Diabetisk ketoacidose og diabetisk ketoacidotisk koma

Diabetisk ketoacidose er en akut komplikation af diabetes mellitus, som er karakteriseret ved hyperglykæmi (mere end 14 mmol/l), ketonæmi og udvikling af metabolisk acidose.

[ 1 ]

Epidemiologi

Diabetisk ketoacidose udvikler sig normalt ved type 1-diabetes mellitus. Forekomsten af diabetisk ketoacidose varierer fra 5 til 20 tilfælde pr. 1000 patienter med diabetes mellitus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager diabetisk ketoacidose og diabetisk ketoacidotisk koma

Udviklingen af diabetisk ketoacidose er baseret på en alvorlig insulinmangel.

[ 5 ]

Årsager til insulinmangel

• sen diagnose af diabetes;
• insulinafbrydelse eller utilstrækkelig dosis;
• grov overtrædelse af kosten;
• interkurrente sygdomme og interventioner (infektioner, skader, operationer, myokardieinfarkt);
• graviditet;
• brug af lægemidler med insulinantagonistiske egenskaber (glukokortikosteroider, orale præventionsmidler, saluretika osv.);
• pankreatektomi hos personer, der ikke tidligere har haft diabetes mellitus.

[ 6 ]

Patogenese

Insulinmangel fører til nedsat udnyttelse af glukose i perifert væv, lever, muskler og fedtvæv. Glukoseindholdet i cellerne falder, hvilket resulterer i aktivering af glykogenolyse, glukoneogenese og lipolyse. Konsekvensen er ukontrolleret hyperglykæmi. Aminosyrer, der dannes som følge af proteinkatabolisme, er også inkluderet i glukoneogenese i leveren og forværrer hyperglykæmi.

Sammen med insulinmangel er overdreven udskillelse af kontrainsulære hormoner, primært glukagon (stimulerer glykogenolyse og glukoneogenese), samt kortisol, adrenalin og væksthormon, som har en fedtmobiliserende effekt, dvs. stimulerer lipolyse og øger koncentrationen af frie fedtsyrer i blodet, af stor betydning i patogenesen af diabetisk ketoacidose. Øget dannelse og ophobning af FFA-nedbrydningsprodukter - ketonstoffer (acetone, acetoeddikesyre, b-hydroxysmørsyre) fører til ketonæmi, ophobning af frie hydrogenioner. Koncentrationen af bikarbonat i plasma falder, hvilket bruges på at kompensere for syrereaktionen. Efter udtømning af bufferreserven forstyrres syre-basebalancen, og metabolisk acidose udvikles. Ophobning af overskydende CO2 i blodet fører til irritation af respirationscentret og hyperventilation.

Hyperventilation forårsager glukosuri, osmotisk diurese med udvikling af dehydrering. Ved diabetisk ketoacidose kan kroppens tab være op til 12 liter, dvs. 10-12% af kropsvægten. Hyperventilation øger dehydrering på grund af vandtab gennem lungerne (op til 3 liter om dagen).

Diabetisk ketoacidose er karakteriseret ved hypokaliæmi på grund af osmotisk diurese, proteinkatabolisme og nedsat aktivitet af K ⁺ -Na ⁺ -afhængig ATPase, hvilket fører til en ændring i membranpotentialet og frigivelse af K ⁺ -ioner fra cellen langs en koncentrationsgradient. Hos personer med nyresvigt, hvor udskillelsen af K ⁺ -ioner i urinen er nedsat, er normo- eller hyperkaliæmi mulig.

Patogenesen af bevidsthedsforstyrrelsen er ikke fuldt ud forstået. Nedsat bevidsthed er forbundet med:

• ketonstoffers hypoksiske effekt på hjernen;
• cerebrospinalvæskeacidose;
• dehydrering af hjerneceller; på grund af hyperosmolaritet;
• CNS-hypoksi på grund af en stigning i niveauet af HbA1c i blodet og et fald i indholdet af 2,3-diphosphoglycerat i erytrocytter.

Hjerneceller har ingen energireserver. Cellerne i hjernebarken og lillehjernen er mest følsomme over for fravær af ilt og glukose; deres overlevelsestid i fravær af O2 og glukose er 3-5 minutter. Som kompensation falder den cerebrale blodgennemstrømning, og niveauet af metaboliske processer falder. Cerebrospinalvæskens bufferegenskaber tilhører også kompensationsmekanismer.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer diabetisk ketoacidose og diabetisk ketoacidotisk koma

Diabetisk ketoacidose udvikler sig normalt gradvist over flere dage. Almindelige symptomer på diabetisk ketoacidose er symptomer på dekompenseret diabetes mellitus, herunder:

• tørst;
• tør hud og slimhinder;
• polyuri;
• vægttab;
• svaghed, adynami.

Derefter kommer symptomer på ketoacidose og dehydrering. Symptomer på ketoacidose omfatter:

• lugt af acetone fra munden;
• Kussmauls vejrtrækning;
• kvalme, opkastning.

Symptomer på dehydrering omfatter:

• nedsat hudturgor,
• nedsat tonus i øjenæblerne,
• sænkning af blodtryk og kropstemperatur.

Derudover observeres ofte tegn på akut abdomen, forårsaget af ketonstoffers irriterende virkning på maveslimhinden, punktblødninger i bughinden, dehydrering af bughinden og elektrolytforstyrrelser.

Ved svær, ukorrigeret diabetisk ketoacidose udvikles bevidsthedsforstyrrelser, herunder stupor og koma.

De mest almindelige komplikationer ved diabetisk ketoacidose omfatter:

• cerebralt ødem (udvikler sig sjældent, oftere hos børn, fører normalt til patienters død);
• lungeødem (ofte forårsaget af forkert infusionsbehandling, dvs. indføring af overskydende væske);
• arteriel trombose (normalt forårsaget af øget blodviskositet på grund af dehydrering, nedsat hjertevolumen; myokardieinfarkt eller slagtilfælde kan udvikle sig i de første timer eller dage efter behandlingsstart);
• chok (det er baseret på et fald i mængden af cirkulerende blod og acidose, mulige årsager er myokardieinfarkt eller infektion med gramnegative mikroorganismer);
• tilføjelse af en sekundær infektion.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosticering diabetisk ketoacidose og diabetisk ketoacidotisk koma

Diagnosen af diabetisk ketoacidose stilles ud fra en historie med diabetes mellitus, normalt type 1 (det skal dog huskes, at diabetisk ketoacidose også kan udvikle sig hos personer med tidligere udiagnosticeret diabetes mellitus; i 25% af tilfældene er ketoacidotisk koma den første manifestation af diabetes mellitus, som patienten kommer til lægen med), karakteristiske kliniske manifestationer og laboratoriediagnostiske data (primært en stigning i niveauet af sukker og beta-hydroxybutyrat i blodet; hvis det er umuligt at analysere ketonstoffer i blodet, bestemmes ketonstoffer i urinen).

Laboratoriemanifestationer af diabetisk ketoacidose inkluderer:

• hyperglykæmi og glukosuri (hos personer med diabetisk ketoacidose er glykæmien normalt > 16,7 mmol/l);
• tilstedeværelsen af ketonstoffer i blodet (den samlede koncentration af acetone, beta-hydroxysmørsyre og acetoeddikesyre i blodserumet ved diabetisk ketoacidose overstiger normalt 3 mmol/l, men kan nå 30 mmol/l med en norm på op til 0,15 mmol/l. Forholdet mellem beta-hydroxysmørsyre og acetoeddikesyre ved mild diabetisk ketoacidose er 3:1, og ved svær - 15:1);
• metabolisk acidose (diabetisk ketoacidose er karakteriseret ved en serumbikarbonatkoncentration på < 15 mEq/l og en arteriel blod-pH på < 7,35. Ved svær diabetisk ketoacidose er pH < 7.
• elektrolytubalance (ofte moderat hyponatriæmi på grund af overgangen af intracellulær væske til det ekstracellulære rum og hypokaliæmi på grund af osmotisk diurese. Kaliumniveauet i blodet kan være normalt eller forhøjet som følge af frigivelse af kalium fra celler under acidose);
• andre ændringer (leukocytose op til 15.000-20.000/μl er mulig, ikke nødvendigvis forbundet med infektion, forhøjede hæmoglobin- og hæmatokritniveauer).

Også af stor betydning for vurderingen af tilstandens sværhedsgrad og fastlæggelsen af behandlingstaktikken er undersøgelsen af syre-basebalancen og elektrolytter i blodet. EKG gør det muligt at identificere tegn på hypokaliæmi og hjerterytmeforstyrrelser.

[ 13 ], [ 14 ]

Differential diagnose

Ved diabetisk ketoacidose og især ved diabetisk ketoacidotisk koma er det nødvendigt at udelukke andre årsager til nedsat bevidsthed, herunder:

• eksogen forgiftning (alkohol, heroin, beroligende midler og psykotrope lægemidler);
• endogene forgiftninger (uræmisk og hepatisk koma);
• kardiovaskulær:
  • bryde sammen;
  • Adams-Stokes angreb;
• andre endokrine lidelser:
  • hyperosmolær koma;
  • hypoglykæmisk koma;
  • mælkesyreacidotisk koma,
  • alvorlig hypokaliæmi;
  • binyrebarkinsufficiens;
  • thyrotoksisk krise eller hypothyroid koma;
  • diabetes insipidus;
  • hyperkalcæmisk krise;
• cerebral patologi (ofte med mulig reaktiv hyperglykæmi) og psykiske lidelser:
  • hæmoragisk eller iskæmisk slagtilfælde;
  • subarachnoid blødning;
  • episyndrom;
  • meningitis,
  • traumatisk hjerneskade;
  • hjernebetændelse;
  • cerebral sinus trombose;
• hysteri;
• cerebral hypoxi (på grund af kulilteforgiftning eller hyperkapni hos patienter med svær respirationssvigt).

Oftest er det nødvendigt at skelne mellem diabetisk ketoacidotisk og hyperosmolær prækom og koma og hypoglykæmisk prækom og koma.

Den vigtigste opgave er at skelne disse tilstande fra alvorlig hypoglykæmi, især i den præhospitale fase, hvor det er umuligt at bestemme blodsukkerniveauet. Hvis der er den mindste tvivl om årsagen til den komatøse tilstand, er forsøgsinsulinbehandling strengt kontraindiceret, da insulinadministration ved hypoglykæmi kan føre til patientens død.

Behandling diabetisk ketoacidose og diabetisk ketoacidotisk koma

Patienter med diabetisk ketoacidose og diabetisk ketoacidotisk koma kræver akut indlæggelse på intensiv afdeling.

Efter diagnose og påbegyndelse af behandling kræver patienterne konstant overvågning af deres tilstand, herunder overvågning af vigtige hæmodynamiske parametre, kropstemperatur og laboratorieparametre.

Om nødvendigt gennemgår patienter kunstig ventilation, blærekateterisation, installation af et centralt venekateter, nasogastrisk sonde og parenteral ernæring.

På intensivafdelingen udfører de.

• Ekspresblodglukoseanalyse en gang i timen med intravenøs administration af glukose eller en gang hver 3. time ved skift til subkutan administration;
• bestemmelse af ketonstoffer i blodserum 2 gange dagligt (hvis ikke muligt, bestemmelse af ketonstoffer i urin 2 gange dagligt);
• bestemmelse af niveauet af K, Na i blodet 3-4 gange om dagen;
• undersøgelse af syre-basebalancen 2-3 gange om dagen indtil stabil normalisering af pH;
• timelig overvågning af diurese indtil dehydrering er elimineret;
• EKG-overvågning;
• overvågning af blodtryk, puls (HR), kropstemperatur hver 2. time;
• røntgenbillede af brystet;
• generelle blod- og urinprøver en gang hver 2-3 dage.

De vigtigste behandlingsretninger for patienter er: insulinbehandling (for at undertrykke lipolyse og ketogenese, hæmme leverens glukoseproduktion, stimulere glykogensyntese), rehydrering, korrektion af elektrolytforstyrrelser og syre-basebalanceforstyrrelser, eliminering af årsagen til diabetisk ketoacidose.

Rehydrering før hospitalsindlæggelse

For at eliminere dehydrering gives følgende:

Natriumklorid, 0,9% opløsning, intravenøst som drop med en hastighed på 1-2 l/t i den 1. time, derefter 1 l/t (ved hjerte- eller nyresvigt reduceres infusionshastigheden). Varighed og volumen af den administrerede opløsning bestemmes individuelt.

Yderligere tiltag udføres på intensivafdelingerne.

Insulinbehandling

En ICD indsættes på intensivafdelingen.

• Opløseligt insulin (human genetisk modificeret eller semisyntetisk) intravenøst via en langsom jetstrøm 10-14 U, derefter intravenøst via drop (i 0,9% natriumkloridopløsning) med en hastighed på 4-8 U/time (for at forhindre insulinadsorption på plastikken tilsættes 2 ml 20% albumin for hver 50 U insulin, og det samlede volumen bringes op på 50 ml med 0,9% natriumkloridopløsning). Når glykæmien falder til 13-14 mmol/l, reduceres insulininfusionshastigheden med det dobbelte.
• Insulin (human genetisk modificeret eller semisyntetisk) intravenøst via drop med en hastighed på 0,1 E/kg/time, indtil diabetisk ketoacidose er elimineret (125 E fortyndes i 250 ml 0,9% natriumchlorid, dvs. 2 ml opløsning indeholder 1 E insulin); når glykæmien falder til 13-14 mmol/l, reduceres insulininfusionshastigheden med det dobbelte.
• Insulin (human genetisk modificeret eller semisyntetisk) IM 10-20 E, Zitem 5-10 E hver time (kun hvis det er umuligt hurtigt at etablere et infusionssystem). Da komatøse og prækomatøse tilstande ledsages af nedsat mikrocirkulation, forringes absorptionen af insulin administreret IM også. Denne metode bør kun overvejes som et midlertidigt alternativ til IV-administration.

Når glykæmien falder til 11-12 mmol/l og pH > 7,3, skiftes til subkutan insulinadministration.

• Insulin (human genetisk modificeret eller semisyntetisk) - subkutant 4-6 E hver 2.-4. time; den første subkutane administration af insulin udføres 30-40 minutter før afslutningen af den intravenøse infusion af lægemidler.

Rehydrering

Til rehydrering brug:

• Natriumklorid, 0,9% opløsning, intravenøst som drop med en hastighed på 1 l i løbet af den 1. time, 500 ml i løbet af den 2. og 3. time af infusionen, 250-500 ml i de følgende timer.

Hvis blodsukkerniveauet er < 14 mmol/l, tilsættes glukose til natriumkloridopløsningen, eller natriumkloridopløsningen erstattes med en glukoseopløsning:

• Dextrose, 5% opløsning, intravenøst som drop med en hastighed på 0,5-1 l/t (afhængigt af mængden af cirkulerende blod, arterielt tryk og diurese)
• Insulin (human genetisk modificeret eller semisyntetisk) intravenøst via jetstrøm 3-4 E for hver 20 g dextrose.

Korrektion af elektrolytforstyrrelser

Patienter med hypokaliæmi får en kaliumkloridopløsning. Indgivelseshastigheden ved diabetisk ketoacidose afhænger af kaliumkoncentrationen i blodet:

Kaliumklorid intravenøst som drop 1-3 g/time, behandlingsvarigheden bestemmes individuelt.

Ved hypomagnesæmi, administrer:

• Magnesiumsulfat - 50% pp, intramuskulært 2 gange dagligt, indtil hypomagnesæmi er korrigeret.

Kun hos personer med hypofosfatæmi (med et blodfosfatniveau < 0,5 mmol/l) administreres følgende:

• Monobasisk kaliumfosfat intravenøst via drop 50 mmol fosfor/dag (for børn 1 mmol/kg/dag) indtil hypofosfatæmi er korrigeret eller
• Dinatriumfosfat intravenøst som drop 50 mmol fosfor/dag (til børn 1 mmol/kg/dag) indtil hypofosfatæmi er korrigeret.

I dette tilfælde er det nødvendigt at tage højde for mængden af kalium, der tilføres som en del af fosfatet.

[ 15 ]

Korrektion af acidose

Det er ikke bevist, at brugen af bikarbonat fremskynder normaliseringen af metaboliske parametre og gør behandlingen mere vellykket.

Kun i tilfælde af svær acidose (pH < 6,9), svær mælkesyreacidose eller livstruende hyperkaliæmi gives følgende:

• Natriumbicarbonat intravenøst via jetstrøm 44-50 meq/t indtil pH når 7,1-7,15.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Evaluering af behandlingseffektivitet

Tegn på effektiv behandling af diabetisk ketoacidose omfatter eliminering af kliniske manifestationer af diabetisk ketoacidose, opnåelse af målblodglukoseniveauer og forsvinden af ketoacidose og elektrolytforstyrrelser.

[ 20 ], [ 21 ]

Fejl og uberettigede udnævnelser

Indførelsen af en hypotonisk opløsning i de indledende stadier af behandlingen af diabetisk ketoacidose kan føre til et hurtigt fald i plasmaosmolaritet og udvikling af hjerneødem (især hos børn).

Administration af kalium, selv moderat hypokaliæmi, hos personer med oligo- eller anuri kan resultere i livstruende hyperkaliæmi.

Brug af fosfat ved nyresvigt er kontraindiceret.

Uberettiget administration af bikarbonater (i mangel af livstruende hyperkaliæmi, svær mælkesyreacidose eller ved pH > 6,9) kan føre til bivirkninger (alkalose, hypokaliæmi, neurologiske lidelser, vævshypoksi, inklusive hjernen).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Vejrudsigt

Prognosen for diabetisk ketoacidose afhænger af behandlingens effektivitet. Dødeligheden ved diabetisk ketoacidose er fortsat ret høj og er 5-15%, hos personer over 60 år når den op på 20%.