Komplikationer ved bronkoskopi og foranstaltninger til at forebygge dem

Ifølge de fleste forfattere udgør bronkoskopi minimal risiko for patienten. Den største opsummerende statistik, der opsummerer 24.521 bronkoskopier, indikerer et lille antal komplikationer. Forfatterne opdelte alle komplikationer i tre grupper: milde - 68 tilfælde (0,2%), alvorlige - 22 tilfælde (0,08%), der kræver genoplivning, og dødelige - 3 tilfælde (0,01%).

Ifølge GI Lukomsky et al. (1982) blev der observeret 82 komplikationer (5,41%) i 1146 bronkofibroskopiprocedurer, men der blev observeret et minimalt antal alvorlige komplikationer (3 tilfælde), og der var ingen dødelige udfald.

S. Kitamura (1990) præsenterede resultaterne af en undersøgelse af førende specialister fra 495 store japanske hospitaler. I løbet af et år blev der udført 47.744 bronkofibroskopiprocedurer. Komplikationer blev observeret hos 1.381 patienter (0,49%). Hovedgruppen af komplikationer bestod af komplikationer forbundet med intrabronkial tumorbiopsi og transbronkial lungebiopsi (32%). Arten af alvorlige komplikationer var som følger: 611 tilfælde af pneumothorax (0,219%), 169 tilfælde af lidokainforgiftning (0,061%), 137 tilfælde af blødning (over 300 ml) efter biopsi (0,049%), 125 tilfælde af feber (0,045%), 57 tilfælde af respirationssvigt (0,020%), 53 tilfælde af ekstrasystoli (0,019%), 41 tilfælde af shock på grund af lidokain (0,015%), 39 tilfælde af nedsat blodtryk (0,014%), 20 tilfælde af lungebetændelse (0,007%), 16 tilfælde af hjertesvigt (0,006%), 12 tilfælde af laryngospasme, 7 tilfælde af myokardieinfarkt (0,003%) og 34 dødsfald (0,012%).

Dødsårsagerne var: blødning efter biopsi fra en tumor (13 tilfælde), pneumothorax efter transbronkial lungebiopsi (9 tilfælde), efter endoskopisk laserkirurgi (4 tilfælde), shock over for lidokain (2 tilfælde), intubation med bronkoskop (1 tilfælde), respirationssvigt i forbindelse med udførelse af sanerende bronkoskopi (3 tilfælde), årsag ukendt (2 tilfælde).

Ud af de 34 patienter døde 20 umiddelbart efter bronkoskopien, 5 personer døde 24 timer efter undersøgelsen, og 4 personer døde en uge efter bronkoskopien.

Komplikationer, der opstår under bronkoskopi, kan opdeles i to grupper:

1. Komplikationer på grund af præmedicinering og lokalbedøvelse.
2. Komplikationer forbundet med bronkoskopi og endobronkiale manipulationer. En mild stigning i hjertefrekvensen og en moderat stigning i blodtrykket er almindelige reaktioner på præmedicinering og lokalbedøvelse under bronkofibroskopi.

Komplikationer på grund af præmedicinering og lokalbedøvelse

• Toksiske virkninger af lokalbedøvelse (i tilfælde af overdosis).

I tilfælde af overdosis af lidokain skyldes de kliniske symptomer anæstetikaets toksiske virkning på vasomotorcentret. Der opstår spasmer i hjernekarrene, som manifesterer sig ved svaghed, kvalme, svimmelhed, bleg hud, koldsved og en hurtig puls med svag fyldning.

Hvis der opstår irritation af hjernebarken på grund af bedøvelsens toksiske virkning, oplever patienten agitation, kramper og bevidsthedstab.

Ved det mindste tegn på overdosis af lokalbedøvelse er det nødvendigt straks at stoppe anæstesien og undersøgelsen, skylle slimhinderne med en opløsning af natriumbicarbonat eller en isotonisk opløsning af natriumchlorid, injicere 2 ml af en 10% opløsning af natriumkoffeinbenzoat under huden, lægge patienten med løftede underekstremiteter og give befugtet ilt. Andre foranstaltninger udføres afhængigt af forgiftningsbilledet.

For at stimulere vasomotoriske og respiratoriske centre er intravenøs administration af respiratoriske analeptika indiceret: cordiamin - 2 ml, bemegrid 0,5% - 2 ml.

Ved et kraftigt fald i blodtrykket er det nødvendigt langsomt at administrere 0,1-0,3 ml adrenalin fortyndet i 10 ml isotonisk natriumchloridopløsning eller 1 ml 5% efedrinopløsning (helst fortyndet i 10 ml isotonisk natriumchloridopløsning) intravenøst. 400 ml polyglucin med tilsætning af 30-125 mg prednisolon administreres intravenøst via en jetstrøm.

Ved hjertestop udføres lukket massage, 1 ml adrenalin med 10 ml calciumchlorid og hormoner administreres intrakardialt, patienten intuberes og overføres til kunstig ventilation.

Ved symptomer på irritation af hjernebarken administreres barbiturater, 90 mg prednisolon og 10-20 mg relanium intravenøst på én gang. I alvorlige tilfælde, hvis ovenstående foranstaltninger er ineffektive, intuberes patienten og overføres til kunstig ventilation.

• En allergisk reaktion på grund af øget følsomhed (intolerance) over for lokalbedøvende stoffer er anafylaktisk shock.

Det er nødvendigt at stoppe undersøgelsen øjeblikkeligt, lægge patienten i seng og etablere inhalation af befugtet ilt. 400 ml polyglucin administreres intravenøst via en jetstrøm, 1 ml 0,1% adrenalinopløsning, antihistaminer (suprastin 2 ml 2% opløsning eller diphenhydramin 2 ml 1% opløsning eller tavegil 2 ml 0,1% opløsning) tilsættes. Det er nødvendigt at anvende kortikosteroider - 90 mg prednisolon eller 120 mg hydrocortisonacetat.

I tilfælde af bronkospasme administreres 10 ml 2,4% opløsning af eufyllin intravenøst pr. 10 ml 40% glukoseopløsning, calciumpræparater (10 ml calciumchlorid eller calciumgluconat), hormoner, antihistaminer og adrenalin.

Ved svær stridorånding (larynxødem) inhaleres en blanding af lattergas med fluorothan og ilt gennem anæstesimasken, og alt, hvad der gøres ved bronkospasme, udføres også. Hvis disse foranstaltninger er ineffektive, er det nødvendigt at administrere relaxantia og intubere patienten med fortsættelse af al den angivne behandling. Konstant overvågning af puls, blodtryk, respirationsfrekvens og EKG er nødvendig.

• Spastiske vagale reaktioner med utilstrækkelig bedøvelse af luftvejsslimhinden - laryngospasme, bronkospasme, hjertearytmi.

Når man udfører bronkoskopi på baggrund af utilstrækkelig anæstesi af luftvejenes slimhinde, udvikles spastiske vagale reaktioner som følge af irritation af vagusnervens perifere ender, især i området med refleksogene zoner (carina, lobærbronkier og segmentbronkier), med udvikling af laryngo- og bronkospasme samt hjertearytmi.

Laryngospasme udvikler sig normalt, når et bronkofibroskop indsættes gennem glottis.

Årsager til laryngospasme:

• introduktion af koldbedøvelse;
• utilstrækkelig bedøvelse af stemmebåndene;
• grov, tvungen indsættelse af et endoskop gennem glottis;
• toksiske virkninger af lokalbedøvelse (i tilfælde af overdosis).

Kliniske manifestationer af laryngospasme:

• inspiratorisk dyspnø;
• cyanose;
• excitation.

I dette tilfælde er det nødvendigt at fjerne bronkoskopet fra larynx, geninstallere dets distale ende over glottis og injicere en yderligere mængde bedøvelsesmiddel i stemmebåndene (hvis bedøvelsen ikke er tilstrækkelig). Som regel lindres laryngospasme hurtigt. Men hvis åndenøden tiltager, og hypoxien tiltager efter 1-2 minutter, stoppes undersøgelsen, og bronkoskopet fjernes. Bronkospasme udvikles, når:

• utilstrækkelig anæstesi af refleksogene zoner;
• overdosis af anæstetika (toksisk virkning af lokalbedøvelse);
• intolerance over for lokalbedøvelse;
• Introduktion af kolde opløsninger. Kliniske manifestationer af bronkospasme:
• ekspiratorisk dyspnø (forlænget udånding);
• hvæsende vejrtrækning;
• cyanose;
• excitation;
• takykardi;
• forhøjet blodtryk.

Hvis der udvikles bronkospasme, er det nødvendigt:

1. Stop undersøgelsen, læg patienten ned og etablér inhalation af befugtet ilt.
2. Giv patienten to doser af en beta-stimulerende bronkodilatator til inhalation (sympatomimetika: berotek, astmopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Intravenøst administreres 10 ml af en 2,4% opløsning af euphyllin i 10 ml isotonisk natriumchloridopløsning og 60 mg prednisolon.

Hvis patienten får astma, er det nødvendigt at intubere ham, overføre ham til kunstig ventilation og udføre genoplivningsforanstaltninger.

Hjertearytmi er karakteriseret ved forekomsten af gruppeekstrasystoler, bradykardi og andre arytmier (af ventrikulær oprindelse). I disse tilfælde er det nødvendigt at stoppe undersøgelsen, lægge patienten ned, tage et EKG, kontakte en kardiolog. Samtidig bør patienten gives glukose sammen med antiarytmika (isoptin 5-10 ml, hjerteglykosider - strophanthin eller corglycon 1 ml) intravenøst.

For at forhindre komplikationer, der opstår på baggrund af vagale spastiske reaktioner, er det nødvendigt at:

1. Det er vigtigt at inkludere atropin, som har en vagolytisk effekt, i præmedicineringen.
2. Brug opvarmede opløsninger.
3. Udfør omhyggelig anæstesi af slimhinden, især refleksogene zoner, under hensyntagen til den optimale timing af anæstesiens indtræden (eksponering 1-2 minutter).
4. Hos patienter med tendens til bronkospasme skal præmedicineringen omfatte intravenøs administration af 10 ml af en 2,4% opløsning af euphyllin i 10 ml isotonisk natriumchloridopløsning, og umiddelbart før studiets start gives 1-2 doser af enhver aerosol, som patienten bruger til at inhalere.

For at forhindre komplikationer forårsaget af præmedicinering og lokalbedøvelse skal følgende regler følges:

• tjek individuel følsomhed over for bedøvelsesmidler: anamnestiske data, sublingual test;
• Afmål dosis af bedøvelsesmiddel på forhånd: lidokaindosen bør ikke overstige 300 mg;
• Hvis der er en historie med lidokainintolerance, bør bronkoskopi udføres under fuld anæstesi;
• For at reducere absorptionen af bedøvelsesmidlet er det bedre at bruge påføringsmetoden (eller installationsmetoden) til påføring af bedøvelsesmidlet end aerosolmetoden (inhalation, især ultralyd), da absorptionen af lokalbedøvende stoffer øges i den distale retning;
• Tilstrækkelig præmedicinering, en rolig patienttilstand og den korrekte anæstesiteknik hjælper med at reducere anæstesidosis;
• For at forhindre udvikling af alvorlige komplikationer er det nødvendigt at overvåge patientens tilstand nøje under anæstesi og bronkoskopi og straks stoppe undersøgelsen ved de første tegn på en systemisk reaktion.

Komplikationer forårsaget af bronkofibroskopiske og endobronkiale manipulationer

Komplikationer forårsaget af den direkte udførelse af bronkoskopi og endobronkiale manipulationer omfatter:

1. Hypoksiske komplikationer forårsaget af mekanisk obstruktion af luftvejene som følge af indsættelse af et bronkoskop og den deraf følgende utilstrækkelige ventilation.
2. Blødende.
3. Pneumothorax.
4. Perforering af bronkialvæggen.
5. Febertilstand og forværring af den inflammatoriske proces i bronkierne efter bronkofibroskopi.
6. Bakteriæmi.

Som følge af mekanisk obstruktion af luftvejene under indføring af et bronkoskop falder ilttrykket med 10-20 mm Hg, hvilket fører til hypoksiske lidelser, som hos patienter med initial hypoxæmi (ilttryk på 70 mm Hg) kan reducere partialtrykket af ilt i blodet til en kritisk værdi og forårsage myokardiehypoksi med øget følsomhed over for cirkulerende katekolaminer.

Hypoksiske lidelser er særligt farlige, når de udvikler sig i kombination med komplikationer som laryngospasme og bronkospasme, med en overdosis af lokalbedøvelse eller på baggrund af spastiske vagale reaktioner.

Myokardiel hypoxi er ekstremt farlig for patienter med koronar hjertesygdom, kronisk obstruktiv bronkitis og bronkial astma.

Hvis en patient udvikler laryngospasme og bronkospasme, udføres en række foranstaltninger beskrevet ovenfor.

Hvis patienten har anfald, er det nødvendigt langsomt at administrere barbiturater intravenøst via drop (natriumthiopental eller hexenal - op til 2 g af lægemidlet i en isotonisk opløsning af natriumchlorid) over flere timer; konstant udføre iltinhalation og tvungen diurese (dropadministration af 4-5% sodavandsopløsning 200-400 ml og eufyllin for at øge diuresen); ordinere hormonelle lægemidler til bekæmpelse af cerebralt ødem på baggrund af hypoxi.

For at forhindre hypoksiske lidelser er det nødvendigt at følge følgende regler:

• Reducer, hvis det er muligt, undersøgelsestiden hos patienter med initial hypoxi (ilttryk mindre end 70 mm Hg).
• Udfør grundig anæstesi.
• Sørg for kontinuerlig insufflation af befugtet ilt.

Næseblod opstår, når et bronkoskop indsættes transnasalt. Blødning komplicerer anæstesien, men undersøgelsen stoppes ikke. Som regel bør der ikke træffes særlige foranstaltninger for at stoppe blødningen. Det indsatte bronkoskop blokerer lumen i næsepassagen, hvilket hjælper med at stoppe blødningen. Hvis blødningen fortsætter efter at bronkoskopet er fjernet ved undersøgelsens afslutning, stoppes den med hydrogenperoxid.

For at forhindre næseblod er det nødvendigt at føre bronkoskopet forsigtigt ind gennem den nedre næsepassage uden at beskadige slimhinden i næsepassagen. Hvis sidstnævnte er smal, må man ikke tvinge enheden igennem, men i stedet forsøge at føre endoskopet ind gennem en anden næsepassage. Hvis dette forsøg også mislykkes, føres bronkoskopet ind gennem munden.

Blødning efter biopsi forekommer i 1,3% af tilfældene. Blødning er en engangsfrigivelse af mere end 50 ml blod i bronkialtræets lumen. Den mest alvorlige blødning forekommer ved biopsi fra et bronkialadenom.

Endoskopistens taktik afhænger af blødningskilden og dens intensitet. Hvis der opstår mindre blødning efter en biopsi fra en bronkial tumor, er det nødvendigt at aspirere blodet forsigtigt gennem endoskopet og vaske bronkierne med en "is"-isotonisk opløsning af natriumchlorid. Som hæmostatiske lægemidler kan du bruge en 5% opløsning af aminocapronsyre, lokal administration af adroxon, dicynon.

Adroxon (0,025% opløsning) er effektiv ved kapillær blødning, karakteriseret ved øget permeabilitet af kapillærvæggene. Adroxon virker ikke ved massiv blødning, især arteriel. Lægemidlet forårsager ikke en stigning i blodtrykket og påvirker ikke hjerteaktiviteten og blodets koagulationsevne.

Adroxon bør administreres via et kateter, der indsættes gennem endoskopets biopsikanal direkte på blødningsstedet, efter først at være fortyndet i 1-2 ml "iskold" isotonisk natriumkloridopløsning.

Dicynon (12,5% opløsning) er effektiv til at stoppe kapillærblødning. Lægemidlet normaliserer permeabiliteten af karvæggen, forbedrer mikrocirkulationen og har en hæmostatisk effekt. Den hæmostatiske effekt er forbundet med en aktiverende effekt på dannelsen af tromboplastin. Lægemidlet påvirker ikke protrombintiden, har ikke hyperkoagulationsegenskaber og fremmer ikke dannelsen af blodpropper.

Hvis der opstår massiv blødning, bør endoskopisten træffe følgende foranstaltninger:

• det er nødvendigt at fjerne bronkoskopet og placere patienten på siden af den blødende lunge;
• Hvis patienten har åndedrætsbesvær, er intubation og aspiration af indholdet af luftrøret og bronkierne gennem et bredt kateter indikeret på baggrund af kunstig ventilation af lungerne;
• det kan være nødvendigt at udføre rigid bronkoskopi og tamponade af blødningsstedet under visuel kontrol;
• Hvis blødningen fortsætter, er kirurgi indiceret.

Den væsentligste komplikation ved transbronkial lungebiopsi, ligesom ved direkte biopsi, er blødning. Hvis der opstår blødning efter transbronkial lungebiopsi, træffes følgende foranstaltninger:

• udfør grundig blodaspiration;
• Bronkiet vaskes med en "iskold" isotonisk opløsning af natriumchlorid, en 5% opløsning af aminocapronsyre;
• Adroxon og lidicinon administreres lokalt;
• Metoden med at "fastklemme" den distale ende af bronkoskopet ved mundingen af bronkie, hvorfra blodet strømmer.

Blødning kan også forekomme under en punkteringsbiopsi. Hvis nålen under en punktering af bifurkationslymfeknuder ikke er strengt sagittal, kan den trænge ind i lungearterien, venen, venstre atrium og udover blødning forårsage en luftemboli. Kortvarig blødning fra punkteringsstedet kan let stoppes.

For at undgå blødning under en biopsi skal følgende regler følges:

• Tag aldrig en biopsi fra en blødende læsion.
• Forskyd ikke tromber med en biopsitang eller enden af et endoskop.
• Tag ikke biopsier fra vaskulære tumorer.
• Når man tager en biopsi fra et adenom, er det nødvendigt at udvælge avaskulære områder.
• En biopsi kan ikke udføres, hvis der er forstyrrelser i blodets koagulationssystem.
• Der skal udvises forsigtighed ved udførelse af transbronkial lungebiopsi hos patienter, der får langvarig behandling med kortikosteroider og immunsuppressive midler.
• Risikoen for blødning under en punkteringsbiopsi reduceres betydeligt, hvis der anvendes nåle med lille diameter.

Transbronkial lungebiopsi kan kompliceres af pneumothorax. Pneumothorax forårsages af skade på den viscerale pleura, når biopsipinden indsættes for dybt. Når der opstår komplikationer, oplever patienten brystsmerter, vejrtrækningsbesvær, åndenød og hoste.

Ved begrænset parietal pneumothorax (lungekollaps med mindre end 1/3) er hvile og streng sengeleje i 3-4 dage indiceret. I løbet af denne tid absorberes luft. Hvis der er en betydelig mængde luft i pleurahulen, udføres en punktering af pleurahulen og sugning af luft. Ved klappneumothorax og respirationssvigt kræves obligatorisk dræning af pleurahulen.

For at forebygge pneumothorax er det nødvendigt:

1. Streng overholdelse af metodologiske træk ved udførelse af transbronkial lungebiopsi.
2. Obligatorisk kontrol med to projektioner af biopsipincernes position, røntgenkontrol efter biopsi.
3. Transbronkial lungebiopsi bør ikke udføres hos patienter med emfysem eller polycystisk lungesygdom.
4. Transbronkial lungebiopsi bør ikke udføres på begge sider.

Perforation af bronkialvæggen er en sjælden komplikation og kan forekomme ved fjernelse af skarpe fremmedlegemer såsom søm, nåle, stifter og ståltråd.

Det er nødvendigt at studere røntgenbillederne på forhånd, som skal tages i direkte og laterale projektioner. Hvis der opstår perforation af bronkialvæggen under fjernelse af fremmedlegemet, er kirurgisk behandling indiceret.

For at forhindre denne komplikation er det nødvendigt at beskytte bronkialvæggen mod fremmedlegemets skarpe ende, når man fjerner skarpe fremmedlegemer. For at gøre dette skal man trykke den distale ende af bronkoskopet mod bronkialvæggen og bevæge den væk fra fremmedlegemets skarpe ende. Man kan dreje den stumpe ende af fremmedlegemet, så den skarpe ende kommer ud af slimhinden.

Efter en bronkoskopi kan temperaturen stige, den generelle tilstand kan forværres, dvs. "resorptiv feber" kan udvikle sig som reaktion på endobronkiale manipulationer og absorption af henfaldsprodukter eller en allergisk reaktion på opløsninger, der anvendes til bronkial sanering (antiseptika, mukolytika, antibiotika).

Kliniske symptomer: forværring af den generelle tilstand, øget mængde sputum.

Røntgenundersøgelse afslører fokal eller konfluent infiltration af lungevæv.

Afgiftningsbehandling og brug af antibakterielle lægemidler er nødvendige.

Bakteriæmi er en alvorlig komplikation, der opstår som følge af skader på bronkialslimhinden under endobronkiale manipulationer i inficerede luftveje (især i nærvær af gramnegative mikroorganismer og Pseudomonas aeruginosa). Der forekommer invasion af mikroflora fra luftvejene til blodet.

Det kliniske billede er karakteriseret ved en septisk tilstand. Behandlingen er den samme som for sepsis.

For at forebygge bakteriæmi skal bronkoskopet og hjælpeinstrumenterne desinficeres og steriliseres grundigt, og bronkialtræet skal manipuleres atraumatisk.

Ud over alle ovenstående foranstaltninger skal der træffes yderligere forholdsregler for at undgå komplikationer, især når man udfører bronkoskopi ambulant.

Ved fastlæggelse af indikationer for bronkoskopi bør man tage højde for mængden af forventet diagnostisk information og risikoen ved undersøgelsen, som ikke bør overstige faren ved selve sygdommen.

Risikoen ved undersøgelsen er højere, jo ældre patienten er. Det er især nødvendigt at tage højde for aldersfaktoren, når undersøgelsen udføres ambulant, hvor lægen ikke har mulighed for at undersøge mange af kroppens funktioner, hvilket ville muliggøre en objektiv vurdering af patientens tilstand og graden af risiko ved bronkoskopi.

Før undersøgelsen skal lægen forklare patienten, hvordan man skal opføre sig under bronkoskopien. Hovedformålet med samtalen er at etablere kontakt med patienten og lindre hans følelse af spænding. Det er nødvendigt at reducere ventetiden til den kommende undersøgelse.

I patientens nærvær udelukkes enhver form for uvedkommende samtaler, især information af negativ karakter. Både under og efter bronkoskopien bør endoskopisten ikke vise følelser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]