Tilbagefald af prostatakræft efter radikal behandling

Risikoen for tilbagefald af prostatakræft (lokalt eller systemisk) inden for 10 år efter prostatektomi eller strålebehandling er 27-53%. Inden for 5 år efter initial behandling modtager 16 til 35% af patienterne behandling mod tilbagefald.

Tidligere blev tilbagefald forstået som en tumor, der kunne palperes gennem endetarmen, såvel som fjerne metastaser. Nu betragtes tilbagefald som en stigning i PSA-niveauet. Kriteriet for tilbagefald efter prostatektomi betragtes normalt som et PSA-niveau på 0,2 ng/ml eller mere i to på hinanden følgende målinger. Ifølge ASTRO-kriterierne kan tilbagefald efter strålebehandling betragtes ved tre på hinanden følgende stigninger i PSA-niveauet.

[ 1 ], [ 2 ]

Lokal og systemisk recidiv af prostatakræft

Hvis der påvises en stigning i PSA, er det vigtigt at fastslå tilbagefaldets art – lokalt eller systemisk. Efter prostatektomi kan der være tale om et lokalt tilbagefald, i andre tilfælde kun et systemisk tilbagefald eller en kombination af begge.

Tiden indtil PSA-niveauet stiger, stigningshastigheden og fordoblingstiden for PSA-indholdet, dets initiale niveau og Gleason-indekset hjælper med at skelne lokalt tilbagefald fra systemisk tilbagefald.

En stigning i PSA-niveauet i de første seks måneder efter operationen indikerer normalt et systemisk tilbagefald. Den gennemsnitlige tid til fordobling af PSA-niveauet ved systemiske tilbagefald kan være 4,3 måneder, ved lokale tilbagefald - 11,7 måneder. Stigningshastigheden i PSA-niveauet på mindre end 0,75 ng/ml pr. år observeres hos patienter med lokale tilbagefald, mere end 0,7 ng/ml pr. år - hos patienter med fjerne metastaser.

Lokalt recidiv efter strålebehandling indikeres af en langsom, forsinket stigning i PSA-niveauet. Lokalt recidiv bekræftes af et positivt biopsiresultat udført 18 måneder efter strålebehandling og senere (i fravær af fjernmetastaser ifølge CT, MR og scintigrafi).

Sandsynligheden for lokalt recidiv efter prostatektomi er 80 % ved sen PSA-stigning (mere end 3 år), en PSA-fordoblingstid på mere end 11 måneder, en Gleason-score på mindre end 6 og et sygdomsstadium under pT _3a N ₀ og pT _x R _1. Sandsynligheden for systemisk recidiv efter prostatektomi overstiger 80 % ved en tidlig PSA-stigning (mindre end et år), en PSA-fordoblingstid på 4-6 måneder, en Gleason-score på 8-10 og et pT _3b- stadium og pT _x N _1. Lokalt recidiv efter strålebehandling og HIFU diagnosticeres med et positivt biopsiresultat i fravær af fjernmetastaser. Prostatabiopsi er kun indiceret hos udvalgte patienter, når gentagen lokal behandling planlægges (f.eks. prostatektomi eller en gentagen HIFU-session).

Undersøgelse for mistanke om recidiv af prostatakræft

For at bekræfte recidiv, når PSA-niveauet stiger, udføres der normalt en fysisk undersøgelse, ultralyd, CT- eller MR-scanning af bækkenet og biopsi af tumorlejet og anastomoseområdet. I fravær af symptomer påviser disse undersøgelser sjældent en tumor, da PSA-niveauet normalt stiger 6-48 måneder før åbenlyst recidiv.

Digital rektalundersøgelse med nul eller meget lave PSA-niveauer giver normalt ikke resultater. Ved en stigning i PSA-niveauet ordineres MR-scanning af bækkenet, CT-scanning af bughulen og knoglescintigrafi, men på grund af lav sensitivitet og specificitet ved tidligt tilbagefald er disse undersøgelser informationsrige. Ved en stigning i PSA-niveauet efter prostatektomi er scintigrafiresultatet kun positivt hos 4,1% af patienterne. Sandsynligheden for et positivt scintigrafiresultat overstiger ikke 5%, før PSA-niveauet når 40 ng/ml. Det gennemsnitlige PSA-niveau, hvor scintigrafi detekterer metastaser, bør overstige 60 ng/ml, og stigningshastigheden i PSA-niveauet bør være 22 ng/ml pr. år. Niveauet og stigningshastigheden i PSA-indholdet gør det muligt at forudsige scintigrafiresultatet, og stigningshastigheden i PSA-niveauet - CT-resultatet. Ved et PSA-niveau på under 20 ng/ml eller en PSA-vækstrate på under 20 ng/ml pr. år giver scintigrafi og CT således ikke yderligere information. Endorektal MR påviser lokalt recidiv hos 81% af patienter med et gennemsnitligt PSA-niveau på 2 ng/ml.

PET anbefales til tidlig diagnose af recidiv af forskellige tumorer.

Scintigrafi med antistoffer mod prostatisk membranantigen (prostascint) er en af de nye metoder til at detektere tilbagefald. Dens diagnostiske nøjagtighed når 81%. Uanset PSA-niveauet detekterer metoden forekomsten af tilbagefald hos 60-80% af patienterne, hvilket kan hjælpe med at vælge behandlingstaktik. Scintigrafi med disse antistoffer er positiv hos 72 ud af 255 patienter med et PSA-niveau på 0,1-4 ng/ml efter prostatektomi, og akkumulering af isotopen observeres ved ethvert PSA-niveau.

En biopsi af anastomosezonen kan kun påvise et tilbagefald hos 54% af patienterne. Kun i nærvær af en palpabel eller hypoekkoisk formation er sandsynligheden for et positivt resultat tæt på 80%. Der er en klar sammenhæng mellem denne indikator og PSA-niveauet: med et PSA-indhold på mindre end 0,5 ng/ml er resultatet positivt hos 28% af patienterne, med et PSA-niveau på mere end 2 ng/ml - hos 70% af patienterne. Baseret på disse data tages der normalt ikke en biopsi fra anastomosezonen, men styres af PSA-niveauet og dets fordoblingsrate. Derudover er overlevelsen i tilfælde af påviste tilbagefald omtrent den samme som ved registrering af en isoleret stigning i PSA.

Ifølge ASTROs anbefalinger er prostatabiopsi ikke indiceret, hvis PSA-niveauerne stiger efter strålebehandling. Biopsi er dog nøglen til at beslutte om prostatektomi eller HIFU hos sådanne patienter. Efter strålebehandling (fjernbehandling eller brachyterapi) udføres biopsi normalt tidligst 18 måneder efter kryodestruktion eller 6 måneder efter ultralydsdestruktion.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling af tilbagevendende prostatakræft

Behandling af tilbagevendende prostatakræft efter radikal prostatektomi

Tidspunktet og taktikken for behandling af PSA-forhøjelse efter prostatektomi eller strålebehandling er kontroversiel. I tilfælde af tilbagefald efter operation er observation, bestråling af tumorlejet, HIFU-behandling af tilbagefald, hormonbehandling for prostatakræft (herunder kombineret, periodisk eller kombineret brug af finasterid og antiandrogener) samt en kombination af hormon- og kemoterapi mulige. Disse metoder kan også anvendes ved tilbagefald efter strålebehandling.

Hormonbehandling

I tilfælde af højt præoperativt PSA-niveau (mere end 20 ng/m², Gleason-indeks mere end 7, ikke-radikal kirurgi og lokalt avancerede tumorer pT _3b, pT _x N ₁ ) tilrådes tidlig hormonbehandling. Effekten på overlevelse er dog endnu ikke fastslået. Ved tidlig hormonbehandling forekommer metastaser sjældnere end ved forsinket behandling, og overlevelsen er i begge tilfælde omtrent den samme. Behovet for hormonbehandling bekræftes af MRC-forsøget, hvor der blev observeret et tilbagefald hos alle patienter, der modtog strålebehandling for stigningen i PSA-niveauer efter prostatektomi for tumorer pT _3b, pT _x N ₁ og Gleason-indeks 8.

Patienter tolererer monoterapi med antiandrogene lægemidler bedre end kombineret behandling (hedeture, nedsat potens, tab af seksuel lyst forekommer sjældnere), men antiandrogener forårsager gynækomasti og smerter i brystvorterne. Hos patienter uden fjernmetastaser reducerer bicalutamid (150 mg/dag) risikoen for sygdomsprogression betydeligt. Antiandrogener kan således være et alternativ til kastration, når PSA-niveauerne stiger efter radikal behandling (især hos relativt unge patienter uden samtidige sygdomme).

Overvågning af tilbagevendende prostatakræft

Dynamisk observation udføres normalt ved et Gleason-indeks på mindre end 7, en sen (2 år efter operationen) stigning i PSA-niveauet og en fordoblingstid på mere end 10 måneder. I sådanne tilfælde er mediantiden til forekomst af metastaser 8 år, og mediantiden fra forekomst af metastaser til dødsfald er yderligere 5 år.

HIFU-terapi

For nylig er der dukket flere og flere data op om resultaterne af HIFU-behandling ved lokalt recidiv efter RP. Oftest påvises recidiv ved TRUS og bekræftes histologisk (biopsi). HIFU-behandling forsinker dog ofte tidspunktet for hormonbehandling. Der findes ingen præcise overlevelsesdata.

Kliniske retningslinjer for behandling af recidiv efter prostatektomi

Ved lokalt recidiv og PSA-niveau mindre end 1,5 ng/ml er strålebehandling op til SOD 64-66 Gy indiceret.

Hvis patienten er svækket eller har indvendinger mod bestråling, er dynamisk observation mulig i tilfælde af lokalt tilbagefald.

Hvis PSA-niveauet stiger, hvilket indikerer et systemisk tilbagefald, er hormonbehandling indiceret, da det reducerer risikoen for metastase.

Hormonbehandling kan omfatte gonadotropinfrigivende hormonanaloger, kastration eller bicalutamid (150 mg/dag).

Behandling af tilbagefald efter strålebehandling

Patienter med tilbagefald efter strålebehandling modtager oftest hormonbehandling (op til 92%). Uden behandling er tiden fra stigningen i PSA-niveauet til manifestationen af tilbagefald omkring 3 år. Ud over hormonbehandling er lokal behandling også mulig for tilbagefald efter strålebehandling - prostatektomi, HIFU-terapi, kryoterapi, brachyterapi. Prostatektomi har ikke fundet bred anvendelse på grund af hyppige komplikationer (urininkontinens, skade på endetarmen) samt på grund af den høje risiko for lokalt tilbagefald. Med omhyggelig udvælgelse af patienter kan denne operation dog give en lang tilbagefaldsfri periode.

Ifølge de seneste data svarer 5-års tilbagefaldsfri overlevelse efter strålebehandling til overlevelsen efter primær prostatektomi udført på samme stadier af sygdommen, hvor 10-års overlevelsen er 60-66%. Inden for 10 år dør 25-30% af patienterne på grund af tumorprogression. I lokaliserede tumorer, fravær af tumorceller ved resektionsmarginen, invasion af sædblærer og metastase til lymfeknuderne, når den tilbagefaldsfri overlevelse 70-80% sammenlignet med 40-60% i lokalt avancerede tumorer.

Prostatektomi ved lokalt recidiv er berettiget i fravær af alvorlige samtidige sygdomme, forventet levetid på mindst 10 år, tumorer med et Gleason-indeks på mindre end 7 og et PSA-niveau på mindre end 10 ng/ml. I andre tilfælde er det vanskeligt at bestemme tumorens omfang før operationen, hvilket øger risikoen for anterior eller total eksenteration, komplikationer og tilbagevendende recidiv.

Dynamisk observation anbefales til patienter med sandsynlig lokal recidiv (fra lavrisikogruppen, med sent recidiv og langsom vækst i PSA-niveauet), som er imod gentagen radikal behandling. Retrospektiv analyse viste ingen fordele ved hormonbehandling sammenlignet med dynamisk observation, når PSA-fordoblingstiden var mere end 12 måneder; 5-års metastasefri overlevelse var 88 % med hormonbehandling og 92 % med observation.

Kliniske retningslinjer for undersøgelse af mistænkt recidiverende prostatakræft

Hvis PSA-niveauet efter prostatektomi er mindre end 20 ng/ml, og vækstraten er mindre end 20 ng/ml pr. år, er CT-scanning af bughulen og bækkenet af begrænset information.

Endorektal MR hjælper med at opdage lokalt recidiv ved lave PSA-niveauer (1-2 ng/ml). PET er endnu ikke blevet udbredt.

Scintigrafi med mærkede antistoffer mod prostatamembranantigen muliggør påvisning af tilbagefald hos 60-80% af patienterne uanset PSA-niveau.

En biopsi for at bekræfte lokal recidiv udføres 18 måneder eller mere efter bestråling.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kliniske retningslinjer for behandling af tilbagefald efter strålebehandling

Hos udvalgte patienter med lokalt recidiv kan prostatektomi udføres.

Hvis der er kontraindikationer for kirurgi, kan brachyterapi, HIFU-terapi eller kryodestruktion udføres.

I tilfælde af sandsynlig systemisk recidiv er hormonbehandling mod prostatakræft mulig.

Kliniske retningslinjer for behandling af tilbagefald efter radikal behandling

Sandsynlig lokal recidiv efter prostatektomi	Strålebehandling med en dosis på mindst 64 Gy er mulig og bør helst påbegyndes, når PSA-niveauet er mindre end 1,5 ng/ml. I andre tilfælde foretrækkes observation efterfulgt af hormonbehandling.
Sandsynlig lokal recidiv efter strålebehandling	I nogle tilfælde er prostatektomi mulig, men patienten bør informeres om den relativt høje risiko for komplikationer. I andre tilfælde foretrækkes observation efterfulgt af hormonbehandling.
Sandsynligt systemisk tilbagefald	Tidlig hormonbehandling forsinker progressionen og kan øge overlevelsen sammenlignet med forsinket behandling. Lokal behandling anvendes kun til palliative formål.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]