Vurdering af skjoldbruskkirtlens hormonelle status

Evaluering af skjoldbruskkirtlens hormonelle status giver os mulighed for at identificere tre af dens funktionelle tilstande: hyperfunktion, hypofunktion og euthyroidtilstand. Bestemmelse af thyreoideastimulerende hormon sammen med cT4 _er en af de førende "strategiske" markører i vurderingen af skjoldbruskkirtlens hormonelle status.

Thyroidstimulerende hormon betragtes som den mest følsomme indikator for skjoldbruskkirtelfunktion. En stigning i dets indhold i blodserum er en markør for primær hypothyroidisme, og et fald eller fuldstændig fravær er den mest signifikante indikator for primær hypertyreose. Bestemmelse af _CT4 ermest informativ hos patienter med mistanke om abnormiteter i bindende proteiner og giver mulighed for at estimere det sande indhold af T4 _i kroppen. Den kombinerede bestemmelse af thyrotropisk hormon og CT4 _er vigtig for at vælge passende behandling til den påviste skjoldbruskkirteldysfunktion. Dosis af skjoldbruskkirtelhormonpræparater, der anvendes til behandling af hypothyroidisme, vælges i overensstemmelse med koncentrationen af thyrotropisk hormon i blodet (tilstrækkelig behandling ledsages af dets normalisering).

Bestemmelse af cT4 _er særligt vigtig for overvågning af behandling af hypertyreose, da det kan tage 4-6 måneder for hypofysefunktionen at genoprette sig. I denne fase af helbredelsen kan koncentrationen af thyreoideastimulerende hormon i blodet være reduceret, på trods af at cT4-indholdet er _normalt eller reduceret, og behandlingen af hypertyreose er tilstrækkelig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hypothyroidisme

Hypothyroidisme observeres relativt ofte - cirka hos 2-3% af hele befolkningen - er forårsaget af et fald i indholdet af et eller begge skjoldbruskkirtelhormoner i det cirkulerende blod. Hypothyroidisme kan være forbundet med primær skade på selve skjoldbruskkirtlen (primær hypothyroidisme), en overtrædelse af reguleringen af dens funktion af det hypothalamiske-hypofysesystem (tertiær og sekundær hypothyroidisme), samt på grund af en overtrædelse af hormoners transport, metabolisme og virkning (perifer). I langt de fleste tilfælde (90-95%) er hypothyroidisme forårsaget af en patologisk proces i skjoldbruskkirtlen, der forstyrrer produktionen af hormoner (primær hypothyroidisme).

Bestemmelse af cT4 _og thyreoideastimulerende hormon i blodserum er den bedste kombination af tests til diagnosticering af hypothyroidisme. Ved hypothyroidisme er det basale niveau af thyreoideastimulerende hormon forhøjet på grund af primær skjoldbruskkirtelskade (primær hypothyroidisme) og nedsat ved primær hypofyseinsufficiens (sekundær, central hypothyroidisme) eller hypothalamus (tertiær, central hypothalamisk hypothyroidisme), hvor skjoldbruskkirteldysfunktion er sekundær.

Et karakteristisk træk ved sekundær hypothyroidisme er en lav koncentration af thyreoideastimulerende hormon i blodet på baggrund af reducerede koncentrationer af CT4 _, T4 _, T3 _. Ved tertiær hypothyroidisme er koncentrationerne af thyreoideastimulerende hormon, CT4 _, T4 _, T3 _i blodet også reduceret. Indholdet af TRH i blodet ved tertiær hypothyroidisme er reduceret i modsætning til sekundær hypothyroidisme.

En stigning i koncentrationen af thyreoideastimulerende hormon på baggrund af normale niveauer af skjoldbruskkirtelhormoner (cT3 _, cT4 ₎ i blodet kaldes subklinisk hypothyroidisme. Der er 3 grader (stadier) af udvikling af subklinisk hypothyroidisme.

• Stadie I - minimal skjoldbruskkirtelinsufficiens (subklinisk hypothyroidisme, hypothyroidisme med thyreoideastimulerende hormon i den øvre normalgrænse, kompenseret variant af subklinisk hypothyroidisme) - den mildeste form, som er karakteriseret ved fravær af symptomer hos patienter, koncentrationen af thyreoideastimulerende hormon inden for referenceværdierne (2-5 mIU/l) eller let forhøjet (men mindre end 6 mIU/l) og en hyperergisk reaktion af thyreoideastimulerende hormon på TRH-stimulering.
• Stadie II ligner stadie I, men stigningen i den basale koncentration af thyreoideastimulerende hormon i blodet skrider frem (6-12 mIU/L); sandsynligheden for klinisk manifestation af hypothyroidisme øges betydeligt.
• Stadie III er karakteriseret ved værdier for koncentrationen af thyreoideastimulerende hormon i blodet over 12 mIU/l, forekomsten af et slettet klinisk billede af hypothyroidisme, som progredierer parallelt med hyperproduktionen af thyreoideastimulerende hormon, samt en høj risiko for at udvikle åbenlys hypothyroidisme, normalt inden for de næste 10-20 år.

Hypertyreose (thyreotoksikose)

Hypertyreose udvikler sig med overdreven produktion af skjoldbruskkirtelhormoner (T3 _og T4 ₎. I øjeblikket skelnes der mellem tre former for tyreotoksikose: diffus toksisk struma (Graves' sygdom, Basedows sygdom), toksisk nodulær struma og autonomt skjoldbruskkirteladenom.

Ved diffus toksisk struma hos patienter, der ikke har modtaget antithyroidbehandling, er koncentrationen af T4, cT4 og thyroglobulin i blodet forhøjet _{, ogkoncentrationen} af hypertyreose er nedsat. Hos disse patienter er TRH-testen negativ, hvilket indikerer en kraftig undertrykkelse af den thyrotropiske funktion og fravær af reserver. Hypertyreose er en sygdom, der er forbundet med denne tilstand.

Ved (multinodal) toksisk struma observeres T3 _{- toksikose hos 50% af patienterne (ved diffus toksisk struma - hos 15%), derfor observeres der ofte en stigning i koncentrationen af T3 i blodet.} En af årsagerne til forstyrrelsen af forholdet mellem T4 _og T3 _i skjoldbruskkirtlen kan være mangel på jod, hvilket fører til kompenserende syntese af det mest aktive hormon. En anden årsag til en isoleret stigning i T3-niveauet _kan være en accelereret overgang af T4 _til T3 _i perifert væv. Næsten alle patienter med et udtalt klinisk billede af sygdommen oplever en stigning i koncentrationen af _cT4.

Thyrotropinsekreterende hypofysetumorer

TSH-secernerende hypofyseadenom udvikler sig meget sjældent. Hypofyseadenomet udskiller for store mængder thyreoideastimulerende hormon, som stimulerer skjoldbruskkirtlen. Som følge heraf stiger koncentrationen af cT4, T4, T3 i blodet, _{ogder udvikles} symptomer _på hypertyreose. De vigtigste tegn på en thyrotropinsecernerende hypofysetumor er en kraftig stigning i koncentrationen af thyreoideastimulerende hormon i blodet (50-100 gange eller mere sammenlignet med normen) og fraværet af en reaktion af thyreoideastimulerende hormon på TRH.

Skjoldbruskkirtelbetændelse

Subakut de Quervains thyroiditis, eller granulomatøs thyroiditis, er en af de mest almindelige former for sygdommen. Ætiologiske faktorer for de Quervains thyroiditis omfatter mæslingevirus, infektiøs fåresyge, adenovirusinfektion og influenza. Thyroiditis udvikler sig 3-6 uger efter virusinfektioner.

I løbet af subakut thyroiditis skelnes der mellem 4 stadier.

• Stadie I - thyreotoksisk: inflammatorisk ødelæggelse af skjoldbruskkirtelfollikulære celler resulterer i frigivelse af overskydende T4 _og T3 _i blodet, hvilket kan forårsage thyreotoksikose.
• Stadie II er en mellemliggende periode (1-2 uger) med eutyroidisme, som opstår efter fjernelse af overskydende T4 _fra kroppen.
• Stadium III - hypothyroidisme, udvikler sig i alvorlige tilfælde af sygdommen.
• Stadium IV - bedring (euthyroid tilstand).

Ved subakut thyroiditis er koncentrationen af thyreoideastimulerende hormon i blodet normal eller nedsat, T4 _og T3 _er høje eller over normale niveauer, hvorefter de normaliseres. Ændringer i niveauet af thyreoideahormoner i blodet ved de Quervains thyroiditis afhænger af sygdommens stadium. I stadium I (varighed 1-1,5 måneder) observeres således en stigning i koncentrationen af cT4 ₍ T4 _og T3 ₎ i blodet og et normalt eller nedsat niveau af thyreoideastimulerende hormon. Symptomer på thyreotoksikose observeres klinisk. Disse ændringer skyldes overdreven indtagelse af tidligere syntetiserede hormoner og thyroglobulin i blodet på grund af øget vaskulær permeabilitet på baggrund af inflammation. Efter 4-5 uger fører en forstyrrelse af hormonsyntesen i den betændte skjoldbruskkirtel til normalisering af deres indhold i blodet og derefter til et fald (3-4 måneder af sygdommen). Et fald i dannelsen af T4 _og T3 _aktiverer frigivelsen af thyreoideastimulerende hormon fra hypofysen, dets koncentration i blodet stiger og kan være forhøjet i 4-6 måneder. Omkring udgangen af den 10. måned fra sygdommens debut er koncentrationerne af thyreoideastimulerende hormon, T4 _og T3 _i blodet normaliseret. Indholdet af thyroglobulin i blodet er forhøjet i lang tid. Sygdommen er tilbøjelig til tilbagefald, hvilket kræver langvarig overvågning af skjoldbruskkirtelfunktionen. Med udviklingen af et tilbagefald stiger koncentrationen af thyroglobulin i blodet igen.

Kronisk lymfocytisk thyroiditis (Hashimotos thyroiditis) er en sygdom forårsaget af en genetisk defekt i immunkompetente celler (T-suppressorer), hvilket fører til infiltration af skjoldbruskkirtlen af makrofager, lymfocytter og plasmaceller. Som et resultat af disse processer dannes antistoffer mod thyroglobulin, thyroidperoxidase og thyroidstimulerende hormonreceptorer i skjoldbruskkirtlen. Interaktionen mellem antistoffer og antigenet fører til fremkomsten af immunkomplekser og frigivelsen af biologisk aktive stoffer, hvilket i sidste ende forårsager destruktive ændringer i thyrocytter og fører til et fald i skjoldbruskkirtelfunktionen.

I forbindelse med udviklingen af kronisk autoimmun thyroiditis gennemgår skjoldbruskkirtelfunktionen stadieændringer med et næsten obligatorisk udfald i hypothyroidisme. Efterhånden som kirtelinsufficiensen udvikler sig, _falder koncentrationerne af T4 og derefter T3 i blodet, _{og indholdet af thyreoideastimulerende hormon stiger gradvist. Hypothyroidisme med karakteristiske laboratoriemanifestationer udvikler sig senere. Hos nogle patienter med autoimmun thyroiditis er tegn på hyperthyroidisme (et fald i koncentrationen af thyreoideastimulerende hormon og en stigning icT4} ) mulige ved sygdommens begyndelse, hvilket er forårsaget af processer med ødelæggelse af skjoldbruskkirtelvæv.

Kræft i skjoldbruskkirtlen

Papillært karcinom tegner sig for 60% af alle tilfælde af skjoldbruskkirtelkræft og rammer de yngste personer (50% af patienterne er under 40 år). Tumoren består af cylindriske celler og har tendens til at vokse langsomt.

Follikulært karcinom tegner sig for 15-30% af alle tilfælde af skjoldbruskkirtelkræft og ligner histologisk normalt skjoldbruskkirtelvæv. Tumoren fungerer ofte som normalt skjoldbruskkirtelvæv og optager jod på en TSH-afhængig måde. Follikulært karcinom er mere malignt end papillær kræft og metastaserer ofte til knogler, lunger og lever.

Udifferentieret karcinom tegner sig for 10% af tilfældene af skjoldbruskkirtelkræft, rammer patienter over 50 år og er ekstremt ondartet. Det er karakteriseret ved hurtig tumorvækst med omfattende metastaser, hvilket fører til døden inden for få måneder.

I de fleste tilfælde af skjoldbruskkirtelkræft forbliver koncentrationen af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon og skjoldbruskkirtelhormoner (T4 _, T3 ₎ inden for normale grænser. Ved metastaser i skjoldbruskkirtelkræft, der producerer skjoldbruskkirtelhormoner, kan deres indhold i blodet dog øges, og koncentrationen af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon falde, mens der udvikles kliniske tegn på hypertyreose. Koncentrationen af thyroglobulin i blodet øges. Ved skjoldbruskkirtelkræft er der en direkte sammenhæng mellem koncentrationen af thyroglobulin i blodet og risikoen for metastase (jo højere niveau af thyroglobulin, desto højere er sandsynligheden for metastase).

Efter kirurgisk fjernelse af en skjoldbruskkirteltumor og behandling med radioaktivt jod ordineres patienter med follikulær eller papillær kræft livslang behandling med høje doser natriumlevothyroxin for at undertrykke udskillelsen af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon. Målet med suppressiv behandling er at reducere koncentrationen af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon i blodet til et niveau på mindre end 0,1 mIU/L. I nærvær af metastaser reduceres dosis af lægemidlet ikke; koncentrationen af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon bør forblive inden for 0,01-0,1 mIU/L.

Dynamisk bestemmelse af thyroglobulinkoncentrationen gør det muligt at evaluere effektiviteten af kirurgisk behandling af skjoldbruskkirteltumorer. Et vedvarende og stabilt fald i thyroglobulin i blodet i den postoperative periode indikerer radikalisme i den kirurgiske behandling. Et midlertidigt fald i thyroglobulinkoncentrationen i blodet i den postoperative periode og en stigning i koncentrationen i fremtiden indikerer ikke-radikalisme i forbindelse med tumorfjernelse eller tilstedeværelse af metastaser. Bestemmelse af thyroglobulinkoncentrationen i blodet i den postoperative periode bør udføres hver 4.-6. uge. Undersøgelsen erstatter sædvanlig radionuklidscanning hos sådanne patienter.

Medullært karcinom tegner sig for 5-10% af tilfælde af skjoldbruskkirtelkræft. Tumoren stammer fra parafollikulære celler (C-celler), der udskiller calcitonin.

Ved udførelse af en provokerende test med intravenøs calciumadministration bestemmes en stigning i både basale (over 500 pg/ml) og stimulerede serumcalcitoninkoncentrationer. Der observeres en stærk korrelation mellem graden af stigning i blodcalcitoninkoncentrationen efter calciumadministration og tumorstørrelse.

Den eneste behandling for medullært karcinom er kirurgisk fjernelse af hele skjoldbruskkirtlen. Vedvarende forhøjede blodniveauer af calcitonin efter fjernelse af tumor hos patienter med medullær skjoldbruskkirtelkræft kan indikere, at operationen ikke var radikal, eller at der er fjernmetastaser. Et fald og derefter en hurtig stigning i calcitoninniveauer efter operationen indikerer et tilbagefald af sygdommen. Efter operationen bør calcitonin testes hos alle patienter mindst én gang om året, og slægtninge (inklusive børn på 2 år og derover) bør undersøges for tidlig diagnose af en mulig familiær form for skjoldbruskkirtelkræft.