Bronkoskopi-teknik

Stiv bronkoskopi bruger metalrør udstyret med kunstig lungeventilation (ALV) og forsynet med teleskoper med forskellige synsvinkler, biopsitænger, nåle og katetre. Fiberoptisk bronkoskopi udføres ved hjælp af et fleksibelt bronkoskop med et optisk system og en biopsikanal til instrumenter. Fiberoptisk bronkoskopis funktioner gør det muligt at se alle IV-ordens bronkier, 86% af V-ordens bronkier og 56% af VI-ordens bronkier.

Kliniske situationer, hvor der gives præference til rigid bronkoskopi:

• akut respirationssvigt på grund af bronkial obstruktion;
• barndom;
• patientintolerance over for lokalbedøvelse;
• patienten har epilepsi og andre kroniske sygdomme i centralnervesystemet;
• manglende evne til at etablere kontakt med patienten (døvstumme patienter);
• øget nervøs excitabilitet.

Undersøgelsen bør begynde med bronkierne i en sund (eller mindre påvirket) lunge for at mindske sandsynligheden for spredning af infektion. Det er bedre at indsætte et fiberoptisk bronkoskop i det trakeobronkiale træ gennem næsepassagen (risikoen for at bide fiberskopet med tænder elimineres); hvis transnasal intubation er umulig (afvigelse fra næseskillevæggen, snæver næsepassage), indsættes det fiberoptiske bronkoskop gennem munden ved hjælp af et specielt mundstykke.

Tredive minutter før starten af lokalbedøvelse gives patienten 1 ml 0,1% atropinsulfatopløsning subkutant (for at fjerne vaguseffekten). Patienter med glaukom undersøges uden forudgående atropinisering. Patienter med tendens til bronkospasme gives 10 ml 2,4% eufyllinopløsning pr. 10 ml fysiologisk opløsning intravenøst 15 minutter før undersøgelsen, og umiddelbart før starten af lokalbedøvelse gives patienten 1-2 doser af den aerosol, som patienten bruger til inhalation.

Til anæstesi af de øvre luftveje og larynx påføres en 10% lidokainopløsning på slimhinden ved hjælp af en spray. Ved transnasal indsættelse af endoskopet udføres anæstesi af den nedre næsepassage ved hjælp af applikationsmetoden. Anæstesi af stemmelæberne udføres under visuel kontrol gennem et kateter, der indsættes gennem biopsikanalen under fibrolaryngoskopi. Anæstesi af carina, lobærbronkiernes udløbere og segmentbronkierne udføres med en 2% lidokainopløsning i en mængde på 6-8 ml. Anæstesiet administreres under visuel kontrol gennem et langt kateter.

Bronkofibroskopi kan udføres med patienten i to positioner - siddende eller liggende. Hvis patienten har respirationssvigt, men der ikke er risiko for komplikationer, foretrækkes det at udføre undersøgelsen i siddende stilling. Terapeutiske bronkoskopier udføres også bekvemt med patienten i siddende stilling, da det er lettere for patienten at hoste desinfektionsopløsningen op. Endoskopet kan indsættes transnasalt og transoralt.

Det første anatomiske milepæl (ved bronkoskopi med et fleksibelt endoskop) er epiglottis, som dækker indgangen til larynx. Epiglottis bedøves ikke. Enden af endoskopet bruges til at presse epiglottis mod tungeroden og undersøge larynx. De falske stemmebånd ligner to vandret placerede, ubevægelige, lyserøde folder.

Det andet anatomiske vartegn er de sande stemmelæber, der er placeret under de falske. De ligner skinnende hvidlige bånd. Ved deres bageste kant er der forhøjninger dannet af arytenoidbrusken. Rummet, der er begrænset af den indre kant af de sande stemmelæber og den indre overflade af arytenoidbrusken, kaldes glottis.

Før apparatet føres ind under stemmebåndene, er det nødvendigt at sikre sig, at anæstesien er tilstrækkelig. For at gøre dette skal du berøre stemmebåndene med enden af kateteret. Deres immobilitet indikerer tilstrækkelig anæstesi.

Det tredje anatomiske vartegn er den trakeale bifurkations-carina - carina. I den trakeale bifurkations-carina skelnes en kam, en forreste og en bagerste trekant. Carina kan være skarp, som et barberblad, såvel som flad, bred, S-formet, sadelformet. Der bør lægges særlig vægt på carina, da forskellige patologiske processer ofte er lokaliseret her.

Slimhinden i området omkring den forreste og bageste trekant er lyserød, mens sidstnævntes slimhinde er noget mørkere. Den forreste trekants dimensioner er større end den bageste trekants.

Undersøgelsen begynder på den side af bronkierne, hvor forandringerne er mindre udtalte (hvilket bestemmes på forhånd ved hjælp af røntgenbilleder). Hvis forandringerne er lige store på begge sider, begynder undersøgelsen på en hvilken som helst halvdel af bronkierne.

Den højre øvre bronkielap starter fra den ydre overflade af hovedbronkie og går næsten ret vinkel opad. Diameteren af dens lumen er 8-10 mm. Den er opdelt i tre segmentbronkier.

Den mellemliggende bronkie begynder ved den nederste kant af mundingen af den øvre bronkielap og slutter nær mundingen af den midterste bronkielap. Dens længde er 2-3 cm, lumenets diameter er 10-11 mm.

Den relativt høje hyppighed af isolerede læsioner i midterlappen både i barndommen og hos ældre har længe tiltrukket sig forskeres opmærksomhed og tvunget dem til at lede efter årsagen til sådanne læsioner.

Efter omhyggeligt at have studeret anatomien af det trakeobronkiale træ, kom G. Kopstein (1933) og R. Brok (1946) til den konklusion, at den midterste lapbronkie, ligesom den midterste lap, har en række anatomiske og funktionelle træk, der gav E. Zdansky (1946) ret til at betragte den midterste lapbronkie som "stedet med mindst modstand". Det viste sig, at den midterste lapbronkie er den smalleste og længste af alle lapbronkierne. Dens diameter varierer fra 0,5 til 0,7 cm, hvilket svarer til størrelsen af de fleste segmentbronkier, og dens længde er fra 1,2 til 2,6 cm. Den midterste lapbronkie udgår fra den forreste væg af den mellemliggende bronkie i en spids (30°) vinkel og deler sig i to segmentbronkier - laterale og mediale. Den midterste lapbronkie er omgivet af et stort antal lymfeknuder, hvilket kan føre til blokering af dens lumen ved kompression, penetration og perforation. Dette observeres især ofte i barndommen, når det støttende elastiske væv er dårligt udviklet, og bronkialvæggen er fleksibel, og lymfeknuderne er særligt veludviklede. Derudover er det blevet bevist, at lymfeknuderne i den midterste lap ikke kun samler lymfe fra den midterste, men også fra den nedre og fra det tredje segment af den øvre lap. Derfor begyndte man at betragte årsagen til mellemlapsyndromet som skader på lymfeknuderne af både en uspecifik karakter og tuberkuløs ætiologi.

Det er også blevet bevist, at midterlappen er påvirket af den blandede rib-diafragmatiske vejrtrækningstype og forskydes fremad under rolig vejrtrækning. Imidlertid er amplituden af ribbens respirationsbevægelser i dette område af brystkassen begrænset. Hvad angår diafragma, er respirationsbevægelserne i dets forreste, primært seneområder, som midterlappen støder op til, meget ubetydelige og har en svagere trækkraft sammenlignet med de bageste områder. Ifølge A. Anthony et al. (1962) er mobiliteten og strækningen af et lungeområde større, jo længere det er placeret fra roden. Midterlappen er placeret i umiddelbar nærhed af lungeroden og befinder sig fra disse positioner under ugunstige forhold. Således er betingelserne for dens ekspansion under udånding utilstrækkelige sammenlignet med andre lungelapper. E. Stutz og H. Vieten (1955) påpegede den utilfredsstillende inspiratoriske sugning af midterlappen og bemærkede i den forbindelse vanskeligheden med sekretudstrømning, hvilket bidrager til den hurtige overgang fra akut midterlappens lungebetændelse til kronisk. Dette forklarer også den lave evne til at hoste fremmedlegemer op, der er kommet ind i bronkierne i midterlappen. Ud fra dette synspunkt kan man forklare tendensen til, at enhver patologisk proces i midterlappen bliver kronisk.

Et vigtigt skridt fremad i studiet af mellemlapslæsioner blev taget af den engelske kirurg og anatom R. Brok (1946). I 1948 introducerede E. Graham, T. Burford og J. Mayer udtrykket "mellemlapssyndrom", der betyder rynkning og atelektase af midterlap i højre lunge på grund af bronchostenose af posttuberkuløs ætiologi, forårsaget af de anatomiske og topografiske træk ved midterlap. I området med atelektase forekommer kompensatorisk transudation af væske, segmentale og lobære bronkier fyldes med slim, blodfyldning og udvidelse af arterier, vener og kapillærer øges. Et billede af den såkaldte "obstruktiv pulmonitis" opstår. Efter 3-6 måneder bliver kollagenfibrene omkring karrene tættere, bindevævet vokser, og indurationsfasen (karnifikationsfasen) af atelektase begynder. Atelektase danner grundlag for udviklingen af en sekundær inflammatorisk proces. I tilfælde hvor årsagen til atelektase er kortvarig, er genluftning af det berørte område af lungen mulig.

Mellemlapbronkie er ofte stedet for godartede tumorer, der kan blokere bronkiem. Fremmedlegemer kan også være årsag til mellemlapsatelektase.

Den mellemliggende bronkie, efter at den midterste lapbronkie har forgrenet sig fra den, går over i den nedre lapbronkie. Dens stamme er meget kort og er vanskelig at bestemme. Fra den bageste overflade af den nedre lapbronkie forgrener den øvre segmentbronkie, også kaldet Nelsons bronkie, sig nedad, bagud og lateralt, og det sjette segment kaldes Fowlers apex. Diameteren af dens lumen er 10 mm. Den er opdelt i tre subsegmentale bronkier. Efter at have forgrenet sig fra den nedre lap kaldes sidstnævnte den nedre zonale og er opdelt i fire basale bronkier.

Åbningerne i venstre øvre og nedre bronkier er placeret praktisk talt på samme niveau og er adskilt af en klart defineret udløber. Venstre øvre bronkier udgår fra hovedbronkiernes forreste overflade og er rettet opad og udad. Den deler sig i fire segmentbronkier. Venstre nedre bronkier udgår fra hovedbronkiernes bageste overflade og deler sig i fire segmentbronkier.

For at lette orienteringen i det trakeobronkiale træ under bronkofibroskopi, især for uerfarne endoskopister, har vi udviklet følgende skema til undersøgelse af bronkierne.

Bag patienten er klokken 12, foran ham er klokken 6, endoskopisten er til venstre for patienten klokken 3.

Først undersøges den højre øvre bronkielap, hvis åbning er placeret klokken 9, og dens segmentale og subsegmentale grene. Åbningen af den midterste bronkielap er placeret klokken 6, med åbningen af BIV på ydersiden og åbningen af BV på indersiden. Lidt længere nede, modsat åbningen af den midterste bronkielap klokken 12, bestemmes åbningen af den posteriore zonale bronkie (BVI), som deler sig i to eller tre subsegmentale bronkier. På den mediale væg af den nedre zonale bronkie er åbningen af den mediobasale bronkie (BVII), og åbningerne af den anteriore basale (BVIII), laterale basale (BIX) og posterobasale (BX) bronkier er placeret forfra og bagud med uret.

Til venstre føres apparatet til den interlobære spore, og i modsætning til den højre halvdel af bronkialtræet begynder undersøgelsen med basalbronkierne, som er placeret forfra og bagud mod uret. Lidt højere end basalbronkierne ved klokken 2 bestemmes mundingen af den posteriore zonale bronkie. Lidt højere, praktisk talt på samme linje, startende fra den mediale væg i retning af den laterale, er mundingen af segmentbronkierne i den forreste zone og mundingen af segmentbronkierne i den øvre zone synlige, som hver er opdelt i to segmentbronkier.

Ved undersøgelse af bronkierne lægges der vægt på formen og størrelsen af deres mund, formen og mobiliteten af sporerne i alle synlige bronkier, farven på bronkiernes slimhinde, ændringer i bruskringe og vaskulært mønster, størrelsen af slimkirtlernes mund, arten og mængden af sekretion.

Fortolkning af resultater

Tuberkulose i luftrøret og de store bronkier diagnosticeres hos højst 10-12% af patienterne. Specifikke læsioner i slimhinderne i luftvejene opdages oftere hos patienter med primær, infiltrativ og fibrøs-kavernøs lungetuberkulose. Hyppige bronkiale læsioner ved primær tuberkulose (14-15%) er forbundet med patienternes særlige reaktivitet og læsionens (lymfeknuder) nærhed til bronkialvæggen. Hyppigheden af påvisning af bronkial tuberkulose (11-12%) i den infiltrative proces skyldes sværhedsgraden af ændringer i lungerne. De vigtigste bronkoskopiske former for tuberkulose i luftrøret og bronkierne er infiltrat, ulcus og lymfobronkial fistel. Infiltrativ tuberkulose i luftrøret og bronkierne er kendetegnet ved begrænsning; infiltraterne har en uregelmæssig rund eller aflang form og er lokaliseret i munden af lobære og segmentale bronkier.

Lymfobronkiale fistler dannes, når der dannes nekrosefokus i de berørte bronkiale lymfeknuder, som udøver mekanisk tryk på bronkierne. Dette forårsager en forsnævring af lumen eller en lokal udbuling af bronkialvæggen. Øverst i udbulingen dannes en åbning, hvorfra kaseøse masser kan frigives uafhængigt eller under tryk. Fistelens kanter er normalt dækket af granulation. Nogle gange kan man finde bronkolitter i forskellige størrelser og former med stenet konsistens, "født" fra fistelåbningen.

Udfaldet af trakeal eller bronkial tuberkulose afhænger af sygdommens form. Infiltrater helbredes i de fleste tilfælde uden væsentlige resterende ændringer, overfladiske sår er ardannede uden stenose eller med stenose af første grad. Fistuløse former for bronkial tuberkulose fører til udvikling af grove fibrøse ar hos de fleste patienter, herunder ardannelse.

Uspecifik endobronkitis er den hyppigste samtidige patologi hos patienter med tuberkulose. Uspecifik inflammation i store bronkier forekommer kun med involvering af de overfladiske lag af bronkialvæggen, så det kaldes almindeligvis endobronkitis. Skadens dybde i små bronkier er større end i store.

Incidensen af uspecifik endobronkitis varierer fra 14-20% til 65-70%. Hos nydiagnosticerede patienter findes uspecifik endobronkitis oftest ved fibrokavernøs (61%) og dissemineret (57%) lungetuberkulose.

Uspecifik endobronkitis klassificeres i henhold til:

• Processens form: katarrhal, purulent, hypertrofisk, atrofisk:
• Intensitet af inflammation: I, II grad:
• lokalisering af processen og dens udbredelse: ensidig, bilateral, diffus, begrænset, dræning.

Formen for uspecifik endobronkitis bestemmes i høj grad af formen for lungetuberkulose. Purulent endobronkitis diagnosticeres oftere ved fibrøs-kavernøs tuberkulose (23%), sjældnere ved dissemineret (14%) og infiltrativ (8%) form. Katarrhal endobronkitis af varierende omfang er mere almindelig hos patienter med alle former for lungetuberkulose. Hypertrofisk og atrofisk uspecifik endobronkitis påvises sjældent ved lungetuberkulose. Katarrhal endobronkitis er karakteriseret ved hyperæmi i slimhinden af varierende sværhedsgrad, bronkiale sekreter er slimede. Purulent endobronkitis er karakteriseret ved hyperæmi, fortykkelse af slimhinden og dens langsgående foldning, bronkiale sekreter er purulente. Ved atrofisk uspecifik endobronkitis er slimhinden tyndere, og de interbrusklignende rum er tydeligt synlige.

Posttuberkuløs ardannelse (fibrøs) i bronkierne opdages hos 2-3% af patienterne. Meget sjældnere er resultatet af bronkial tuberkulose, især infiltrativ, dannelsen af en pigmentplet med et fint ar uden stenose. Posttuberkuløs ardannelse i bronkierne klassificeres som:

• efter graden af indsnævring: I grad - bronkiernes lumen er lukket med 1/3, II grad - bronkiernes lumen er lukket med 2/4, III grad - der er kun et smalt mellemrum eller en lille åbning:
• efter form: koncentrisk (regelmæssig, rund), excentrisk (uregelmæssig, spalteformet, oval);
• efter kompensationsgrad: kompenseret, underkompenseret, dekompenseret.

Det endoskopiske billede af ardannelse i bronkierne er karakteriseret ved en excentrisk placering af bronkiernes lumen med vækst af tæt hvidligt væv. Ardannelse i bronkierne dannes enten ved spontan heling af en aktiv specifik proces i bronkierne, eller ved sen detektion, eller ved en udbredt karakter af tuberkuløse læsioner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]