Cervikal og isthmus-cervikal graviditet

Cervikal og isthmisk-cervikal graviditet er en relativt sjælden komplikation af graviditet, som er en distal variant af graviditet uden for livmoderen.

I en ægte cervikal graviditet udvikles det befrugtede æg kun i livmoderhalskanalen. I en cervikotemmal graviditet er livmoderhalsen og isthmusområdet modtageområdet for fosteret. Cervikal og isthmisk-cervikal lokalisering observeres i 0,3-0,4% af tilfældene af alle varianter af ektopisk (ekstrauterin) graviditet. I forhold til alle graviditeter forekommer cervikale og isthmisk-cervikale graviditeter fra 1:12.500 til 1:95.000.

Cervikal-istmisk og cervikal graviditet udgør en alvorlig trussel ikke kun for patientens helbred, men også for patientens liv. Dødsårsagen er oftest blødning (i 75-85% af tilfældene), sjældnere infektion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Årsager til cervikal og isthmisk-cervikal graviditet

Forekomsten af distal ektopisk graviditet er forbundet med følgende årsagsfaktorer: umulighed eller vanskelig adgang af det befrugtede æg i livmoderen, forbundet med endometriums inferioritet eller utilstrækkelig modenhed af trofoblasten, i tilfælde af omstændigheder, der favoriserer blastocystens indtrængen i livmoderhalskanalen. Sådanne tilstande forekommer hos kvinder, der har haft komplicerede tidligere fødsler og i postpartumperioden, flere aborter, kirurgiske indgreb i livmoderen, livmoderfibromer, isthmisk-cervikal insufficiens.

Trofoblasten og derefter de chorionvilli, der er implanteret i livmoderhalsen og i livmodertangen på det befrugtede æg, trænger ind i slimhinden og trænger ind i muskellaget. Smeltning af de muskulære elementer og kar fører til blødning og forstyrrelse af graviditetens udvikling. I nogle tilfælde kan livmoderhalsvæggen blive fuldstændig ødelagt, og de chorionvilli kan trænge ind i parametriet eller ind i vagina.

På grund af fraværet af beskyttelsesmekanismer i livmoderhinden, ødelægges livmoderhalsvæggen ret hurtigt af det udviklende befrugtede æg. Ved en ægte cervikal graviditet sker denne proces inden for 8, sjældent 12 uger. Ved isthmisk-cervikal lokalisering kan graviditeten vare i længere tid: 16-20-24 uger. Yderst sjældent kan en patologisk distal ektopisk graviditet forløbe til termin.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer på cervikal og isthmisk-cervikal graviditet

Symptomer på livmoderhalsgraviditet bestemmes i høj grad af gestationsalderen og implantationsniveauet af det befrugtede æg. Sygdommens primære manifestation er blødning fra kønsorganerne på baggrund af en tidligere forsinkelse af den næste menstruation i fravær af et smertesymptom. Blødning kan være moderat, kraftig eller kraftig. Mange patienter oplever periodisk sparsom pletblødning før blødningens begyndelse. Hos nogle gravide kvinder forekommer sådan udflåd kun i de tidlige stadier, og derefter fortsætter graviditeten i mere eller mindre lang tid uden patologiske manifestationer.

Hos en række patienter manifesterer livmoderhalsgraviditet sig først under en kunstig abort.

Mange forfattere mener, at diagnostik af livmoderhalsgraviditet giver visse vanskeligheder. Sen diagnostik af livmoderhalsgraviditet forklares i høj grad af sygdommens sjældenhed, så lægerne glemmer det. Man kan være enig i denne holdning, men graden af vanskeligheder, som en praktiserende læge støder på ved diagnosticering af livmoderhalsgraviditet, varierer.

Diagnose af cervikal og isthmisk-cervikal graviditet

Det er ret nemt at diagnosticere en ægte cervikal graviditet på 8-12 uger, hvis nidationen af det befrugtede æg forekom i den nedre eller midterste del af livmoderhalsen. Typiske tilfælde involverer gravide kvinder med en historie med fødsler og aborter, der er indlagt på hospitalet på grund af blødning af varierende sværhedsgrad. Patientens generelle tilstand svarer til mængden af blodtab. Ved undersøgelse med et spejl registreres en excentrisk position af den ydre ægåbning, og hos nogle patienter er et netværk af udvidede venøse kar mærkbart på den vaginale del af livmoderhalsen. Under en bimanuel undersøgelse fremstår livmoderhalsen sfærisk forstørret, blød i konsistensen, og på den, i form af en "hætte", er der en lille, tættere krop af livmoderen, umiddelbart bag den ydre ægåbning palperes det befrugtede æg, tæt forbundet med livmoderhalsens vægge; et forsøg på at adskille det med en finger eller et instrument ledsages af øget blødning.

Det er vanskeligere at diagnosticere en cervikal graviditet, hvor fosterets membran er placeret i den øvre del af livmoderhalskanalen. I sådanne tilfælde kan patienter også bemærke sparsom blødning fra de tidlige stadier af graviditeten, og derefter opstår der alvorlig blødning uden smerter. Undersøgelse med spejle afslører ikke patologiske forandringer i livmoderhalsen, som viser sig at være cyanotisk, som i en normal graviditet, med en central placering af det ydre ostium. Under en bimanuel undersøgelse kan en erfaren læge være opmærksom på den korte vaginale del af livmoderhalsen, over hvilken fosterets membran er placeret i den udvidede øvre del af livmoderhalsen med den tilstødende tættere livmoderkrop. Data fra en gynækologisk undersøgelse er derfor ikke indikative, derfor stilles den korrekte diagnose i sådanne situationer oftest ved curettage (nogle gange gentaget) af livmoderen. Når lægen udfører denne operation, skal han være opmærksom på følgende punkter:

1. udvidelse af det ydre os forekommer meget let, men ledsages af alvorlig blødning;
2. der er ingen fornemmelse af, at instrumentet passerer gennem det indre øjendørshul;
3. fjernelse af det befrugtede æg er vanskelig og stopper ikke blødningen;
4. Efter at have tømt æggestokken med en curette, kan man mærke en fordybning ("niche") på stedet for æggets tidligere fastgørelse; tilstedeværelsen af en "niche" og udtynding af livmoderhalsvæggen kan bekræftes ved at indsætte en finger i livmoderhalskanalen.

Nogle gange er det nødvendigt at afklare diagnosen efter en curettage af livmoderen udført af en anden læge. I sådanne tilfælde kan en udvidet, slap øvre del af livmoderhalsen i form af en sæk detekteres. Hvis det er muligt at indsætte en finger i livmoderhalskanalen, bekræfter detektionen af en niche og udtynding af livmoderhalsvæggen diagnosen.

Diagnose af cerviko-istmisk graviditet præsenterer betydelige vanskeligheder, da typiske symptomer forbundet med ændringer i livmoderhalsen (excentrisk placering af det ydre æg, ballonlignende udvidelse af livmoderhalsen med en let forstørrelse af livmoderkroppen) normalt ikke er til stede i sådanne tilfælde. Denne graviditetskomplikation kan mistænkes baseret på periodisk tilbagevendende blødning, som bliver mere og mere kraftig med stigende graviditetsperiode. I første trimester af graviditeten tiltrækker det ofte opmærksomhed, at gentagen blødning ikke ledsages af smerter (livmoderkroppen er intakt), og det befrugtede æg ikke udstødes. Læger lægger dog ikke tilstrækkelig vægt på disse træk ved graviditetsforløbet, da kraftig blødning fører til en hurtig afklaring af graviditetsperioden og begyndelsen på at tømme livmoderen. I mellemtiden kan en omhyggelig gynækologisk undersøgelse afsløre en forkortelse af den vaginale del af livmoderhalsen, en blødgjort, udvidet øvre del af livmoderhalsen, der smelter sammen med den tættere livmoderkrop, hvilket ikke svarer til gestationsalderen. Når man begynder at fjerne ægget og skrabe væggene i fosterhulrummet, skal man altid huske, at denne manipulation kan være til uvurderlig hjælp til at diagnosticere både cervikal og cerviko-istmisk graviditet. Vanskeligheder med at tømme ægget, vedvarende og endda stigende blødning, påvisning af en kraterformet fordybning i fosterhulrummets væg - disse er de kendetegn, der hjælper med at genkende denne patologi.

En isthmisk-cervikal graviditet i andet trimester har ingen patognomoniske symptomer. Jo længere graviditeten er, desto oftere ligner det kliniske billede af en isthmisk-cervikal graviditet de kliniske manifestationer af placenta previa. Den korrekte diagnose stilles ofte efter fosterets fødsel. Tilbageholdelse af placenta eller dens dele kræver instrumentel eller (sjældnere) digital indføring i livmoderen, hvorunder en opmærksom læge opdager overstrækning og udtynding af det nedre segment af livmoderhalsen og en intakt livmoderkrop.

I de senere år har ultralydsundersøgelser været til stor hjælp i rettidig diagnosticering af cervikal og isthmisk-cervikal graviditet. Tværgående og longitudinel scanning gør det muligt at bestemme den pæreformede udvidelse af livmoderhalsen, der overstiger livmoderkroppens størrelse.

Hos nogle kvinder visualiseres ikke blot det befrugtede æg i den udvidede livmoderhalskanal, men embryoets hjerteaktivitet registreres også.

[ 15 ], [ 16 ]

Behandling af cervikal og isthmisk-cervikal graviditet

Behandling af patienter med cervikal og isthmo-cervikal graviditet kan i øjeblikket kun være kirurgisk. Operationen bør påbegyndes umiddelbart efter diagnosen er stillet. Den mindste forsinkelse i lægens handlinger udgør en trussel om patientens død på grund af kraftig blødning.

Den foretrukne operation er fjernelse af livmoderen, som bør udføres i 3 faser:

1. laparotomi, ligering af kar;
2. genoplivningsforanstaltninger;
3. hysterektomi.

Sådanne indgreb som suturering af blødende kar i livmoderhalsen eller konservativ plastikkirurgi på livmoderhalsen med excision af fosterets beholderleje kan ikke anbefales til udbredt praksis.