Behandling af trofiske sår

For at opnå en stabil positiv terapeutisk effekt er det mere korrekt at sætte opgaven med at behandle ikke kun og ikke så meget så meget ulcusdefekten, men også den underliggende sygdom, der førte til dens dannelse. En vellykket implementering af denne opgave skaber gunstige betingelser for patientens helbredelse. Omfattende, differentieret behandling af trofiske ulcera med indflydelse på de ætiologiske og patogenetiske mekanismer for ulcerogenese er nødvendig. Afhængigt af årsagen til ulcera, udviklingen af forskellige patogenetiske syndromer og komplikationer, anvendes mange behandlingsmetoder i kompleks terapi.

Når man planlægger behandlingen af trofasår, er det nødvendigt at gå ud fra, at anamnesen for den underliggende sygdom i de fleste tilfælde er lang. Selve sårets udvikling er et pålideligt tegn på dekompensation af den underliggende patologi og "forsømmelse" af sygdommen. Afhængigt af sværhedsgraden af de underliggende og samtidige sygdomme, karakteristikaene for det kliniske forløb og patomorfologiske ændringer i sårdefektområdet, kan lægen stå over for forskellige opgaver. Resultatet af behandlingen er stabil heling af sårdefekten; dens midlertidige lukning med en høj prognose for risikoen for tilbagefald; reduktion i størrelse; lindring af akutte inflammatoriske fænomener i sårområdet; rensning af såret for nekrose; ophør af progressionen af ulcerøse læsioner og dannelsen af nye sår. I nogle tilfælde er eliminering af sårdefekten ingen udsigter, og desuden er der en høj sandsynlighed for ikke kun bevarelse af såret, men også dets spredning med udvikling af forskellige komplikationer. Denne situation forekommer ved sygdomme med et ugunstigt udfald (maligne sår, ulcerøse defekter i nogle bindevævssygdomme, leukæmi, stråleskader osv.), eller i tilfælde af et ugunstigt forløb af den underliggende sygdom (arterielle og blandede læsioner, når vaskulær rekonstruktion er umulig, omfattende "senile" sår osv.).

Alle hudsår er inficerede. Den infektiøse faktors rolle i sårpatogenesen er ikke fuldt ud fastlagt, men det er blevet konstateret, at mikrofloraen kan understøtte ulcerogenese og i nogle tilfælde forårsager udvikling af invasive infektioner og andre komplikationer (erysipelas, cellulitis, lymphangitis osv.). Staphylococcus aureus, enterobakterier og Pseudomonas aeruginosa isoleres oftest fra sår. I tilfælde af lemmeriskæmi, decubitale og diabetiske ulcerative defekter påvises konsekvent anaerob flora. Antibakteriel behandling af trofiske sår ordineres i tilfælde af sår med kliniske manifestationer af sårinfektion, ledsaget af lokal (rigelig purulent eller serøs-purulent udflåd, nekrose, perifokal inflammation) og systemiske inflammatoriske forandringer, samt i tilfælde af periulcerøse infektiøse komplikationer (cellulitis, erysipelas, flegmone). Effektiviteten af antibakteriel behandling i disse situationer er klinisk bevist. Som empirisk antibakteriel behandling ordineres cefalosporiner af 3.-4. generation og fluorquinoloner. I tilfælde af faktorer, der prædisponerer for udvikling af anaerob infektion, omfatter behandling af trofiske sår antianaerobe lægemidler (metronidazol, lincosamider, beskyttede penicilliner osv.). Ved kliniske tegn på Pseudomonas-infektion er de foretrukne lægemidler ceftazidim, sulperazon, amikacin, carbapenemer (meropenem og tienam), ciprofloxacin. Terapien justeres efter opnåelse af bakteriologiske data med bestemmelse af resultaterne af mikrofloraens følsomhed over for antibakterielle lægemidler. Afbrydelse af antibakteriel behandling er mulig efter vedvarende lindring af lokale og systemiske tegn på infektiøs inflammation og overgang af såret til stadium II af sårprocessen. Ordination af antibakteriel behandling af trofiske sår hos patienter med ukomplicerede former er i de fleste tilfælde ikke berettiget, da det ikke reducerer sårets helingstid, men fører til en ændring i den mikrobielle sammensætning og udvikling af selektion af stammer, der er resistente over for de fleste antibakterielle lægemidler.

En af hovedopgaverne i behandlingen af trofiske sår anses for at være forbedring af mikrocirkulationen, hvilket opnås ved hjælp af farmakoterapi. Til dette formål anvendes hæmorologisk aktive lægemidler, der påvirker forskellige blodkoagulationsfaktorer, forhindrer adhæsion af blodplader og leukocytter og deres skadelige virkning på væv. Kliniske undersøgelser har bekræftet effektiviteten af at ordinere syntetiske analoger af prostaglandin E2 (alprostadil) og pentoxifyllin (i en daglig dosis på 1200 mg) til mikrocirkulationsforstyrrelser. Denne behandling af trofiske sår er i øjeblikket anerkendt som standard i behandlingen af arterielle sår, såvel som sår, der er opstået på baggrund af systemiske bindevævssygdomme, og venøse sår, der ikke er modtagelige for konventionel behandling med flebotonik og kompressionsbehandling.

Metoder med fysisk påvirkning anvendes i vid udstrækning i behandlingen af trofasår. I øjeblikket findes der en bred vifte af moderne fysioterapeutiske procedurer, der har en gavnlig effekt på helingsprocesserne for trofasår af forskellig oprindelse. Fysioterapeutisk behandling forbedrer mikrocirkulationen i væv, letter stimuleringen af reparative processer, har en antiinflammatorisk, antiødematøs effekt og en række andre effekter. Samtidig har de fleste fysioterapeutiske metoder ikke et evidensgrundlag baseret på randomiserede kliniske forsøg, og derfor er deres anvendelse empirisk.

I behandlingen af trofiske sår anvendes der i øjeblikket mange forskellige metoder og midler, herunder hyperbarisk iltning, ultraviolet bestråling, laserblodbestråling, hirudoterapi, plasmaferese, lymfosorption og andre afgiftningsmetoder, brug af immunmodulatorer og andre metoder, der ikke har gennemgået kliniske studier af høj kvalitet. Fra et evidensbaseret medicinsk synspunkt kan de ikke anvendes som standardbehandlingsmetoder.

Lokal behandling af trofiske sår er et af de vigtigste behandlingsområder. Sår af enhver oprindelse er ensartede i deres biologiske helingslove, som er genetisk bestemte. I denne henseende er de generelle behandlingsprincipper de samme for sår af enhver ætiologi, og behandlingstaktikkerne for lokal handling afhænger af sårprocessens fase og dens karakteristika hos den pågældende patient. Det er ret indlysende, at universelle forbindinger ikke findes. Kun en differentieret tilgang og målrettet handling på sårprocessen i forskellige stadier af sårbehandlingen, under hensyntagen til de individuelle karakteristika ved deres forløb, gør det muligt at nå hovedmålet - at befri patienten for en sårdefekt, der undertiden har eksisteret i mere end en måned eller et år. Kunsten hos en læge, der behandler trofiske sår, består i en dyb forståelse af de processer, der forekommer i såret i alle stadier af dets heling, og hans evne til hurtigt at reagere på ændringer i sårprocessens forløb med tilstrækkelig korrektion af behandlingstaktikken.

Det optimale valg af bandager til behandling af sår er fortsat et af de vigtigste faktorer, der i høj grad bestemmer sygdommens positive udfald. Når der udvikles ulcerøse hudlæsioner, skal bandagen udføre en række vigtige funktioner, uden hvilke heling af sårdefekten er vanskelig eller umulig:

• beskytte såret mod kontaminering af mikroflora;
• undertrykke spredning af mikroorganismer i det berørte område;
• Hold sårets bund fugtig for at forhindre det i at tørre ud;
• have en moderat absorberende effekt, fjerne overskydende sårsekret, som ellers fører til maceration af huden og aktivering af sårmikrofloraen, uden at såret udtørres;
• sikre optimal gasudveksling i såret;
• fjernes smertefrit uden at beskadige vævet.

I den første fase af sårhelingsprocessen er lokal behandling af trofasår designet til at løse følgende problemer:

• undertrykkelse af infektion i såret;
• aktivering af processer for afstødning af ikke-levedygtige væv;
• evakuering af sårindhold med absorption af mikrobielle og vævshenfaldsprodukter.

Fuldstændig rensning af såret fra nekrotisk væv, reduktion af mængden og arten af udflåd, eliminering af perifokal inflammation, reduktion af sårmikroflorakontaminering til under det kritiske niveau (mindre end 105 CFU/ml), forekomsten af granulation indikerer sårets overgang til fase II, hvor det er nødvendigt:

• skabe optimale betingelser for vækst af granulationsvæv og migration af epitelceller;
• stimulere reparationsprocesser;
• beskytte huddefekten mod sekundær infektion.

Det normale forløb af reparationsprocesser påvirkes betydeligt af de fysiske og kemiske forhold, hvorunder heling finder sted. En række forskeres arbejde har vist den særlige betydning af et fugtigt miljø for sårets selvrensning, proliferation og migration af epitelceller. Det er blevet fastslået, at med en tilstrækkelig mængde vand i den ekstracellulære matrix dannes løsere fibrøst væv med efterfølgende dannelse af et mindre ru, men mere holdbart ar.

En af de enkleste og samtidig bekvemme klassifikationer af sår (kroniske sår) anses for at være deres opdeling efter farve. Der skelnes mellem "sorte", "gule" (som dets varianter - "grå" eller "grøn" i tilfælde af Pseudomonas-infektion), "røde" og "hvide" ("lyserøde") sår. Sårets udseende, beskrevet af farveskemaet, bestemmer ret pålideligt stadiet af sårprocessen, giver dig mulighed for at vurdere dets dynamik og udvikle et program til lokal sårbehandling. Således svarer "sorte" og "gule" sår til stadie I af sårprocessen, men i det første tilfælde ses normalt tør nekrose og vævsiskæmi, og i det andet - våd. Tilstedeværelsen af et "rødt" sår indikerer overgangen af sårprocessen til stadie II. Et "hvidt" sår indikerer epitelisering af sårdefekten, hvilket svarer til fase III.

Interaktive bandager, der ikke indeholder aktive kemiske eller cytotoksiske tilsætningsstoffer, og som skaber et fugtigt miljø i såret, har vist sig at være effektive i behandlingen af trofiske sår af enhver oprindelse. Effektiviteten af de fleste interaktive bandager er ret høj, og der er et solidt evidensgrundlag for de fleste bandager, der er i brug i øjeblikket.

I ekssudationsstadiet er hovedopgaven at fjerne ekssudatet og rense såret for purulent-nekrotiske masser. Hvis det er muligt, vaskes såroverfladen flere gange om dagen. Til dette formål vaskes såret med en svamp med en sæbeopløsning under rindende vand, hvorefter såret skylles med en antiseptisk opløsning og tørres. For at forhindre udtørring af huden omkring såret påføres en fugtighedscreme (babycreme, aftershavecreme med F-vitamin osv.). I tilfælde af maceration af huden påføres salver, lotions eller cremer indeholdende salicylater (diprosalik, belosalik, zinkoxid osv.).

Ved trofisk sår, som er en tør, tæt fikseret skorpe ("sort" sår), anbefales det at påbegynde behandlingen med hydrogelforbindinger. Disse forbindinger muliggør en forholdsvis hurtig opnåelse af fuldstændig fjernelse af nekrose, rehydrering af den tætte skorpe med dens afstødning fra sårbunden. Derefter er det let at fjerne nekrotisk væv mekanisk. Brugen af en okklusiv eller semi-okklusiv forbinding forstærker den terapeutiske effekt og fremmer hurtigere sekvestrering af nekrose. Brugen af hydrogeler er kontraindiceret ved vævsiskæmi på grund af risikoen for aktivering af sårinfektion.

I det "gule" sårstadium er valget af lokal behandling af trofiske sår bredere. I denne fase anvendes primært drænagesorbenter indeholdende proteolytiske enzymer, "Tender-vet 24", hydrogeler, vandopløselige salver, alginater osv. Valget af forbinding på dette stadie af sårprocessen afhænger af graden af sårekssudation, massiviteten af nekrotisk væv og fibrinøse aflejringer samt infektionens aktivitet. Med tilstrækkelig lokal og systemisk antibakteriel behandling forsvinder den purulent-inflammatoriske proces ret hurtigt, afstødningen af tørre og våde nekrosefokus, tætte fibrinfilm aktiveres, og granuleringer fremkommer.

I proliferationsfasen reduceres antallet af forbindinger til 1-3 om ugen for at forhindre traume på det sarte granulationsvæv og det fremvoksende epitel. På dette stadie er brugen af aggressive antiseptiske midler (hydrogenperoxid osv.) kontraindiceret til sanering af såroverfladen; det foretrækkes at vaske såret med en isotonisk natriumkloridopløsning.

Når det "røde" sårstadium er nået, afgøres spørgsmålet om, hvorvidt det er tilrådeligt at lukke sårdefekten med plastik. Hvis hudplastikkirurgi afvises, fortsættes behandlingen under forbindinger, der er i stand til at opretholde et fugtigt miljø, der er nødvendigt for det normale forløb af reparationsprocesser, og samtidig beskytte granulationer mod traumer og samtidig forhindre aktivering af sårinfektion. Til dette formål anvendes præparater fra gruppen af hydrogeler og hydrokolloider, alginater, biologisk nedbrydelige sårforbindinger baseret på kollagen osv. Det fugtige miljø, der skabes af disse præparater, fremmer uhindret migration af epitelceller, hvilket i sidste ende fører til epitelisering af sårdefekten.

Principper for kirurgisk behandling af trofiske sår

Ved enhver form for interventioner for sår på underekstremiteterne bør regionale anæstesimetoder med spinal-, epidural- eller ledningsanæstesi foretrækkes. Under tilstrækkelig kontrol af den centrale hæmodynamik skaber disse anæstesimetoder optimale muligheder for at udføre interventioner af enhver varighed og kompleksitet med et minimalt antal komplikationer sammenlignet med generel anæstesi.

Et sår, der indeholder massive, dybe nekrosefokuspunkter, skal først undergå kirurgisk behandling, som involverer mekanisk fjernelse af det ikke-levedygtige substrat. Indikationer for kirurgisk behandling af et purulent-nekrotisk fokus i et trofisk sår:

• tilstedeværelsen af omfattende dyb vævsnekrose, der fortsætter i såret på trods af tilstrækkelig antibakteriel og lokal behandling af trofiske sår;
• udvikling af akutte purulente komplikationer, der kræver akut kirurgisk indgreb (nekrotisk cellulitis, fasciitis, tendovaginitis, purulent arthritis osv.);
• behovet for at fjerne lokalt nekrotisk væv, som normalt er resistent over for lokal behandling (ved nekrotisk tendinitis, fasciitis, kontaktosteomyelitis osv.);
• tilstedeværelsen af en omfattende ulcerøs defekt, der kræver tilstrækkelig smertelindring og sanitet.

En kontraindikation for kirurgisk behandling af trofisk sår er vævsiskæmi, som observeres hos patienter med arterielle og blandede ulcerative defekter på baggrund af kroniske udslettende sygdomme i arterierne i underekstremiteterne, diabetes mellitus, hos patienter med hjertesvigt osv. Intervention i denne patientgruppe indebærer progression af lokale iskæmiske forandringer og fører til udvidelse af sårdefekten. Muligheden for at udføre nekrektomi er kun mulig efter vedvarende remission af iskæmi, bekræftet klinisk eller instrumentelt (transkutant ilttryk > 25-30 mm Hg). Nekrektomi bør ikke anvendes i tilfælde, hvor sårdefekten lige er begyndt at dannes, og forløber i henhold til typen af våd nekrosedannelse. En sådan intervention i tilfælde af alvorlige lokale mikrocirkulationsforstyrrelser bidrager ikke kun ikke til den hurtigste rensning af sårdefekten fra nekrose, men fører også ofte til aktivering af destruktive processer og forlængelse af den første fase af sårprocessen. I denne situation er det tilrådeligt at gennemføre et forløb med konservativ antiinflammatorisk og vaskulær terapi, og først efter at have begrænset nekrose og stoppet lokale iskæmiske lidelser, fjernes ikke-levedygtigt væv.

Randomiserede studier, der sammenligner effektiviteten af nekrektomi (debridement) og konservativ autolytisk sårrensning, har ikke pålideligt vist den ene eller anden metodes overlegenhed. De fleste udenlandske forskere foretrækker konservativ behandling af disse sår under forskellige typer forbindinger, uanset hvor lang tid det tager at opnå resultatet. I mellemtiden mener en række eksperter, at kirurgisk behandling af et nekrotisk sår, udført i henhold til indikationerne og på det rette tidspunkt, fremskynder processen med rensning af sårdefekter betydeligt, hurtigt lindrer symptomer på systemisk og lokal inflammatorisk reaktion, reducerer smertesyndrom og er mere omkostningseffektiv end langvarig og i nogle tilfælde mislykket brug af lokale behandlinger for trofiske sår.

Kirurgisk behandling af sår i underekstremiteterne involverer normalt fjernelse af alt nekrotisk væv, uanset volumen, areal og type af det berørte væv. I området omkring ledkapslen, vaskulære nervebundter og serøse hulrum bør nekrectomiens volumen være mere begrænset for at undgå at beskadige dem. Omhyggelig hæmostase opnås ved at koagulere karrene eller suturere med ligaturer, som skal fjernes efter 2-3 dage. Såroverfladen behandles med antiseptiske opløsninger. Den mest effektive sanering af sårdefekten observeres ved anvendelse af yderligere metoder til sårbehandling ved hjælp af en pulserende strøm af antiseptisk middel, støvsugning, ultralydskavitation og behandling af såroverfladen med en CO2-laserstråle. Operationen afsluttes ved at påføre gazebind dyppet i en 1% opløsning af iodopyron eller povidon-iod på såret, som helst skal placeres oven på en atraumatisk sårforbinding (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran osv.), som takket være de angivne forbindingsmaterialers egenskaber gør det muligt at udføre den første forbinding efter operationen stort set smertefrit.

Når sårprocessen går ind i fase II, opstår der gunstige betingelser for at anvende kirurgiske behandlingsmetoder, der sigter mod den hurtigste lukning af sårdefekten. Valget af den kirurgiske interventionsmetode afhænger af mange faktorer relateret til patientens generelle tilstand, typen og arten af det kliniske forløb af den underliggende sygdom og sårdefekten. Disse faktorer bestemmer i høj grad behandlingstaktikken. Trofiske sår med et areal på mere end 50 cm2 har en svag tendens til spontan heling og er for det meste underlagt plastisk lukning. Lokalisering af selv et lille sår på fodens støtteflade eller funktionelt aktive områder af leddene prioriterer kirurgiske behandlingsmetoder. I tilfælde af arterielt sår i benet eller foden er behandlingen praktisk talt håbløs uden forudgående vaskulær rekonstruktion. I nogle tilfælde udføres behandling af hudsår kun ved hjælp af konservative behandlingsmetoder (sår hos patienter med blodsygdomme, systemisk vaskulitis, med en alvorlig psykosomatisk tilstand hos patienten osv.).

Kirurgisk behandling af trofasår er opdelt i tre typer kirurgiske indgreb.

• Behandling af trofiske sår rettet mod de patogenetiske mekanismer for sårdannelse, herunder operationer, der reducerer venøs hypertension og eliminerer patologisk venovenøs refluks (flebektomi, subfascial ligering af perforerende vener osv.); revaskulariseringsoperationer (endarterektomi, forskellige typer bypass, angioplastik, stenting osv.); neurorrhafi og andre indgreb i det centrale og perifere nervesystem; osteonekrektomi; tumorexcision osv.
• Behandling af trofiske sår rettet direkte mod selve såret (hudtransplantation):
  • autodermoplastik med eller uden fjernelse af sår og arvæv;
  • excision af såret med lukning af defekten ved hjælp af lokal vævsplastikkirurgi med akut dermotension eller doseret vævsstrækning; forskellige typer indisk hudplastikkirurgi; ø-, glidende og gensidigt forskydelige hudlapper;
  • plastikkirurgi for mavesår ved hjælp af væv fra fjerne dele af kroppen på en midlertidig (italiensk hudplastik, Filatov-stilkplastik) eller permanent fodringsstilk (transplantation af vævskomplekser på mikrovaskulære anastomoser);
  • Kombinerede metoder til hudplastikkirurgi.
• Kombinerede operationer, der kombinerer patogenetisk rettet
  • interventioner og hudplastikkirurgi udført samtidigt eller på forskellige tidspunkter
  • personlig konsistens.

I den udenlandske presse, der beskæftiger sig med behandling af kroniske sår, dominerer den konservative behandlingsretning af forskellige årsager, hvilket tilsyneladende er forbundet med den betydelige indflydelse fra virksomheder, der producerer bandager. Det er logisk at antage behovet for en rimelig kombination af konservativ terapi og kirurgiske behandlingsmetoder, hvis sted og art bestemmes individuelt, baseret på patientens tilstand, det kliniske forløb af den underliggende sygdom og sårprocessen. Lokal behandling af trofiske sår og andre metoder til konservativ terapi bør betragtes som et vigtigt trin, der sigter mod at forberede såret og det omgivende væv til patogenetisk rettet kirurgisk indgreb, hvis det er muligt, med lukning af defekten ved hjælp af en af de kendte metoder til hudtransplantation. Hudtransplantation bør anvendes, når der forventes en betydelig reduktion i behandlingstiden, forbedring af patientens livskvalitet, kosmetiske og funktionelle resultater. I tilfælde, hvor plastikkirurgi af en sårdefekt ikke er indiceret eller umulig (lille område af defekten, der er i stand til at hele uafhængigt på kort tid, 1 fase af sårprocessen, patientens afvisning af operation, alvorlig somatisk patologi osv.), behandles sår kun med konservative metoder. I denne situation spiller konservativ behandling, herunder tilstrækkeligt udvalgt lokal behandling af trofasår, en af hovedrollerne.