Behandling af trofasår

For at opnå en stabil positiv terapeutisk virkning er det mere korrekt at sætte opgaven med at behandle ikke kun og ikke så meget en ulcerativ defekt som den underliggende sygdom, der førte til dens dannelse. En vellykket gennemførelse af denne opgave skaber gunstige forudsætninger for at helbrede patienten. En kompleks, differentieret behandling af trofasår med virkning på de etiologiske og patogenetiske mekanismer af ulcerogenese er nødvendig. Afhængig af årsagen til ulcera, udviklingen af forskellige patogenetiske syndromer og komplikationer ved kompleks terapi anvendes mange metoder til behandling.

Planlægning af behandlingen af venøse sår er nødvendigt at gå videre fra det faktum, at i de fleste tilfælde en lang historie af den underliggende sygdom. Selve udvikling af sår - en pålidelig tegn på dekompensation af den underliggende patologi og "forsømmelse" af sygdommen. Afhængig af sværhedsgraden af den underliggende sygdom og følgesvend, kliniske forløb og patologiske forandringer i området af såret til lægen kan være forskellige opgaver. Resultatet af behandlingen er vedvarende helbredelse af den ulcerative defekt; dens midlertidige lukning med stor risiko for gentagelse reduktion i størrelse; lindring af akutte inflammatoriske fænomener i sårområdet rensning af såret fra nekrose; ophør af progressionen af ulcerative læsioner og dannelsen af nye sår. I nogle tilfælde, afskaffelse af såret har ingen fremtidsudsigter og desuden er det sandsynligt ikke kun at gemme de sår, men også dets fordeling med udviklingen af forskellige komplikationer. Denne situation opstår i sygdomme med dårligt resultat (malign ulcus, ulcerøse defekter i visse bindevævssygdomme, leukæmi, stråling skader og al.), Or under ugunstige under den tilgrundliggende sygdom (arteriel og blandede læsioner ved umulighed vaskulær rekonstruktion, omfattende "senil" sår osv.).

Alle hudsår er smittet. Rolle infektiøs faktor i patogenesen af ulceration er ikke fuldstændig defineret, men fandt, at mikroflora ulcerogenesis kan støtte, og i nogle tilfælde forårsager udviklingen af invasive infektioner og andre komplikationer (erysipelas, cellulitis, limfangiita et al.). Den hyppigst isoleres fra sår Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa. I tilfælde af lemmeiskæmi, med dekubitalnyh, diabetisk sår defekt med høj konstans detektere anaerobe flora. Antibiotisk behandling af trofiske sår administreret i nærvær af sår med kliniske tegn på sårinfektion, efterfulgt af lokale (rigelige purulent eller sero-purulent sekretion, nekrose, perifocal inflammation) og systemiske inflammatoriske forandringer, og i tilfælde af periultseroznyh infektiøse komplikationer (cellulitis, erysipelas, flegmone) . Effektiviteten af antibiotikabehandling i disse situationer er klinisk bevist. Som empirisk antibiotikabehandling ordineret cephalosporiner 3-4 generation fluorquinoloner. I nærvær af faktorer, som disponerer for udvikling af anaerobe infektioner, behandlingen af trofiske ulcera omfatter anti-anaerobe midler (metronidazol, lincosamider beskyttede penicilliner et al.). Hvis kliniske tegn på infektion med Pseudomonas overvejet foretrukne lægemidler ceftazidim, sulperazon, amikacin, carbapenemer (meropenem og thienyl), ciprofloxacin. Korrektion behandling udføres efter at have indhentet bakteriologiske data fra definitionen af mikrofloraen af følsomheden af resultaterne til antibiotika. Annullere muligt efter antibiotikabehandling resistent lindring af lokale og systemiske tegn på infektion betændelse og sår i overgangen trin II i sårheling. Udpegelse af antibakteriel behandling af venøse sår hos patienter med ukomplicerede former i de fleste tilfælde ikke er berettiget, da den ikke reducerer helingstiden af sår, men den fører til en ændring af sammensætningen af de mikrobielle stammer og udviklingen af avl resistente over for de fleste antibiotika.

En af hovedopgaverne i behandlingen af trofasår er forbedringen af mikrocirkulationen, som opnås ved hjælp af farmakoterapi. Til dette formål anvender hemorheological aktive lægemidler, der virker på forskellige koagulationsfaktorer, forebygge adhæsion af blodplader og leukocytter og deres skadelige virkning på stoffet. Kliniske undersøgelser har bekræftet de effektivitet destination syntetiske analoger af prostaglandin E2 (alprostadil) og pentoxifyllin (i en dosis på 1200 mg) med mikrocirkulatoriske lidelser. Denne behandling af venøse sår øjeblikket anerkendt standard i behandlingen af arterielle sår og sår, der opstod på baggrund af systemiske sygdomme i bindevæv og venøse sår, kan ikke underkastes konventionel behandling med flebotonikov og kompressionsterapi.

Metoder til fysisk påvirkning anvendes i vid udstrækning til behandling af trofasår. På nuværende tidspunkt er der et bredt arsenal af moderne fysioterapeutiske procedurer, der har en gavnlig effekt på helingsprocesserne af trofasår af forskellige genese. Fysioterapeutisk behandling forbedrer mikrocirkulationen i væv, hvilket bidrager til stimulering af reparative processer, har antiinflammatorisk, anti-edeem virkning og en række andre effekter. Samtidig har de fleste fysioterapeutiske metoder ingen evidensbase baseret på randomiserede kliniske forsøg, og deres formål er derfor empirisk.

Ved behandling af trofiske ulcera øjeblikket bruger mange forskellige metoder og midler, herunder hyperbar oxygenering, ultraviolet bestråling, laserbestråling af blod, hirudotherapy, plasmaferese, lymphosorption og andre metoder til afgiftning, immunmodulatorer og andre metoder, der ikke har været god klinisk praksis. Ud fra bevisbaseret medicin kan de ikke anvendes som standard behandlingsmetoder.

Lokal behandling af trofasår er et af de vigtigste terapiområder. Sår af enhver oprindelse er forenet i deres biologiske helbredende love, som er genetisk bestemt. I denne henseende de generelle principper er de samme til behandling af sår af enhver ætiologi og terapeutiske strategi lokale virkninger afhænger af fasen af et sår og dens funktioner til en bestemt patient. Det er indlysende, at der ikke er nogen universelle forbindinger. Kun en differentieret tilgang og retningsbestemte effekter på sår proces på forskellige stadier af behandlingen af mavesår, idet der tages hensyn til de individuelle karakteristika for deres flow kan opnå det vigtigste mål - at slippe af patientens sår, nogle gange eksisterende i flere måneder eller et år. Medicinsk teknik, der beskæftiger sig med behandlingen af venøse sår, er en grundig forståelse af de processer, der forekommer i såret i alle faser af dens helbredende og dens evne til at reagere på ændringer, der forekommer i løbet af sårhelingsprocessen tilstrækkelig korrektion af medicinske taktik.

Det optimale valg af forbindinger, der anvendes til behandling af mavesår, er fortsat et af de vigtigste spørgsmål, der stort set bestemmer sygdommens positive resultat. Ved udviklingen af ulcerative hudlæsioner skal dressingen udføre en række vigtige funktioner uden at observere hvilken heling af den ulcerative defekt, der er vanskelig eller umulig:

• beskytte såret mod forurening af dets mikroflora
• undertrykke multiplikationen af mikroorganismer i det berørte område
• opretholde sårbasen i våd tilstand og forhindre dens tørring
• har en moderat absorberende virkning, fjern overskydende sår aftagelig, hvilket ellers fører til maceration af huden og aktivering af sårmikrofloraen, uden at tørre såret;
• sikre optimal gasudveksling af såret;
• at blive fjernet smertefrit uden traumatisering af vævene.

I den første fase af sårprocessen er den lokale behandling af trofasår designet til at løse følgende problemer:

• undertrykkelse af infektion i såret;
• aktiveringsprocesser for afvisning af uvæsentlige væv
• evakuering af sårindhold med absorption af produkter af mikrobiel og vævsaffald.

Fuldstændig rensning af sår nekrotisk væv, reduktion af mængden og karakteren af udledning, afskaffelse af perifocal inflammation, reducere opviklede mikroflora obsemenonnosti under det kritiske niveau (mindre end 105 CFU / ml), udseendet af nævnte overgang granuleringer viklet i fase II, hvor det er nødvendigt:

• tilvejebringe optimale betingelser for væksten af granulationsvæv og migrering af epitelceller;
• stimulere reparative processer
• Beskyt huddefekten fra sekundær infektion.

De fysisk-kemiske forhold, hvor heling finder sted, har en betydelig indvirkning på det normale forløb af reparationsprocesserne. Arbejdet fra en række forskere har vist den særlige betydning af et fugtigt miljø til selvrensning af såret, spredning og migration af epitelceller. Det er blevet fastslået, at med en tilstrækkelig mængde vand i den ekstracellulære matrix danner et løstere fibervæv med den efterfølgende dannelse af en mindre grov men mere permanent ar.

En af de enkleste og samtidig praktiske klassificeringer af sår (kroniske sår) anses for at være deres adskillelse i henhold til farve. Skelne sår "sort", "gule" (som dens variationer - "grå" eller "grønne" i tilfælde af Pseudomonas-infektioner), "rød" og "hvide" ( "lyserød"). Udseende af såret, der beskrives af farveskalaen, bestemmer tilstrækkeligt pålideligt sårprocesstadiet, gør det muligt at evaluere dets dynamik, for at udvikle et program for lokal sårbehandling. Således er "sort" og "gule" sår jeg svarer fase af sårheling, men i det første tilfælde vil blive observeret tør vævsiskæmi og nekrose, og den anden - våd. Tilstedeværelsen af et "rødt" sår indikerer overgangen af sårprocessen til anden fase. Det "hvide" sår indikerer epithelisering af sårdefekten, hvilket svarer til fase III.

Ved behandling af trofasår af enhver oprindelse har interaktive forbindinger, som ikke indeholder aktive kemiske, cytotoksiske additiver og muliggør dannelse af et fugtigt miljø i såret, vist sig effektive. Effektiviteten af de fleste interaktive dressinger er ret høj og har et solidt bevisgrundlag for de fleste forbindinger, der aktuelt anvendes.

I ekspansionsfasen er hovedopgaven at fjerne ekssudatet og rydde såret fra purulent-nekrotiske masser. Om muligt holdes toalet af den ulcerøse overflade flere gange om dagen. Til dette formål vaskes svampen med en saltvandssæbeopløsning under rindende vand, hvorefter såret er kunstvandet med en antiseptisk opløsning og drænet. For at forhindre udtørring af huden omkring såret, påføres det fugtgivende creme (baby creme, efter barbering creme med vitamin F osv.). I tilfælde af maceration af huden påføres salver, lotioner eller bolte indeholdende salicylater (diprosal, hvidvask, zinkoxid osv.) På dem.

I nærvær af trophic ulcer, som er et tørt, tætsomt skår ("sorte" sår), skal behandlingen påbegyndes ved brug af hydrogelforbindelser. Disse forbindinger kan hurtigt opnå fuldstændig afgrænsning af nekrose, rehydrere en tæt scab med en afvisning af det fra sårlejet. Herefter er det let at foretage mekanisk fjernelse af nekrotisk væv. Brugen af en okklusiv eller semi-okklusiv dressing forbedrer helbredende virkning og fremmer hurtigere sekvestrering af nekrose. Anvendelsen af hydrogeler er kontraindiceret i nærvær af vævs-iskæmi på grund af risikoen for aktivering af sårinfektion.

På scenen af det "gule" sår er valget af midler til lokal behandling af trofasår mere omfattende. I denne fase anvendes hovedsagelig dræne sorbenter indeholdende proteolytiske enzymer, "Tender-vet 24", hydrogeler, salver vandopløselige baser, alginater og andre. Valg af forbindingen betyder i denne fase af sårheling afhænger af graden af viklet ekssudation, massiv nekrotisk væv og fibrinøst overlapning, infektionsaktivitet. Med passende lokal og systemisk antibiotisk terapi af inflammatoriske proces hurtigt nok tilladt afstødning aktiverer tør og våd nekrose, tætte fibrin film vises granulering.

Under proliferationsfasen reduceres mængden af forbindinger til 1-3 om ugen for at forhindre traumatisering af ømgranulationsvæv og det fremvoksende epitel. I dette trin er brugen af aggressive antiseptika (hydrogenperoxid, etc.) til en sanering af en ulcerøs overflade kontraindiceret, idet man foretrækker at vaske såret med isotonisk natriumchloridopløsning.

Når scenen for de "røde" sår er nået, løses spørgsmålet om hensigtsmæssigheden af plastiklukning af den ulcerative defekt. Ved annullering af huden Plasty behandling bør fortsættes under de bandager, der er i stand til at opretholde et fugtigt miljø er nødvendig for den normale reparative processer, samt beskytte mod traumer og granulering samtidig forhindre aktiveringen af sårinfektion. Til dette formål, lægemidler fra gruppen af hydrogeler og hydrokolloider, alginater, bionedbrydeligt sårbandager baseret på collagen og andre. Et fugtigt miljø skabt af disse midler bidrager til jævn vandring af epitelceller der til sidst fører til epitelisering af såret.

Principer for kirurgisk behandling af trofasår

Ved enhver form for intervention for sår på underekstremiteterne bør regionale anestesimetoder foretrækkes ved anvendelse af spinal-, epidural- eller ledende anæstesi. Under betingelser for tilstrækkelig kontrol med central hæmodynamik skaber disse anæstesi metoder optimale muligheder for interventioner af enhver varighed og kompleksitet med et minimum af komplikationer i forhold til generel anæstesi.

Et sår indeholdende massiv dyb foki af nekrose skal frem for alt behandles kirurgisk, hvor en mekanisk fjernelse af det ikke-levedygtige substrat udføres. Indikationer til kirurgisk behandling af et purulent nekrotisk fokus i trophic ulcera:

• Tilstedeværelsen af omfattende dyb nekrose af væv tilbage i såret på trods af tilstrækkelig antibakteriel og topisk behandling af trophic ulcera;
• udvikling af akutte purulente komplikationer, der kræver akut kirurgisk indgreb (nekrotisk cellulitis, fasciitis, tendovaginitis, purulent arthritis osv.);
• behovet for at fjerne lokale nekrotiske væv, som normalt er resistente over for lokal terapi (med nekrotisk tendonitis, fasciitis, kontakt osteomyelitis mv.);
• Tilstedeværelsen af en omfattende ulcerativ defekt, der kræver tilstrækkelig analgesi og sanitet.

Kontraindikation for kirurgisk behandling med trofisk ulcus tjener iskæmi væv, der er observeret hos patienter med arteriel og blandet ulcus defekt på baggrund af kroniske udslette sygdomme i de nedre lemmer arterier, diabetes mellitus, hos patienter med kongestivt hjertesvigt og andre. Udførelse intervention i denne gruppe patienter indebærer med udviklingen af lokale iskæmiske forandringer og fører til en udvidelse af den ulcerative defekt. Muligheden for necrectomy mulig efter tilladelse vedvarende iskæmi, det bekræftet klinisk eller instrumentelt (transkutan oxygenspænding> 25-30 mm Hg). Det er ikke nødvendigt at ty til necrectomy og i tilfælde, hvor såret defekt er lige begyndt at tage form og strømme efter type af uddannelse våd nekrose. Sådan interferens under alvorlige lokale mikrocirkulatoriske forstyrrelser letter ikke kun den tidlige oprensning ulcus fra nekrose, men også ofte fører til aktivering af de destruktive processer og forlængelse af den første fase af sårheling. I denne situation er det tilrådeligt at gennemføre et af konservativ og anti-vaskulær terapi og først efter afgrænsning af nekrose og ødem af iskæmiske lidelser af lokale produkter levedygtigt væv excision.

Randomiserede undersøgelser, der sammenligner effektiviteten af necrectomy (debridmenta) og konservative autolytisk sårrensning, ikke signifikant afslører overlegenhed ene eller anden metode. De fleste udenlandske forskere foretrækker konservativ behandling af disse sår under forskellige typer af dressinger, uanset tidsrammen for at opnå resultatet. I mellemtiden, nogle eksperter mener, at revision af nekrotisk sår, udført på vidneudsagn og i den krævede tid, i høj grad fremskynder processen med at rense sår defekt, hurtigt lindrer symptomer på systemisk og lokal inflammatorisk respons, reducerer smerte og økonomisk mere rentable end langsigtet, og i nogle tilfælde af mislykket brug af lokal behandling af trofesår.

Kirurgisk behandling af sår i de nedre ekstremiteter generelt består i at fjerne alle nekrotiske væv uanset volumen, areal og form for sygt væv. På området for ledkapslen, neurovaskulære bundter, serøse hulrum necrectomy volumen bør være mere forsigtige for at undgå at beskadige dem. Foretage en grundig hæmostase ved koagulering af fartøjer eller suturer ligaturer, der er 2-3 dage for at blive fjernet. Såroverfladen behandles med opløsninger af antiseptika. Den mest effektive rensning af såret blev observeret ved anvendelsen af andre metoder sårbehandling under anvendelse af antiseptisk pulserende jet vakuum, ultralyd kavitation, overfladebehandling af peptisk CO2 laserstråle. Operationen ender overlappet på såret gaze imprægneret med 1% opløsning yodopiron eller povidon-iod, hvilket er ønskeligt at sætte oven på masken atraumatisk sårdækning ( «Jelonet», «Branolind», «Inadine», «Parapran" et al.), Hvilket tillade gennem egenskaberne af disse forbindinger til at gøre den første efter kirurgi bandaging er næsten smertefri.

Ved overgangen af sårprocessen til fase II fremgår der gunstige betingelser for brugen af kirurgiske behandlingsmetoder med henblik på en tidlig lukning af den ulcerative defekt. Valget af metoden til kirurgisk indgreb afhænger af mange faktorer relateret til patientens generelle tilstand, typen og arten af det kliniske forløb af den underliggende sygdom og ulcerøs defekt. Disse faktorer bestemmer i høj grad taktik for behandling. Trofiske sår med et areal på mere end 50 cm2 har en svag tendens til spontan helbredelse, og i de fleste er genstand for plastlukning. Lokaliseringen af selv et lille sår på fodens støtteflade eller i de funktionelt aktive zoner af leddene gør kirurgiske behandlingsmetoder til en prioritet. I tilfælde af et arterielt sår i underbenet eller foden er behandlingen praktisk talt unpromising uden forudgående vaskulær rekonstruktion. I nogle tilfælde en dermal ulcus behandling kun udføres under anvendelse af konservative behandlinger (ulcera hos patienter med sygdomme i blodet, systemisk vasculitis, i alvorlige psykosomatiske tilstand af patienten og andre.).

Operativ behandling af trofasår er opdelt i tre typer kirurgiske indgreb.

• Behandling af venøse sår, der tager sigte på ulceration patogenetiske mekanismer, som omfatter operationer, der fører til et fald i venøs hypertension og fjerne patologisk veno-venøs tilbagesvaling (phlebectomy, subfascial ligeringsprodukter perforerende vener et al.); revaskulariseringsoperationer (endarterektomi, forskellige former for shunting, angioplastik, stenting osv.); neuroraphy og andre interventioner på det centrale og perifere nervesystem; osteonekrektomiyu; udskæring af en tumor osv.
• Behandling af trofasår rettet direkte mod selve mavesåret (hudplast):
  • autodermoplastik med excision eller uden udskæring af sår og lårvæv;
  • udskæring af såret med lukning af defekten ved hjælp af plastik af lokale væv under anvendelse af akut dermotension eller doseret vævsstrækning; forskellige typer af indian hud plasty; øl, glidende og interdigested hudtransplantater;
  • plast sår anvender væv fra fjerne områder af kroppen på en midlertidig (italiensk dermepenthesis, plast Filatov stilk) eller en fast pedicle (transplantation væv komplekser på mikrovaskulær anastomose);
  • Kombinerede metoder til hudplast.
• Kombinerede operationer, der kombinerer patogenetisk
  • Interventioner og dermal plastikkirurgi udført på en gang eller ad gangen
  • personlig sekvens.

Den udenlandske presse, dedikeret til behandling af kroniske sår, af forskellige årsager, domineret af den konservative orientering af behandlingen, der sandsynligvis vil være forbundet med betydelig indflydelse virksomheder, der producerer bandager. Logisk Behovet metoder rimelig kombination af konservativ terapi og kirurgisk behandling, stedet og arten af disse bestemmes individuelt baseret på tilstanden af patienten, det kliniske forløb af den underliggende sygdom og ulcerativ proces. Lokal behandling af venøse sår, og andre metoder til konservativ behandling bør betragtes som et vigtigt skridt til formål at forberede såret og den omkringliggende væv til patogenesen rettet kirurgi mulig med lukningen af en fejl i et af de kendte metoder til hud Plasty. Hudimplantater bør anvendes, når man forventer en signifikant reduktion af behandlingsvarigheden, forbedring af patientens livskvalitet, kosmetiske og funktionelle resultater. I de tilfælde, hvor plasten er et sår eller defekt er ikke umuligt (lille defekt område stand til selv-helbrede på kort tid, en fase af sårheling, patient afvisning af drift, tung somatisk patologi et al.), Sårene behandlet kun med konservative metoder. I denne situation spiller en konservativ behandling, herunder en tilstrækkeligt udvalgt lokal behandling af trofasår, en ledende rolle.