Dysgenese i hjernen

Almindelige neurologiske problemer hos børn er patologier, hvis forekomst skyldes forkert intrauterin hjerneudvikling. Sådanne lidelser kaldes "hjernedysgenesi"; vi taler om multifaktorielle tilstande, der ofte ikke har et udtalt klinisk billede. I de fleste tilfælde søger forældre hjælp hos en læge med klager over indlæringsvanskeligheder, anfald, motorisk glemsomhed og adfærdsmæssige afvigelser hos barnet. Hjernedysgenesi genkendes kun under CT- eller nuklear magnetisk resonansbilleddannelse. Generelt er mekanismerne for lidelsens udvikling ikke tilstrækkeligt undersøgt.

Epidemiologi

Defekter i hjernens udvikling tegner sig for omkring 20% af alle udviklingsdefekter. Ifølge eksperter varierer forekomsten af medfødte lidelser i centralnervesystemet fra 1 til 2 tilfælde pr. 1.000 nyfødte. [ 1 ], [ 2 ]

Blandt medfødte hjerneudviklingsanomalier indtager kortikal dysgenese en af de første pladser, som bliver hovedårsagen til fremkomsten af epileptisk syndrom i barndommen. Generelt opdages medfødte hjerneanomalier i cirka 30% af alle tilfælde af dysgenese, der diagnosticeres i barndommen.

Kortikal dysgenese observeres hos 25-40% af patienter med hjerneudviklingsdefekter og ledsages ofte af epileptisk syndrom eller andre typer symptomatisk epilepsi.

Blandt medfødte hjerneanomalier observeres kortikal dysgenese ret ofte, hvilket skyldes den brede praktiske anvendelse af neuroimaging-diagnostik - især neurosonografi, magnetisk resonansbilleddannelse, computertomografi.

Årsager Hjernedysgenese

De mest åbenlyse årsager til hjernedysgenesi anses for at være:

• nedsat intrauterin udvikling af nervesystemet (på udviklingsstadiet);
• skader på nervesystemet i den tidlige embryogenese som følge af genmutationer, infektionssygdomme hos moderen under graviditeten, eksponering for stråling, traumatiske skader, fosterets eksponering for kemiske stoffer og toksiner.

Blandt de infektioner, der har en skadelig virkning på fosterets nervesystem, bør især bemærkes røde hunde, toxoplasmose, viral hepatitis og cytomegalovirusinfektion.

Oftest skyldes unormal intrauterin udvikling den negative indvirkning af ugunstige faktorer på mor og barns krop, der har en teratogen effekt. Eksogene årsager til dysgenese kan omfatte:

• radioaktiv stråling;
• påvirkning af kemiske stoffer;
• forhøjet temperatur;
• eksponering for højfrekvente strømme;
• utilfredsstillende miljøforhold, som fører til, at giftige produkter trænger ind i kvindens krop.

Derudover kan nogle lægemidler og hormoner, som den vordende mor tager uden at vide om graviditeten, også have en teratogen effekt. Der er tegn på, at mange lægemidler let trænger ind i moderkagen og ender i barnets kredsløbssystem. Ikke kun potente stoffer, men også almindelig medicin i store doser og endda multivitaminkomplekser kan være farlige. [ 3 ]

Metaboliske forstyrrelser, virus- og andre infektioner, herunder dem med et latent asymptomatisk forløb, kan også fremkalde intrauterine udviklingsforstyrrelser såsom dysgenesi. Følgende betragtes som særligt farlige:

• hypertyreose;
• metaboliske forstyrrelser;
• diabetes mellitus;
• syfilis;
• cytomegalovirusinfektion;
• røde hunde;
• listeriose;
• toksoplasmose.

En gravid kvindes liv har en ekstremt negativ indvirkning på graviditetsforløbet og det kommende barns helbred. Teratogene virkninger er forårsaget af:

• alkoholforbrug;
• rygning;
• afhængighed.

Risikofaktorer

Følgende betragtes som prædisponerende faktorer for udvikling af hjernedysgenesi:

• arvelig prædisposition (relaterede tilfælde af forekomst af patologi, autosomal arv eller forbundet med X-kromosomet);
• spontan mutation;
• kromosomal omlejring;
• intrauterin infektion (primært af viral oprindelse) eller traumatiske skader;
• indflydelsen af forgiftninger, medicin, kemikalier i den intrauterine udviklingsfase;
• fatalt alkoholsyndrom forårsaget af moderens alkoholisme under graviditeten;
• akut mangel på næringsstoffer hos fosteret;
• alvorlige metaboliske forstyrrelser hos den vordende mor.

I øjeblikket kan forskere ikke identificere én hovedårsag til hjernedysgenesi, så det er nødvendigt at afveje de eksisterende risikofaktorer. [ 4 ]

Patogenese

Udviklingen af den menneskelige hjerne begynder i den intrauterine fase og fortsætter aktivt efter fødslen. Ifølge eksperter er den højre hjernehalvdel ansvarlig for figurativ og kreativ tænkning, motorisk koordination, balance, rumlig visuel og kinæstetisk modtagelighed. Den venstre hjernehalvdel bestemmer matematiske, symbolske, logiske, tale- og analytiske evner, sikrer modtagelighed af information via gehør, målrettede indstillinger og skematiske indstillinger. En enkelt hjerne er et værk af to hjernehalvdele, der er tæt forbundet med hinanden af det neurofibrøse system (corpus callosum).

Corpus callosum er placeret mellem hjernehalvdelene i den occipital-parietale region. Det omfatter 200 millioner nervefibre og sikrer hjernens koordinerede arbejde og overførsel af information mellem hjernehalvdelene. Ved en lidelse som hjernedysgenesi lider en persons kognitive funktion. Ved forkert ledning gennem corpus callosum påtager den dominerende hemisfære sig en øget belastning, mens den anden praktisk talt er inaktiv. Forbindelsen mellem de to hjernehalvdele går tabt. Som følge heraf lider den rumlige orientering, der opstår en ubalance, patienten kan ikke korrekt opfatte sin egen krop og reagere følelsesmæssigt tilstrækkeligt. Opfattelsen af de forreste lemmer er forringet. [ 5 ]

Børn med hjernedysgenesi kravler ofte ikke og har vanskeligheder med at gå, læse og skrive. Information opfattes primært gennem hørelse og syn. I mangel af behandling og medicinsk rehabilitering udvikler sådanne patienter efterfølgende mange problemer relateret til generel udvikling og læring. [ 6 ]

Symptomer Hjernedysgenese

Kliniske symptomer manifesterer sig forskelligt hos alle patienter, så diagnosticering udføres på forskellige tidspunkter. For eksempel opdages alvorlige former for hjernedysgenesi i den tidlige barndom, mens lidelsen hos voksne kan være latent og diagnosticeres ved et tilfælde.

Børn med hjernedysgenesi i nyfødtperioden kan have et normalt og ret sundt udseende, og udviklingsindikatorerne er normale indtil tre måneders alderen. Fra 3 måneder kan de første patologiske tegn vise sig i form af epileptiske anfald, infantile spasmer osv.

Det kliniske billede kan repræsenteres af følgende tegn:

• forstyrrelse af dannelsen og den efterfølgende udvikling af corpus callosum;
• cystisk dilatation af cerebral ventrikulær hulrum, anomali i cerebral mantel;
• hydrocephalus;
• atrofi af de optiske og auditive nerver;
• mikroencefali;
• tumorprocesser (herunder cyster) i hjernehalvdelene;
• ufuldstændig dannelse af foldninger;
• tidlig seksuel udvikling;
• misdannelse af rygsøjlen (spina bifida, manglende sammenvoksning af rygsøjlen);
• Aicardi syndrom (tidlig myoklonisk encefalopati);
• lipomer;
• forskellige typer patologier i fordøjelsessystemet;
• forsinket psykomotorisk udvikling;
• intellektuel og fysisk retardering;
• koordinationsforstyrrelser;
• defekter i andre organer, herunder muskuloskeletalsystemet;
• nedsat muskeltonus.

I relativt milde tilfælde af dysgenesi, med normal mental og motorisk udvikling, kan der observeres tegn på forringet informationsudveksling mellem hjernehalvdelene. [ 7 ]

Første tegn

Hjernedysgenese hos spædbørn opdages oftest efter tre måneders levetid, selvom det er muligt at diagnosticere patologien selv i den intrauterine udviklingsfase. De første tegn på en funktionsfejl hos spædbørn er normalt som følger:

• udseendet af kramper, infantile spasmer;
• kramper;
• svækkelse af skrig;
• problemer med syn, lugtesans og/eller berøring;
• kommunikationsforstyrrelser; [ 8 ]
• tegn på muskelhypotoni (nedsat refleksaktivitet, kraftig spytproduktion, hæmning af fysisk udvikling, svag motorisk aktivitet, nedsat gribefunktion).

Hos ældre mennesker er dysgenese karakteriseret ved forringelse af auditiv og visuel hukommelse, nedsat motorisk koordination og termoregulering (hypotermi).

Infantile spasmer er pludselig krampagtig fleksion-ekstension af lemmerne. Muskelhypotoni er karakteriseret ved nedsat muskeltonus (kan kombineres med tab af muskelstyrke).

Mere almindelige er ikke-syndromiske typer af dysgenese, som forbliver asymptomatiske i lang tid og opdages næsten tilfældigt - for eksempel under diagnosen mental retardering, anfald eller stor hovedstørrelse. Makrocefali skyldes delvist tilstedeværelsen af kæmpe cystiske formationer placeret posteriort for den tredje ventrikel. Sjældnere kan endokrinologiske lidelser observeres.

Syndromiske former for hjernedysgenese er som følger:

• Aicardi syndrom - forekommer overvejende hos piger og er karakteriseret ved infantile spasmer, specifikke koroidale lakuner og vertebral-kostale defekter. Udfaldet af patologien er ofte ugunstigt: patienterne fortsætter med at have anfald og oplever dyb mental retardering.
• Et familiært syndrom med genital patologi, der kan manifestere sig som mikrocefali og andre defekter i centralnervesystemet.
• Andermanns syndrom er karakteriseret ved skade på det perifere nervesystem i kombination med hjernedysgenesi (eller hypotrofi).
• Syndrom med periodisk hyperhidrose og hypotermi (omvendt Shapiro syndrom).

Dysgenese af corpus callosum

Dysgenese er en medfødt patologi i hjernen, da den begynder at udvikle sig i prænatalstadiet under påvirkning af forskellige faktorer. Sekundær dysgenese af corpus callosum betragtes som en sekundær ødelæggelse af septum pellucidum: en sådan defekt kan visualiseres i den koronale projektion under neurosonografi. Mange patologier er forbundet med dysgenese af septum pellucidum, herunder stenose af akvædukten på baggrund af sekundær hydrocephalus, agenesi af corpus callosum, Chiari II-anomali, migrationsdefekt og septo-optisk dysplasi. Ved septo-optisk dysplasi observeres dysgenese af septum pellucidum og hypoplasi af de optiske kanaler, nervefibre og chiasme. De fleste patienter med sådan patologi lider desuden af lidelser i hypofyse-hypothalamus-systemet. [ 9 ]

Dysgenese af corpus callosum hos et barn påvirker nerveplexuserne, der forbinder de to hjernehalvdele, nemlig corpus callosum, som har en flad form og er placeret under hjernebarken. Sygdommen kan have varierende sværhedsgrad:

1. En mild grad af dysgenese observeres med bevarelse af intellektuelle evner og motorisk aktivitet. Der er kun forstyrrelser i transmissionen af impulssignaler mellem hemisfærerne.
2. Den komplekse grad ledsages ikke kun af generelle tegn på dysgenese, men også af andre anomalier i hjernens udvikling. Der er udtalte svigt i neurale forbindelser, anfald og tydelig hæmning af mental udvikling.

Komplikationer og konsekvenser

Resultaterne af medfødte hjerneanomalier kan opdeles i tre muligheder:

1. Næsten fuldstændig bedring uden synlige skader og patientens tilbagevenden til normale livsaktiviteter.
2. Restvirkninger, der ikke truer patientens liv, men som i et vist omfang begrænser hans hverdags- og sociale aktiviteter.
3. Alvorlige lidelser, betydelige intellektuelle handicap.

Alvorligheden af konsekvenserne af dysgenese afhænger af omfanget af patologiske forandringer i hjernen, såvel som af årsagen til denne patologi. Rettidig diagnose og tilstrækkelig behandling er af stor betydning. [ 10 ]

Generelt oplever mange patienter med hjernedysgenesi moderate eller svære intellektuelle handicap og fysisk retardering.

Diagnosticering Hjernedysgenese

I alvorlige tilfælde af hjernedysgenesi kan diagnostik udføres allerede under en visuel undersøgelse af en nyfødt baby. Yderligere undersøgelser kan ordineres for muskelhypotoni i neonatalperioden, for forekomst af kramper og for mental retardering.

Almindelige diagnostiske metoder omfatter:

• screening og obstetrisk ultralydsundersøgelse under graviditet;
• neurosonografi gennem fontanelområdet i de første 12-18 måneder af barnets liv;
• elektroencefalografi med mulig videoovervågning;
• magnetisk resonansbilleddannelse. [ 11 ]

For at identificere lidelser forbundet med dysgenese og somatiske patologier udføres ultralydsundersøgelse af nyrer, hjerte og maveorganer. Genetisk rådgivning kan også være påkrævet. Laboratorietests udføres som en del af en generel vurdering af kroppens tilstand: generelle blod- og urinprøver udføres, og sjældnere undersøges cerebrospinalvæske.

Instrumentel diagnostik i barndommen, i perioden med åbne fontaneller, repræsenteres oftest ved neurosonografi – en tilgængelig, mobil, sikker og informativ procedure. Neurosonografi kan anvendes til både medfødte og infektiøse, neuroplastiske eller traumatiske hjernelæsioner. [ 12 ]

Differential diagnose

Ved diagnosticering af hjernedysgenesi i den nyfødte periode bør der skelnes mellem følgende patologiske tilstande:

• lukningsdefekter, cephalocele, meningocele, myelomeningocele;
• Chiari-misdannelse;
• cerebellare anomalier, ventrale induktionsforstyrrelser;
• Dandy-Walker-misdannelse;
• cerebellar dysplasi og hypoplasi; [ 13 ]
• hypoplasi og aplasi af corpus callosum; [ 14 ]
• holoprosencefali;
• migrationsdefekter, heterotopi, lissencefali, polymikrogyri, schizencefali;
• proliferation og neuronal differentiering;
• akvæduktstenose;
• fakomatose (Sturge-Weber syndrom);
• vaskulære misdannelser.

Behandling Hjernedysgenese

Medicin er ikke i stand til fuldstændigt at helbrede hjernedysgenesi. Læger ordinerer behandling for at korrigere centralnervesystemets funktion, eliminere patologiske symptomer og normalisere patienternes intellektuelle aktivitet. Terapeutisk behandling vælges individuelt for hver patient under hensyntagen til patologiens sværhedsgrad.

For at lindre tilstanden ordineres følgende lægemidler:

• Phenobarbital hjælper med at reducere hyppigheden af infantile spasmer. Det ordineres oftest til børn i en dosis på 50 mg dagligt og til voksne – 200 mg dagligt.
• Benzodiazepiner bremser psykomotoriske reaktioner og reducerer hyppigheden af anfald. Diazepam i en initial dosis på 5-10 mg korrigerer adfærdsforstyrrelser og har en muskelafslappende effekt.
• Kortikosteroider eliminerer selv komplekse epileptiske anfald, men kræver omhyggelig dosering og gradvis seponering af lægemidlet. Bivirkninger forekommer hovedsageligt på baggrund af langvarig brug af sådanne lægemidler og kan udtrykkes i forekomsten af elektrolytforstyrrelser, hyperglykæmi, nedsat glukosetolerance, osteoporose, hypertension osv.
• Neuroleptika bruges til at forebygge psykiske lidelser, men behandling med sådanne lægemidler bør ske med forsigtighed, da neuroleptika i nogle tilfælde kan bidrage til en øget hyppighed af anfald.
• Nootropika normaliserer hjernefunktioner. Det nootropiske lægemiddel hopantensyre Pantogam er særligt udbredt: dets anvendelse som en del af et neurometabolisk korrigerende behandlingsregime hjælper med at forbedre den psykosomatiske sundhed og optimere livskvaliteten for børn med hjernedysgenesi. Neuropeptider optimerer neurale forbindelser og anvendes i vid udstrækning i neuropædiatri som et effektivt og sikkert middel til at forbedre mentale og motoriske funktioner hos patienter.

Ud over lægemiddelbehandling kan kirurgisk indgreb ordineres.

Kirurgisk behandling

Kirurgens assistance er nødvendig for at stimulere vagusnerven i tilfælde af hjernedysgenesi. Til dette formål anvendes en speciel vagusstimulator, der består af en pulsgenerator og et batteri samt et forbindelseskabel med platinelektroder. Generatoren implanteres i venstre subclavia-zone, og elektroderne fastgøres i halsområdet nær venstre vagus (X-kranienerve).

Implantationen udføres under fuld narkose, og selve proceduren varer omkring 60-90 minutter. Under operationen laves der to snit i venstre armhule og nakkeområde for korrekt placering af pulsgeneratoren og elektroderne. Implantatets funktionalitet kontrolleres direkte under proceduren. Efter operationen forbliver patienten på hospitalet i flere dage mere.

Hvad giver denne type behandling af dysgenesi? Forekomsten af anfald blokeres, koncentration og humør forbedres, og livskvaliteten øges. Disse effekter er især tydelige hos patienter, der allerede har taget medicinsk behandling, og især antiepileptisk medicin.

Kirurgisk indgreb anvendes i tilfælde, hvor andre terapeutiske metoder ikke giver det nødvendige resultat, og selve patologien ved hjernedysgenese truer med komplikationer i vitale organer. [ 15 ]

Forebyggelse

Forebyggende foranstaltninger bør anvendes i forberedelsesfasen til graviditet og den forventede undfangelse. Den primære type dysgenesiforebyggelse omfatter følgende punkter:

• Optimering af en kvindes ernæring gennem hele reproduktionsperioden, regelmæssig brug af vitamin- og mineralkomponenter i form af specielle apotekskosttilskud eller ved at udvide og berige kosten.
• Eliminering af forbrug af usunde fødevarer og alkohol.
• Forebyggelse af diabetes mellitus under forberedelse til graviditet og under graviditet, forebyggelse af udvikling af fedme.
• Forebyggelse af forgiftning og skadelige virkninger (tungmetaller, pesticider, visse lægemidler, røntgenstråler). Indtagelse af enhver form for medicin af en kvinde bør være så berettiget som muligt.
• Forebyggelse af udvikling af infektioner, tidlig vaccination mod røde hunde (hvis kvinden ikke blev vaccineret eller ikke havde røde hunde som barn).

Vejrudsigt

Hvis hjernedysgenesi ikke kombineres med andre udviklingsforstyrrelser, kan prognosen beskrives som gunstig. Mere end 80% af pædiatriske patienter har stort set ingen alvorlige konsekvenser af sygdommen eller udvikler borderline neurologiske lidelser.

Det er vigtigt at forstå, at den største fare ved dysgenesi er, at barnet fratages muligheden for at konsolidere erhvervede færdigheder og evner, og at barnet ofte skal lære meget på ny. Patienten skal konstant vende tilbage til vedligeholdelsesbehandlinger, hvilket er særligt vigtigt på baggrund af stigende hjernebelastning med alderen. Behovet for regelmæssig terapi forbliver mindst indtil 14-årsalderen, indtil den endelige dannelse af interhemisfæriske forbindelser. Desuden er det ikke muligt at fremskynde denne proces, da konsekvenserne af en sådan "acceleration" kan være uforudsigelige.

Det er ikke muligt at give en mere præcis prognose for sygdommen: hjernedysgenesi forekommer relativt sjældent og er endnu ikke blevet undersøgt tilstrækkeligt.