Interstitiel cystitis

Interstitiel cystitis er et klinisk syndrom, hvis hovedsymptomer er kronisk bækkenbundsmerte, hyppig vandladning, haster og nocturia (med steril urin). I de fleste patienter er der tale om en undtagelsesdiagnose, hvis der ikke findes et karakteristisk Gunner ulcer.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

I betragtning af kompleksiteten og tvetydigheden af diagnostiske kriterier er det meget vanskeligt at gennemføre epidemiologiske undersøgelser. Ifølge Oravisto, i Finland i 1975 var forekomsten af kvinder med interstitiel cystitis 18,1 tilfælde pr. 100.000. Den samlede forekomst af mænd og kvinder var 10,6 pr. 100.000. Hos 10% af patienterne blev der etableret et alvorligt forløb af interstitiel cystitis. I 1989 blev 43.500 patienter med en bekræftet diagnose af interstitiel cystitis fundet i USA i en befolkningsbaseret undersøgelse. Lidt senere i 1990 diagnosticerede Held 36,6 tilfælde pr. 100.000. I 1995 blev der fundet 8 til 16 tilfælde af interstitiel cystit per 100.000 indbyggere i Holland. Der er dog ingen data om dens udbredelse i vores land.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Årsager interstitiel cystitis

Til risikofaktorer interstitiel cystitis omfatter kirurgiske indgreb i gynækologi kirurgi, obstetrik, spastisk colitis, irritabel tarmsyndrom, rheumatoid arthritis, astma, allergiske reaktioner på medicin, autoimmun og nogle andre sygdomme.

Således trods for de forskellige teorier om interstitiel cystitis (narusheniya permeabilitet urothelium celler, autoimmun mekanisme, genetisk disposition, neurogene og hormonale faktorer eller eksponering for toksiske midler), dens ætiologi og patogenese er ukendt. I denne henseende er behandling af denne kategori af patienter en vanskelig opgave, og af de mange lægemidler, der anvendes til behandling af sygdommen, er ingen 100% effektive.

[11], [12], [13], [14]

Symptomer interstitiel cystitis

De vigtigste symptomer på interstitiel cystitis - en smerte i bækken området, og hyppig vandladning (op til hundrede gange om dagen uden tilstedeværelse af inkontinens) og er lagret natten, hvilket fører til social udstødelse af patienter: 60% af patienterne undgås seksuelle relationer; Antallet af selvmord blandt patienter er to gange højere end i befolkningen.

Interstitiel blærebetændelse er en af årsagerne til kronisk bækkenpine hos kvinder og kronisk abakterisk prostatitis eller prostatodyni hos mænd.

Vedtaget multifaktoriel teori ændrer blærevæggen af patienter med interstitiel cystitis, som omfatter ændringer i overfladen af urothelium og den ekstracellulære matrix, forøget permeabilitet i urinvejene, påvirkning af mastceller og ændre afferente innervation af blærevæggen (nejroimmunnyh mekanisme).

Forms

Sår er revner, ofte dækket af fibrin, der trænger ind i lamina propriaen, men ikke dybere end muskellaget. Omkring maven er der en inflammatorisk infiltration, der består af lymfocytter og plasmaceller. Ulcerative læsioner af blæren med interstitial cystitis skal differentieres med strålingsskader, tuberkulose og tumorer i blæren og bækkenorganerne.

Kun tilstedeværelsen af Hunner's blære sår betragtes som en indikation for endoskopisk behandling (TUR, koagulation, transurethral laser resektion).

Ved at reducere kapaciteten af blæren, lidelser ledsaget af urodynamikken af de øvre urinveje, udfører forskellige former for plast eller forøgelse intestinal cystectomy med substitutionsreaktioner plast blære.

Resultaterne af multicenterundersøgelser har vist, at monoterapi ikke kan anvendes til behandling af interstitiel cystitis (smertefuldt blære syndrom). Succesfuld kan kun være kompleks terapi, baseret på patientens individuelle karakteristika, brugen af lægemidler med dokumenteret effektivitet, der påvirker de kendte hyperlinker i sygdommens patogenese. På trods af de forskellige lægemidler, der anvendes til behandling af interstitiel cystitis, kan ingen af dem derfor betragtes som fuldstændig effektive.

Det er nødvendigt at udføre multicenter randomiserede placebokontrollerede undersøgelser for at bestemme hensigtsmæssigheden af at anvende en bestemt behandlingsmetode. Og som de sagde tilbage i 1969, Hanash og Pool om interstitial cystitis: "... årsagen er ukendt, diagnosen er vanskelig, og behandlingen er palliativ, virkningen er kortvarig."

[15], [16], [17], [18]

Diagnosticering interstitiel cystitis

Milepæle diagnose af interstitiel cystitis: analyse af klager fra patienter (herunder forskellige typer af spørgeskemaer - bækkensmerter og uopsættelighed / Frequence Patient Symptom Scale), inspektionsdata, cystoskopi (tilstedeværelse gunnerovskoy sår, glomerulations) og DIM; kaliumtest, udelukkelse af andre sygdomme i den nedre urinvej, der foregår med et lignende klinisk billede.

NIH / NIDDK kriterier for diagnose af interstitiel cystitis

Udelukkelseskriterier	Positive faktorer	Inklusionskriterier
Alderen er under 18 år; Blære tumor; Urinblærens sten, blære; Tuberkuløs blærebetændelse; Bakteriel blærebetændelse; Post-radial cystitis, Vaginity; Kønsvorter Genital herpes; Divertikulum i urinrøret Hyppigheden af vandladning mindre end 5 gange i timen Nocturia mindre end 2 gange; Sygdommens varighed er mindre end 12 måneder	Smerter i blæren, når den er fyldt, stopper den, når du urinerer. Konstant smerte i fremspringet af det lille bækken, over brystet, i perineum, vagina, urinrør. Blæreens cystometriske kapacitet er mindre end 350 ml, mangel på ustabilitetsdetrusor. Glomeruli i cystoskopi	Tilstedeværelsen af Hunner sår i blæren

Ifølge cystoskopisk billede isolerede to former for interstitiel blærebetændelse: mavesår (mavesår udvikling gunnerovskoy) observeret i 6-20% af tilfældene, non-ulcer, som findes meget oftere.

Som nævnt ovenfor anses en af teorierne for udviklingen af interstitiel cystitis at blive påvirket af glycosaminoglycanlaget. Anvendes i diagnosen af denne sygdom kalium test viser tilstedeværelsen af øget permeabilitet af urothelium for kalium, som. I sin tur fører til fremkomsten af alvorlig smerte i blæren, når den injiceres. Det skal bemærkes, at denne test har lav specificitet, og et negativt resultat udelukker ikke patienten at have en interstitiel cystitis.

Fremgangsmåde til gennemførelse af kaliumtest

• Opløsning 1: 40 ml sterilt vand. Inden for 5 minutter evaluerer patienten smerten og tilstedeværelsen af en imperativ trang til at urinere på et 5-punkts system.
• Opløsning 2: 40 ml 10% kaliumchlorid i 100 ml sterilt vand. Inden for 5 minutter evaluerer patienten smerten og tilstedeværelsen af en imperativ trang til at urinere på et 5-punkts system.

Korrelation af en positiv kaliumtest og en score for PUF-skalaen i en kaliumtest

Point ved PUF-skala	Positivt testresultat,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

I forbindelse med den intermitterende og progressive stigning i sygdommens tegn såvel som usikkerheden af de symptomer, der kan skyldes andre gynækologiske og urologiske sygdomme, er det ret vanskeligt at diagnosticere interstitiel cystitis.

[19], [20], [21], [22], [23]

Behandling interstitiel cystitis

Principper for behandling af interstitiel cystitis:

• genoprettelse af urotheliumets integritet
• reduktion af neurogen aktivering;
• Suppression af kaskade af allergiske reaktioner.

Ifølge virkningsmekanismen er de vigtigste typer konservativ behandling af interstitiel cystitis opdelt i tre kategorier:

• lægemidler, der direkte eller indirekte ændrer den nervøse funktion: narkotiske eller ikke-narkotiske analgetika, antidepressiva, antihistaminer, antiinflammatoriske lægemidler, anticholinergika, antispasmodik;
• cytodestruktive metoder, der ødelægger blærers paraplyceller og fører til eftergivelse efter deres regenerering: hydroblokering af blæren, installation af dimethylsulfoxid, sølvnitrat;
• cytoprotective metoder, beskytte og genoprette lag af mucin i blæren. Disse stoffer indbefatter polysaccharider: natriumheparin, pentosannatriumpolysulfat og muligvis hyaluronsyre.

Den Europæiske Forening for Urologi udviklede niveauer af beviser og anbefalinger til behandling af interstitiel cystitis (smertefuldt blære syndrom).

• Bevisniveauer:
  • 1a - meta-analyse eller randomiserede forsøg;
  • 1c - data fra mindst et randomiseret forsøg;
  • 2a - et velorganiseret kontrolleret forsøg uden randomisering;
  • 2c - en velorganiseret undersøgelse af en anden type;
  • 3 ikke-eksperimentel undersøgelse (sammenlignende undersøgelse, række observationer);
  • 4 - ekspertudvalg, ekspertudtalelser.
• Graden af anbefalinger:
• A - Kliniske anbefalinger er baseret på studier af høj kvalitet, herunder mindst en randomiseret undersøgelse:
• B - Kliniske anbefalinger er baseret på undersøgelser uden randomisering;
• C - Fravær af gældende kliniske forsøg af korrekt kvalitet.

Behandling af interstitiel cystitis: brug af antihistaminer

Histamin er et stof frigivet af mastceller og inducerer udviklingen af smerte, vasodilation og hyperæmi. Det antages, at infiltration af mastceller og deres aktivering er en af de mange forbindelser i patogenesen af udviklingen af interstitiel cystitis. Denne teori tjente også som grundlag for anvendelsen af antihistaminer til behandling af interstitiel cystitis.

Hydroxyzin er en antagonist af den tricykliske piperazin-histamin-1-receptor. TS Theoharides et al. Først påpegede effektiviteten af dets anvendelse i en dosis på 25-75 mg pr. Dag hos 37 af 40 patienter med interstitiel cystitis.

Cimetidin er en blokering af H2-receptorer. Den kliniske effekt af cimetidin (400 mg to gange dagligt) blev påvist i en dobbeltblind, randomiseret, placebokontrolleret prospektiv undersøgelse hos 34 patienter med ikke-ulcerøs form for interstitiel cystitis. Et signifikant fald i sværhedsgraden af det kliniske billede i gruppen af behandlede patienter (fra 19,7 til 11,3) sammenlignet med placebo (19,4 til 18,7) blev opnået. Smerter over brystet og nocturia er symptomer på, at regression forekom hos de fleste patienter.

Det skal bemærkes, at under biopsi før og efter behandling med antihistaminer var der ingen ændring i blæreens slimhinde, så virkningsmekanismen for disse lægemidler forbliver uklar.

Behandling af interstitiel cystitis: brug af antidepressiva

Amitriptylin - et tricyklisk antidepressivum, der påvirker det centrale og perifere anticholinerg virkning, der antihistamin, beroligende virkning og inhibering af genoptagelsen af serotonin og noradrenalin.

I 1989 blev Nappo et al. Først påpegede effektiviteten af amitriptylin hos patienter med smerter over knoglerne og hyppig vandladning. Sikkerheden og virkningen af lægemidlet i 4 måneder ved en dosis på 25-100 mg er påvist i en dobbeltblind, randomiseret, placebokontrolleret prospektiv undersøgelse. Smerte og vandladning i behandlingsgruppen faldt betydeligt, blærens kapacitet steg, men ubetydeligt.

Efter 19 måneder efter afslutningen af behandlingen fortsatte et godt svar på brugen af lægemidlet. Amitriptylin har en udtalt analgetisk effekt i den anbefalede dosis på 75 mg (25-100 mg). Det er lavere end dosis, der anvendes til behandling af depression (150-300 mg). Regressionen af kliniske symptomer udvikler sig ret hurtigt - 1-7 dage efter starten af lægemidlet. Anvendelse af en dosis på over 100 mg er forbundet med en risiko for pludselig koronar død.

Glycosaminoglycanlaget er en del af en sund urotelecelle, som forhindrer skade på sidstnævnte af forskellige midler, herunder smittefarlige midler. Et af hypoteserne for udviklingen af interstitiel cystit er skaden på glycosaminoglycanlaget og diffusionen af skadelige stoffer i blærens væg.

Pentosannatriumpolysulfat er et syntetisk mucopolysaccharid, der er tilgængeligt i form til indtagelse. Dets handling består i korrektion af defekter af glycosaminoglaconisk lag. Påfør 150-200 mg to gange om dagen. I placebokontrollerede studier var der et fald i vandladning, et fald i hastende, men ingen nocturi. Nickel et al. Ved anvendelse af forskellige doser af lægemidlet viste det sig, at deres stigning ikke fører til en mere signifikant forbedring af patientens livskvalitet. En bestemt værdi har lægemidlets varighed. Indgivelsen af pentosannatriumpolysulfat er mere passende for ikke-ulcerative former for interstitiel cystitis.

Bivirkninger af lægemidlet i en dosis på 100 mg tre gange dagligt observeres ret sjældent (mindre end 4% af patienterne). Blandt dem kan vi bemærke reversibel alopeci, diarré, kvalme og udslæt. Meget sjældent er der blødning. Da lægemidlet in vitro øger spredning af brystcancerceller MCF-7, bør det anvendes med forsigtighed hos patienter med stor risiko for at udvikle denne tumor og kvinder ved præmenopausal alder.

Andre orale lægemidler, der nogensinde har været anvendt til behandling af interstitiel cystitis, omfatter nifedipin, misoprostol, methotrexat, montelukast, prednisolon, cyclosporin. Imidlertid er grupper af patienter, der tager stoffer, forholdsvis små (fra 9 til 37 patienter), og effekten af disse lægemidler er ikke blevet statistisk bevist.

Ifølge L. Parsons (2003) kan behandling af interstitiel cystitis ved hjælp af følgende lægemidler lykkes hos 90% af patienterne:

• pentosannatriumpolysulfat (indvendigt) 300-900 mg / dag eller heparinnatrium (intravesikal) 40.000 IE i 8 ml 1% lidocain og 3 ml isotonisk natriumchloridopløsning;
• hydroxyzin ved 25 mg pr. Nat (50-100 mg hver i forår og efterår);
• amitriptylin ved 25 mg pr. Nat (50 mg hver 4-8 uger) eller fluoxetin 10-20 mg / dag.

Behandling af interstitiel cystitis: heparinnatrium

Da skaden på glycosaminoglycanlaget er en af faktorerne for udviklingen af interstitiel cystitis, anvendes natriumheparin som en analog af mucopolysaccharidlaget. Derudover har den en antiinflammatorisk virkning, hæmmer angiogenese og proliferation af fibroblaster og glat muskel. Parsons et al. Indikere effektiviteten af 10.000 IE natrium heparin 3 gange om ugen i 3 måneder hos 56% af patienterne remission fortsatte i 6-12 måneder (hos 50% af patienterne).

Anvendelsen af heparinnatrium efter en intravesisk indgivelse af dimethylsulfoxid betragtes som en effektiv behandlingsmetode.

Gode resultater blev opnået med intravesikal injektion af natrium heparin med hydrocortison i kombination med oxybutynin og tolterodin. Effektiviteten af metoden var 73%.

Behandling af interstitiel cystitis: hyaluronsyre

Hyaluronsyre er en bestanddel af glycosaminoglycanlaget indeholdt i en høj koncentration i det subepiteliale lag af blærevæggen og designet til at beskytte væggen mod irriterende urinkomponenter. Derudover binder hyaluronsyre frie radikaler og virker som en immunmodulator.

Morales et al. Effektiviteten af intravesikal administration af hyaluronsyre (en gang om ugen for 40 mg i 4 uger) blev undersøgt. Forbedring blev defineret som et fald i sværhedsgraden af symptomer med mere end 50%. Effektiviteten af brugen steg fra 56% efter administration i 4 uger til 71% efter påføring i 12 uger. Virkningen varede i 20 uger. Der blev ikke fundet tegn på toksicitet.

Behandling af interstitiel cystitis: dimethylsulfoxid

Virkningen af lægemidlet er baseret på øget permeabilitet af membraner, antiinflammatorisk og analgetisk virkning. Derudover fremmer det dissociation af kollagen, afslapning af muskelvæggen, frigivelse af histamin med mastceller.

Tre studier har vist et fald i sværhedsgraden af symptomer hos 50-70% af patienterne ved anvendelse af dimethylsulfoxid i 50% koncentration. Perez Marrero et al. I et placebokontrolleret studie bekræftede 33 patienter effekten (i 93% af tilfældene) af intravesikal administration af dimethylsulfoxid sammenlignet med placebo (35%). Data bekræftet af UDI, spørgeskemaer, dagbøger om vandladning. Efter fire behandlingsforløb var recidensen dog 59%.

Behandling af interstitiel cystitis: brug af BCG-terapi

Patogenetisk begrundelse for brugen af vaccinen til immunterapi af blærekræft BCG indbefatter immundysregulering med den mulige udvikling af en ubalance mellem T2 og T2 hjælperceller. Intravesikal administration af vaccinen er en metode til immunterapi til overfladisk blærekræft.

Data om effektiviteten af BCG-terapi er meget kontroversielle - fra 21 til 60%. ICCTG-undersøgelsen viser, at behandling af interstitiel cystitis ved brug af en vaccine til immunterapi af blærekræft BCG med milde og alvorlige kliniske symptomer er upraktisk.

I en sammenlignende undersøgelse af anvendelsen af dimethylsulfoxid og vacciner til immunterapi af BCG-kræft har det vist sig, at BCG-terapi ikke har vist sig at være gavnlig.

Dens indsats bygger på iskæmisk nekrose sensoriske nerveender i væggen af blæren stigende koncentrationer af heparin-associeret vækstfaktor og modificerende mikrovaskulyarizatsii, men i øjeblikket Dokumentation for denne fremgangsmåde til behandling - ZS.

Det anbefales ikke at udføre sacral neuromodulation uden for specialiserede afdelinger (bevisniveau - ZV).