Multipel sklerose - symptomer

De vigtigste symptomer på multipel sklerose afhængigt af læsionens placering

Visuelle veje

Inflammation og demyelinisering af synsnerverne og chiasmen er almindelige ved multipel sklerose. Hos cirka 20 % af patienterne er symptomer på optisk neuritis den første manifestation af sygdommen, og i 70 % af tilfældene opstår de på et tidspunkt i sygdommen. Et betydeligt antal patienter med optisk neuritis udvikler efterfølgende multipel sklerose. I et prospektivt studie blev det bemærket, at 74 % af kvinderne og 34 % af mændene udviklede kliniske symptomer på multipel sklerose inden for 15 år efter deres første episode af optisk neuritis. I andre studier var andelen af patienter, der efterfølgende udviklede multipel sklerose, 20-30 %, men over en kortere periode. I disse studier var risikoen for at udvikle multipel sklerose efter optisk neuritis også højere hos kvinder end hos mænd.

Optisk neuritis viser sig ofte med akut synshandicap, der udvikler sig over flere dage (op til 1 uge). Mild ubehag eller smerte ved bevægelse af det berørte øje eller i den periorbitale region er almindelig, og opstår før eller ledsager synshandicapten. Oftest er kun én nerve involveret, men to nerver kan være påvirket samtidigt eller sekventielt. Synstab er normalt karakteriseret ved nedsat synsskarphed, forringet farveopfattelse, nogle gange i kombination med et begrænset synsfelt eller udvidelse af det centrale skotom. Ved akut optisk neuritis kan direkte oftalmoskopi afsløre bleghed eller ødem i nervehovedet i det berørte øje, afhængigt af det berørte segments nærhed til nervehovedet. Andre ændringer kan detekteres ved udvidet indirekte oftalmoskopisk undersøgelse. Disse omfatter: bleghed omkring de perifere retinale venoler (perivenøse manchetter), lokaliseret væskelækage på fluorescerende angiogrammer og tilstedeværelsen af celler i glaslegemet. Disse ændringer forekommer på trods af fraværet af myeliniserede fibre i nethinden, hvilket indikerer, at ændringer i vaskulær permeabilitet primært kan forekomme ved multipel sklerose og ikke er en komplikation af demyelinisering.

Undersøgelsen af visuelt fremkaldte potentialer er en yderst følsom metode til diagnosticering af optisk neuritis i den akutte fase, som også muliggør verifikation af tidligere episoder, der resulterede i fuldstændig genoprettelse af synet og ikke efterlod nerveatrofi. Værdien af visuelt fremkaldte potentialer i diagnosen multipel sklerose ligger i påvisningen af subklinisk skade på synsbanerne, hvilket gør det muligt at fastslå den multifokale karakter af skader på centralnervesystemet, hvilket er særligt vigtigt i differentialdiagnostik med rygmarvssygdomme, såvel som i tilfælde af mulig eller sandsynlig multipel sklerose.

Et nyttigt symptom på multipel sklerose forbundet med subklinisk skade på synsnerven er Uthoff-fænomenet. Selvom det manifesterer sig på mange måder, er det oftest forbundet med demyeliniserende skader på synsbanerne. Uthoff-fænomenet er karakteriseret ved synshandicap i et eller begge øjne på grund af en temperaturstigning, såsom feber, fysisk anstrengelse, varmt vejr osv. Det kan også manifestere sig i andre situationer, såsom udsættelse for stærkt lys, følelsesmæssig stress eller træthed. Hvis den provokerende faktor elimineres, vender synet tilbage til det normale.

Marcus Gunn-fænomenet, som er udvidelse af begge pupiller, når lyskilden flyttes fra det raske øje til det berørte øje, kan også være et tegn på akut, kronisk eller subklinisk optisk neuritis. Tilstedeværelsen af fænomenet indikerer ensidig skade på den afferente del af pupilbuen, både direkte og konsensuelle. Det opdages bedst i et mørkt rum, når lyskilden flyttes fra det ene øje til det andet. Når lyskilden påføres det upåvirkede øje, vil pupillen trække sig sammen, både på stimuleringssiden (på grund af den direkte reaktion) og på den kontralaterale side (på grund af den konsensuelle reaktion). Når lyskilden bringes til det berørte øje, vil pupillernes indsnævring ændre sig til udvidelse på grund af skade på den afferente del af buen ved både direkte og konsensuelle reaktioner. Ligesom ændringer i visuelle fremkaldte potentialer kan Marcus Gunn-fænomenet fortsætte vedvarende efter en episode af optisk neuritis, selv med fuldstændig genopretning af synet, eller det kan detekteres ved subklinisk synsnerveskade.

Optisk neuritis kan ikke blot være idiopatisk eller forbundet med en demyeliniserende sygdom, men kan også være forårsaget af infektioner (syfilis, Lyme-sygdom, tuberkulose, bihulebetændelse, forskellige virusinfektioner, hvoraf nogle er forbundet med AIDS) eller andre systemiske inflammatoriske sygdomme (sarkoidose, Behcets sygdom, systemisk lupus erythematosus). Alvorligt bilateralt synstab på grund af samtidig eller sekventiel skade på synsnerven forekommer ved Lebers arvelige optiske neuropati, en mitokondriel sygdom, der overvejende rammer mænd. Interessant nok er den mitokondrielle DNA-mutation, der er karakteristisk for Lebers sygdom, blevet fundet hos en lille gruppe patienter med typiske kliniske manifestationer af multipel sklerose og alvorligt synstab, men den prædisponerer ikke for udvikling af multipel sklerose.

Efter den første episode af optisk neuritis er prognosen for bedring generelt god. Bedring sker normalt inden for 4-6 uger. I relativt milde tilfælde observeres fuldstændig bedring af synet inden for 6 måneder hos 70% af patienterne. Dette resultat synes ikke at være påvirket af behandling med kortikotropin eller glukokortikoider. Sandsynligheden for bedring af synet i moderate til svære tilfælde påvirkes dog betydeligt af kortikosteroidbehandling. Effektiviteten af denne behandling kan afhænge af dens rettidighed - tidlig behandling er mere effektiv end forsinket behandling.

Rygmarv

Rygmarvspåvirkning er almindelig ved multipel sklerose og kan være akut eller langsomt progredierende. Symptomer som nedsat følsomhed, paræstesi og lammelse, især hvis de er bilaterale, kan tilskrives rygmarvspåvirkning. Ustabilitet ved gang, urin- og tarmdysfunktion, seksuel dysfunktion og smerter kan også være forbundet med rygmarvspåvirkning. Dystoni og myoklonus er blevet rapporteret ved rygmarvspåvirkning, men er mere almindelige ved hjernestammelæsioner.

Rygmarvsdysfunktion kan udvikle sig akut (som ved transversal myelitis), subakut eller gradvist. Halshvirvelsøjlen påvirkes i 2/3 af tilfældene, mens brysthvirvelsøjlen er mindre almindeligt påvirket. Sensorisk tab på grund af ufuldstændig transversal myelitis forekommer hos næsten halvdelen af patienterne som det første symptom på sygdommen. Sensorisk tab begynder normalt i de distale ekstremiteter og spredes derefter proksimalt. Det topper over flere dage eller 1-2 uger og aftager over omtrent samme periode i omvendt rækkefølge, som det opstod. Prikkende og følelsesløse fornemmelser spreder sig fra de distale underekstremiteter op langs kroppen eller involverer arm og ben på samme side af kroppen. Sensorisk tab er sjældent fuldstændigt og manifesterer sig normalt ved moderate objektive ændringer under undersøgelse. Paræstesi observeres i næsten alle tilfælde. Nogle patienter klager over ufrivillig trang til at urinere eller vanskeligheder med at starte vandladning; dybe reflekser kan være livlige, normale eller, mindre almindeligt, nedsatte. Babinskis tegn kan være til stede eller ikke være til stede. Tab af overfladiske abdominale reflekser (ikke relateret til svaghed i bugvæggen, f.eks. på grund af abdominalkirurgi) tyder også på rygmarvsskade.

Patienter kan klage over skarpe smerter eller paræstesier, der udstråler fra nakken ned til ryggen til arme eller ben, når de bevæger hovedet. Dette er kendt som Lhermittes tegn, som indikerer skade på den cervikale rygmarv. Symptomet er forårsaget af irritation af rygmarven som følge af dens lette strækning, når hovedet vippes. Selvom Lhermittes tegn kan indikere multipel sklerose, er det ikke patognomonisk for den og kan forekomme ved andre sygdomme, herunder rygmarvsskade, vitamin B12-mangel, strålingsmyelopati, herpes zoster-infektion eller rygmarvskompression.

Andre manifestationer af multipel sklerose omfatter akut eller gradvist udviklende spastisk monoparese, paraparese eller hemiparese, som ligesom sensoriske forstyrrelser sjældent er fuldstændige i starten. Som regel er der en kombination af motoriske forstyrrelser med sensoriske forstyrrelser, især forstyrrelser i vibration og led-muskelsans. Pyramideformede tegn er ofte bilaterale, selvom paresen kun er begrænset til én ekstremitet.

MR er den foretrukne metode til undersøgelse af rygmarvslæsioner. Den muliggør diagnosticering af intramedullære processer, vaskulære misdannelser, udviklingsanomalier og ekstramedullær kompression af rygmarven. Demyeliniseringsfokus visualiseres normalt godt på sagittale billeder taget i T2-tilstand eller protondensitetstilstand som afgrænsede hyperintense zoner orienteret parallelt med rygmarvens længdeakse. En sådan zone kan involvere et eller flere tilstødende segmenter af rygmarven, men nogle gange observeres flere foci i forskellige segmenter. Aksiale billeder kan afsløre foci i den centrale zone af rygmarven, der involverer både grå og hvid substans eller de posteriore, anteriore eller laterale funiculus. På tværgående sektioner af rygmarven har foci ofte en heterogen eller mosaikstruktur. I den akutte fase kan foci kontrasteres med gadolinium og forårsage mild ødem i rygmarven, hvilket kan være en årsag til fejlagtig diagnose af en tumor i tilfælde af enkeltstående foci. Rygmarvsatrofi, sandsynligvis på grund af axonal degeneration i demyeliniseringsfokus, korrelerer med den samlede sværhedsgrad af den neurologiske defekt. Ligesom med optisk neuritis eller hjernestammesyndromer øges risikoen for progression til udvikling af et fuldt udviklet klinisk billede af multipel sklerose efter isoleret rygmarvsskade kraftigt i tilstedeværelsen af læsioner i hjernens hvide substans.

I tilfælde hvor transversal myelitis er ufuldstændig og derfor ikke forårsager paraplegi, er sandsynligheden for at udvikle multipel sklerose højere end ved komplet transversal rygmarvsskade. Tilstedeværelsen af oligoklonale antistoffer i cerebrospinalvæsken vil differentiere udviklingen af multipel sklerose fra postinfektiøs myelitis. Viral myelitis ledsages af et højere cytose- og proteinniveau i cerebrospinalvæsken end demyeliniserende sygdom. I tilfælde hvor multipel sklerose selektivt involverer rygmarven, er sygdommen meget oftere progressiv snarere end remitterende. Diagnose af multipel sklerose kan være vanskelig i tilfælde, hvor MR-scanning af hjernen ikke afslører ændringer eller afslører uspecifikke ændringer i den hvide substans, der minder om dem, der ofte observeres hos ældre personer.

Hjernestamme og lillehjernen

Sammenlignet med andre lokalisationer forårsager demyeliniseringsfokus i strukturerne i den bageste kraniegrobe (hjernestamme eller lillehjerne) ofte en alvorlig neurologisk defekt, som ofte ikke svarer til deres egen størrelse eller antal. Skader på denne lokalisation forårsager den klassiske Charcot-triade: nystagmus, intentionstremor, skannet tale. Ifølge den patomorfologiske undersøgelse af Ikuta og Zimmerman (1976) opdages ændringer i strukturerne i den bageste kraniegrobe ikke ret ofte: i 16% af tilfældene var de fraværende i mellemhjernen, i 13% af tilfældene - i lillehjernen, i 12% af tilfældene - i medulla oblongata, i 7% af tilfældene - i pons. Til sammenligning var ændringer fraværende i synsnerverne, hjernehalvdelene og rygmarven i henholdsvis 1, 3 og 1% af tilfældene. Selvom skader på hjernestammen manifesterer sig med de samme symptomer som skader på andre dele af hjernen (for eksempel hemiparese, paraparese eller sensoriske forstyrrelser), er mere karakteristiske symptomer på multipel sklerose mulige, forbundet med forringelse af specifikke funktioner i hjernestammen - herunder forstyrrelser i konjugerede øjenbevægelser, artikulation, synkning og vejrtrækning. Læsioner i de subkortikale dele af lillehjernen og lillehjernens kanaler kan forårsage ataksi i lemmer og torso, nystagmus, svimmelhed og skannet tale. Nogle patienter med bevaret muskelstyrke er dybt invaliderede på grund af svær ataksi i torso og lemmer.

Oculomotoriske lidelser

Selvom der ikke er nogen patognomoniske okulomotoriske forstyrrelser, der er karakteristiske for multipel sklerose, observeres nogle af dem ofte ved denne sygdom. Det mest karakteristiske tegn er en forstyrrelse af koordinationen af øjenbevægelser ved lateral abduktion på grund af internukleær oftalmoplegi. Dette syndrom kan være ensidigt eller tosidigt, fuldstændigt eller ufuldstændigt. Det opstår på grund af skade på den mediale longitudinale fasciculus (MLF), en trakt, der forbinder kernen i den tredje kranienerve (kontrollerende adduktion af det ipsilaterale øje) med kernen i den sjette kranienerve på den modsatte side (kontrollerende abduktion af det ipsilaterale øje). Når man ser på siden kontralateralt til læsionen, kan patienten ikke adducere øjet på siden af læsionen eller bringer det langsomt til midterpositionen, mens det kontralaterale øje er fuldstændigt abduceret, men samtidig kan der på grund af hypermetri forekomme en grov horisontal monokulær nystagmus i det. Isolerede okulomotoriske forstyrrelser er sjældne og er oftest forbundet med skade på den tredje eller sjette kranienerve.

Store halvkugler

Mange læsioner visualiseret i den subkortikale hvide substans er lokaliseret i de "stille" områder af hjernen og er derfor asymptomatiske. Læsioner i hjernehalvdelene forårsager dog lejlighedsvis, som ved slagtilfælde, hemiparese, hemihypestesi, kortikal blindhed eller afasi. Kognitiv svækkelse ved multipel sklerose er ikke kun forbundet med den samlede mængde skade, men også med lokal skade på corpus callosum. Kognitiv svækkelse ved multipel sklerose er normalt karakteriseret ved svækkelse af korttidshukommelsen, forringelse af abstrakt og konceptuel tænkning, nedsat taleaktivitet og visuelt-rumlige forstyrrelser. Ekstrapyramidale syndromer er sjældne, men kan være forårsaget af læsioner lokaliseret i den subkortikale grå substans, for eksempel basalganglierne (nucleus caudatus eller nucleus subthalamus).

Andre symptomer på multipel sklerose

Trigeminusneuralgi kan forekomme ved sygdommens debut eller under dens forløb. I store kliniske serier observeres det hos 2% af patienterne. I nogle tilfælde observeres mild parese af ansigtsmusklerne, der ligner ansigtsnervens neuropati. Et sjældent symptom, der er muligt ved multipel sklerose og nogle andre sygdomme, er ansigtsmyokymi. Det er karakteriseret ved bølgelignende fascikulerende trækninger i ansigtsmusklerne. Involvering af kroppens respirationscentre, hvilket fører til respirationssvigt, forekommer normalt i et sent stadium af sygdommen, men er også muligt i den akutte fase af eksacerbationen.

Forløb og naturlig udvikling af multipel sklerose

Der er identificeret flere forskellige varianter af sygdomsforløbet, ifølge hvilke sygdommen klassificeres i separate former. De forskellige former danner en slags klinisk spektrum, som på den ene side er repræsenteret ved gentagne eksacerbationer med fuldstændig eller næsten fuldstændig remission, og på den anden side ved en stabil ikke-remitterende progression af neurologiske lidelser. Disse to former betegnes henholdsvis som remitterende (recidiverende-remitterende) og primært progressive. Sidstnævnte skal skelnes fra den sekundært progressive form, som udvikler sig hos patienter med et remitterende forløb, samt fra den progressivt-recidiverende form, som fra starten er karakteriseret ved stabil progression med sjældne eksacerbationer. Begrebet "benign multipel sklerose" er udelukket fra den nye klassifikation.

Forløbet af multipel sklerose påvirkes af sygdommens debutalder og arten af dens indledende manifestationer. Et remitterende forløb af multipel sklerose observeres oftere hos kvinder, med sygdomsdebut i en tidligere alder med nedsat følsomhed eller optisk neuritis. Progressivt forløb af multipel sklerose observeres oftere hos mænd, med en sen sygdomsdebut (i 5.-6. leveårti) med gradvist udviklende lammelse.

Kliniske og patologiske varianter af multipel sklerose

Der findes flere varianter af multipel sklerose, der adskiller sig i kliniske og patomorfologiske forandringer. Schilders diffuse myelinoklastiske sklerose er karakteriseret ved tilstedeværelsen af omfattende bilaterale symmetriske demyeliniseringszoner i det semiovale center (området med hvid substans placeret over de laterale ventrikler), ledsaget af mindre isolerede foci eller uden dem. Sådanne tilfælde observeres oftere hos børn. Klinisk manifesterer sygdommen sig ved demens og andre psykiske lidelser, tilstedeværelsen af eksacerbationer og remissioner, øget intrakranielt tryk, der imiterer det kliniske billede af en hjernetumor (pseudotumorforløb). Histologisk detekteres klart afgrænsede demyeliniseringszoner med fibrillær gliose, kæmpe multinukleerede eller ødematøse astrocytter, perivaskulær infiltration og axonal skade.

Marburgs sygdom er en akut fulminant form for multipel sklerose, der er karakteriseret ved en massiv hemisfærisk læsion, hjernestammeinvolvering, pleocytose og oligoklonale antistoffer i cerebrospinalvæsken. Ødem er tydeligt tidligt, og der ses også udbredt myelin-destruktion og et kraftigt fald i antallet af axoner.

Koncentrisk sklerose af Balo er en anden variant af det fulminante monofasiske forløb af multipel sklerose, hvor der dannes en læsion bestående af koncentrisk placerede lag af demyeliniseret og myeliniseret væv.

To andre varianter af demyeliniserende sygdom, akut dissemineret encephalomyelitis (ADEM) og neuromyelitis optica (Devics sygdom), er mere almindelige og diskuteres mere detaljeret nedenfor.

Eksperimentel allergisk encefalomyelitis

Selvom andre pattedyr ikke har en sygdom, der ligner den hos mennesker, kan en demyeliniserende sygdom, eksperimentel allergisk encephalitis (EAE), kunstigt induceres hos dem. Oprettelsen af en eksperimentel model er vigtig, ikke kun for at forstå patogenesen af immunprocessen ved multipel sklerose, men også for at søge efter og evaluere effektiviteten af potentielle lægemidler. Patomorfologiske ændringer i EAE ligner dem ved MS og er karakteriseret ved perivenøs inflammatorisk infiltration og variabel demyelinisering. EAE induceres ved immunisering med præparater, der indeholder myelinantigener, herunder ubehandlet hjerne- og rygmarvshomogenat, myelinproteiner eller deres fragmenter med eller uden tilsætning af adjuvans og pertussistoksin. Sygdommen kan også overføres passivt mellem syngene muselinjer ved hjælp af T-lymfocytter, der er sensibiliseret over for myelinantigener. I dette tilfælde kræves yderligere administration af antistoffer mod myelin for at udvikle mere udtalt demyelinisering. Typisk er EAE en monofasisk sygdom med fuldstændig eller næsten fuldstændig helbredelse. Imidlertid kan tilbagevendende EAE induceres hos marsvin og mormoseter. EAE er også blevet undersøgt i mus med en transgen T-cellereceptor til en specifik aminosyresekvens af myelinbasisproteinet. Selvom EAE ikke er en absolut analog til multipel sklerose og er ufuldkommen som model, har dataene opnået i studiet givet os mulighed for bedre at forstå biologien af T-cellereceptorer og MHC, autoantigener og autoantistoffer, der formodentlig er involveret i multipel sklerose, regulering af immunresponset og genetikken bag CNS-demyelinisering.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]