Hospital-erhvervet lungebetændelse

Intrahospital lungebetændelse udvikler sig mindst 48 timer efter indlæggelse. De hyppigste patogener er gram-negative baciller og Staphylococcus aureus; lægemiddelresistente mikroorganismer er et væsentligt problem. Årsagerne er de samme som for lokalt erhvervet lungebetændelse, men lungebetændelse hos ventilerede patienter kan også være forbundet med forværret oxygenation og en stigning i tracheal sekretion. Diagnosen er mistænkt på baggrund af kliniske manifestationer og bryst røntgen og bekræftes ved bakteriologisk undersøgelse af blod eller prøver taget fra nedre luftveje med bronkoskopi. Behandling sker med antibiotika. Intrahospital lungebetændelse har en ugunstig prognose, dels skyldes den samtidig patologi.

[1], [2]

Årsager nosokomiel lungebetændelse

Den mest almindelige årsag til nosokomiel lungebetændelse er mikroaspirationen af bakterier, som koloniserede oropharynx og øvre luftveje hos kritisk syge patienter.

Patogener og deres spektrum antibiotikaresistens varierer i forskellige etablissementer kan variere inden for samme facilitet i et kort tidsrum (fx månedligt). I almindelighed er det vigtigste patogen er Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), som opstår oftest pneumonia erhvervet i intensiv terapi, og hos patienter med cystisk fibrose, neutropeni, tidlig AIDS og bronkiektasi. Andre vigtige organismer - Gram-negative tarmflora (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) og følsom og methicillinresistente Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae er mere almindeligt, når lungebetændelse udvikler inden 4-7 dage efter indlæggelse og tarm gramnegative organismer ved at øge varigheden af intubation.

Forudgående antibiotikabehandling øger sandsynligvis sandsynligheden for polymikrobiell infektion, infektion med resistente organismer, især methicillinresistent Staphylococcus aureus og Pseudomonas-infektioner. Infektion med resistente organismer øger signifikant dødeligheden og komplicerer sygdommens forløb.

Glukokortikoider i høje doser øger risikoen for Legionella og Pseudomonas infektion.

[3], [4], [5], [6]

Risikofaktorer

Endotracheal intubation med kunstig ventilation er den største fælles risiko; lungebetændelsen er forbundet med lungebetændelse er mere end 85% af alle tilfælde, lungebetændelse forekommer hos 17-23% af patienterne på ventilatoren. Endotracheal intubation giver beskyttelse luftveje, hoste og svækker mucociliær clearance og letter sekretion mikroudsugning insemination bakterier, som akkumuleres over oppustede manchet af det endotracheale rør. Desuden udgør bakterier en biofilm på og i endotrachealrøret, som beskytter dem mod antibiotika og værtsimmunitet.

Hos ikke-intuberet patienter indbefatter risikofaktorer foregående antibiotikabehandling, høj gastrisk pH (på grund af den profylaktiske behandling af stress ulcus) og samtidig hjerte-, lunge-, lever- og nyresvigt. De vigtigste risikofaktorer for postoperativ pneumoni - alder over 70 år, kirurgi på den abdominale eller brysthulen og afhængige funktionelle status.

[7], [8], [9], [10], [11]

Symptomer nosokomiel lungebetændelse

Generelt er symptomerne på nosokomiel lungebetændelse hos ikke-intuberede patienter den samme som for lokalt erhvervet lungebetændelse. Nosokomiel pneumoni hos kritisk tunge, mekanisk ventilerede patienter oftere forårsager feber og øget respirationsfrekvens og / eller puls eller åndedræt indikatorer iz¬menenie typen zoom purulent eller forringelse af hypoxæmi. Ikke-infektiøse årsager til forværret lungefunktion, for eksempel akut respiratorisk nødsyndrom (ARDS), pneumothorax og lungeødem bør udelukkes.

Forms

Hospital-erhvervet lungebetændelse omfatter lungebetændelse i forbindelse med ventilation, postoperativ lungebetændelse og lungebetændelse, som udvikler sig til patienter uden mekanisk ventilation, men indlægges på hospitaler i mellem- eller svær tilstand.

[12], [13], [14], [15],

Komplikationer og konsekvenser

Dødeligheden i forbindelse med nosokomiel pneumoni forårsaget af Gram-negative infektioner, ca. 25-50%, til trods for tilgængeligheden af effektive antibiotika. Det er uklart, om døden er et resultat af en alvorlig sygdom eller lungebetændelse i sig selv. Risikoen for død hos kvinder er højere. Dødeligheden af pneumoni forårsaget af Staphylococcus aureus, fra 10 til 40%, til dels på grund af sværhedsgraden af comorbide betingelser (fx behovet for ventilation, ældre, cancerkemoterapi, kronisk lungesygdom).

[16], [17], [18]

Diagnosticering nosokomiel lungebetændelse

Diagnosen er ufuldkommen. Næsten lungebetændelse er ofte mistænkes baseret på udseendet af en ny infiltrat på brystet røntgenbillede eller leukocytose. Men ingen symptomer på nosokomiel pneumoni, skilte eller radiologiske fund er ikke følsomme eller specifikke for diagnose, da symptomerne kan være forårsaget af atelektase, lungeemboli eller lungeødem og kan være en del af det kliniske billede af ARDS. Expediency gramfarvning, spyt og biologiske undersøgelser af endotracheal aspirater er tvivlsom, fordi prøverne ofte er forurenet med bakterier, der er eller koloniserer eller patogene, således at den positive kultur ikke nødvendigvis indikerer en ætiologisk rolle af det isolerede mikroorganisme. Bronkoskopisk sekreter hegn af de nedre luftveje, er formentlig en mere robust prøve, men effektiviteten af denne tilgang er kontroversiel. Studiet af inflammatoriske mediatorer i bronkoalveolærvaskevæsken kan spille en rolle i diagnosen i fremtiden; fx koncentrationen af opløselig udløsning receptor udtrykt myeloide celler (dette protein udtrykkes af immunceller under infektion) større end 5 pg / ml kan hjælpe med at skelne bakteriel og fungal lungebetændelse fra ikke-infektiøse årsager til kliniske og radiologiske ændringer hos patienter på mekanisk ventilation. Men denne tilgang kræver, yderligere undersøgelser, og det eneste fund, at pålideligt identificerer og lungebetændelse, og få det til at mikroorganismen kultur er en respiratorisk patogen isoleret fra blod eller lungehindevæske.

[19], [20]

Behandling nosokomiel lungebetændelse

Nogle patienter kan have et lungebetændelsesrisikoindeks så lavt, at det er nødvendigt at søge en alternativ diagnose. Ikke desto mindre udføres behandlingen af nosokomiel lungebetændelse med antibiotika, der udvælges empirisk, baseret på karakteren af opfattelsen af visse risikofaktorer i patienten og tilstande.

Ukontrolleret brug af antibiotika er hovedårsagen til udviklingen af antimikrobiel resistens. Derfor kan behandling begynde med udnævnelsen af en bred vifte af stoffer, der erstattes af det mest specifikke lægemiddel, der er effektivt mod mikroorganismer, der er identificeret i kultur. Alternative strategier til begrænsning modstand, som ikke er bevist ydeevne omfatter ophør af antibiotika efter 72 timer hos patienter, hvis parametre for lungeinfektioner er faldet til mindre end 6, og regelmæssig vekslen mellem empirisk ordineret antibiotika (fx 3-6 måneder).

Inocielle antibiotika

Der er mange regimer, men alle bør omfatte antibiotika, der omfatter resistente gram-negative og gram-positive mikroorganismer. Valg omfatter carbapenemer (imipenem-cilastatin vnugrivenno 500 mg hver 6. Time eller 1-2 g meropenem intravenøst hver 8. Time), monobactamer (aztreonam 1-2 g intravenøst hver 8. Time) eller antipsevdomonadnye beta-lactam (3 g ticarcillin intravenøst med enten uden clavulansyre hver 4. Time, 3 g piperacillin intravenøst med eller uden tazobactam hver 4-6 timer, 2 g ceftazidim intravenøst hver 8. Time eller 1-2 g cefepim hver 12 timer), overdraget separat eller sammen med et aminoglycosid (gentamicin eller tobramycin 1,7 mg / kg intravenøst hver 8. Time eller 5-6 mg / kg en gang om dagen og og amikacin 15 mg / kg hver 24 timer) og / eller vancomycin 1 g hver 12 timer. Linezolid kan anvendes til visse lungeinfektioner, herunder methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), især hos patienter, som måske ikke henføres til vancomycin. Daptomycin bør ikke anvendes til behandling af lungeinfektioner.

Forebyggelse

Ikke-invasiv ventilation med kontinuert positivt luftvejstryk (CPAP) eller biurovnevoe positivt luftvejstryk (BiPAP) forhindrer forstyrrelse i beskyttelse af luftvejene, der opstår, når endotracheal intubation og eliminerer behovet for intubation hos nogle patienter. En halv-vertikal eller lodret position reducerer risikoen for aspiration og lungebetændelse i forhold til den udsatte position.

Kontinuerlig aspiration af den sublinguale sekretion gennem et specielt intubationsrør fastgjort til aspiratoren reducerer sandsynligvis risikoen for aspiration.

Selektiv dekontaminering af oropharynx (brugen af lokale former for gentamicin, colistin og Vancomycin creme) eller hele mavetarmkanalen (under anvendelse polymyxin, et aminoglycosid eller quinolon og / eller nystatin eller amphotericin B), tilsyneladende også effektiv, selv om den kan øge risikoen for kolonisering af resistente organismer.

Hospital-erhvervet lungebetændelse forhindres ved overvågning af kultur og rutinemæssigt udskiftelige ventilationssløjfer eller endotracheale rør.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]