B-celle-lymfomer i huden: årsager, symptomer, diagnose, behandling

B-celle lymfomer i huden tegner sig for cirka 25% af alle lymfoproliferative processer i dette organ, og hvad der er meget vigtigt, er primære B-celle lymfomer i huden karakteriseret ved et relativt gunstigt forløb i modsætning til nodale analoger. B-lymfomer udvikler sig fra B-serie lymfocytter og afspejler for det meste de cytologiske karakteristika hos plasmaceller og germinalceller - centrocytter og centroblaster. Dette skyldes, at der under udviklingen af en B-lymfocyt fra en stamcelle finder to forskellige antigenafhængige B-celle-reaktioner sted. I den ene transformeres de til immunoblaster - lymfoplasmacytoide celler - plasmaceller, hvilket bestemmer plasmacellereaktionen. Den anden er en antigeninducerende reaktion i B-cellesystemet, som er et fælles centralt system, hvor centroblaster - centrocytter - hukommelsesceller (B2) induceres.

Kliniske varianter af B-lymfomer er forskellige. Tumorens væksthastighed og dens tendens til metastasering afhænger direkte af tumorens morfologiske type, især af graden af differentiering af den prolifererende lymfocytklon.

Årsager og patogenese af kutane B-cellelymfomer. Ligesom kutane T-cellelymfomer er kutane B-cellelymfomer (CBCL) forårsaget af proliferation af unormale B-lymfocytter.

Ved VKL er der en hurtigt fremadskridende læsion af huden, lymfeknuder og indre organer. Infiltratet er repræsenteret af B-lymfocytter. I modsætning til T-lymfocytter har B-celler ikke epidermotropisme og er derfor primært placeret i det retikulære lag af dermis.

Symptomer på B-celle lymfomer i huden. Afhængigt af arten og sværhedsgraden af det kliniske forløb skelnes der mellem tre typer af B-celle lymfomer i huden.

Den første type B-celle lymfom i huden, der er af lav grad af malignitet, er karakteriseret ved et relativt godartet forløb og forekommer i alle aldersgrupper, men findes ofte hos ældre. Det kliniske billede er repræsenteret ved plak og nodulære elementer.

Den nodulære form af B-celle lymfom i huden er karakteriseret ved forekomsten af en eller flere halvkugleformede lymfeknuder uden forudgående dannelse af pletter og plaques. Knuderne har en tæt konsistens, op til 3 cm eller mere i diameter, har en gul eller brunlig farve, en glat overflade og er ofte dækket af telangiektasi. Ofte henfalder sådanne lymfeknuder ikke, men går i tilbagegang og efterlader atrofi og hyperpigmentering. Efterhånden som processen skrider frem, øges de kraftigt i størrelse. Ved plakformen (primær retikulose i huden) begynder processen med forekomsten af brune eller gul-lyserøde pletter, afrundede konturer med et follikulært mønster. Pletten infiltrerer gradvist og bliver til plaques med fin-lamellar afskalning. Ved udtalt infiltration af ansigtshuden kan facie leonine udvikles. Subjektive fornemmelser ved denne type er ofte fraværende.

Den anden, moderat maligne type B-celle hudlymfom forekommer som Gottgröns retikulosarkom. Klinisk er udslættet repræsenteret af flere store tætte lymfeknuder med en diameter på 3-5 cm, mørkerøde eller lilla i farven, med svagt udtalt afskalning. Sygdommen når sit højdepunkt 2-5 år efter de første manifestationer. Der ses spredning af lymfeknuder. Parallelt observeres penetration af maligne celler i lymfeknuderne og de indre organer.

Den tredje, højgradige malignitetstype af B-celle lymfom i huden er mere almindelig hos personer over 40 år og er karakteriseret ved dannelsen af en knude (tumor) placeret dybt i huden. Knuden er 3-5 cm i diameter, har en blålig-lilla farve og en tæt konsistens. Efter 3-6 måneder spredes processen i form af talrige knuder, og den mest udtalte malignitet af B-lymfocytter observeres. Lymfeknudeadenopati og opløsning af tumorelementer observeres. Sygdommens varighed er 1-2 år. Subjektive fornemmelser udtrykkes i form af en svag, intermitterende kløe, der er ingen smerter i de berørte områder.

Follikulært centercellelymfom (syn. follikulært lymfom) er et primært lymfom i huden.

Klinisk manifesterer follikulært centercellelymfom sig som enkelte, oftere flere, knuder eller plaques på hovedbunden, kroppen. Med tiden kan elementerne danne sår.

Patomorfologi. I huden er der en tæt proliferation placeret i de nedre dele af dermis, som spreder sig ind i det subkutane fedtvæv. Follikulære strukturer med en svagt udtrykt eller fraværende mantelzone er synlige blandt de prolifererende celler. En tydeligt afgrænset marginalzone er normalt fraværende. Folliklerne indeholder centrocytter og centroblaster i forskellige proportioner. I de interfollikulære zoner er der klynger af reaktive små lymfocytter, histiocytter med en blanding af en vis mængde eosinofiler og plasmaceller. Fænotype: Tumorceller udviser pan-B-antigener CD19, CD20, CD79a, i nogle varianter CD10. Antistoffer mod CD21-antigenet afslører follikulære dendritiske celler, hvilket muliggør differentiering fra lymfocytom. Fraværet af BCL-2-proteinekspression på primære B-lymfomceller fra follikulære centerceller gør det muligt at differentiere det fra systemisk lymfom af denne type, hvis celler har en BCL-2+ fænotype som følge af t(14;18) translokationen.

Immunocytom. Det næstmest almindelige follikulære centercellelymfom, immunocytomer, er lavgradige lymfomer.

Ifølge WHO-klassifikationen - lymfoplasmacytisk lymfom/immunocytom; ifølge EORTC-klassifikationen - immunocytom/marginalzonelymfom.

Klinisk adskiller læsionerne på huden ved disse sygdomme sig kun lidt fra de typiske manifestationer af B-lymfomer: solitære tumorer fremkommer, normalt store i størrelse, blårøde i farven, sfæriske, oftest lokaliseret i underekstremiteterne.

Patomorfologi. I dermis prolifererer storfokale eller diffuse celler, der spreder sig ind i hypodermis, og som sammen med lymfocytter indeholder et vist antal plasmacytoide og plasmaceller, et lille antal immunoblaster og makrofager. Lymfoplasmocytoide celler med sparsomt, skarpt basofil cytoplasma, en excentrisk placeret kerne med groft dispergeret kromatin. I kernerne af plasmacytoide eller plasmaceller kan der ofte være PAS-+ inklusioner i form af globuler (de såkaldte Dutcher-legemer). Immuncytokemisk svarer de til immunoglobuliner, hovedsageligt IgM-k. Fænotype: CD19+, CD02+, CD22+, CD79a-, CD5-, CD10-. Tumorceller viser monoklonal ekspression af de lette kæder i immunoglobulin IgM-k. Tumorfoci i sekundære hudlæsioner er mere udbredte og spredte end i primært immunocytom; Histologisk set er monotypiske prolifererende celler af lymfoplasmacytoid natur, i modsætning til primære immunocytomer, fordelt over hele infiltratet; i blodet fra systemiske processer bestemmes forhøjede niveauer af immunoglobuliner (normalt IgM), paraproteiner og leukæmi (i 30-40% af tilfældene), forårsaget af indtrængen af lymfoplasmacytoide celler fra berørte organer i det perifere blod. Disse celler har fænotypiske markører: CD20+, CD45RO+. Patienter med systemisk lymfoplasmacytoid lymfom har ofte autoimmune sygdomme: Sjögrens sygdom, trombocytopeni, bulløs epidermolyse, hvilket også bør tages i betragtning ved differentialdiagnosen af primære og sekundære processer.

Plasmacytom udvikler sig fra celler, der ligner plasmaceller af varierende modenhed. I langt de fleste tilfælde er det forbundet med myelomatose. Ekstramedullært myelomatose i huden (plasmocytom) forekommer i modsætning til myelomatose uden specifik knoglemarvsskade, såvel som andre organer, der normalt er involveret i den systemiske proces (milt, lymfeknuder). Hudskade ved ekstramedullære myelomatose forekommer i 4% af tilfældene. Primært plasmacytom i huden er et B-lymfom med et relativt gunstigt klinisk forløb. I fravær af metastaser, der involverer knoglemarven, og hypercalcæmi, når den forventede levetid hos 40% af patienterne 10 år.

Klinisk ses enkelte eller flere mørkerøde knuder med et blåligt skær på huden, som har tendens til at danne sår. Tumoren består hovedsageligt af monomorfe, tæt tilstødende komplekser af modne plasmaceller. I cytoplasmaet bestemmes PAS-positive, diastase-resistente inklusioner, som er særligt synlige under elektronmikroskopi. Immunoblaster, plasmablaster og lymfocytter er som regel fraværende. Nogle gange observeres amyloidaflejringer blandt tumorceller eller i væggene af blodkar. I en række observationer er tilstedeværelsen af pseudoangiomatøse strukturer, der indeholder erytrocytter i lakunlignende formationer uden endotelforing, blevet beskrevet. Immunglobuliner detekteres i cytoplasmaet af plasmacytiske celler ved hjælp af den direkte immunofluorescensmetode. Fænotypiske karakteristika for plasmacytom: CD20-; CD79a±; CD38+; LCA-; p63+. Genetiske undersøgelser har vist tilstedeværelsen af en monoklonal omlejring af generne, der koder for de lette og tunge kæder af immunglobuliner.

Marginalzonelymfom. Ifølge WHO-klassifikationen - B-celle marginalzonelymfom; ifølge EORTC-klassifikationen - immunocytom/marginalzonelymfom.

Marginalzonelymfom udvikles fra lymfocytter med cytologiske, immunologiske og genetiske karakteristika som lymfocytter i lymfeknudens marginale zone. Det er sjældent. I deres morfologiske egenskaber er marginalzoneceller så lig monocytoide B-celler, at K. Lennart og A. Feller (1992) inkluderede marginalcellelymfom i monocytoid B-cellelymfom.

Klinisk er kutane manifestationer repræsenteret ved papulære, plak- eller nodulære elementer, normalt på ekstremiteterne eller kroppen.

Patomorfologi. Celleproliferationen kan være overfladisk eller dyb, diffus eller nodulær. Epidermis er normalt intakt og adskilt fra proliferationen af en smal strimmel af kollagenfibre. Proliferationen indeholder varierende mængder af centrocytlignende celler, lymfoplasmacytoide og plasmaceller samt enkelte immunoblaster. Karakteristiske træk omfatter tilstedeværelsen af reaktive germinale centre indeholdende makrofager og kolonisering af follikulære strukturer af neoplastiske celler i marginalzonen. I tilfælde af et højt indhold af plasmaceller er processen meget vanskelig at skelne fra immunocytom. De fænotypiske karakteristika for marginalcelle B-lymfom er som følger: CD20+; CD79a+; CD5-; KiMlp+; CDw32+. Monotypisk ekspression af immunoglobulinlette kæder bestemmes i 40-65% af tilfældene. Positiv ekspression af bcl-2, undtagen i reaktive germinale centerceller. Hos nogle patienter blev HHV-8- eller Borrelia burgdorferi-genomet detekteret i tumorceller.

Mantelzonelymfom tegner sig for omkring 4% af alle B-lymfomer og cirka 1% af alle kutane lymfomer. Det menes, at tumoren ikke består af germinale centercentrocytter, men af en subpopulation af CD5+ celler med træk af mantellymfocytter. Som regel påvirkes huden sekundært under udviklingen af en systemisk proces. Sandsynligheden for primært lymfom er fortsat tvivlsom.

Kliniske manifestationer i form af plaques og knuder, oftest i ansigtet, på overekstremiteterne og på kroppen.

Patomorfologi. Monomorfe klynger af små eller mellemstore celler med uregelmæssigt formede kerner, undertiden med indsnævringer, fint dispergeret kromatin og en lille nukleolus afsløres. Cellernes cytoplasma er praktisk talt ikke bestemt. Basofile celler af centroblast- og immunoblasttypen er sjældne. Polytypiske blastceller (centroblaster og immunoblaster) kan findes som rester af germinalcentre. Blandt tumorcellerne er der makrofager, dendritiske celler i follikulærcentret, der danner et tyndt cellulært netværk, og plasmablaster - forstadier til reaktive plasmaceller.

Fænotypiske karakteristika for mantelcelle B-lymfom: CD19+, CD20+; CD79a+; CD5+. Differentiering med centroblast-centrocytisk lymfom fra follikulære centerceller er mulig ved hjælp af genotypning. Ved mantelcellelymfom er der en translokation, som ledsages af en reorganisering af bct-1-locus. Ved follikulært centercellelymfom er der en translokation t(l4;18) med reorganisering af bcl-2-locus.

Diffust storcellet B-celle lymfom. Ifølge WHO-klassifikationen - diffust storcellet B-celle lymfom; ifølge EORTC-klassifikationen - diffust storcellet B-celle lymfom i underekstremiteterne.

Sygdommen kan være systemisk eller primært udvikle sig i huden. EORTC-gruppen, der specifikt angiver lokaliseringen i navnet, bekræfter det faktum, at denne proces har et mere aggressivt forløb på underekstremiteterne, selvom en sådan begrundelse for at isolere den som en uafhængig nosologisk form er kontroversiel.

Klinisk - udslæt i form af plaques eller knuder med tendens til sårdannelse.

Patomorfologi. I dermis er der en diffus proliferation med spredning ind i det subkutane fedtvæv, bestående af store lymfocytter af immunoblast- og centroblasttypen. Blandt dem er der store celler med multilobede, eroderede kerner, anaplastiske celler. Den mitotiske aktivitet er høj. Fænotype: Tumorceller udtrykker typisk CD20-, CD79a-antigener og immunoglobulin-lette kæder. I aggressive former af sygdommen lokaliseret på underekstremiteterne er der ekspression af BCL-2-proteinet. Genetisk bestemmes omlejring af JH-generne. Translokation t(8;l4) blev påvist hos nogle patienter.

Intravaskulært B-celle lymfom. Et forældet navn er "malign angioendoteliomatose". Ved denne type lymfom prolifererer klonale lymfocytter inde i karrene. Primære hudlæsioner er ekstremt sjældne og er normalt kombineret med tumorer i de indre organer og centralnervesystemet. Klinisk ligner forandringerne dem ved panniculitis. Plak og nodulære elementer kan forekomme på huden på kroppen og ekstremiteterne.

Patomorfologi. Dermis viser et øget antal kar med proliferation af atypiske lymfoide celler, undertiden med fuldstændig okklusion af lumen og rekanalisering. Fænotype: Tumorceller udtrykker CD20, CD79a og fælles leukocytantigen (LCA). Endotelcellemarkører - faktor VIII og CD31 - differentierer tydeligt endotelbeklædningen og intravaskulær tumorproliferation. Genetisk registreres monoklonal omlejring af Jh-gener i de fleste tilfælde.

B-celle lymfoblastisk lymfom udvikler sig fra B-lymfocytforløbere (lymfoblaster) og er karakteriseret ved et ekstremt aggressivt forløb. Primære hudlæsioner ses næsten aldrig.

Klinisk er det karakteriseret ved forekomsten af flere plak-nodulære elementer på huden på hovedet og halsen, hovedsageligt hos unge mennesker.

Patomorfologi. I dermis bestemmes en diffus proliferation af mellemstore lymfocytter med runde eller bønneformede kerner, fint dispergeret kromatin og sparsomt cytoplasma. Den mitotiske aktivitet er høj. Ud over puljen af lymfocytceller er der et stort antal makrofager. Fænotype: CD19+, CD79a+, TdT+, dgM+, CD10+, CD34+. Genetisk detekteres monoklonal omlejring af JH-gener og kromosomale abnormiteter: t(l;19), t(9;22), l lql3.

B-celle lymfom, rig på T-celler. Denne type lymfom er karakteriseret ved tilstedeværelsen i proliferationen, udover klonale B-celler, af et stort antal reaktive T-lymfocytter, som forvrænger processens sande natur. Sygdommen er oftest systemisk af natur, primære hudlæsioner er en undtagelse, selvom sidstnævntes forløb er mere gunstigt.

Klinisk forekommer papulær plak og nodulære elementer på huden i ansigtet og kroppen, nogle gange imiterende erythema nodosum.

Patomorfologi. Diffus proliferation i dermis består hovedsageligt af små lymfocytter, blandt hvilke der er store blastformer. Det er umuligt at genkende processens B-celle-natur ved hjælp af rutinemæssige farvninger. Fænotype: Tumorceller viser ekspression af CD20- og CD79a-antigener. Reaktive lymfocytter er T-hjælpere CD3+, CD4+, CD43+, CD45RO+, CD8-.

Genetisk detekteres en monoklonal omlejring af JH-generne, hvilket bekræfter tilstedeværelsen af en tumorklon af B-lymfocytter.

Histopatologi. Histologisk set viser infiltrater i B-celle lymfomer i huden hovedsageligt B-lymfocytter med varierende grad af malignitet. I plakformen af B-celle lymfomer i huden findes der, udover lymfocytter, mange histiocytter og fibroblaster samt et lille antal lymfoblaster i infiltratet, hvorimod proliferatet i B-celle lymfomer i huden med en høj grad af malignitet hovedsageligt består af immunoblaster.

Behandling af B-celle lymfomer i huden. Behandlingen afhænger af graden af malignitet. Ved plakformen af B-celle lymfomer i huden er elektronstrålebehandling med totale fokale doser på 30-40 g mest effektiv. Ved moderate og høje grader af malignitet anvendes polykemoterapi - CVP-cyclophosphamid, adriomycin, vincristin og prednisolon eller CVP-cyclophosphamid, vincristin og prednisolon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]