Ikke-Hodgkins lymfomer

Non-Hodgkins lymfomer er en heterogen gruppe af sygdomme kendetegnet ved malign monoklonalt proliferation af lymfoide celler i lymforetikulære zoner, herunder lymfeknuder, knoglemarv, milt, lever og mave-tarmkanalen.

Sygdommen manifesteres sædvanligvis af perifer lymfadenopati. I nogle former er der imidlertid ingen stigning i lymfeknuder, men der er unormale lymfocytter i det cirkulerende blod. I modsætning til Hodgkins lymfom er sygdommen karakteriseret ved formidling af processen på diagnosetidspunktet. Diagnosen er baseret på resultaterne af en biopsi af lymfeknude eller knoglemarv. Behandling omfatter stråling og / eller kemoterapi, stamceller transplantation udføres normalt som bjærgningsterapi for ufuldstændig remission eller tilbagefald af sygdommen.

Ikke-Hodgkins lymfom er mere almindeligt end Hodgkins lymfom. Med hensyn til hyppigheden af forekomsten i USA er den 6. Blandt andre kræftformer, og omkring 56.000 nye tilfælde af ikke-Hodgkins lymfomer registreres årligt blandt alle aldersgrupper. Ikke-Hodgkins lymfom er imidlertid ikke en sygdom, men en hel kategori lymfoproliferative maligniteter. Forekomsten øges med alderen (medianalderen er 50 år).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Årsager til ikke-Hodgkins lymfomer

De fleste ikke-Hodgkins lymfomer (80 til 85%) er afledt af B-celler, ellers er tumorkilden T-celler eller naturlige killere. I alle tilfælde er kilden de tidlige eller modne stamceller.

Årsagen til non-Hodgkins lymfom er ukendt, skønt, som i leukæmi, der er stærke indikationer af virussygdomme (fx virus T-celle leukæmi / lymfom, Epstein-Barr virus, HIV). Risikofaktorer for udvikling af ikke-Hodgkins lymfom er immundefekt (sekundær efter transplantationen immunosuppression, AIDS, primære immunsygdomme, den "tørre øjne" syndrom, RA), infektion af Helicobacter pylori, udsættelse for visse kemikalier, tidligere behandling af Hodgkins lymfom. Non-Hodgkins lymfom er den anden i hyppigheden af forekomsten af cancer i HIV-inficerede patienter, er mange patienter med primær lymfom bestemt ved AIDS. Re - arrangering af C-tus er karakteristisk for nogle lymfomer forbundet med AIDS.

Leukemier og ikke-Hodgkins lymfomer har mange almindelige symptomer, da både med denne og andre patologier forekommer proliferation af lymfocytter eller deres precursorer. I visse typer af ikke-Hodgkins lymfom kliniske billede ligner leukæmi med perifer lymfocytose og knoglemarvsimplikation, det er til stede i 50% af børn og 20% voksne. Differentialdiagnose kan være svært, men er sædvanligvis hos patienter med lymfekirtelinvolvering af mange (især mediastinapnyh), en lille mængde cirkulerende abnorme celler og blast former i knoglemarven (<25%) lymfom. Leukæmifasen udvikler sædvanligvis med aggressive lymfomer, undtagen Burkitts lymfom og lymfoblastiske lymfomer.

Hypogammaglobulinæmi forårsaget af et progressivt fald i immunglobulinproduktionen forekommer hos 15% af patienterne og kan predisponere for udvikling af svære bakterieinfektioner.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Symptomer på ikke-Hodgkins lymfomer

I mange patienter manifesterer sygdommen asymptomatisk perifer lymfadenopati. De forstørrede lymfeknuder er elastiske og mobile, senere smelter de ind i konglomerater. Nogle patienter har lokaliseret sygdom, men de fleste har flere områder af skade. Mediastinal og retroperitoneal lymfadenopati kan være årsagen til kompressionssymptomer i forskellige organer. Extranodale læsioner kan dominere det kliniske billede (for eksempel kan gastrisk læsioner simulere kræft, lymfom i tarmen kan forårsage malabsorptionssyndrom, hos patienter med HIV påvirkes ofte CNS).

Hud og knogler blev oprindeligt påvirket hos 15% af patienterne med aggressive lymfomer og 7% med indolente lymfomer. Nogle gange udvikler patienter med en udtalt proces i bukhulen eller brysthulen en chylous ascites eller pleural effusion forårsaget af obstruktion af lymfekanalerne. Vægttab, feber, nattesved og asteni indikerer en formidlet sygdom. Patienterne kan også have splenomegali og hepatomegali.

To træk er typiske med NHL og sjældne i Hodgkins sygdom: kan forekomme hyperæmi og ødem i ansigtet og på halsen på grund af kompression af den øvre hulvene (vena cava superior syndrom eller øvre mediastinal-th syndrom), kompression ureteral retroperitoneal og / eller bækken lymfeknuder giver urin flow langs urinlederen og kan forårsage sekundær nyreinsufficiens.

Anæmi er oprindeligt til stede hos 33% af patienterne og udvikles gradvist hos de fleste patienter. Anæmi kan skyldes følgende: Blødning med lymfom i fordøjelseskanalen med eller uden thrombocytopeni; hypersplenisme eller Coombs-positiv hæmolytisk anæmi; infiltration af knoglemarv ved lymfomceller Myelosuppression forårsaget af kemoterapi eller strålebehandling.

T-celle-lymfom / leukæmi (forbundet med HTLV-1) har en akut, hurtig klinisk forløb med hud infiltration, lymfadenopati, hepatosplenomegali og leukæmi. Leukæmiceller er maligne T-celler med ændrede kerner. Hypercalcæmi forekommer ofte, associeret mere med humorale faktorer end med knogleskade.

Patienter med anaplastisk storcellet lymfom har hurtige progressive hudlæsioner, adenopati og læsioner af indvoldsorganer. Denne sygdom kan forveksles med Hodgkins lymfom eller metastaser af udifferentieret cancer.

Placering af ikke-Hodgkins lymfom

Selv om der i nogle tilfælde findes lokaliserede ikke-Hodgkins lymfomer, er sygdommen sædvanligvis på tidspunktet for diagnosen en formidlet karakter. Nødvendige undersøgelser for opbevaring er CT i brystet, maven og bækkenet, PET og knoglemarvsbiopsi. Den endelige placering af ikke-Hodgkins lymfomer, som med Hodgkins lymfom, er baseret på kliniske og histologiske data.

Klassificering af ikke-Hodgkins lymfomer

Klassificeringen af ikke-Hodgkins lymfomer fortsætter med at udvikle sig, hvilket afspejler ny viden om den cellulære natur og det biologiske grundlag for disse heterogene sygdomme. Den mest almindelige er WHO-klassificeringen, som afspejler cellernes immunfænotype, genotype og cytogenetika. Der er anden systematisering af lymfomer (for eksempel Lyons klassificering). De vigtigste nye typer lymfomer, der indgår i WHO-klassifikationen, er lymfoide tumorer forbundet med slimhinder; lymfom, kappe celle (især af diffus småspaltet cellelymfom) og anaplastisk storcellet lymfom, heterogene sygdom i 75% af tilfældene forekommer i T-celler, 15% - af B-celler i 10% af tilfældene - ufordelt. På trods af de forskellige typer lymfomer er deres behandling imidlertid ofte ikke forskelligt, bortset fra individuelle typer af T-celle lymfomer.

Lymfomer er normalt opdelt i indolent og aggressiv. Indolente lymfomer udvikler sig langsomt og "reagerer" på terapi, men er uhelbredelige. Aggressive lymfomer udvikler sig hurtigt, men "reagerer" på terapi og er ofte helbredes.

Hos børn er ikke-Hodgkins lymfomer næsten altid aggressive. Follikulær og andre indolente lymfomer er meget sjældne. Behandling af aggressive lymfomer (Burkitts, diffust storcellet og lymfoblastisk lymfom) kræver særlige fremgangsmåder på grund af involvering i processen områder såsom mavetarmkanalen (især i den terminale ileum); cerebrale membraner og andre organer (såsom hjernen, testikler). Det er også nødvendigt at tage hensyn til den mulige udvikling af bivirkninger af terapi, såsom sekundære maligne tumorer, kardiorespiratoriske komplikationer og behovet for at bevare frugtbarheden. Forskningsarbejder er i øjeblikket rettet mod at løse disse problemer samt at studere udviklingen af tumorprocessen på molekyliveau, prognostiske faktorer for børns lymfom.

Undertyper af ikke-Hodgkins lymfom (WHO-klassifikation)

B-celle tumorer

T- og NK-celletumorer

Fra forløberne af B-celler B-lymfoblastisk leukæmi / lymfom fra B-celle-progenitorer Af modne B-celler B-celle kronisk lymfocytisk leukæmi / småcellet lymfocytisk lymfom. B-celle prolymphocytisk leukæmi. Lymphoplasmocytisk lymfom. B-celle lymfom fra cellerne i miltens zoner. Hårcellel leukæmi. Plasmokinetisk myelom / plasmacytom. Extranodalt B-celle lymfom i den marginale zone af lymfoidt væv (MALT-lymfom). Nodal B-celle lymfom fra celler i marginalzonen. Follikulært lymfom. Lymfom fra cellerne i mantelzonen. Diffuse store B-celle lymfomer. (herunder mediastinal storcelle B-celle lymfom, primært exudativt lymfom). Burkitt lymfom

Fra T-celle progenitorer T-lymfoblastisk leukæmi / lymfom fra T-celle-progenitorer. Af modne T-celler T-celle prolymphocytisk leukæmi. T-celle leukæmi fra store granulære hvide blodlegemer. Aggressiv NK celle leukæmi. T-celle leukæmi / voksen lymfom (HTLV1-positiv). Extranodalt 1MKD-celle lymfom, nasaltype. Hepatosplenisk T-celle lymfom. Subkutan panniculitis-lignende T-celle lymfom. Mushroom mycosis / Cesary syndrom. Anaplastisk storcellelymfom fra T / NK-celler, primær kutan type. Perifert T-celle lymfom, ikke-specifik. Angioimmunoblastisk T-celle lymfom

MALT - lymfoidt væv forbundet med slimhinder.

NK er en naturlig morder.

HTLV 1 (human T-celle leukæmi virus 1) er et humant T-celle leukæmi virus 1.

Aggressiv.

Ugidelig.

Indolent, men hurtigt progressiv.

[15], [16], [17], [18]

Diagnose af ikke-Hodgkins lymfomer

Ikke-Hodgkins lymfom er mistænkt hos patienter med smertefri lymfadenopati eller når mediastinal adenopati opdages under rutinemæssig bryst røntgen. Smerteløs lymfadenopati kan skyldes infektiøs mononukleose, toxoplasmose, cytomegalovirusinfektion eller leukæmi.

Røntgendata kan ligner lungekræft, sarkoidose eller tuberkulose. Mindre ofte opdages sygdommen i forbindelse med lymfocytose i det perifere blod og tilstedeværelsen af uspecifikke symptomer. I sådanne tilfælde foretages en differentialdiagnose med leukæmi, en infektion forårsaget af Epstein-Barr-viruset og Duncan-syndromet.

Brystradiografi udføres, hvis det ikke er blevet udført på forhånd, såvel som biopsi af lymfeknudepunktet, hvis lymfadenopati er bekræftet ved en CG- eller PET-scanning. Hvis der er forstørrede mediastinale lymfeknuder, skal patienten gennemgå en biopsi af lymfeknuderen under kontrol af CG eller mediastinoskopi. Følgende tests udføres rutinemæssigt: generel blodprøve, alkalisk fosfatase, nyre- og leverfunktionstest, LDH, urinsyre. Andre undersøgelser udføres på basis af foreløbige data (f.eks. MR med symptomer på rygmarvs kompression eller CNS abnormiteter).

Histologiske kriterier for biopsi er krænkelsen af lymfeknudeformens normale struktur og invasionen af kapslen samt påvisning af karakteristiske tumorceller i det tilstødende fedtvæv. Immunofenotyping bestemmer arten af celler, identificerer specifikke subtyper og hjælper med at bestemme prognosen og taktikken i patientstyring; Disse undersøgelser skal også udføres på perifere blodlegemer. Tilstedeværelsen af panellocytisk antigen CD45 hjælper med at udelukke metastatisk cancer, som ofte findes i differentialdiagnose af udifferentierede cancerformer. Bestemmelse af total leukocytantigen og genomlejring (dokumenter B-eller T-celleklonalitet) udføres nødvendigvis på faste væv. Cytogenetiske undersøgelser og flowcytometri kræver friske biopsiprøver.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Behandling af ikke-Hodgkins lymfomer

Behandling af ikke-Hodgkins lymfom varierer betydeligt afhængigt af den cellulære type lymfom, og der er mange behandlingsprogrammer, der ikke giver os mulighed for at dvæle på deres detaljerede undersøgelse. Fundamentalt forskellige tilgange til terapi af lokaliserede og disseminerede stadier af lymfom, såvel som aggressive og indolente lymfomer.

Den lokaliserede form af ikke-Hodgkins lymfom (trin I og II)

Diagnosen af indolent lymfom er sjældent etableret i stedet for lokaliseret læsion, men i nærværelse af en sådan læsion kan regional stråleterapi føre til langvarig remission. Ikke desto mindre, mere end 10 år efter strålebehandling, kan sygdommen gentage sig.

Omkring halvdelen af patienterne med aggressive lymfomer opdages i stadiet af lokaliserede læsioner, hvor polykemoterapi i kombination med regional strålebehandling eller uden den er normalt effektiv. Patienter med lymfoblastiske lymfomer eller Burkitts lymfom, selv med lokaliserede læsioner, bør behandles med intensive polykemoterapibehandlinger med forebyggelse af CNS-involvering. Kan kræve understøttende behandling (med lymfoblastisk lymfom), men ikke desto mindre mulig fuld helbredelse.

Den fælles form for ikke-Hodgkins lymfom (III og IV faser)

Der er forskellige metoder til behandling af indolente lymfomer. En "watch and wait" -tilgang kan anvendes, terapi med et alkylerende lægemiddel eller en kombination af 2 eller 3 kemoterapeutiske lægemidler. Valget af behandlingstaktik er baseret på en række kriterier, herunder alder, generel status, sygdommens prævalens, tumorstørrelse, histologisk variant og den forventede effekt af behandlingen. Effektiv rituximab (anti-CD20 antistoffer mod B-celler) og andre biologiske lægemidler, der anvendes i kombination med kemoterapi eller som monoterapi. Lovende er nylige rapporter om brugen af antistoffer konjugeret med radioisotoper. Selvom patienternes overlevelse kan estimeres i år, er den langsigtede prognose ugunstig på grund af forekomsten af forsinkede tilbagefald.

For patienter med aggressiv B-celle lymfom (fx diffust storcellet B-celle lymfom) standarden er en kombination af R-CHOP (rituximab, cyclophosphamid, doxorubicin, vincristin, prednison). Komplet regression af sygdommen forekommer hos mere end 70% af patienterne og afhænger af risikokategorien (defineret af MPI). Over 70% af patienterne med et fuldstændigt svar på behandlingen genvinder, recidiverer 2 år efter behandlingens afslutning er sjældne.

Effekten af autolog transplantation i den første behandlingslinie bliver undersøgt. I overensstemmelse med MPI kan patienter med høj risiko udvælges til behandling med regimer med dosisintensivering. På nuværende tidspunkt undersøges det, om en sådan terapeutisk taktik øger chancerne for en kur. Individuelle patienter med lymfom fra celler i mantelzonen kan også være kandidater til denne type terapi.

Tilbagefald af aggressivt lymfom

Det første tilbagefald efter den første behandlingslinie behandles næsten altid ved hjælp af autolog stamcelle-transplantation. Patienterne skal være under 70 år med en tilfredsstillende generel status, reagere på standard kemoterapi og have det krævede antal indsamlede CD34 + stamceller (hegnet er fremstillet af perifert blod eller knoglemarv). Konsolidering myeloablativ terapi omfatter kemoterapi med eller uden strålebehandling. Muligheden for at anvende immunterapi (for eksempel rituximab, vaccination, IL-2) efter færdiggørelsen af kemoterapi bliver undersøgt.

Ved allogen transplantation indsamles stamceller fra en kompatibel donor (bror, søster eller kompatibel ikke-relateret donor). Allogen transplantation giver en dobbelt virkning: genoprettelsen af normal hæmatopoiesis og "graft versus disease" effekten.

Genoprettelse forventes hos 30-50% af patienterne med aggressive lymfomer underkastet myeloablativ behandling. Med indolente lymfomer er genopretning efter autolog transplantation tvivlsom, selvom remission kan opnås oftere end alene med palliativ terapi. Dødeligheden af patienter efter anvendelse af myeloablativ regime er 2 til 5% efter autolog transplantation og ca. 15% efter allogen.

Konsekvenser af standard- og højdosis kemoterapi er sekundære tumorer, myelodysplasi og akut myeloblastisk leukæmi. Kemoterapi kombineret med strålebehandling øger denne risiko, selv om forekomsten af disse komplikationer ikke overstiger 3%.

Prognose for ikke-Hodgkins lymfomer

Prognosen for patienter med T-celle lymfom er normalt værre end for patienter med B-celle lymfomer, selvom brugen af nye intensive behandlingsprogrammer forbedrer prognosen.

Overlevelse afhænger også af mange faktorer. Det internationale prognostiske indeks (IPI) bruges ofte i aggressive lymfomer. Det er baseret på 5 risikofaktorer: alder over 60 år, dårlig samlet status [ifølge ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)], øget LDH, ekstranodale læsioner, fase III eller IV. Effektiviteten af behandlingen forværres med stigende antal risikofaktorer; reel overlevelse afhænger også af typen af tumor celle, e.g. Storcellet lymfom med 5 års overlevelse for patienter med 0 eller 1 risikofaktor er 76%, mens patienter med 4 eller 5 risikofaktorer - kun 26%. Normalt skal patienter, der har> 2 risikofaktorer, undergå mere aggressiv eller eksperimentel behandling. I indolente lymfomer anvendes et modificeret internationalt prognostisk indeks for follikulært lymfom (FLIPI).