Metoder til forskning i refraktion

Den mest almindelige subjektive metode til refraktionsundersøgelse er den metode, der er baseret på bestemmelse af den maksimale synsstyrke med korrektion. En oftalmologisk undersøgelse af patienten, uanset den formodede diagnose, begynder med brugen af denne diagnostiske test. I dette tilfælde løses to opgaver konsekvent: bestemmelse af typen af klinisk refraktion og vurdering af graden (størrelsesordenen) af klinisk refraktion.

Maksimal synsstyrke bør forstås som det niveau, der opnås med korrekt, fuldstændig korrektion af ametropi. Med tilstrækkelig korrektion af ametropi bør den maksimale synsstyrke nærme sig det såkaldte normale og betegnes som fuldstændig eller svarende til "en". Det skal huskes, at på grund af nethindens struktur kan den "normale" synsstyrke nogle gange være større end 1,0 og være 1,25; 1,5 og endda 2,0.

Implementeringsmetode

For at udføre undersøgelsen kræves et såkaldt brillestel, et sæt prøveglas og testobjekter til vurdering af synsskarphed. Metodens essens er at bestemme effekten af prøveglas på synsskarpheden, mens den optiske styrke af den linse (eller dem - i tilfælde af astigmatisme), der vil give maksimal synsskarphed, vil svare til øjets kliniske refraktion. De grundlæggende regler for at udføre undersøgelsen kan formuleres som følger.

• Med en synsstyrke lig med 1,0 er det muligt at antage tilstedeværelsen af emmetropisk, hypermetropisk (kompenseret af akkommodationsspænding) og svag myopisk refraktion. Selvom de fleste lærebøger anbefaler at starte undersøgelsen med at anvende en linse på +0,5 D på øjet, anbefales det først at bruge en linse på -0,5 D. Ved emmetropi og hypermetropi vil en sådan linse under cykloplegi forårsage forringelse af synet, og under naturlige forhold kan synsstyrken forblive uændret på grund af kompensation af linsens styrke ved akkommodationsspænding. Ved svag myopi kan der uanset akkommodationstilstanden ses en stigning i synsstyrken. I næste fase af undersøgelsen bør en linse på +0,5 D placeres i teststellet. Ved emmetropi vil der under alle omstændigheder ses et fald i synsstyrken; ved hypermetropi vil der observeres en forbedring under tilstande med slukket akkommodation; og i tilfælde af bevaret akkommodation kan synet forblive uændret, da linsen kun kompenserer for en del af den latente hypermetropi.
• Hvis synsstyrken er mindre end 1,0, kan man antage, at nærsynethed, langsynethed og bygningsfejl (astigmatisme). Undersøgelsen bør begynde med at anvende en -0,5 D linse på øjet. Ved nærsynethed vil der blive bemærket en tendens til øget synsstyrke, mens synet i andre tilfælde enten vil forringes eller forblive uændret. I næste trin vil brugen af en +0,5 D linse afsløre hypermetropisk refraktion (synet vil enten forblive uændret eller som regel forbedres). Hvis der ikke er nogen tendens til en ændring i synsstyrken på baggrund af korrektion med sfæriske linser, kan man antage, at der er tale om bygningsfejl. For at afklare diagnosen er det nødvendigt at anvende specielle linser fra forsøgssættet - de såkaldte cylindre, hvor kun én af sektionerne er optisk aktiv (den er placeret i en vinkel på 90° i forhold til cylinderaksen angivet på den astigmatiske linse). Det skal bemærkes, at præcis subjektiv bestemmelse af typen og især graden af bygningsfejl er en ret arbejdskrævende proces (på trods af at der er foreslået specielle tests og metoder til dette formål). I sådanne tilfælde bør resultaterne af objektive refraktionsundersøgelser tjene som grundlag for at stille en diagnose.
• Efter fastlæggelse af typen af klinisk refraktion bestemmes graden af ametropi, og ved at skifte linser opnås maksimal synsstyrke. Ved bestemmelse af størrelsen (graden) af ametropi følges følgende grundregel: fra flere linser, der påvirker synsstyrken ligeligt, vælges linsen med den laveste absolutte styrke ved myopisk refraktion, og ved hypermetropisk refraktion den med den højeste.

Det skal bemærkes, at en prøvekontaktkorrektion med en stiv kontaktlinse, som ikke kun korrigerer ametropi, men også aberrationer i den forreste hornhindeoverflade, kan bruges til at bestemme maksimal synsstyrke. I ambulante hospitaler anbefales det at udføre en test med en pessar i stedet for denne test. I dette tilfælde bestemmes synsstyrken under den subjektive refraktionsundersøgelse med prøvebrilleglas og en pessar med en diameter på 2,0 mm, som samtidig placeres i et prøvestel. Den beskrevne metode har dog en række ulemper, der er vanskelige at eliminere. For det første er det under undersøgelsen nødvendigt at fokusere på niveauet af synsstyrke, hvis fald ikke kun kan forårsages af tilstedeværelsen af ametropi, men også af patologiske ændringer i det optiske medie og neuroreceptorapparatet. Derudover er metoden ikke anvendelig i fravær af kontakt med patienten (f.eks. hos små børn), samt simulering og forværring. I disse tilfælde er objektive metoder til refraktionsundersøgelse mere informative, især skiaskopi, konventionel og automatisk refraktometri og oftalmometri.

Mere præcise data om klinisk refraktion kan opnås ved hjælp af specielle apparater - refraktometre. I en forenklet form kan funktionsprincippet for disse apparater præsenteres som registrering af lyssignaler reflekteret fra nethinden, hvis fokusering afhænger af typen og graden af klinisk refraktion.

I konventionelle refraktometre (Hartinger, Rodenstock) udføres justeringen og indstillingen af den ønskede position og type af testmærke på apparatet manuelt. I de senere år er disse apparater praktisk talt ikke blevet brugt i klinikken.

Mere avancerede med hensyn til objektivering af undersøgelsen er automatiske refraktometre, hvor analysen af den infrarøde lysstråle, der reflekteres fra nethinden, udføres automatisk ved hjælp af en speciel elektronisk enhed. Funktionerne ved refraktionsundersøgelsesteknikken på disse enheder er beskrevet detaljeret i instruktionerne til hver af dem. Hovedsagen er, at refraktionsundersøgelser på automatiske refraktometre normalt udføres af medicinsk personale på mellemniveau, og resultaterne udskrives på en særlig formular i henhold til følgende hovedparametre: værdien af sfærisk ametropi, værdien af astigmatisme, positionen af en af hovedmeridianerne. På trods af de relativt høje omkostninger ved automatiske refraktometre er de i de senere år gradvist blevet en integreret del af standardudstyret på en øjenlægeklinik.

En almindelig ulempe ved refraktometre af forskellige typer er den såkaldte instrumentelle akkommodation, et fænomen, hvor data indsamlet under undersøgelsen kan have et skift mod myopisk refraktion. Årsagen til dette er impulsen til akkommodationsspændingen, forårsaget af placeringen af den optiske del af enheden i en lille afstand fra det undersøgte øje. I nogle tilfælde er cykloplegi nødvendig for at objektivere de refraktometriske data. De nyeste modeller af automatiske refraktometre er udstyret med apparater, der reducerer muligheden for instrumentel akkommodation.

De ovenfor beskrevne metoder har til formål at bestemme øjets kliniske refraktion.

Oftalmometri

Ifølge udenlandsk terminologi er keratometri en objektiv metode til udelukkende at studere hornhindens refraktion. Metodens essens er at måle spejlbilleder projiceret på hornhinden ved hjælp af testmærker på apparatet (oftalmometer), hvis dimensioner, alt andet lige, afhænger af krumningsradiusen på hornhindens forreste overflade. Under undersøgelsen bestemmes positionen af hornhindens hovedmeridianer (i grader), såvel som den optiske effekt (i dioptrier) og krumningsradiusen på hornhindens forreste overflade (i milliliter) i de specificerede meridianer. Det skal bemærkes, at der er en klar sammenhæng mellem sidstnævnte indikatorer: jo mindre hornhindens krumningsradius er, desto større er dens optiske effekt.

Nogle modeller af automatiske refraktometre har en enhed, hvormed man i løbet af undersøgelsen, parallelt med klinisk refraktion (dvs. øjets generelle refraktion), også vurderer hornhinderefraktionen.

Selvom resultaterne af oftalmometri ikke kan bruges til at bedømme den kliniske refraktion af øjet som helhed, kan de i en række situationer være af vigtig og endda fundamental betydning.

• Ved diagnostik af astigmatisme kan resultaterne af oftalmometri anvendes som udgangspunkt. Under alle omstændigheder bør de om muligt afklares ved refraktometri og nødvendigvis ved subjektiv undersøgelse af refraktionen. Sidstnævnte omstændighed er relateret til den mulige indflydelse af krystallinsk astigmatisme på parametrene for generel astigmatisme.
• Data opnået under oftalmometri (især om hornhinderefraktion), sammen med længden af den anteroposteriore akse, anvendes i forskellige formler, der anvendes til at beregne parametrene for refraktive operationer (f.eks. radial keratotomi) og den optiske styrke af intraokulære linser (IOL'er), der anvendes til at korrigere ametropi af forskellig oprindelse (f.eks. hypermetropi, som normalt opstår efter fjernelse af grå stær ).
• Nøjagtig bestemmelse af krumningsradiusen af den forreste hornhindeoverflade er nødvendig, når man vælger en så vigtig parameter for kontaktlinser som basisradiusen af deres bageste (mod øjet) overflade. Denne måling er relativt set nødvendig for at opnå kongruens mellem den forreste hornhindeoverflade og kontaktlinsens bageste overflade.
• Informationsindholdet i oftalmometri er ret højt i tilfælde af uregelmæssig hornhindeastigmatisme, som normalt erhverves - dannet som følge af forskellige læsioner i hornhinden (traumatisk, inflammatorisk, dystrofisk osv.). I dette tilfælde kan der under undersøgelsen detekteres en betydelig stigning eller omvendt svækkelse af hornhindens brydning, en krænkelse af den indbyrdes vinkelrette anordning af dens hovedmeridianer og en forvrængning af formen på spejlbilledet af testmærkerne på hornhinden.

Oftalmometri kan kun bruges til at studere hornhindebrydning i den centrale zone (2,5-3 mm i diameter). Selv uden bygningsfejl afviger formen på hele hornhindeoverfladen fra den sfæriske form og kan geometrisk repræsenteres som en omdrejningsparaboloid. I praksis betyder det, at selv inden for én meridian ændrer hornhindens krumningsradius sig: den øges gradvist i retning fra centrum til hornhindens periferi, mens hornhindens brydning falder tilsvarende. Kendskab til hornhindeparametrene i de paracentrale og endda perifere områder er nødvendig i en række kliniske situationer: ved valg af kontaktlinser og keratorefraktive operationer, bestemmelse af graden af indflydelse af forskellige hornhindesygdomme på dens brydningsegenskaber osv.

Keratotopografiske metoder til undersøgelse af refraktionen af hele hornhindens overflade

Forskningsmetoder, der involverer vurdering af krumning og brydning af hele hornhindens overflade, kaldes keratotopografisk, da de kan bruges til at få en idé om forholdet mellem brydningen af forskellige områder af hornhinden (konventionelt topografi).

En omtrentlig vurdering af refraktionen af hele hornhindens overflade kan foretages ved hjælp af en så simpel metode som keratoskopi, hvor et billede af koncentrisk arrangerede cirkler projiceres på hornhinden ved hjælp af en simpel anordning (keratoskop). Keratoskopet er en skive med oplyste skiftevis hvide og sorte koncentriske cirkler. Hvis hornhinden har en form tæt på sfærisk, dannes billedet af regelmæssigt arrangerede cirkler. Ved astigmatisme har disse billeder form af en oval, og ved uregelmæssig astigmatisme forstyrres deres ordnede arrangement. Ved hjælp af et keratoskop kan man kun opnå en kvalitativ vurdering af hornhindens sfæriske form.

Fotokeratografisk undersøgelse

Fotokeratografisk undersøgelse af hornhindens topografi involverer matematisk bearbejdning af fotokeratogrammer (spejlbilleder af cirkler). Derudover kan refraktionsmåling af forskellige hornhindeområder udføres ved hjælp af et konventionelt oftalmometer udstyret med et specielt tilbehør til ændring af patientens blikfiksering (den såkaldte fikseringsholometri).

Den mest informative metode til at studere hornhindens refraktion er dog computerkeratotopografi. Specielle apparater (keratotopografer) giver mulighed for at udføre en detaljeret objektiv analyse af refraktion og krumning i forskellige områder af hornhinden. Keratotopografer har flere computerprogrammer til behandling af undersøgelsens resultater. En særlig visuel mulighed for databehandling tilbydes også ved hjælp af såkaldt farvekortlægning: farven og intensiteten af farvningen i forskellige områder af hornhinden afhænger af sidstnævntes refraktion.

Spørgsmålet om rækkefølgen af anvendelsen af subjektive og objektive metoder til refraktionsundersøgelse er vigtigt. Det er indlysende, at med tilgængeligheden af automatiske refraktometre kan objektiv refraktometri gå forud for den subjektive vurdering af refraktion. Det er dog netop subjektive tests, der bør være af fundamental betydning, ikke kun for at stille den endelige diagnose, men også for at vælge en passende metode til at korrigere ametropi.