Cystometri

Cystometri er en grundlæggende metode til urodynamiske undersøgelser, hvor begge faser af miktionscyklussen undersøges - fyldning (akkumulering) og tømning - og afhængigheden af intravesikalt tryk af blærens fyldningsgrad studeres. Cystometri gør det muligt at vurdere detrusorens og urinrørets funktion i forskellige perioder. Normalt trækker blæren sig derfor ikke sammen i fyldningsfasen, men er passiv, og urinrøret er lukket (kontraheret). I tømningsfasen trækker blæren sig sammen, og urinrøret slapper af, hvilket sikrer en normal urinstrøm. Fyldning vurderes med hensyn til følsomhed, kapacitet, compliance-stabilitet og kompetence: det vil sige, at både de motoriske og sensoriske komponenter i miktionsrefleksen undersøges.

Cystometri er en invasiv undersøgelse. Før den udføres, studeres patientens sygehistorie, udføres en fysisk undersøgelse, og der vurderes vandladningsdagbog og resultater af en generel urinanalyse. Den fysiske undersøgelse kan kaldes neurourologisk og urogynækologisk med hensyn til specificitet. Nogle reflekser (anal, bulbocavernøs) og kognitiv funktion bestemmes. For kvinder kræves en vaginal undersøgelse, vurdering af bækkenbundsmusklerne og, hvis indikeret, en vatpind eller et lige katetertest for at bestemme urinrørets mobilitet, en test med bind. For mænd kræves en digital rektal undersøgelse og, om nødvendigt, en ultralydsundersøgelse (ultralyd) af prostata.

Indikationer for cystometri

• pollakiuri,
• nokturi,
• hastende vandladning,
• enurese,
• vanskeligheder med at "starte" vandladning,
• urininkontinens,
• tilstedeværelsen af resturin i blæren (retention),
• dysuri i fravær af en inflammatorisk proces i urinsystemet.

Vigtigste evalueringskriterier for cystometri

Kriterium	Karakteristisk
Følsomhed	En subjektiv fornemmelse, der opstår, når blæren er fuld. Den defineres fra det øjeblik, hvor den første følelse af mætning opstår, indtil der opstår en stærk trang.
"Stabilitet" (i gammel terminologi) eller fravær af ufrivillige sammentrækninger af detrusoren	Under fyldningsfasen hæmmes blæren og trækker sig ikke sammen. Miktionen begynder med en frivillig sammentrækning af detrusoren.
Overholdelse	Urinblærens evne til at opretholde lavt intraluminalt tryk ved forskellige fyldningsvolumener. Bestemmes af formlen C=V/P af detrusoren (ml/cm H2O)
Kapacitet	Cystometrisk - det volumen af blæren, hvor kommandoen om at urinere gives. Maksimal cystometrisk - det volumen, hvor patienten ikke længere kan holde trangen til at urinere tilbage.
Kompetence (af urinrøret)	Evnen til at opretholde og om nødvendigt øge trykket i lukkezonen, hvilket sikrer konstant forskel mellem urethral- og blæretrykket i dens favør (sikring af urinretention under fyldning)

Cystometri kan være simpel enkanals, hvor kun intravesikalt tryk registreres. En sådan undersøgelse udføres på to måder: intermitterende, hvor blæren fyldes med en steril opløsning/vand, veksles med perioder med trykregistrering (der anvendes et enkanals kateter), eller kontinuerlig, hvor fyldning og registrering udføres samtidigt (der anvendes et tokanals kateter).

I øjeblikket betragtes dobbeltkanalcystometri som standard, når intravesikalt og intraabdominalt tryk registreres samtidigt. Et dobbeltkanalkateter bruges til at måle intravesikalt tryk (normalt 6-10 CH), og et rektalt ballonkateter bruges til at måle intraabdominalt tryk.

Katetre fyldt med vand, luft og "mikrotype" katetre med en piezoelektrisk sensor i enden kan anvendes. Vandkatetre er de mest tilgængelige og udbredte. I fremtiden er det muligt at skifte til luft- eller "mikrotype" katetre, som giver mere præcise målinger uden påvirkning fra den hydrostatiske komponent. Katetre er forbundet til tryksensorer og et computersystem, der registrerer aflæsningerne. Undersøgelsen udføres i stående, siddende eller liggende stilling. Tryksensorer skal placeres i niveau med den pubiske symfyse. I ekspertlaboratorier øges antallet af målekanaler undertiden til seks, hvor cystometri kombineres med EMG og konstant røntgenkontrol (videourodynamisk undersøgelse).

International Continence Society (ISC) anbefaler en minimumsliste over krav til udstyr til cystometri:

• to trykmålekanaler med visning og sikker lagring af tre trykaflæsninger (blære, abdominal, detrusor);
• én kanal til måling af urinflow med visning og lagring af information;
• registrering af indikatorer for mængden af introduceret og mængden af udskilt urin (i grafisk og digital form);
• tilstrækkelige skalaer og måleskalaer uden tab af information uden for skalaens grænser;
• regnskab for standardinformationsregistrering.

Metode til udførelse af cystometri

Undersøgelsen begynder med, at patienten placeres i en stol eller på en briks for at bearbejde "feltet", installere katetre, tilslutte dem til sensorer og kontrollere deres funktionsdygtighed. Blæren skal være tom. Under indlæggelse af urodynamik udføres fyldningen med en hastighed på 10-100 ml/min (afhængigt af patientens alder og blærekapacitet). Ambulant urodynamisk undersøgelse involverer naturlig fyldning af blæren. Fyldningsvolumenet beregnes ud fra kapaciteten: for voksne - 400-500 ml. for børn - i henhold til formlen 30 + 30p, hvor p er patientens alder i år.

Under vandladningen registreres patientens fornemmelser, tryk- og volumenindikatorer. De vigtigste parametre, der registreres under vandladning (vandladningscystometri), er tryk, flowhastighed og volumen. Under undersøgelsen er de vigtigste begivenheder markeret på grafen:

• hoste for at bekræfte, at trykoverførslen er OK (udføres i begyndelsen, i slutningen og efter hver 100 ml påfyldning):
• infusionens start;
• første fornemmelse;
• første trang til at urinere;
• normal trang til at urinere;
• stærk trang til at urinere;
• spontan og hoste- eller presningsinduceret urinlækage;
• maksimal cystometrisk kapacitet;
• stop infusionen og begynd at urinere;
• uspecifikke fornemmelser, smerte, trang;
• artefakter (muligvis med kommentarer).

I forskningsrapporten skal alle hændelser specificeres ved trykaflæsninger af alle optagelseskanaler og påfyldningsvolumen på tidspunktet for hændelsen.

Afkodning af resultaterne

Urodynamiske forstyrrelser bestemt ved cystometri:

• øget følsomhed - forekomsten i de tidlige stadier af fyldning af den første fornemmelse eller trang, en stærk langvarig trang til at urinere;
• nedsat følsomhed
• nedsat følsomhed under påfyldning;
• manglende følsomhed - der er ingen følsomhed under hele blærens fyldningsfase;
• nedsat compliance - nedsat evne til at opretholde lavt intravesikalt tryk under fyldning, hvilket fører til et fald i cystometrisk kapacitet;
• detrusoroveraktivitet - ufrivillige stigninger i detrusortrykket af varierende amplitude. Det kan være neurogent (neurologisk årsag) og idiopatisk. Neurogen detrusoroveraktivitet er karakteriseret ved en højere amplitude af kontraktioner,
• urininkontinens på grund af detrusoroveraktivitet (urgeinkontinens):
• Stressinkontinens: urintab på grund af øget abdominalt/intraabdominalt tryk:
• IVO - en stigning i detrusormikturitionstrykket og et fald i flowhastigheden, når de registreres synkront (standardiseret kun for mænd; for kvinder er der endnu ikke defineret klare kriterier). IVO er ofte forårsaget af forstørret prostata hos mænd og bækkenorganprolaps hos kvinder (se "Tryk/flow-forholdsundersøgelse");
• dysfunktionel vandladning (pseudo-dyssynergi) ukoordineret afslapning af bækkenbundsmusklerne og sammentrækning af detrusoren under vandladning i fravær af en neurologisk lidelse, hvilket fører til nedsat tømning af blæren. For at diagnosticere denne lidelse kombineres cystometri med EMG af bækkenbundsmusklerne;
• detrusor-sphincter dyssynergi - en sammentrækning af urinrøret og de periuretrale tværstribede muskler, der konkurrerer med detrusorens sammentrækning, registreret under vandladning. I dette tilfælde kan urinstrømmen være afbrudt. Dette diagnosticeres kun hos patienter med rygmarvsskader. For at diagnosticere detrusor-sphincter dyssynergi suppleres cystometri med EMG og/eller udføres som en del af en videourodynamisk undersøgelse.

Cystometri er således af stor klinisk betydning, da det hjælper med at fortolke symptomerne på vandladningsforstyrrelser korrekt og vælge den mest effektive behandlingstype.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Undersøgelse af tryk/flow-forholdet

Den består af måling af intravesikalt tryk, intraabdominalt tryk og volumenstrømningshastighed under hele vandladningsfasen. Undersøgelsen bruges til at analysere vandladningsforstyrrelser og bestemme deres årsag (enten intravesikal vandladning eller blærekontraktilitetsforstyrrelse).

Fra et vandladningsfysiologisk synspunkt antages det, at urinstrømmen tager fart, når detrusortrykket begynder at overstige urinrørets tryk. Denne værdi kaldes urinrørets åbningstryk (Pdet _, åben). Derefter når strømningshastigheden sit maksimum (Qmax), som bestemmes af forholdet mellem detrusor- og urinrørstrykket. Så snart detrusortrykket ophører med at overstige trykket i urinrøret, er blæren ikke længere i stand til at udstøde urin, og strømningshastigheden bliver nul.

Fuldstændig tømning af blæren sikres af tre komponenter:

• tilstrækkelig i amplitude og varighed af detrusorkontraktion;
• tilstrækkelig og rettidig reduktion af urinrørets modstand (åbning af lukkemusklen);
• fravær af mekanisk blokering.

Derudover kan der udføres EMG for at vurdere koordinationen af bækkenbundsmusklerne og detrusorkontraktioner, og efter særlige indikationer kan der udføres videourodynamisk undersøgelse.

Undersøgelsen af flow/volumen-forholdet udføres efter fyldningscystometri, når patienten udtrykker ønske om at urinere, og blæren holder op med at fyldes. Den anbefalede kateterstørrelse er 7-8 CH for ikke at skabe yderligere obstruktion af urinstrømmen. Uroflowmeteret placeres så tæt som muligt på urinrørets ydre åbning for at registrere flowet uden kunstig forsinkelse. Undersøgelsen udføres under de mest behagelige forhold, uden ydre irritationer og provokationer. Følgende registrerede indikatorer anvendes til fortolkning:

• intravesikalt tryk - Pves (mm H2O);
• abdominalt/intra-abdominalt tryk - Рabd (mm H2O);
• detrusortryk - Pdet (mm H2O)
• maksimalt detrusortryk (cm H2O);
• detrusortryk ved maksimal flow (cm H2O);
• resterende urinvolumen.

Flow/volumen-forholdstestning er den eneste måde at skelne mænd med lav Qmax på grund af detrusordysfunktion fra patienter med ægte IVO. IVO er indikeret ved lave Qmax-værdier med højt intravesikalt tryk. På den anden side indikerer kombinationen af lavt intravesikalt tryk med relativt høje Qmax-værdier ikke-obstruktiv vandladning. Patienter med lavt intravesikalt tryk og Qmax-værdier kan mistænkes for at have detrusordysfunktion, enten primær eller på grund af IVO.

For at gøre det nemmere at vurdere parametrene for obstruktion og kontraktilitet er der blevet foreslået et stort antal nomogrammer. To af dem anvendes oftest.

Abrams-Griffiths nomogram (1979). For at konstruere det brugte forfatterne tryk/flow-forholdsgrafer til at identificere patienter med IVO. Nomogrammet gør det muligt at definere vandladning som obstruktiv (højt tryk, lavt flow), ikke-obstruktiv (lavt tryk og højt flow) eller tvetydig. Grænserne mellem de tre zoner i nomogrammet blev bestemt empirisk.

Schafer-nomogrammet (1985) er en alternativ metode til at fortolke graden af obstruktion. Forfatteren brugte de samme grundlæggende principper som ved udarbejdelsen af Abrams-Griffiths-nomogrammet. Tryk/flow-forholdet blev estimeret under hensyntagen til begreberne om urinrørets elasticitet og udstrækningsevne. Analysen tillod os at introducere begrebet "passiv urinrørsmodstand", som kvantitativt fortolker tryk/flow-undersøgelsesdataene. Passiv urinrørsmodstand er defineret som forholdet mellem minimumsværdien af urinrørets åbningstryk og konstanten C. Disse parametre afspejler de optimale betingelser for urinudstrømning fra blæren for en given vandladningsakt med en afslappet tilstand af urinrøret og den lavest mulige urinrørsmodstand. Grafens placering og formen af løkken for det lineære forhold mellem urinrørets passive modstand afhænger af obstruktionens art og grad. Ved at overføre den forenklede tryk/flow-undersøgelsesgraf til nomogrammet blev det muligt at evaluere graden af obstruktion på en 7-punkts skala (fra 0 til VI). Sammenligning af de foreslåede metoder til klinisk evaluering af obstruktion viste deres fuldstændige sammenfald, hvilket beviser gyldigheden af de underliggende teoretiske antagelser.

Forholdet mellem urinflow og -volumen er kun standardiseret for mænd, for hvem der er udviklet nomogrammer til at vurdere miktionsfunktionen. Tilgange til vurdering af obstruktion hos kvinder er under udvikling. Følgende urodynamiske kriterier anvendes i øjeblikket til at bestemme kvindelig obstruktion: Pdet/Qmax >35 cm H2O med Qmax <15 ml/s.

Ved undersøgelse af mænd er forholdet mellem urinflow og volumen "guldstandarden". Rettidig bestemmelse af arten af urodynamiske lidelser (primært IVO) er af praktisk betydning i behandlingen af patienter med prostataadenom, da de funktionelle resultater af kirurgisk behandling forværres betydeligt uden at tage højde for denne faktor. Det menes, at omkring 25-30% af patienter, der henvises til operation baseret på resultaterne af en omfattende undersøgelse, opfylder de urodynamiske kriterier for obstruktion forbundet med prostatasygdom, og op til 30% af patienter med reduceret detrusorkontraktilitet uden tegn på obstruktion gennemgår kirurgisk behandling.

I øjeblikket har den europæiske sammenslutning af urologer udviklet strenge indikationer for udførelse af flow-/volumenstudier hos patienter, der er planlagt til operation for prostataadenom:

• alder under 50 år;
• alder over 80 år;
• resturinvolumen på mere end 300 ml;
• Qmaks >15 ml/s;
• mistanke om neurogen dysfunktion;
• tidligere radikal kirurgi på bækkenorganerne;
• i tilfælde af utilfredsstillende resultater af tidligere kirurgisk behandling

Det foreslås at tilføje et yderligere punkt til indikationslisten - uoverensstemmelse mellem omfanget af klager (ved hjælp af det internationale system for total vurdering af prostatasymptomer (IPSS)] og dataene fra den primære uroflowmetriske screening (udtalte klager og mindre vandladningsforstyrrelser eller mindre klager med udtalte vandladningsforstyrrelser bestemt ved uroflowmetri).

Kombineret urodynamisk testning anbefales også til patienter med samtidig diabetes mellitus før planlagt kirurgisk eller minimalt invasiv behandling. Rettidig flow-/volumentestning forbedrer de kirurgiske behandlingsresultater betydeligt, undgår diagnostiske fejl og forbedrer dermed patienternes livskvalitet.

Undersøgelse af lækagepunkttryk

Udføres på patienter med insufficiens af urethrale låsefunktion af forskellige årsager. Der skelnes mellem abdominalt og detrusortryk ved lækagepunktet. Abdominalt tryk måles under hoste eller belastning. Det foretrækkes at måle under belastning, da det er nødvendigt at bestemme det minimumstryk, der fører til lækage. Under en hostetest er amplituden normalt højere end det minimum, der kræves. Den vigtigste parameter er detrusortryk, når urinlækage opstår på grund af en stigning i detrusortrykket uden "stress"-provokation eller belastning. Det intravesikale tryk målt ved begyndelsen af vandladning/lækage defineres som åbningstrykket.

Hos patienter med IVO er denne indikator ret høj. I nogle tilfælde, under obstruktion, overstiger detrusortrykket 80 cm H2O (en af IVO-indikatorerne). I denne situation er dette en afspejling af urethral modstand og ikke et kendetegn for kontinensfunktionen. Patienter med patologisk høj detrusorlækage kan samtidig have en lav indikator for abdominalt tryk. Mænd med skade på den striated sphincter (for eksempel efter radikal prostatektomi) har et lavt detrusortryk ved lækagepunktet, ligesom raske kvinder med en kort, letåbnende urethra. Det er derfor vanskeligt at bedømme selve detrusorens funktion ud fra denne indikator.

Den kliniske betydning af at bestemme detrusortrykket ved lækagepunktet er at forudsige situationen i de øvre urinveje i nærvær af samtidig obstruktion (normalt funktionel) og urininkontinens hos patienter med neurogene vandladningsforstyrrelser. Hos sådanne patienter falder blærecompliance, og der diagnosticeres detrusoroveraktivitet med høj amplitude, hvilket fører til udvikling af retrograd hydraulisk tryk og skade på de øvre urinveje. Værdier over 40 cm H2O betragtes som kritiske. For denne patientgruppe er det passende at måle detrusorlækagetrykket som en del af en video-urodynamisk undersøgelse.

Abdominalt lækagetryk bruges primært til at diagnosticere stressinkontinens hos kvinder:

• type III er karakteriseret ved et tryk under 80 cm H2O (på grund af utilstrækkelighed af den indre lukkemuskel);
• for type II - over 80 cm H2O (på grund af hypermobilitet i urinrøret).

Standardudstyr, enhver type kateter (vand, luftfyldt, "mikrotype") af den mindst mulige størrelse til måling af intravesikalt tryk og et standard rektalkateter anvendes til undersøgelsen. Ved fortolkning af dataene er det vigtigt at beregne parametrene korrekt under hensyntagen til patientens position, starttryk og mulige artefakter.

Intrauretral trykprofil

Det er en måling og grafisk visning af intraluminalt tryk langs hele urinrørets længde. Der er to primære målemetoder: statisk og dynamisk. For statisk måling er det teoretiske grundlag den holdning, at trykket i urinstrømmen skal være den kraft, der er nødvendig for at åbne urinrøret og begynde vandladning. Derfor måles trykket/modstanden på hvert punkt langs hele urinrørets længde. Under statisk passiv profilometri er patienten i hvile. Under stressprofilometri bedes patienten hoste og presse med jævne mellemrum, hvorunder urinrørets modstand måles.

Dynamisk måling af den intrauretrale trykprofil udføres i vandladningsøjeblikket. Målte parametre:

• urethralt lukketryk - forskellen mellem urethralt og blæretryk;
• tryk i urinrørets lukning (stress) - forskellen mellem tryk i urinrøret og blæren under hoste;
• maksimalt urethralt tryk - det maksimalt registrerede tryk i målezonen;
• maksimalt urethralt lukketryk - trykket på det punkt, hvor urethralt tryk mest overstiger blæretrykket;
• maksimalt urethralt lukketryk (stress) - trykket på det punkt, hvor urethralt tryk mest overstiger blæretrykket under hoste;
• Uretrallukningstrykprofil forskellen mellem uretral- og blæretryk på alle punkter langs urinrøret under hoste. Positive toppe svarer til urinretentionszoner (trykket i urinrøret er højere end blæretrykket), og negative toppe svarer til inkontinenszoner (blæretrykket er højere end uretraltrykket);
• funktionel profillængde er længden af urinrøret, hvor urinrørstrykket er højere end blæretrykket;
• Tryktransmission - bestemmes af forholdet mellem stigningen i intravesikalt tryk og stigningen i urethralt tryk under hoste, udtrykt som en procentdel. Normalt er forholdet 1:1 (100%). Ved hypermobilitet af urinrøret, når dens proximale del mister sin normale intraabdominale position og er uden for transmissionszonen, falder indikatoren.

Den intrauretrale trykprofil undersøges ved hjælp af standardudstyr med et trevejskateter med kanaler til infusion, måling af intravesikalt og uretraalt tryk. Et mikrotypekateter foretrækkes. En speciel anordning, en aftrækker, bruges til at fremføre kateteret langs urinrøret med en konstant hastighed og fastgøre det ved den ydre åbning.

Undersøgelsen af den intrauretrale trykprofil er inkluderet i standardundersøgelsen af kvinder, der lider af urininkontinens. Sjældnere udføres den på mænd (primært i tilfælde af dekompensation af den eksterne lukkemuskel og postoperativ urininkontinens).

Der er ingen enstemmig mening om undersøgelsen af den intrauretrale trykprofil for at bestemme urodynamikken. Forskellige specialister foretrækker den ene eller den anden metode til at måle den, og nogle nægter at udføre den overhovedet. Ikke desto mindre er denne undersøgelse nødvendig i en række kliniske situationer og giver mulighed for en vurdering af den urodynamiske situation som helhed og derfor mere præcist.