Diagnose af astrocytom i hjernen

Problemet med rettidig diagnose og effektiv behandling af hjernetumorer kompliceres af patienters sene henvendelse om hjælp. Hvor mange skynder sig til lægen med hovedpine, især hvis symptomet opstod for ikke så længe siden? Og når opkastning slutter sig til hovedpinen, har tumoren ofte allerede formået at vokse betydeligt, især hvis det er en ondartet neoplasme. Ved små tumorstørrelser kan der slet ikke være nogen konstante symptomer.

I de tidlige stadier kan hjernesygdomme opdages tilfældigt under en tomografi eller røntgenundersøgelse. Men en sådan undersøgelse kræver også tungtvejende grunde.

Uanset om patienten kom til aftalen med klager, eller om tumoren blev opdaget under undersøgelsen, vil lægen være interesseret i de eksisterende symptomer. Først vurderes den neurologiske status. Dette omfatter tilstedeværelsen af symptomer som hovedpine, kvalme, opkastning, svimmelhed, anfald. Lægen undersøger også tilstedeværelsen af generelle cerebrale symptomer i form af hurtig træthed, nedsatte kognitive evner samt lokale symptomer, der kan ændre sig afhængigt af tumorens placering, og foretager en indledende vurdering af graden af intrakraniel hypertension (fundusundersøgelse).

Klinisk undersøgelse

Under den fysiske undersøgelse vurderes den generelle somatiske status i henhold til Karnovsky- eller ECOG-skalaen [ 1 ]. Dette er en vurdering af en persons evne til at leve et normalt aktivt liv, til at klare sig selv uden hjælp udefra, behovet for lægehjælp, hvilket også anvendes i behandlingen af kræftpatienter. Ifølge Karnovsky indikerer en indikator på 0-10, at personen er døende eller allerede død, med 20-40 point skal personen indlægges, 50-70 point indikerer patientens uarbejdsdygtighed og det mulige behov for lægehjælp, 80-100 indikerer normal aktivitet med varierende sværhedsgrad af sygdomssymptomer.

Hvis patienten indlægges på et medicinsk anlæg i en alvorlig tilstand, vurderes bevidstheden ved hjælp af Glasgow-skalaen. Tre hovedtegn vurderes: åbning af øjnene, taleaktivitet og motorisk respons. Resultatet bestemmes af summen af point. Det maksimale antal point (15) indikerer klar bevidsthed, 4-8 point er indikatorer svarende til koma, og 3 point indikerer hjernebarkens død.

Test

Konventionelle tests, der snarere ordineres for at vurdere patientens generelle tilstand og tilstedeværelsen af samtidige sygdomme, er ikke tegn på tumorer. Ændringerne i de kliniske og biokemiske blodprøver er ikke specifikke, men de vil tjene som en vejledning ved ordination af behandling. Derudover kan følgende undersøgelser ordineres (generel urinanalyse, analyse for HIV-antistoffer, Wasserman-reaktion, bestemmelse af hepatitis B- og C-markører, tumorantigen). Da tumorbehandling normalt er forbundet med kirurgi, som kan kræve en blodtransfusion, anses en blodgruppe- og Rh-faktoranalyse for obligatorisk. Molekylær diagnostik af gliomer anvendes også i stigende grad i rutinemæssig klinisk praksis [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]. Et pilotprojekt til tidlig screening af hjerneastrocytomer ved hjælp af MR-scanning er også blevet lanceret [ 5 ].

En histologisk undersøgelse af tumorprøven taget under en biopsi anses for obligatorisk. Men problemet er, at det ikke er muligt at tage en sådan prøve uden kirurgi overalt. Oftest undersøges et lille område af tumoren efter dens fjernelse. Selvom moderne medicin ikke har nye metoder til minimalt invasiv biopsi til rådighed i dag (for eksempel stereotaktisk biopsi, udført på to måder), som anvendes baseret på resultaterne af instrumentelle undersøgelser. [ 6 ]

Instrumentel diagnostik

Instrumentel diagnostik af hjernetumorer omfatter:

• Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) eller computertomografi (CT) af hjernen. MR foretrækkes, som udføres i 3 projektioner og 3 tilstande med og uden kontrastmiddel. Hvis MR ikke er mulig, udføres computertomografi med kontrastmiddel. [ 7 ]
• Yderligere MR-funktioner:
  • Diffusions-MRI, som bestemmer kvantitative indikatorer for diffusion af vandmolekyler i hjernevæv, takket være hvilken det er muligt at vurdere blodforsyningen til organvæv, tilstedeværelsen af hjerneødem og degenerative processer i det.
  • Mo-perfusion af hjernen, som gør det muligt at evaluere karakteristikaene for cerebral cirkulation og differentiere forskellige patologier. [ 8 ]
  • MR-spektroskopi hjælper med at vurdere metaboliske processer i hjernen og bestemmer tumorens nøjagtige grænser.
• Yderligere forskning:
  • Positronemissionstomografi (PET) er en innovativ metode, der gør det muligt at detektere en tumor næsten i dens vorden. Den kan detektere tumorer af de mindste størrelser. Den bruges også til differentialdiagnostik af tilbagevendende glialtumorer. [ 9 ], [ 10 ]
  • Direkte eller CT-angiografi er en undersøgelse af hjernekarrene, som ordineres, hvis foreløbige undersøgelser har vist rigelig blodtilførsel til tumoren. Angiografi gør det også muligt at bestemme omfanget af skade på hjernekarrene.
• Røntgenbillede. Dette er ikke den mest pålidelige metode til at diagnosticere tumorprocesser, men et røntgenbillede af rygsøjlen kan være et udgangspunkt for efterfølgende CT- og MR-scanning, hvis lægen bemærker et mistænkeligt område på billedet.

Yderligere metoder til vurdering af patientens helbred kan omfatte et elektrokardiogram, elektroencefalogram, ultralyd, organrøntgen, bronko- og gastroduodenoskopi (i nærvær af samtidige sygdomme), dvs. vi taler om en fuldstændig omfattende undersøgelse af patienten, hvilket påvirker valget af tumorbehandlingsprotokol.

Det anbefales at udføre en instrumentel undersøgelse ikke kun i forbindelse med sygdomsdiagnostik, men også i den postoperative periode for at vurdere operationens kvalitet og prognosen for mulige komplikationer. I tilfælde af diffuse tumorer, der ikke har en klar lokalisering, samt i tilfælde af dybe neoplasmer, handler lægen praktisk talt ved berøring. Efterfølgende computertomografi, som er standarden for postoperativ diagnostik, og den anbefalede MR-scanning med og uden kontrastmiddel bør udføres inden for de første 3 dage efter operationen.

Differentialdiagnose af astrocytomer

Primærdiagnostik af hjerneastrocytom kompliceres af, at patologiens hovedsymptomer også er til stede i tumorer af andre ætiologier, nogle organiske sygdomme i hjernen og endda i somatiske sygdomme. Kun gennem en fuldstændig og grundig differentialdiagnostik kan den nøjagtige årsag til symptomerne bestemmes. [ 11 ]

Godartet nodulært astrocytom på MR-scanning fremstår oftest som en homogen formation med klare grænser (heterogenitet kan forklares ved tilstedeværelsen af forkalkninger og små cyster). I modsætning hertil er sådanne tumorer forstærkede med 40% (dette er mere typisk for godartede gemstocytiske astrocytomer), mens forstærkningen altid er tydelig ved den anaplastiske form af astrocytom.

Diffuse astrocytomer fremstår på billedet som slørede pletter uden tydeligt synlige grænser. Når sådanne tumorer bliver ondartede, ændrer deres struktur sig, og karakteristisk heterogenitet opstår.

Forskellen mellem pilocytisk astrocytom og dets andre nodulære varianter fra glioblastom og anaplastisk astrocytom kan bestemmes ved følgende tegn: tilstedeværelsen af klare grænser og konturer af tumoren i det første tilfælde, relativt langsom tumorvækst, fravær af cellulær polymorfi, granuler, en mindre tumormasse og mere eller mindre ensartet farvning af den patologiske læsion på MR-scanning. [ 12 ]

Hovedforskellen mellem diffuse astrocytomer og lokale tumorer (nodulær, fokal) er fraværet af klare grænser for neoplasmen. Den lave grad af malignitet af neoplasmen er indikeret af den relative homogenitet af tumorens indre strukturer og fraværet af nekrosefokus.

Anaplastisk astrocytom er en krydsning mellem lavgradige diffuse astrocytomer og aggressive glioblastomer. Det adskiller sig fra almindelige diffuse astrocytomer i sin cellulære polymorfi (tilstedeværelsen af celler i forskellige former, størrelser og dimensioner i tumoren) og mitotiske aktivitet, dvs. antallet af celler, der undergår mitose. Mitose er en firetrinsproces med deling af alle celler i kroppen undtagen kønsceller. [ 13 ]

Anaplastisk astrocytom adskiller sig fra glioblastomer ved to faktorer: fraværet af nekrotiske foci og tegn på vaskulær proliferation. Kun gliaceller deler sig. Faren ved denne tumor er dens hurtige vækst og vanskeligheden ved at bestemme lokaliseringsgrænserne. Glioblastom vokser ikke kun ekstremt hurtigt (over flere uger og måneder), men forårsager også død af hjerneceller, ændringer i hovedets kar, forstyrrer fuldstændigt organets funktion, hvilket fører til patientens død, selv i tilfælde af behandling.

Der er store forhåbninger til MR-scanning af hjernen inden for differentialdiagnostik [ 14 ]. Mange faktorer tages i betragtning:

• hyppighed (gliatumorer opdages hos 1/3 af patienterne, hvoraf næsten halvdelen er astrocytomer af forskellige lokaliseringer)
• patientens alder (børn diagnosticeres oftere med astrocytomer med lav malignitet, sjældnere med den anaplastiske variant af tumoren; hos voksne og ældre er apaplastisk astrocytom og glioblastom med høj sandsynlighed for degeneration til kræft derimod mere almindelige),
• lokalisering af tumoren (hos børn påvirkes cerebellum- og hjernestammestrukturerne oftest, sjældnere udvikler tumoren sig i området med synsnerven og chiasmen, hos voksne dannes neoplasmer normalt i medullaen i hjernehalvdelene og hjernebarken)
• type spredning (for glioblastomer og lavdifferentierede astrocytomer betragtes spredningen af processen til hjernens anden hemisfære som karakteristisk).
• antal foci (flere foci er typiske for ondartede tumorer med metastaser; nogle gange manifesterer glioblastom sig på denne måde)
• Tumorens indre struktur:
  • 20% af astrocytomer er karakteriseret ved tilstedeværelsen af forkalkninger i tumoren, mens tumorer fra oligodendroglia indeholder forkalkninger i næsten 90% af tilfældene (bedre bestemt ved computertomografi)
  • For glioblastomer og tumorer med metastaser er det karakteristiske træk strukturens heterogenitet, hvilket er vist ved MR-scanning.
• reaktion på kontrastmiddel (godartede astrocytomer har ikke tendens til at akkumulere kontrastmiddel, i modsætning til ondartede),
• Diffusions-MRI gør det muligt at differentiere en tumorproces i hjernen fra en absces, epidermoidcyste eller slagtilfælde baseret på signalstyrke (den er svagere i tumorer) [ 15 ]. En karakteristisk kileformet plet observeres ved slagtilfælde.

En biopsi hjælper med at differentiere en infektiøs proces i hjernen fra en neoplastisk (tumor) proces og bestemme typen af tumorceller. Hvis åben kirurgi ikke er mulig, eller tumoren er placeret dybt, anvendes en minimalt invasiv stereotaktisk biopsi, som hjælper med at sige, hvor farlig tumoren er med hensyn til malignitet, uden at åbne kraniet.