Komplikationer af bronkoskopi og foranstaltninger til forebyggelse heraf

Ifølge de fleste forfattere repræsenterer bronkoskopi en minimal risiko for patienten. Den største sammenfattende statistik, der generaliserer 24 521 bronkoskopi, indikerer et lille antal komplikationer. Alle komplikationer blev opdelt i tre grupper: lunger - 68 tilfælde (0,2%), svære tilfælde - 22 tilfælde (0,08%), der kræver genoplivning og dødelig - 3 tilfælde (0,01%).

Ifølge G.I. Lukomsky et al. (1982) var der 82 komplikationer (5,41%) for 1146 bronchoconsta, men et minimalt antal alvorlige komplikationer (3 tilfælde) og ingen dødelige udfald blev observeret.

S. Kitamura (1990) præsenterede resultaterne af en undersøgelse af førende specialister på 495 store sygehuse i Japan. På et år blev der udført 47.744 bronchocarboscopier. Komplikationer blev registreret hos 1.381 patienter (0,49%). Den vigtigste gruppe af komplikationer var komplikationer forbundet med intrabronchial tumorbiopsi og transbronchial lungbiopsi (32%). Karakter alvorlige komplikationer var som følger: 611 tilfælde pneumothorax (0,219%), 169 tilfælde af forgiftning på lidocain (0,061%), 137 tilfælde af blødning (over 300 ml) efter biopsi (0,049%) 1 2 5 feber tilfælde (0,045%), 57 tilfælde af respirationsbesvær (0,020%), 53 tilfælde af arytmi (0,019%), 41 tilfælde af chok for lidocain (0,015%), 39 tilfælde af at sænke blodtrykket (0,014%), 20 tilfælde af lungebetændelse (0,007%), 16 tilfælde af hjertesvigt (0,006 %), 12 tilfælde af larynxspasmer, 7 tilfælde af myokardieinfarkt (0,003%) og 34 dødsfald (0,012%).

Dødsårsager blødte efter biopsi af en tumor (13 tilfælde), pneumothorax efter transbronkial lunge biopsi (9 tilfælde), efter endoskopisk laserkirurgi (4 tilfælde), chokket ved lidocain (2 tilfælde), intubation ved anvendelse af en bronkoskop (1 tilfælde) , respirationssvigt forbundet med udførelse sanation bronkoskopi (3 tilfælde), årsagen er ukendt (2 tilfælde).

Af 34 patienter døde 20 patienter straks efter bronkoskopi, 5 personer - 24 timer efter studiet og 4 personer - en uge efter bronkoskopi.

Komplikationer der opstår under bronchoskopi kan opdeles i to grupper:

1. Komplikationer forårsaget af præmedicin og lokalbedøvelse.
2. Komplikationer på grund af bronkoskopi og endobronchial manipulation. Det sædvanlige svar på præmedicinering og lokalbedøvelse med bronchokonstriktion er en lille stigning i hjertefrekvensen og en moderat stigning i blodtrykket.

Komplikationer på grund af præmedicin og lokalbedøvelse

• Toksisk virkning af lokalanæstetika (overdosis).

Med en overdosis lidokain skyldes kliniske symptomer den narkotiske toksiske virkning på det vasomotoriske center. Der er en spasme af cerebral fartøjer, der er manifesteret af svaghed, kvalme, svimmelhed, bleg hud, koldsweet, hyppig puls af svag påfyldning.

Hvis der er irritation af hjernebarken på grund af den toksiske virkning af anæstetika, udvikler patienten spænding, kramper, bevidsthedstab.

Ved det mindste tegn på overdosering skal mestnoanesteziruyuschih stoffer stoppe øjeblikkeligt og anæstesi undersøgelse mucosal vask opløsning af natriumhydrogencarbonat eller isotonisk natriumchloridopløsning, indføre under huden på 2 ml af en 10% opløsning af koffein natriumbenzoat, sættes patienten med forhøjet benet, giver befugtet oxygen. De resterende aktiviteter udføres afhængigt af forgiftningsmønsteret.

For at stimulere vasomotoriske og respiratoriske centre, indførelsen af respiratoriske analeptika intravenøst: kordiamin - 2 ml, bemegrida 0,5% - 2 ml.

Med et kraftigt fald i blodtrykket skal indtaste den langsom intravenøs injektion af 0,1-0,3 ml adrenalin ved en fortynding på 10 ml isotonisk natriumchloridopløsning eller 1 ml af en 5% opløsning af ephedrin (fortrinsvis ved en fortynding på 10 ml isotonisk natriumchloridopløsning). Intramuskulært injicer 400 ml polyglucin med tilsætning af 30 - 125 mg prednisolon.

Når hjertestop udføres en lukket massage, intrakardisk injektion af 1 ml epinephrin med 10 ml calciumchlorid og hormoner, bliver patienten intuberet og overført til kunstig ventilation af lungerne.

Med symptomer på stimulering af cerebral cortex injiceres barbiturater intravenøst intravenøst, 90 mg prednisolon, 10-20 mg Relanium. I alvorlige tilfælde, når de angivne foranstaltninger er ineffektive, bliver patienten intuberet og overført til kunstig lungeventilation.

• Allergisk reaktion med øget følsomhed (intolerance) for lokalbedøvende stoffer - anafylaktisk shock.

Det er nødvendigt straks at stoppe undersøgelsen, læg patienten, justere indånding af fugtet ilt. Intravenøst indgivet 400 ml poliglyukina, det tilsættes 1 ml af en 0,1% opløsning af epinephrin, antihistaminer (Suprastinum 2 ml 2% diphenhydramin opløsning eller 2 ml 1% opløsning eller Tavegilum 2 ml 0,1% opløsning). Det er nødvendigt at anvende kortikosteroider - 90 mg prednisolon eller 120 mg hydrocortisonacetat.

Når bronchokonstriktion fænomener intravenøst 10 ml 2,4% aminophyllin opløsning af 10 ml 40% glucoseopløsning, calcium præparater (10 ml calciumchlorid eller calciumgluconat), hormoner, antihistaminer, epinephrin.

Når det udtrykkes stridor (larynxødem) ved maske inhalationsanæstesi maskine producere nitrogenoxid blanding med halothan og oxygen, samt betjene alle, og bronchokonstriktion fænomener. Hvis disse foranstaltninger er ineffektive, er indførelsen af relaxanter og intubation af patienten nødvendig med fortsættelse af al denne terapi. Det er nødvendigt at konstant overvåge puls, blodtryk, respirationshastighed og EKG.

• Spastiske vagale reaktioner med utilstrækkelig anæstesi i slimhinden i luftvejene - laryngospasme, bronchospasme, hjerterytmeforstyrrelse.

Når der udføres bronkoskopi midt utilstrækkelig anæstesi luftvejsslimhinden udviklet spastisk vagal reaktion resulterende irritation af de perifere endelser vagusnerven, især i reflekszonerne (Karina, spurs lighed og segmentale bronkier), med udviklingen laryngo og bronkospasme, og hjertearytmier .

Laryngospasm udvikler sig normalt under et bronchophibroskop gennem vokalhulen.

Årsager til laryngospasme:

• indførelsen af koldbedøvelse;
• utilstrækkelig bedøvelse af vokalfoldene;
• grov, voldelig udførelse af et endoskop gennem et talegab;
• toksisk virkning af lokalbedøvende stoffer (med overdosering).

Kliniske manifestationer af laryngospasme:

• inspirerende dyspnø;
• cyanose;
• spænding.

I dette tilfælde skal du fjerne bronkoskopet fra strubehoved, at genetablere den distale ende af glottis og stemmebånd at indtaste en yderligere mængde bedøvelsesmiddel (i tilfælde af utilstrækkelig anæstesi). Som regel stoppes laryngospasmen hurtigt. Men hvis dyspnø efter 1-2 minutter øges og hypoxi øges, stoppes undersøgelsen, og bronchoskopet fjernes. Bronchospasme udvikler sig når:

• utilstrækkelig bedøvelse af refleksogene zoner;
• overdosering af anæstetika (toksisk virkning af lokale anæstetika);
• intolerance over for lokalbedøvende stoffer
• indførelsen af kolde løsninger. Kliniske manifestationer af bronchospasme:
• ekspiratorisk dyspnø (forlænget udånding);
• hvæsen;
• cyanose;
• spænding;
• takykardi;
• hypertension.

Med udviklingen af bronchospasme er det nødvendigt:

1. Forskning for at stoppe, lægge patienten og justere indånding af fugtet ilt.
2. At give patienten inhalation af to doser af en bronchodilator af beta-stimulerende virkning (sympatomimetika: berotek, astomopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Administrer intravenøst 10 ml af en 2,4% opløsning af euphyllin til 10 ml isotonisk natriumchloridopløsning og 60 mg prednisolon.

Med udviklingen af astmatisk status er det nødvendigt at intubere patienten, oversætte den til kunstig lungeventilation og udføre genoplivningsforanstaltninger.

Hjerterytmeforstyrrelser er præget af udseende af ekstrasystoler, bradykardi og andre arytmier (ventrikulær oprindelse). I disse tilfælde er det nødvendigt at stoppe undersøgelsen, læg patienten, lave et EKG, ring en kardiolog. Samtidig skal patienten injicere glukose intravenøst langsomt med antiarytmiske lægemidler (isoptin 5-10 ml, hjerteglykosider - strophanthin eller 1 ml korglikon).

Med det formål at forhindre komplikationer, der opstår på baggrund af vagale spastiske reaktioner, er det nødvendigt:

1. Det er obligatorisk at inkludere atropin, som har en vagolytisk virkning ved præmedicinering.
2. Brug opvarmede opløsninger.
3. Udfør forsigtigt anæstesi i slimhinden, især de refleksogene zoner, under hensyntagen til den optimale timing for anæstesiens indtræden (1-2 min eksponering).
4. Patienter med tendens til bronkospasmer indbefatter intravenøs præmedicinering i 10 ml 2,4% aminophyllin opløsning af 10 ml isotonisk natriumchloridopløsning og umiddelbart før undersøgelsen at inhalere 1-2 doser af enhver aerosol, som anvendes af patienten.

For at forhindre komplikationer forårsaget af præmedicin og lokalbedøvelse skal følgende regler overholdes:

• Kontroller individuel følsomhed over for anæstetika: Anamnestiske data, Prøve under tungen;
• Forud måle bedøvelsen af dosis: dosisen af lidokain bør ikke overstige 300 mg;
• hvis der er en historie med intolerance over for lidokain, bør bronkoskopi udføres under generel anæstesi
• at reducere absorptionen af bedøvelsesmiddel er bedre at bruge applikatoren (eller installation) metoden for anvendelse bedøvelsesmiddel end aerosol (inhalation, især ultralyd) som mestnoanesteziruyuschih stoffer absorberbarhed stigninger i en distal retning;
• en passende præmedicinering, en rolig tilstand hos patienten, den korrekte anæstesi teknik bidrager til at reducere dosen af bedøvelsesmiddel;
• For at forhindre udvikling af alvorlige komplikationer, nøje overvågning af patientens tilstand under udøvelsen af anæstesi og bronkoskopi, er øjeblikkelig afslutning af undersøgelsen ved de første tegn på en systemisk reaktion nødvendig.

Komplikationer på grund af bronchokonstriktion og endobronchial manipulation

Komplikationer forårsaget af direkte bronkoskopi og endobronchial manipulation omfatter:

1. Hypoksiske komplikationer forårsaget af mekanisk obstruktion af luftvejene som følge af bronchoskopet og i forbindelse hermed utilstrækkelig ventilation.
2. Blødning.
3. Pneumothorax.
4. Perforering af bronchusvæggen.
5. Febertilstand og forværring af inflammatorisk proces i bronchi efter bronchokonstriktion.
6. Bakteriæmi.

Som et resultat af mekanisk obstruktion af luftveje med indførelsen af bronchoskopet nedsættes trykket af oxygen med 10-20 mm Hg. V., hvilket fører til hypoxiske lidelser, patienter med den oprindelige hypoxæmi (oxygentryk på 70 mm Hg. V.) kan nedsætte partialtrykket af oxygen i blodet til kritiske tal og forårsage myocardiær hypoxi følsom over for cirkulerende katekolaminer.

Hypoksiske lidelser er særlig farlige i deres kombinerede udvikling på baggrund af komplikationer såsom laryngo- og bronchospasme, med en overdosis lokalbedøvelse eller mod spastiske vagale reaktioner.

Myokardhypoxi er yderst farlig for patienter med iskæmisk hjertesygdom, kronisk obstruktiv bronkitis og bronchial astma.

Når patienten udvikler laryngo- og bronkospasmer, udføres det ovenfor beskrevne kompleks af foranstaltninger.

Hvis patienten har konvulsioner, skal langsomt dråbe barbiturater (natriumthiopental eller hexenal - op til 2 g af lægemidlet på isotonisk natriumchloridopløsning) administreres langsomt i flere timer; konstant udføre indånding af ilt og tvungen diurese (dråbevis injektion af 4-5% opløsning af sodavand 200-400 ml og euphyllin til styrkelse af diurese); ordinerer hormonelle lægemidler til bekæmpelse af hjerneødem på baggrund af hypoxi.

For at forhindre hypoxiske lidelser bør følgende regler overholdes:

• Undersøg så vidt muligt studietiden hos patienter med indledende hypoxi (ilttryk mindre end 70 mm Hg).
• Gennemfør grundig bedøvelse.
• Udfør konstant insufflation af fugtet ilt.

Nasalblødning forekommer ved transnasal bronchoskopi. Blødning komplicerer anæstesiens adfærd, men undersøgelsen stopper ikke. Som regel bør der ikke træffes særlige foranstaltninger for at stoppe blødningen. Det indsatte bronchoskop obturates lumen i næsepassagen, som hjælper med at stoppe blødningen. Hvis blødningen fortsætter, og efter at bronchoskopet er fjernet efter studiens afslutning, stoppes det med hydrogenperoxid.

For at forebygge nasal blødning er det nødvendigt at forsigtigt komme ind i bronkoskopet gennem den nedre nasale passage uden traumatisering af slimhinden i næsepassagen. Hvis sidstnævnte er smal, må du ikke tvinge enheden, men forsøge at gå ind i endoskopet gennem en anden nasal passage. Hvis dette forsøg ikke lykkes, sprøjtes bronchoskopet gennem munden.

Blødning efter at have taget biopsi forekommer i 1,3% af tilfældene. Blødning er en 1-trins frigivelse af mere end 50 ml blod ind i bronkialtræets lumen. Den mest alvorlige blødning sker, når du tager en biopsi fra bronchial adenom.

Endoskopistens taktik afhænger af blødningens kilde og dens intensitet. Når du udvikler en lille blødning efter at have taget en biopsi fra en bronchial tumor, skal du forsigtigt aspirere blodet gennem endoskopet, skyll bronchussen med en iskald isotonisk natriumchloridopløsning. Som hæmostatiske lægemidler kan en 5% opløsning af aminocapronsyre anvendes, topisk administration af adroxon, dicinon.

Adroxon (0,025% opløsning) er effektiv ved kapillærblødning, kendetegnet ved forhøjelse af permeabiliteten af kapillærvæggene. Med massiv blødning, især arteriel, virker adroxon ikke. Lægemidlet forårsager ikke en stigning i blodtrykket, påvirker ikke hjerteaktivitet og blodkoagulering.

Adroxon bør indgives via et kateter udført gennem endoskopets biopsikanalen direkte til blødningsfokuset, idet den tidligere er blevet fortyndet i 1-2 ml af en isisonisk natriumchloridopløsning.

Dicinon (12,5% opløsning) er effektiv til at stoppe kapillærblødning. Lægemidlet normaliserer permeabiliteten af vaskulærvæggen, forbedrer mikrocirkulationen, har en hæmostatisk effekt. Hemostatisk effekt er forbundet med en aktiverende virkning på dannelsen af thromboplastin. Lægemidlet påvirker ikke protrombintiden, har ikke hyperkoagulerbare egenskaber og bidrager ikke til dannelsen af blodpropper.

Ved udviklingen af massiv blødning bør endoskopistens handlinger være som følger:

• Det er nødvendigt at fjerne bronkoskopet og læg patienten på siden af den blødende lunge;
• hvis patienten har en vejrtrækning, er intubation og aspiration af indholdet af luftrøret og bronkierne gennem et bredt kateter vist på baggrund af kunstig ventilation;
• der kan være behov for en stiv bronkoskopi og tamponade af blødningsstedet under kontrol af synet;
• med fortsat blødning indikeres kirurgisk indgreb.

Den største komplikation i pereebronchial lungbiopsi, som med direkte biopsi, blødning. I tilfælde af blødning efter perebronhialnoy biopsi i lungen udføres følgende foranstaltninger:

• udføre en grundig forhåbning af blod;
• vask bronchus med en isotonisk isotonisk opløsning af natriumchlorid, 5% opløsning af aminocapronsyre;
• Lokalt administreret adroxon og lidicinon;
• anvende metoden til at "hæmme" den distale ende af bronchoskopet af bronchusmundingen, hvorfra blodstrømmen er noteret.

Blødning kan også forekomme med en punkteringsbiopsi. Hvis nålen, når punktering af bifurcation lymfeknuder ikke er strengt sagittal, kan den trænge ind i lungearterien, venen, venstre atrium og forårsage, udover at blødning, luftemboli. Kort blødning fra punkteringsstedet kan let stoppes.

For at undgå blødning under biopsi skal følgende regler overholdes:

• Tag aldrig biopsi fra blødende formationer.
• Træk ikke trombosen med en biopsitang eller slutningen af endoskopet.
• Tag ikke biopsi fra vaskulære tumorer.
• Når man tager en biopsi fra et adenom, er det nødvendigt at vælge avaskulære områder.
• Udfør ikke biopsi for overtrædelser af blodkoagulationssystemet.
• Der skal udvises forsigtighed ved udførelse af en efterbrochial lungebiopsi hos patienter, der har haft kortikosteroider og immunsuppressive midler i lang tid.
• Risikoen for blødning under en punkteringsbiopsi reduceres signifikant, hvis der anvendes små diameter nåle.

En transbronchiel lungebiopsi kan kompliceres af pneumothorax. Årsagen til pneumothorax er skade på den viscerale pleura med for mange biopsitænger. Når komplikationen udvikler sig, har patienten brystsmerter, åndenød, åndenød, hoste.

Med begrænset parietal pneumothorax (lungekollaps mindre end 1/3), vises hvil og stram bedstil i 3-4 dage. I løbet af denne tid absorberes luft. Hvis der er en betydelig mængde luft i pleurhulrummet, er pleurhulrummet punkteret og luft suges. I nærværelse af ventilpneumothorax og respiratorisk svigt er obligatorisk dræning af pleurale hulrum påkrævet.

Til forebyggelse af pneumothorax er det nødvendigt:

1. Strenge overholdelse af metodologiske egenskaber ved udførelsen af en transbronchiel lungebiotikum.
2. Obligatorisk to-projekt kontrol af biopsi pincet position, røntgen kontrol efter biopsi.
3. Udfør ikke en overbrochial lungebiopsi hos patienter med emfysem, polycystisk lungesygdom.
4. Udfør ikke en out-of-bronchial lung biopsi fra begge sider.

Perforering af bronchusvæggen er en sjælden komplikation og kan forekomme ved fjernelse af skarpe fremmedlegemer, såsom negle, stifter, nåle, tråd.

Foreløbig er det nødvendigt at studere røntgenbillederne, der er nødvendigvis lavet i lige og laterale fremskrivninger. Hvis perforeringen af bronchusvæggen forekom under udvindingen af fremmedlegemet, er kirurgisk behandling indikeret.

For at forhindre denne komplikation, når du fjerner akutte fremmedlegemer, skal du beskytte bronchusvæggen fra den akutte ende af fremmedlegemet. For at gøre dette skal du trykke den distale ende af bronchoskopet på bronchialvæggen og skubbe den væk fra den skarpe ende af fremmedlegemet. Du kan rotere den stump ende af fremmedlegemet på en sådan måde, at den skarpe ende kommer ud af slimhinden.

Efter udførelse af bronkoskopi temperatur kan stige, svækket almentilstand, dvs.. E. Kan udvikle "resorptiv feber" som en reaktion på de endobronkiale manipulering og absorption henfaldsprodukter eller allergisk reaktion på de løsninger, der anvendes i bronkier omstilling (antiseptiske midler, mukolytiske stoffer, antibiotika).

Kliniske symptomer: Forværring af den generelle tilstand, stigning i sputum.

Radiografisk undersøgelse afslører fokal- eller dræninfiltration af lungevæv.

Det er nødvendigt at udføre afgiftningsterapi, brug af antibakterielle lægemidler.

Bakteriæmi - er en alvorlig komplikation, der forekommer som et resultat af at krænke integriteten af bronkialslimhinden med endobronkiale manipulationer i inficerede luftveje (især i nærværelse af gramnegative mikroorganismer og Pseudomonas aeruginosa). Invasion af mikroflora fra luftveje ind i blodet forekommer.

Det kliniske billede er præget af en septisk tilstand. Behandlingen er den samme som i sepsis.

Til forebyggelse af bakteriæmi bør bronkoskopet og hjælpeinstrumenterne desinficeres og steriliseres grundigt og manipuleres atraumatisk i bronchetræet.

Ud over alle ovennævnte foranstaltninger skal der træffes yderligere forholdsregler for at undgå komplikationer, især når der udføres bronkoskopi på ambulant basis.

Ved bestemmelse af indikationerne for bronkoskopi bør man tage hensyn til mængden af de potentielle diagnostiske oplysninger og risikoen for forskning, som ikke bør overstige risikoen for selve sygdommen.

Risikoen for forskning er højere, jo højere patienten er. Det er især nødvendigt at tage hensyn til alder faktor i udførelsen af undersøgelser i indstillingen ambulant, når lægen ikke har mulighed for at udforske de mange funktioner i kroppen, som gør det muligt objektivt at vurdere patientens tilstand og omfanget af risikoen for bronkoskopi.

Før undersøgelsen skal lægen forklare patienten, hvordan man opfører sig under bronkoskopi. Hovedopgaven for samtalen er at etablere kontakt med patienten for at lette sine følelser af spændinger. Det er nødvendigt at forkorte ventetiden for det kommende studie.

I nærvær af patienten udelukkes eventuelle fremmede samtaler, især oplysninger af negativ karakter. Som med udførelsen af bronkoskopi, og efter det, bør der ikke være nogen manifestation af følelser fra endoskopistens side.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],