Gentagelse af prostatakræft efter radikal behandling

Risikoen for gentagelse af prostatacancer (lokal eller systemisk) inden for 10 år efter prostatektomi eller strålebehandling er 27-53%. Inden for 5 år efter den indledende behandling modtager 16 til 35% af patienterne anti-tilbagefald.

Tidligere blev et tilbagefald forstået som en tumor, som kunne ses gennem endetarm samt fjerne metastaser. Tilbagefaldet anses for at være væksten i PSA-niveauet. Kriteriet for tilbagefald efter prostatektomi anses normalt for at være et PSA niveau på 0,2 ng / ml eller mere i to på hinanden følgende målinger. Tilbagefald efter strålebehandling, ifølge ASTRO-kriterier, kan siges med tre på hinanden følgende stigninger i PSA.

[1], [2],

Lokalt og systemisk tilbagefald af prostatacancer

Hvis en stigning i niveauet af PSA er fundet, er det vigtigt at fastslå arten af tilbagefald - lokal eller systemisk. Efter prostatektomi kan der være lokal tilbagefald, i andre tilfælde kun et systemisk tilbagefald eller en kombination deraf.

At skelne lokal tilbagefald fra systemisk hjælper tid til at øge PSA-niveauer, vækstrate og tid for fordobling af PSA-indhold, dets baseline og Gleason-indeks.

En stigning i PSA i første halvdel af året efter operationen indikerer normalt et systemisk tilbagefald. Median tiden for at fordoble niveauet af PSA i systemiske tilbagefald kan være 4,3, lokal - 11,7 måneder. Forhøjelseshastigheden i PSA-niveauet på mindre end 0,75 ng / ml pr. År observeres hos patienter med lokale tilbagefald, mere end 0,7 ng / ml om året - hos patienter med fjerne metastaser.

Ved lokal tilbagefald efter strålebehandling indikerer en langsom forsinket stigning i niveauet af PSA. Bekræftelse af lokal tilbagevenden er et positivt resultat af en biopsi udført i 18 måneder. Efter bestråling og senere (i fravær af fjerne metastaser ifølge CT, MRI og scintigrafi data).

Sandsynligheden for lokalt recidiv efter prostatektomi er 80% på et sent stigning i PSA-niveau (længere end 3 år), fordoblingstiden for PSA i mere end 11 måneder, Gleason score mindre end 6, og procestrin nedenfor pT _3a N ₀ og pT _x R ₁ tilbagefald Sandsynlighed efter prostatektomi overstiger 80% på et tidligt stigning i PSA-niveauer (mindre end et år), PSA fordoblingstid på 4-6 måneder, indekset Gleason 8-10, pT stadium _3b og pT _x N ₁. Lokal recidiv efter strålebehandling og HIFU diagnosticeret med et positivt resultat i mangel af biopsi fjernmetastaser. Prostatabiopsi kun vist ved planlægning individuelle patienter gentagen topisk behandling (fx prostatektomi eller re HIFU session).

Undersøgelse af mistænkt tilbagefald af prostatakræft

For at bekræfte et tilbagefald med en stigning i PSA niveauer udføres der normalt en fysisk undersøgelse, ultralyd, CT eller MR i bekkenet, en biopsi af tumorlejet og et anastomoseområde. I mangel af symptomer viser disse undersøgelser sjældent en tumor, da stigningen i PSA-niveauer normalt opstår 6-48 måneder før det tilsyneladende tilbagefald.

Finger rektal undersøgelse ved nul eller meget lave PSA niveauer virker normalt ikke. Med en stigning i PSA-niveauer foreskrevne bækken MRI, abdominal CT og knogle scintigrafi, men på grund af den lave følsomhed og specificitet for tidlig gentagelse af disse undersøgelser giver lidt information. Med stigningen i PSA efter prostatektomi er resultatet af scintigrafi kun positivt hos 4,1% af patienterne. Sandsynligheden for et positivt scintigrafi resultat overstiger ikke 5%, indtil PSA-niveauet når 40 ng / ml. Det gennemsnitlige PSA niveau, hvor scintigrafi detekterer metastaser, bør overstige 60 ng / ml, og hastigheden af PSA-forøgelse er 22 ng / ml om året. Niveauet og stigningen i PSA-indholdet giver mulighed for at forudsige resultatet af scintigrafi, og hastigheden af PSA-vækst er resultatet af CT. Således medfører et PSA-niveau på mindre end 20 ng / ml eller en PSA-stigning på mindre end 20 ng / ml pr. År ikke scintigrafi og CT yderligere informationer. Endorektal MRI afslører en lokal tilbagevenden hos 81% af patienterne med et gennemsnitligt PSA niveau på 2 ng / ml.

PET anbefales til tidlig diagnose af gentagelse af forskellige tumorer.

Scintigrafi med antistoffer mod prostata-membranantigenet (prostosintis) er en af de nye metoder til detektering af tilbagefald. Dens diagnostiske nøjagtighed når 81%. Uanset niveauet for PSA afslører metoden forekomsten af tilbagefald hos 60-80% af patienterne, hvilket kan hjælpe med at vælge behandlingens taktik. Scintigrafi med disse antistoffer er positiv hos 72 af 255 patienter med et PSA niveau på 0,1-4 ng / ml efter prostatektomi, og isotopophopning observeres på ethvert niveau af PSA.

Biopsi i anastomosonen tillader kun tilbagefald hos 54% af patienterne. Kun i nærvær af en palpabel eller hypoecho formation er sandsynligheden for et positivt resultat tæt på 80%. Der er en klar sammenhæng mellem eksponent og PSA: PSA indhold på mindre end 0,5 ng / ml positivt resultat hos 28% af patienter med PSA-niveau større end 2 ng / ml - 70% af patienterne I betragtning af disse data, en biopsi af anastomoseareal sædvanligvis ikke tage og styres af niveauet for PSA og hastigheden af dets fordobling. Derudover er overlevelse med beviste tilbagefald omtrent det samme som ved registrering af en isoleret stigning i PSA.

Ifølge ASTRO-anbefalinger, med en stigning i PSA-niveauerne efter strålebehandling, er biopsi af prostata ikke indiceret. Imidlertid er en biopsi af afgørende betydning for at løse problemet med prostatektomi eller HIFU hos sådanne patienter. Efter strålebehandling (fjernbetjening eller brachyterapi) udføres biopsien sædvanligvis ikke tidligere end 18 måneder efter kryostrudføring eller 6 måneder efter ultralyds ødelæggelse.

[3], [4], [5]

Behandling af tilbagevenden af prostatakræft

Behandling af gentagelse af prostatacancer efter radikal prostatektomi

Tid og taktik ved behandling med en stigning i PSA-niveauer efter prostatektomi eller strålebehandling forårsager diskussion. I tilfælde af tilbagefald efter kirurgi kan se, bestråling af tumoren seng, HIFU-terapi tilbagefald hormonterapi af prostatacancer (herunder kombineret, intermitterende eller kombineret brug af finasterid og antiandrogener), samt en kombination af kemoterapi og hormonterapi. Disse metoder kan også anvendes til tilbagefald efter strålebehandling.

Hormonbehandling

Ved høj præoperativ PSA (20 ng / m, Gleason score større end 7, drift og ikke-radikale mestnorasprostranonnyh tumorer pT _3b, pT _x N ₁ ) passer tidligste hormon. Imidlertid er dens virkning på overlevelse endnu ikke blevet fastslået. Med tidlig hormonbehandling er metastaser mindre almindelige end med forsinket, overlevelse er i begge tilfælde omtrent det samme. Behovet for at afprøve hormon bekræfter MRS, hvor et tilbagefald blev observeret i alle de patienter, der har modtaget stråleterapi på væksten af PSA efter prostatektomi for tumorer pT _3b, pT _x N ₁, og en Gleason score 8.

Monoterapi med anti-androgen lægemidler, patienter tolerere bedre end kombinationen (undertiden forekomme hedeture, nedsat styrke, tab af libido), men anti-androgener forårsager gynækomasti og smerter i brystvorterne. Hos patienter uden fjernmetastaser reducerer bicalutamid (150 mg / dag) signifikant risikoen for sygdomsfremgang. Således kan antiandrogener være et alternativ til kastration med stigende PSA-niveauer efter radikal behandling (især i relativt unge patienter uden ledsagende sygdomme).

Observation for tilbagefald af prostatakræft

Dynamisk observation udføres normalt ved Gleason-indekset mindre end 7, sent (2 år efter operation), stigning i PSA-niveau og tidspunktet for dets fordobling i mere end 10 måneder. I sådanne tilfælde er median tid til udbrud af metastaser 8 år, og mediantiden fra starten af metastaser til dødsangivelsen er yderligere 5 år.

HIFU-terapi

For nylig har flere og flere data om resultaterne af HIFU-terapi med lokal tilbagevenden efter RP vist sig. Ofte opdages et tilbagefald med en TRUS og bekræftes histologisk (biopsi). Ikke desto mindre udsætter HIFU-terapi udløbet tidspunktet for udnævnelsen af hormonbehandling. Nøjagtige data om overlevelse er fraværende.

Kliniske anbefalinger til behandling af tilbagefald efter prostatektomi

Med lokal tilbagefald og et PSA niveau på mindre end 1,5 ng / ml, strålebehandling op til 64-66 Gy,

Hvis patienten svækkes eller modsætter sig bestråling, kan lokal tilbagefald resultere i en dynamisk observation

Med væksten i niveauet af PSA, der indikerer et systemisk tilbagefald, vises hormonbehandling, da det reducerer risikoen for metastase.

Som hormonbehandling kan analoger af gonadoliberin, kastration eller bicalutamid (150 mg / dag) anvendes.

Behandling af tilbagefald efter strålebehandling

De fleste patienter med tilbagefald efter strålebehandling modtager hormonbehandling (op til 92%). Uden behandling er tiden fra stigningen i PSA til manifestationen af tilbagefald ca. 3 år. Foruden hormonbehandling ved tilbagefald efter stråling er mulig og lokal behandling - prostatektomi, HIFU-, kryoterapi, brachyterapi. Prostatektomi ikke særlig udbredt på grund af de hyppige komplikationer (urininkontinens, rektal skade), men også på grund af den store risiko for lokalt recidiv. Men med omhyggeligt valg af patienter kan denne operation give en lang periode uden tilbagefald,

Ifølge de seneste oplysninger. 5-års sygdomsfri overlevelse efter strålebehandling svarer til, at efter den primære prostatektomi, der ved de samme stadier af sygdommen, den 10-års overlevelse på 60-66%. Inden for 10 år efter tumorens progression dør 25-30% af patienterne. I lokaliserede tumorer, tumorcellerne i fravær af en resektionsranden, sædblæren invasion og lymfeknudemetastase i sygdomsfri overlevelse sats når 70-80% i forhold til 40-60% ved mestnorasprostranonnyh tumorer.

Prostatektomi med lokal tilbagevenden er berettiget i fravær af alvorlige co-morbiditeter, en forventet LIFE på mindst 10 år, Gleason indekstumorer mindre end 7 og et PSA-niveau på mindre end 10 ng / ml. I andre tilfælde før operationen er det svært at bestemme forekomsten af tumoren, hvilket øger risikoen for anterior eller total exenteration, komplikationer og også gentaget tilbagefald.

Dynamisk overvågning af patienter med sandsynlig lokal tilbagevenden (fra en lavrisikogruppe med forsinket tilbagefald og en langsom stigning i PSA-niveauet) opstilles mod gentagen radikalbehandling. Retrospektiv analyse afslørede ikke fordelene ved hormonbehandling sammenlignet med dynamisk observation på tidspunktet for fordobling af PSA-niveauet i mere end 12 måneder; 5-års overlevelse uden metastase var 88% for hormonbehandling og 92% for baggrunden for observation.

Kliniske anbefalinger til en undersøgelse af mistænkt tilbagefald af prostatakræft

Efter prostatektomi, hvis PSA-niveauet er mindre end 20 ng / ml, og væksten er mindre end 20 ng / ml om året, er CT i bukhulen og lille bækkenet lidt informativ.

Endorektal MR hjælper med at opdage lokal tilbagefald med et lavt PSA niveau (1-2 ng / ml). PET er endnu ikke blevet udbredt.

Scintigrafi med mærkede antistoffer mod det prostatiske membranantigen tillader detektion af tilbagefald hos 60-80% af patienterne uanset niveauet af PSA.

En biopsi til bekræftelse af lokal tilbagefald udføres efter 18 måneder eller mere efter bestråling.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Kliniske anbefalinger til behandling af tilbagefald efter strålebehandling

Hos nogle patienter med lokal tilbagevenden er prostatektomi mulig.

Med kontraindikationer til kirurgi, brachyterapi, HIFU-terapi eller kryo-destruktion kan udføres.

Med en mulig systemisk gentagelse er hormonbehandling for prostatakræft mulig.

Kliniske anbefalinger til behandling af tilbagefald efter radikal behandling

Sandsynlig lokal tilbagevenden efter prostatektomi	Det er muligt radioterapi i en dosis på mindst 64 Gy, det er ønskeligt at starte det med et PSA-niveau på mindre end 1,5 ng / ml. I andre tilfælde foretrækkes overvågning med efterfølgende hormonbehandling
Sandsynlig lokal tilbagevenden efter strålebehandling	I nogle tilfælde er prostatektomi mulig, men patienten bør informeres om den relativt store risiko for komplikationer. I andre tilfælde foretrækkes overvågning med efterfølgende hormonbehandling.
Sandsynligt systemisk tilbagefald	Tidlig hormonbehandling forsinker progressionen og kan øge overlevelsen i forhold til forsinket. Lokal behandling udføres kun til palliative formål.

[12], [13], [14]