Behandling af tryksår

Behandling af liggesår bør sigte mod at genoprette huden i liggesårets område. Afhængigt af processens stadie kan dette opnås ved konservative foranstaltninger (rensning af såret, stimulering af granulationsdannelse, beskyttelse mod udtørring og sekundær infektion) eller kirurgisk (kirurgisk fjernelse af nekrose og plastisk lukning af bløddelsdefekten). Uanset behandlingsmetode er korrekt organiseret pleje af stor betydning: hyppige ændringer i patientens stilling, brug af liggesårssikre madrasser eller senge, forebyggelse af traumer på granulationsvævet i liggesåret, tilstrækkelig ernæring med tilstrækkelige proteiner og vitaminer.

Når man vælger en behandlingsstrategi, bør målet og opgaverne, der skal løses, formuleres klart. I den primære reaktionsfase er målet at beskytte huden; i nekrosefasen - at reducere varigheden af denne fase ved at fjerne nekrotisk væv, der understøtter den inflammatoriske proces og forgiftning; i granulationsdannelsesfasen - at skabe betingelser, der fremmer en hurtigere udvikling af granulationsvæv; i epiteliseringsfasen - at accelerere differentieringen af ungt bindevæv og produktionen af epitelvæv.

De fleste tryksår er inficerede, men rutinemæssig brug af antibiotika anbefales ikke. Indikationer for antibakteriel behandling er tryksår i ethvert stadie, ledsaget af systemisk inflammatorisk responssyndrom og udvikling af purulent-septiske komplikationer. I betragtning af infektionens polymikrobielle natur forårsaget af aerobe-anaerobe forbindelser, ordineres bredspektrede lægemidler empirisk. Beskyttede beta-lactam-antibiotika [amoxicillin + clavulansyre (augmentin), ticarcillin + clavulansyre, cefoperazon + sulbactam (sulperazon)], fluorquinoloner (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin) eller tredje- og fjerdegenerations cefalosporiner i kombination med clindamycin eller metronidazol, carbapenemer [imipenem + cilastatin (tienam), meropenem] og andre behandlingsregimer anvendes normalt. Efter at have modtaget data om mikrofloraens følsomhed, skiftes til regimer med målrettet antibakteriel behandling. En sådan praksis gør det i de fleste tilfælde af kompleks behandling muligt at opnå helbredelse af lokale og generelle inflammatoriske fænomener, afgrænsning af nekrotisk væv eller forhindre deres udvikling. Brug af antibakterielle lægemidler uden at tage hensyn til mikrofloraens følsomhed reducerer ikke antallet af komplikationer, men fører kun til en ændring i mikroorganismernes sammensætning og udvælgelse af stammer, der er resistente over for antibiotika.

Lokal behandling af liggesår er et ret komplekst problem, da det ikke altid er muligt fuldstændigt at eliminere årsagerne til deres udvikling. Derudover er patienter med liggesår ofte svækkede af en langvarig alvorlig sygdom ledsaget af anæmi og udmattelse. Alle faser af sårprocessen i nærvær af et liggesår forlænges kraftigt i tid og kan vare i mange måneder og endda år. Lokale ændringer er heterogene, og observeres ofte samtidig områder med både nekrotisk og granulationsvæv.

Behandlingsresultatet afhænger i høj grad af tilstrækkelig lokal virkning, hvilket er en af de vigtigste komponenter i kompleks terapi for patienter med liggesår. Behandling af liggesår bruger i øjeblikket hele arsenalet af forbindinger, som anvendes i overensstemmelse med indikationerne for brugen af en bestemt forbinding under hensyntagen til sårprocessens stadie og karakteristika.

I kombination med foranstaltninger mod liggesår og lokal behandling anvendes fysioterapi, generel styrkende terapi og tilstrækkelig enteral og parenteral ernæring i vid udstrækning.

Stadium III-IV liggesår er karakteriseret ved udvikling af nekrotiske hudlæsioner i hele dybden med involvering af subkutant fedt, fascia, muskler og i mere alvorlige tilfælde knogler i den destruktive proces. Spontan rensning af liggesår fra nekrose sker over en længere periode; Passiv behandling af et purulent sår er fyldt med udvikling af forskellige komplikationer, progression af purulent-nekrotiske forandringer og udvikling af sepsis, som bliver en af hovedårsagerne til død hos patienter. I denne henseende bør behandlingen hos patienter med sådanne liggesår begynde med en fuld kirurgisk behandling af det purulente fokus med fjernelse af alt ikke-levedygtigt væv, bred dissektion og dræning af lommer og purulente lækager.

Kirurgisk behandling af liggesår bestemmes af liggesårets stadie og størrelse, tilstedeværelsen af purulent-septiske komplikationer. I tilfælde af udvikling af liggesår i henhold til typen af våd progressiv nekrose udføres kirurgisk behandling efter akutte indikationer, hvilket gør det muligt at forhindre spredning af forrådnelsesskader til det omgivende væv, reducere niveauet af forgiftning og opnå hurtigere afgrænsning af nekrose. I andre tilfælde bør nekrektomi forudgås af antiinflammatorisk behandling (antibakteriel og lokal behandling, fysioterapi), som gør det muligt at opnå afgrænsning af nekrosezonen og stoppe inflammatoriske fænomener i det omgivende væv. Ellers kan forkert og utidig kirurgisk indgriben kun øge sårets areal og provokere progressionen af nekrose.

Ved nekrektomi er det vanskeligst at bestemme vævets levedygtighed. Hovedformålet med kirurgisk behandling er kirurgisk fjernelse af kun tydeligt devitaliseret væv op til blødningsområdet. Bred excision af et liggesår i visuelt uændret, men allerede iskæmisk væv bliver ofte en fejltagelse og er ikke altid tilrådeligt, da det ofte fører til dannelsen af en omfattende zone med sekundær nekrose.

Yderligere behandling med det formål at rense tryksåret for purulent ekssudat og nekrotisk rest, absorbere udskillelsen og opretholde et fugtigt miljø i såret er forbundet med tilstrækkelig lokal terapi. Når der dannes sekundær nekrose, udføres gentagne kirurgiske behandlinger, indtil tryksåret er fuldstændigt renset for nekrotisk væv. Behandling af tryksår i fase I af sårprocessen består af forskellige metoder til yderligere sårbehandling (ultralydskavitation, laserablation af nekrose, brug af en pulserende strøm af antiseptiske midler og vakuumaspiration).

Hos patienter med nedre paraplegi og okklusive læsioner i arterierne i underekstremiteterne er det i nogle tilfælde nødvendigt at beslutte sig for amputation eller eksartikulation af lemmet. Flere omfattende liggesår i underekstremiteten, der ikke reagerer på konservativ behandling i lang tid og ledsages af vedvarende forgiftning, er en indikation for amputation af lemmet i skinnebens- eller lårniveau, afhængigt af forekomsten af purulent-nekrotiske forandringer og zonen med garanteret god blodgennemstrømning. Når ovenstående forandringer kombineres med et liggesår i den større trochanter kompliceret af purulent coxitis og osteomyelitis i lårbenshovedet, eksartikuleres lemmet i hofteleddet. Ved liggesår i området omkring sædebensknuder, perineum og korsbenet anbefales det at anvende hud-muskel-lapper af bjærgebenet til plastikkirurgi af ovenstående defekter.

Spontan lukning af tryksår forekommer over en længere periode, er forbundet med udvikling af forskellige komplikationer, der er farlige for patientens liv, og er kun mulig hos en lille andel af patienterne. I de fleste tilfælde er spontan heling af et decubitalt sår umulig eller vanskelig, da årsagerne til sårdannelsen forbliver, eller tryksårets størrelse er for stor.

Randomiserede kliniske studier har ikke vist nogen signifikante forskelle i helingstiden for tryksår ved kirurgisk behandling af det purulent-nekrotiske fokus og hudplastiske indgreb sammenlignet med konservative behandlingsmetoder. Analysen af disse studier viser imidlertid ikke så meget metodernes ineffektivitet som utilstrækkelig evidens for deres effektivitet.

Den kirurgiske metode er i nogle tilfælde fortsat den mest radikale og undertiden den eneste mulige behandling af liggesår. I vores land har kun få kirurgiske afdelinger hidtil beskæftiget sig specifikt med kirurgisk behandling af liggesår, mens der i de fleste udviklede lande findes centre for plastikkirurgi af liggesår. I USA bruges der årligt 2 til 5 milliarder dollars på behandling af liggesår hos rygsøjlepatienter. Det er bemærkelsesværdigt, at de direkte omkostninger forbundet med kirurgisk indgreb kun udgør 2% af omkostningerne ved den samlede behandling, mens en betydelig del af midlerne bruges på konservative foranstaltninger og rehabilitering af patienter.

De fleste førende kirurger, der professionelt behandler liggesår, er overbeviste om, at kirurgisk behandling med plastiske metoder til sårlukning bør prioriteres på det nuværende stadie af medicinen. Sådanne taktikker kan reducere hyppigheden af komplikationer og tilbagefald af liggesår betydeligt, reducere patienternes dødelighed og rehabiliteringsperioder, forbedre livskvaliteten og reducere behandlingsomkostningerne. Dette bør forudgås af tilstrækkelig forberedelse af patienten og såret til plastikkirurgi. Et vellykket resultat af behandlingen af liggesår er tæt forbundet med en omfattende tilgang til behandlingen. Det er nødvendigt at eliminere trykket på liggesåret fuldstændigt, udføre andre foranstaltninger mod liggesår målrettet og sørge for god pleje. Patienten bør modtage tilstrækkelig ernæring. Anæmi og hypoproteinæmi bør elimineres, og andre infektionsfokus bør desinficeres.

Hudtransplantation som behandling af liggesår bør anvendes, når der ikke er generelle eller lokale kontraindikationer for kirurgi, og hurtigere heling af sårdefekten og færre komplikationer forudsiges sammenlignet med spontan sårheling.

Indikationer for hudplastikkirurgi

• tryksårets store størrelse, som ikke tillader os at forvente dets spontane heling;
• mangel på positiv dynamik (reduktion i størrelse med 30%) i helingen af tryksår med tilstrækkelig konservativ behandling i 6 måneder eller mere;
• behovet for akutte kirurgiske indgreb, der kræver behandling af infektionsfokus (ortopædiske operationer, indgreb i hjertet og blodkarrene);
• behovet for at fylde huddefekten med vaskulariseret væv for at forhindre udvikling af tilbagevendende liggesår (gælder for rygsøjle- og andre stillesiddende og immobiliserede patienter).

Hudplastikindgreb er mulige, hvis følgende betingelser er opfyldt:

• stabil generel tilstand hos patienten;
• vedvarende overgang af sårprocessen til fase II;
• evnen til at lukke et tryksår uden overdreven vævsspænding;
• muligheden for at yde tilstrækkelig postoperativ behandling og pleje til patienten.

Kontraindikationer for hudtransplantation er tæt forbundet med den lokale sårprocess karakteristika, patientens generelle tilstand og manglen på forberedelse af personale til sådanne interventioner:

• tryksår i fase I af sårhelingsprocessen;
• mangel på tilstrækkeligt plastmateriale til at lukke tryksåret uden blokering;
• tilstedeværelsen af sygdomme og tilstande med en forventet levetid på mindre end 1 år (onkologiske sygdomme, alvorlige slagtilfælde);
• patientens ustabile mentale tilstand, ledsaget af perioder med agitation, upassende adfærd, hyppige anfald, stupor og koma;
• hurtig progression af den underliggende sygdom (multipel sklerose, gentagne slagtilfælde), dekompensation af samtidige sygdomme (alvorlig kredsløbssvigt, respirationssvigt);
• okklusive sygdomme i karrene i underekstremiteterne (hvis liggesåret er placeret under taljen);
• mangel på færdigheder og specialuddannelse hos kirurger til at udføre de nødvendige hudplastikindgreb.

PM Linder formulerede i 1990 den grundlæggende kirurgiske behandling af tryksår:

• fravær af tegn på infektion og betændelse i tryksårets område og det omgivende væv;
• Under operationen placeres patienten på en sådan måde, at der sikres maksimal vævsspænding ved suturering af såret;
• Alt inficeret, kontamineret og arvæv i tryksårets område bør fjernes;
• i tilfælde af osteomyelitis eller behovet for at reducere underliggende knoglefremspring, udføres en osteotomi;
• Hudinsnittet eller suturdannelsen bør ikke passere over en knoglefremspring;
• den defekt, der dannes efter fjernelse af tryksåret, er fyldt med velvaskulariseret væv;
• For at eliminere dødt rum og forhindre dannelse af serom drænes såret ved hjælp af et lukket vakuumsystem;
• efter operationen placeres patienten i en position, der eliminerer tryk på sårområdet;
• Efter operationen ordineres patienten målrettet antibakteriel behandling.

For at eliminere liggesår kan forskellige kirurgiske behandlingsmetoder anvendes. Arsenalet af plastiske indgreb er i øjeblikket ret bredt og forskelligartet og muliggør lukning af liggesår af stort set enhver størrelse og placering hos stabile patienter. Typer af hudplastiske indgreb til liggesår:

• autodermoplastik;
• Plastikkirurgi med lokale vævsoperationer ved hjælp af: - simpel forskydning og suturering af væv;
• doseret vævsstrækning;
• VY plastikkirurgi med glidende hud-muskel-flapper;
• kombinerede metoder til hudplastikkirurgi;
• fri transplantation af vævskomplekser på mikrovaskulære anastomoser. Sådanne interventioner som isoleret autodermoplastik er i øjeblikket
• Tidspunkter er kun af historisk interesse. I nogle tilfælde er det tilrådeligt at bruge det til midlertidig lukning af en tryksårsdefekt som et trin i patientforberedelsen. Plastikkirurgi med en delt hudlap er også mulig ved lukning af omfattende overfladiske defekter, der ikke har en støttende funktion og ikke er udsat for konstant belastning (bryst, hovedbund, skinneben). Brugen af autodermoplastik i andre situationer er uberettiget, da det fører til dannelse af et ustabilt ar og tilbagefald af tryksåret.

Lokal vævsplastikkirurgi ved at fjerne tryksåret og blot sy sårdefekten er mulig for små tryksår uden osteomyelitis i den underliggende knogle, og når såret kan lukkes med spændingsfri suturer. Ved høj risiko for recidiv af tryksår er plastikkirurgi ved blot at flytte flapper og sy væv uhensigtsmæssig.

Ved overdreven vævsspænding anvendes metoden med doseret vævsstrækning. Til dette formål udføres en bred mobilisering af hud-fedt eller hud-fasciale lapper efter fjernelse af liggesåret, såret drænes, hyppige suturer påføres det, de strammes med sikker spænding og bindes med en "sløjfe". Den resterende diastase af såret elimineres efterfølgende ved systematisk daglig (eller sjældnere) træk af lapperne ved hjælp af ligaturer. Når lapperne berører hinanden, bindes trådene endelig og skæres af.

Tilstedeværelsen af omfattende og tilbagevendende liggesår og manglen på lokalt plastisk materiale tvinger den udbredte anvendelse af vævsballondilatationsmetoden frem. Vævet dilateres både i umiddelbar nærhed af sårdefekten og i en vis afstand fra den. For at gøre dette indsættes en silikoneballondilatator gennem separate snit under fascia eller musklen, som langsomt fyldes med sterilt saltvand over 6-8 uger. Når den nødvendige vævsdilatation er opnået, fjernes dilatoren, en klap dannes og flyttes til liggesårsdefekten.

I de fleste tilfælde af tryksår foretrækkes brugen af hud-fasciale eller hud-muskel-lapper placeret i umiddelbar nærhed af defekten eller i en afstand fra den. Fordelen ved sådanne lapper er, at de bruges til at erstatte det tidligere iskæmiske område med velperfuseret væv. Den forskudte hud-muskel-lap fungerer som en blød pude på det område, der er udsat for konstant tryk. Den bidrager til en ensartet trykfordeling, polstring og hjælper med at undgå gentagelse af tryksåret.

I øjeblikket anvendes transplantation af vævskomplekser på mikrovaskulære anastomoser i behandlingen af liggesår sjældnere sammenlignet med metoder til lokal hudtransplantation. Dette skyldes de tekniske vanskeligheder ved interventionen, som kræver særlig kirurgisk forberedelse og udstyr, samt hyppige postoperative komplikationer. Derudover er lokale plastiske ressourcer i de fleste tilfælde tilstrækkelige til tilstrækkelig genopfyldning af liggesårsdefekter, og interventionerne er teknisk enklere, giver færre komplikationer og er lettere for patienterne at tolerere.

Hudplastikindgreb ved tryksår har deres egne karakteristika. Det er betydelige vanskeligheder at stoppe blødninger, selv fra de mindste kar hos patienter med paraplegi, da karrene ikke kan vasokonstrikere, hvilket er grunden til, at såret skal drænes i lang tid med et eller flere katetre efterfulgt af vakuumaspiration. Ved osteomyelitis af den underliggende knogle fjernes den i det blødende knoglevæv. Hos rygsøjlepatienter er resektion af knoglefremspring (iskial tuberositas, trochanter major) nødvendig, selv i fravær af osteomyelitis, for at forhindre tilbagefald af decubitale sår. Ved tilpasning af hudlapper til bunden, sårets kanter og til hinanden bør der anvendes absorberbare suturer på en atraumatisk nål. Det tilrådes at eliminere alle resterende hulrum ved lag-for-lag vævssuturering i flere niveauer.

Behandling af liggesår i sakralområdet

Sakrale liggesår er normalt store i størrelse med overhængende hudkanter. Korsbenet og halebenet er placeret direkte under huden. Vaskulariseringen af dette område er god og udføres fra systemet med de øvre og nedre glutealarterier, som danner flere anastomoser. Interventionen begynder med fuldstændig fjernelse af liggesårene og det omgivende arvæv. Om nødvendigt fjernes fremspringende dele af korsbenet og halebenet.

Roterende gluteal fasciokutan flap har vist sig at være god i plastikkirurgi af små og mellemstore sakrale liggesår. Flappen skæres ud i den nedre del af glutealregionen. Hudinsnittet laves fra den nedre laterale kant af liggesårsdefekten strengt nedad, parallelt med den intergluteale fold, derefter drejes incisionslinjen i en vinkel på 70-80° og føres til den ydre overflade af ballen. Størrelsen af den dannede flap skal lidt overstige liggesårets størrelse. Flappen skæres ud sammen med glutealfascien, roteres til området med liggesårsdefekten og sys fast til sårets bund og kanter. Donordefekten lukkes ved at flytte og sy hud- og fedtlapper i henhold til VY-plastiktypen.

Plastikkirurgi med en ø-lignende hud-muskel-lap i den øvre gluteale del ifølge S. Dumurgier (1990) anvendes hovedsageligt til at lukke mellemstore tryksår. Til dette formål skæres en hudlap af den ønskede form og størrelse over den store trochanter. Uden at bryde forbindelsen med den store gluteale muskel skæres sidstnævnte af fra den store trochanter. Hud-muskel-lappen mobiliseres og føres gennem en subkutan tunnel til tryksårsdefekten, hvor den fastgøres med suturer.

Til plastikkirurgi af store tryksår anvendes normalt to hud-fasciale eller hud-muskel-lapper. Flapperne dannes fra den nedre eller øvre del af glutealregionen, eller der anvendes en øvre og en nedre gluteal-lap. I plastikkirurgi ifølge Zoltan (1984) skæres to øvre hud-muskel-lapper ud. Hudincisioner laves fra tryksårets øvre laterale kant til den posteriore øvre iliac-hvirvelsøjle, hvorefter de afrundes og trækkes ned til niveauet af en imaginær linje, der går gennem den nedre kant af tryksårsdefekten. De dannede lapper omfatter de store glutealmuskler, som afskæres fra det omgivende væv uden at bryde deres forbindelse med hudlappen. De dannede lapper roteres til tryksårets område og fastgøres uden spænding med suturer til bunden, kanterne af sårdefekten og til hinanden. Donorsår lukkes ved at flytte vævene og suturere dem i henhold til VY-plastiktypen.

Den ø-glidende hud-muskel VY-flap ifølge Haywood og Quabb (1989) anvendes i vid udstrækning til plastikkirurgi af store tryksår. To store trekantede flapper dannes langs kanterne af det udskårne tryksår i form af bogstavet V, med spidsen af vinklen rettet mod de større trochanter og bunden mod tryksåret. Incisionerne fortsættes dybere med dissektion af gluteal fascia. Gluteus maximus-musklen mobiliseres ved at afskære den fra korsbenet, og hvis den ikke er tilstrækkelig mobil, fra den større trochanter og ilium. Blodforsyningen til hudflapperne er god og udføres ved hjælp af talrige perforerende glutealarterier. Når tilstrækkelig mobilitet er opstået, forskydes flapperne medialt mod hinanden og sys sammen i lag uden spænding. Donorsårets laterale områder lukkes på en sådan måde, at suturlinjen antager en Y-form.

Behandling af tryksår i det større trochanterområde

Tryksår i det større trochanterområde ledsages normalt af udviklingen af en lille huddefekt og omfattende skade på det underliggende væv. Den større trochanter fungerer som bunden af tryksåret. Excision af det decubitale ulcus udføres bredt, sammen med arvæv og bursa i den større trochanter. Resektion af den større trochanter udføres. Til plastikkirurgi af den resulterende defekt anvendes oftest en hud-muskel-lap fra m. tenzor fasciae latae no F. Nahai (1978). Lappen har en god aksial blodforsyning fra grenene af arteria circumflex femoralis laterale. Længden af lappen kan være 30 cm eller mere. I den distale del er lappen hud-fascial, i den proximale del - hud-muskel. Efter rotation af lappen på 90° ligger dens hud-muskel-del på området for den resekerede større trochanter. Den distale hud-fasciale del af lappen fylder den resterende del af tryksårsdefekten uden megen spænding. Ved store subkutane lommer deepiteliseres den distale del af flappen, invagineres i lommeområdet og fastgøres med suturer, hvorved det resterende hulrum elimineres. Donorsåret lukkes let ved at flytte yderligere mobiliserede hudflapper og anlægge lodrette U-formede suturer.

Ved VY-plastik ifølge Paletta (1989) skæres en stor trekantet flap med en bred base, der strækker sig ud over tryksårets kanter, distalt for tryksåret. Lårets brede fascia dissekeres, flappen forskydes proksimalt, og sårdefekten dækkes fuldstændigt med den. Donorsåret lukkes med lokalt væv, hvilket danner en Y-formet suturlinje.

Meget mindre hyppigt anvendte er andre typer plastikkirurgi, der bruger øhudmuskellapper skåret fra rectus femoris og vastus lateralis musklerne.

Behandling af tryksår i iskiasregionen

Ved tryksår i området omkring sædebenet er huddefekten normalt lille, men der ses omfattende hulrum-bursae nedenunder. Osteomyelitis i sædebenet observeres ofte. Yderligere vanskeligheder opstår under kirurgisk behandling på grund af den tætte placering af blodkar og nerver, samt endetarm, urinrør og penis' kavernøse legemer. Total fjernelse af sædebenet er fyldt med tryksår og divertikler i perineum, urinrørsstrikturer og hurtig udvikling af et lignende tryksår i området omkring sædebenet på den modsatte side, i forbindelse med hvilket det er mere tilrådeligt kun at udføre delvis resektion af knoglefremspring.

Til plastikkirurgi af tryksår i iskiasregionen anvendes den roterende hudmuskelflap af den inferiore glutealmuskel ifølge Minami (1977) mest udbredt. Flappen forsynes rigeligt med blod fra grene af arteria glutea inferior. Den skæres ud i den nedre del af glutealregionen, musklen afskæres fra femur. Flappen roteres til tryksårets område og fastgøres med suturer. Donorsåret lukkes efter yderligere vævsmobilisering.

Til plastikkirurgi af iskiastryksår er det også muligt at anvende den roterende gluteal-femorale hud-muskel-lap ifølge Hurwitz (1981) og de glidende hud-muskel VY-lapper på biceps femoris ifølge Tobin (1981).

Ved udvikling af omfattende tryksår i ischial tuberositas i kombination med perineale sår har en ø-hud-muskel-lap på gracilis m. vist sig at være velegnet. Lappen næres af grene fra arteria circumflexa femoralis interna. En hudlap med den ønskede form og størrelse dannes langs den posteromediale overflade af den midterste tredjedel af låret. Den fine muskel skæres af i den distale del. Ø-hud-muskel-lappen drejes 180° og føres gennem en subkutan tunnel til området med tryksårsdefekten, hvor den fastgøres med suturer.

Behandling af tryksår i hælområdet

Den mest almindelige placering af tryksår er den bageste del af hælområdet. Huddefekter er normalt små. Forekomsten af osteomyelitis i hælbenet er omkring 10%. Behandling af tryksår på denne lokalisering er et betydeligt problem på grund af manglen på en tilstrækkelig mængde lokalt plastmateriale og den hyppige udvikling af tryksår på baggrund af okklusive sygdomme i karrene i underekstremiteterne. Såret excideres i det blødende væv. Ved osteomyelitis resekeres hælbenet. Ved små sår anvendes plastikkirurgi med glidende hud-fasciale VY-lapper ifølge Dieffenbach. Proksimalt og distalt for tryksåret dannes to trekantede lapper med en base i defektområdet. De mobiliseres fra tre sider og forskydes mod såret, indtil de er helt konvergerede uden vævsspænding. Flapperne sys sammen. Donorsåret lukkes med en Y-formet sutur. Foden fikseres med en dorsal gipsafstøbning i equinus-stilling. Ved mellemstore liggesår anvendes italiensk hudtransplantation. De bedste resultater opnås med en medial gastrocnemius hud-fascial flap af den kontralaterale ekstremitet.

Behovet for hudtransplantation af liggesår fra andre lokalisationer forekommer langt sjældnere. Valget af metode til plastisk lukning af defekten kan være meget forskelligartet og afhænger af lokaliseringen og området af det kroniske sår.

Postoperativ behandling af liggesår

I den postoperative periode er det nødvendigt at udelukke tryk på det kirurgiske sårområde i 4-6 uger. Dræn efterlades i såret i mindst 7 dage. De fjernes, når udflåden fra såret er faldet til 10-15 ml. Målrettet antibakteriel behandling afbrydes dagen efter fjernelse af drænsystemet. Suturer fjernes på den 10.-14. dag. Hvis der udvikles suppuration i området med flere suturer, fjernes de delvist, sårets kanter spredes sparsomt med daglig desinficering af det purulente fokus og påføring af en forbinding med en vandopløselig salve eller alginater. Antibakteriel behandling fortsættes i tilfælde af massiv sårsuppuration eller flapnekrose, ledsaget af en systemisk inflammatorisk reaktion. Hvis der udvikles marginal hudnekrose, afgrænses den ved hjælp af forbindinger med antiseptiske opløsninger (iodopyron, povidon-iod, dioxidin, lavasept). Efter afgrænsning af nekrosen udføres dens excision. Når såret går over i stadium II, anvendes forbindinger beregnet til behandling af sår i dette stadium.