snarere end at afvise kursus. Diagnose af multipel sklerose er vanskelig i tilfælde, hvor en MR-scanning af hjernen ikke registrerer ændringer eller udviser uspecifikke ændringer i hvidt stof, der minder om arten af dem, der ofte observeres hos ældre.

Hjernens bagagerum og cerebellum

Sammenlignet med andre centre for lokalisering, demyeliniserende læsioner i fossa posterior strukturer (hjernestamme og cerebellum), ofte forårsage alvorlig neurologisk defekt, som ofte ikke svarer til deres egen størrelse eller antal. Nederlaget for denne særlige lokalisering forårsager Charcots klassiske triade: nystagmus, forsætlig tremor, chanted tale. Ifølge en undersøgelse post mortem Ikuta og Zimmerman (1976), ændringer i fossa posterior strukturer er ikke opdages ofte nok: i 16% af tilfældene var de fraværende i midthjernen, i 13% af tilfældene - i lillehjernen, i 12% af tilfældene - i medulla oblongata, i 7% af tilfældene - i broen. Til sammenligning - i de optiske nerver, de cerebrale hemisfærer og rygmarv var ingen ændringer i henholdsvis 1, 3 og 1% af tilfældene. Selv nederlag hjernestammen manifesteres de samme symptomer som nederlag de andre dele af hjernen (fx gemiparezomi, paraparese eller sensoriske forstyrrelser), men der kan være flere karakteristiske symptomer på dissemineret sklerose, der er forbundet med overtrædelse af specifikke stamceller funktioner - herunder krænkelse venlige øjenbevægelser, artikulation, indtagelse, åndedræt. Læsioner i subkortikale områder af lillehjernen og cerebellare tarmkanalen kan forårsage ataxi af lemmerne og krop, nystagmus, svimmelhed, messende tale. Nogle patienter, der har en stærk muskelstyrke, er dybt funktionshæmmede på grund af svær ataxi i stammen og ekstremiteterne.

Oculomotoriske lidelser

Selv om der ikke er patognomoniske oculomotoriske forstyrrelser for multipel sklerose, observeres nogle af dem ofte i denne sygdom. Det mest karakteristiske tegn er en krænkelse af venlighed af bevægelser af øjenkugler med laterale ledninger på grund af internukleær oftalmoplegi. Dette syndrom kan være ensidigt eller bilateralt, fuldstændigt eller ufuldstændigt. Det opstår på grund af læsioner i den mediale langsgående fasciculus (WFP) - tarmkanalen, der forbinder kernen i den tredje kranienerve (som styrer aktiveringen af ipsilaterale øje) med kernen i den sjette kranienerver på den modsatte side (den kontrollerende tilbagetrækning af det ipsilaterale øje). Når den ses i den kontralaterale side af nidus af patienten kan ikke lede øjet på siden af ildstedet, eller langsomt bringe det til den midterste position, mens den kontralaterale øje er givet fuldt ud, men på bekostning af hypermetric kan det forekomme grov horisontal nystagmus er monokulært. Isolerede oculomotoriske lidelser er sjældne og er oftest forbundet med tredje eller sjette kraniale nerveskade.

Den Store Halvkugle

Mange foci, visualiseret i det subkortiske hvide stof, er lokaliseret i de "stille" områder af hjernen og er følgelig asymptomatiske. Ikke desto mindre forårsager foci i de store halvkugler lejlighedsvis, som ved slagtilfælde, hemiparese, hemygipestesi, kortikal blindhed eller afasi. Kognitiv svækkelse i multipel sklerose er ikke kun forbundet med den totale læsion, men også med lokal skade på corpus callosum. Kognitiv defekt i multipel sklerose karakteriseres normalt af en svækkelse af kortsigtet hukommelse, en overtrædelse af abstrakt og konceptuel tænkning, et fald i talaktivitet og visuelle-rumlige lidelser. Ekstrapyramidale syndromer er sjældne, men kan være forårsaget af foci lokaliseret i subkortikale grå substans for eksempel basalganglierne (nucleus caudatus eller subthalamisk).

Andre symptomer på multipel sklerose

Neuralgi i trigeminusnerven kan forekomme ved sygdomsudbrud eller i løbet af kurset. I store kliniske serier blev det noteret hos 2% af patienterne. I nogle tilfælde bemærkes en lille parese af efterligne muskler, der minder om ansigtsnerveneropati. Et sjældent symptom, som er muligt med multipel sklerose og nogle andre sygdomme, er ansigtsmykobi. Det er præget af bølge-lignende fasciculatory træk af ansigtsmuskler. Inddragelse af bagagerumets åndedrætscentre, der fører til respiratorisk svigt, forekommer sædvanligvis i et sent stadium af sygdommen, men det er også muligt i den akutte fase af eksacerbation.

Kurset og den naturlige udvikling af multipel sklerose

Flere forskellige varianter af kurset skelnes, ifølge hvilken sygdommen er klassificeret i separate former. Forskellige former danner en slags klinisk spektrum, som på den ene side indeholder tilbagevendende eksacerbationer med fuld eller næsten fuldstændig remission, og på den anden - neremittiruyuschim steady progression af neurologiske lidelser. Disse to former betegnes henholdsvis som remitterende (relapsing-remitting) og primært progressiv. Det sidste kan skelnes fra sekundær progressiv form, hvilket forekommer hos patienter med recidiverende-remitterende forløb, samt en progressiv-recidiverende form, som indledningsvis er kendetegnet ved en stadig progression med hyppige eksacerbationer. Udtrykket "godartet multipel sklerose" er udelukket fra den nye klassifikation.

Arten af gangen af multipel sklerose påvirkes af sygdommens alder og arten af dets oprindelige manifestationer. Remittentforløbet af multipel sklerose observeres oftere hos kvinder, hvor sygdommen indtræder i en tidligere alder med nedsat sensation eller optisk neuritis. Progressivt forløb af multipel sklerose observeres oftere hos mænd, med sygdommens sene udbrud (i 5.-6. Årtier af livet) med gradvist udvikling af lammelse.

Klinisk-patomorfologiske varianter af multipel sklerose

Der er flere varianter af multipel sklerose, der afviger i kliniske og patomorfologiske ændringer. Diffus sklerose af Schilder mielinoklastichesky karakteriseret ved omfattende symmetriske bilaterale demyeliniserende zoner i semiovalnom center (hvid substans region beliggende over de laterale ventrikler), ledsaget af en lille isoleret foci eller uden dem. Sådanne tilfælde er mere almindelige hos børn. Klinisk er sygdommen manifesteret ved demens og andre psykiske lidelser, tilstedeværelse af eksacerbationer og remissioner, øget intrakranielt tryk, der simulerer en klinik hjernetumorer (for Pseudotumor). Histologisk identificeret klart afgrænset zone af demyelination med fibrillær gliose, giant flerkernede eller opsvulmede astrocytter, perivaskulær infiltration og axonal skade.

Marburg sygdom - akut fulminant form af dissemineret sklerose, kendetegnet ved tilstedeværelsen af en massiv halvkugleformet ildsted, involverer hjernestammen, pleocytose og oligoklonale antistoffer i cerebrospinalvæsken. I et tidligt stadium er ødem udtrykt, der er også en udbredt ødelæggelse af myelin og et kraftigt fald i antallet af axoner.

Koncentrisk sklerose Balo er en anden variant af det lynhurtige monofasiske forløb af multipel sklerose, hvor der dannes fokus, der består af koncentreret arrangerede lag af demyelineret og myeliniseret væv.

To andre varianter af demyeliniserende sygdom - akut spredt encephalomyelitis (OPEM) og optikæmi (Devik's sygdom) forekommer oftere og diskuteres mere detaljeret nedenfor.

Eksperimentel allergisk encephalomyelitis. Mens andre pattedyr ikke har sygdommen, der ligner multipel sklerose menneske, kan de kunstigt fremkaldt demyelinisationssygdom - eksperimentel allergisk encephalitis - EAE. Oprettelse af en eksperimentel model er det vigtigt ikke kun for at forstå patogenesen af immun proces i rasseyannov sklerozt, men også for at finde og evaluere effektiviteten af potentielle lægemidler. Patologiske ændringer med ændringer på EAE ligner på pc'en og perivenøs karakteriseret ved inflammatorisk infiltration og demyelinisation variabel. EAE induceres ved immunisering med formuleringer indeholdende myelinantigener, herunder ubehandlet homogenat af hjernen og rygmarven myelinprotein eller fragmenter deraf med eller uden tilsætning af adjuvans, og pertussistoxin. Sygdommen kan også passivt overføres mellem linjerne syngene mus med T-lymfocyt sensibiliseret til myelinantigener. I dette tilfælde kræves yderligere administration af antistoffer mod myelin for at udvikle mere udtalt demyelinering. I et typisk tilfælde er EAE en monofasisk sygdom med fuldstændig eller næsten fuldstændig genopretning. Men marsvin og mormozetok kan forårsage tilbagevendende EAE. EAE er også blevet undersøgt hos mus med en transgen T-cellereceptor for den specifikke aminosyresekvens af det primære myelinprotein. Mens EAE er ikke en absolut analog af multipel sklerose og hvordan modellen er ikke perfekt, hvilket resulterer i sin undersøgelse af data, lov til bedre at forstå biologien af T-celle-receptorer og MHC autoantigener og autoantistoffer, der angiveligt er involveret i dissemineret sklerose, regulering af immunrespons og genetik demyelinisering af centralnervesystemet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]