Akut bronchial obstruktion

Obstruerende forstyrrelser i det nedre luftveje opstår som et resultat af forhindring af luftens bevægelse i luftrøret ved niveauet af kæbe i luftrøret, store og mellemstore bronkier.

Patologiske tilstande og sygdomme ledsaget af bronkobstruktivt syndrom:

• bronchial astma
• akut eller tilbagevendende obstruktiv bronkitis;
• bronchiolitis;
• hjertesvigt
• kronisk obstruktiv bronkitis;
• lungebetændelse;
• forgiftning med phosphor-ætsningsmidler;
• tumor læsioner af tracheobronchial træet.

I nogle tilfælde (bronkial astma, obstruktiv bronkitis) bronchiale lidelser gennemtrængelighed dominerer det kliniske billede af sygdommen, mens andre (lungebetændelse) - fortsæt skjult, men at udøve en betydelig indflydelse på forløbet af den underliggende sygdom og bestemme forekomsten af komplikationer.

Patogenetiske mekanismer for bronchial obstruktion:

• krampe af glatte muskler i bronchi;
• ødem i slimhinden i bronchialtræet med mulig transudation af edematøs væske ind i bronkiernes lumen;
• hypersekretion af slim
• purulent skorper dækker bronkiernes lumen;
• sammenbrud af bronchioler på grund af pres på dem udefra ved hævede alveoler;
• bronchial dyskinesi.

I de fleste tilfælde skyldes dannelsen af krænkelser af bronchial patency alle mekanismer, men i hver enkelt patient er deres specifikke vægt anderledes, hvilket forklarer forskelligheden af det kliniske billede.

Hypercnia hersker hos børn i de første tre år af livet, hos børn i ældre alder - bronchospastisk komponent.

Udviklingen af obstruktion på bronchiolerniveauet manifesteres ved udånding af dyspnø, hvæsning af et højt timbre mod en baggrund for lokal svækkelse af vejrtrækning, en markant krænkelse af blodets gaskomposition.

Obstruktiv bronkitis og bronchiolitis

I de fleste tilfælde forårsager obstruktiv bronkitis og bronchiolitis en viral infektion i kombination med en allergisk komponent. Isoler det respiratoriske syncytialvirus, parainfluenza, rhinovirus. For nylig er rollen af chlamydia og mycoplasmale infektioner steget. I modsætning til obstruktiv bronkitis påvirkes bronchiolitis af små bronchi og bronchioler. Bronchioles infiltreret; Patency er alvorligt forstyrret, som med et angreb af bronchial astma.

Obstruktiv bronkitis er typisk for unge børn, bronchiolitis - primært til børn i de første måneder af livet.

Sygdommen begynder pludselig og manifesteres af hypertermi, dyspnø, angst.

Når man ser på vejrtrækningen, deltager hjælpemuskulaturen.

Med perkussion af lungerne, den boksede lyd; ved auscultation lyt et stort antal fugtige, for det meste små boblende raler.

Den naturlige konsekvens af bronchiolitis er hypoxi (55-60 mm Hg), metabolisk og respiratorisk acidose. Sværhedsgraden af respiratorisk svigt i bronchiolitis bestemmes af Fletcher skalaen.

Skala af sværhedsgrad af akut bronchiolitis

Kriterium	0 point	1 point	2 point	3 point
BHD i 1 min	Mindre end 40	40-50	51-60	Mere end 60
Svær vejrtrækning	Ingen	Lidt	Kun ved udånding	Med udånding og inspiration MspSS (, 1
Forholdet mellem inspirations- og udløbstidspunktet	2,5: 1	1,3: 1	1: 1	Mindre end 1: 1
Deltagelse af ekstra luftveje	Ingen	Tvivlende	Moderat	Udtrykt

Organerne til førstehjælp behandling af akut bronkial obstruktionssyndrom - inhalation af salbutamol (2-6 år - 100-200 g, 6-12 - 200 g, mere end 12 år - 200-400 g) eller ipratropiumbromid (2-6 år - 20 mcg, 6-12 år - 40 mcg, over 12 år - 80 mcg) med en doseret aerosol inhalator eller forstøver. Måske anvendelsen af kombineret bronhospazmolitika - ipratropiumbromid + fenoterol (op til 6 år - 10 cap, 6-12 år - 20 Cap over 12 år -. 20-40 cap). Ved indånding af småbørn skal du bruge en spacer, et luftrum. Når stigende akut respirationssvigt administrerede hormoner (prednison 5,2 mg / kg intramuskulært eller intravenøst) og gentage inhalation bronhospazmolitika (ipratropiumbromid + fenoterol, ipratropiumbromid). Med begrænsningen af inhalation injiceres 2,4% 4 mg / kg aminophyllin langsomt intravenøst langsomt i 10-15 minutter på isotonisk natriumchloridopløsning. Obligatorisk iltbehandling 40-60% ilt, infusionsterapi. Ved alvorlig akut respirationssvigt og ineffektiv vejrtrækning, intubation af luftrøret, hjælpeventilation med 100% ilt.

Akut angreb af bronchial astma

Akut angreb af bronchial astma - akut eller progressivt forværret ekspiratorisk kvælning. Kliniske manifestationer: dyspnø, spastisk hoste, hvæsen eller hvæsen. For akut astma kendetegnet ved reduceret udåndingsflow manifesterer fald i FEV1 (forceret ekspiratorisk volumen i et sekund) og peak strømningshastighed under spirometri.

Behandlingsmængden afhænger af sværhedsgraden af exacerbationen.

Kriterier for vurdering af sværhedsgraden af et angreb af bronchial astma hos børn

Beviser	Lysangreb	Alvorlig angreb	Alvorlig angreb	Trussel om at stoppe vejrtrækning (Stofus asthmaticus)
Fysisk aktivitet	Gemt	Begrænset	Tvunget position	Ingen
Taletale	Gemt	Begrænset; individuelle sætninger	Tale er svært	Ingen
Bevidsthedens sfære	Nogle gange ophidselse	Excitation	Spænding, skræmme, panik "	Forvirring, hypoxisk eller hypox-hypercapnia koma
Åndedræt	Vejrtrækning hurtigere	Udtalt Eksspiratorisk åndenød	Stærkt udtrykt Eksspiratorisk åndenød	Tachypnea eller bradypnea
Deltagelse af hjælpemuskler, tilbagetrækning af pit	Uventet udtrykt	Udtrykt	Stærkt udtrykt	Paradoksal thoraco-abdominal vejrtrækning
Hvæsen	Normalt i slutningen af udånding	Udtrykt	Stærkt udtrykt	Mute lung ", fravær af respiratoriske lyde
Hjertefrekvens	øget	øget	Skarpt steget	Reduceret
FEV1, PEFb% ot normen eller de bedste værdier af patienten	> 80%	50-80%	<50% af normen	<33% af normen
PО2	N	> 60 mm Hg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaCО2	<45 mmHg	<45 mmHg	> 45 mmHg.	> 45 mmHg.

Algoritme til terapi af et let angreb af bronchial astma

Indånding af en bronchodilator med en doseret aerosolinhalator eller forstøver.

Brugte stoffer

Salbutamol (beta _2- adrenomimetik kortvirkende); enkeltdosis gennem inhalatoren 100-200 mcg, forstøver - 1,25-2,5 mg (1 / 2-1 nebuler).

Ipratropiumbromid (M-anticholinerge); enkeltdosis gennem DAI 20-40 mcg (1-2 doser), 0,4-1 ml gennem forstøveren.

Kombineret fremstilling af ipratropiumbromid + fenoterol; en enkeltdosis på 0,5-1 ml gennem en forstøver, 1-2 doser ved hjælp af DAD (50 μg fenoterola + 20 μg ipratropiumbromid).

Efter 20 minutter skal patientens tilstand vurderes. Kriterier for effektiviteten af behandlingen, der administreres, er en reduktion i dyspnø, en række tørre hvæsninger i lungerne og en stigning i den maksimale ekspiratoriske strømningshastighed. Med dårligt udtrykt positiv dynamik ordineres en gentagen dosis bronchodilator; manglende virkning - revurdere sværhedsgraden af et angreb af bronchial astma og korrigere terapien i overensstemmelse med tilstanden.

Algoritme til behandling af moderat angreb af bronchial astma

1-2 bronchodilatorer producere inhalationsformuleringer gennem en forstøver eller ingyalator: Salbutamol 2,5 mg (2,5 ml), ipratropiumbromid, fenoterol + 0,5 ml (10 cap) hos børn i alderen 6 og 1 ml (20 dråber) hos børn over 6 år inden for 5-10 minutter. Anvendt inhalerede Glukokortikosteroider: 0,5-1 mg budesonid tågen, parenteralt 1-2 mg / kg prednisolon. Terapi evalueres efter 20 minutter. Utilfredsstillende effekt - en gentagen dosis af en bronchodilator, en glucocorticoid. I fravær af en måling forstøver anvendes aminophyllin 4-5 mg / kg intravenøst langsomt over 10-15 min til en isotonisk natriumchloridopløsning. Efter eliminering af lungen eller srednetyazhologo angreb skal fortsætte behandlingen af beta ₂ -adrenomimetikami hver 4-6 timer for 24-48 timer ved srednetyazholom passe mulig oversættelse forlængede bronkodilatatorer (beta ₂ -adrenomimetiki, methylxanthiner) før normalisering klinisk og funktionelle parametre. Det er nødvendigt at ordinere eller rette en grundlæggende antiinflammatorisk behandling.

Algoritme til behandling af et alvorligt angreb af bronchial astma

Brug (beta ₂ -adrenomimetika om 20 minutter i 1 time, derefter hver 1-4 time eller brug en lang nebulisering.

Brug fortrinsvis forstøver: 2,5 mg salbutamol eller ipratropiumbromid, fenoterol + 0,5-1 ml, 0,5-1 mg budesonid, systemiske glucokortikosteroider - 60-120 mg prednisolon eller intravenøst 2 mg / kg PO. Hvis patienten ikke kan skabe en peak flow, epinephrin indgivet subkutant i en dosis på 0,01 ml / kg eller 1 mg / ml, maksimal dosis på 0,3 ml. I fravær af en inhalation teknik (tilgængelig inhalator med afmålt dosis og en forstøver) eller utilstrækkelig virkning på 2,4% aminophyllin indgivet intravenøst langsomt i 20-30 minutter, derefter (om nødvendigt) intravenøst over 6-8 timer Evaluer effektiviteten af behandlingen :. På tilfredsstillende resultat (state forbedring, øge peak strømningshastighed, S _et 0 ₂ ) anvendes forstøver hver 4-6 timer i 24-48 timer, systemiske glucokortikosteroider 1-2 mg / kg hver 6. Time; utilfredsstillende, når (forværring af symptomer ingen stigning peak eksspiratorisk strømningshastighed, S. _et 0 ₂ ) - genindførelse systemiske glucokortikosteroider 2 mg / kg intravenøst, intramuskulært [kumulativt til 10 mg / kghsut) eller per os børn under et år, - 1-2 mg / kgsut), 1-5 år - 20 mg / dag, over 5 år -20-60 mg / dag; aminophyllin - intravenøst kontinuerligt eller fraktioneret hver 4-5 timer under tilsyn af theophyllin i blodet.

Efter fjernelse af angreb bronchodilatatorer administreret hver 4 timer: beta ₂ agonister af kort virkning 3-5 dage, eventuel overførsel til langtidsvirkende bronkodilator (beta ₂ -adrenomimetiki, methylxanthiner); systemiske kortikosteroider intravenøst, intramuskulært eller pr. Os 3-5 dage 1-2 mgDkgsut) før cupping af bronchial obstruktion. Korrektion af basal terapi med kortikosteroider med stigende dosis 1,5-2 gange.

Algoritme til behandling af astmatisk status

Obligatorisk iltbehandling er 100% ilt, blodtryk overvågning, respirationsrate, puls, puls oximetri. Prednisolon 2-5 mg / kg eller dexamethason 0,3-0,5 mg / kg intravenøst; epinephrin 0,01 ml / kg subkutant eller 1 mg / ml (maksimal dosis til 0,3 ml). Hvis der anvendes nogen virkning 2,4% 6,4 mg / kg i.v. Aminophyllin i 20-30 minutter, efterfulgt af forlængelse i en dosis på 0,6-0,8 mgDkghch) under anvendelse af isotonisk opløsning og 5% glucose opløsning af natriumchlorid (1 : 1). Øget hypoxi kræver intubation, ventilation, infusionsterapi med glucose-saltopløsninger i en dosis på 30-50 ml / kg med en hastighed på 10-15 dråber pr. Minut.

Udenlandske organer i luftveje og aspirationssyndrom

Fremmedlegemet kan helt eller delvis forstyrre luftvejens patency.

Kliniske tegn på obstruktion:

• ineffektiv hoste;
• inspirerende dyspnø med involvering af en hjælpemuskulatur; deltagelse i vejrtrækningen af næsens vinger
• vejrtrækning ved udånding;
• strategien
• cyanose i huden og slimhinderne.

Balloting fremmedlegemer

Mest fremmede aspirerede fremmedlegemer kommer ind i bronchi, og kun 10-15% forbliver på niveau af strubehovedet eller mundhulen og kan fjernes ved undersøgelse. En konstant virkende negativ faktor er den tid, der er gået siden aspirationen. Balloting fremmedlegemer i forbindelse med den store fare for livet og egenskaben af klinikken udpeges som en separat gruppe. De fleste af disse kroppe har en glat overflade (frø af vandmelon, solsikke, majs, ærter). Når de hoster, griner, rastløse, bevæger de sig let i tracheobronchialtræet, luftstrømmene kaster dem til glottierne og irriterer de sande stemmekabler, der lukker øjeblikkeligt. I øjeblikket høres lyden af den fremmedlegems slamming (selv på afstand) om lukkede ledbånd. Sommetider stikker stemmesedlen i glottis og forårsager et angreb af kvælning. Ballotkroppernes lethed ligger i den kendsgerning, at patienten på tidspunktet for aspirationen i de fleste tilfælde oplever et kortsigtet angreb af kvælning, så forbedrer hans tilstand i et stykke tid. Med langvarig krampe af vokalbåndene er et fatalt resultat muligt.

Faste fremmedlegemer

Tilstanden hos patienter med fremmedlegemer fastgjort i luftrøret kan være alvorlig. Pludselig er der en hoste, vejrtrækningen er hurtig og vanskelig, der er en indblanding af brystets overordnede steder, akrocyanose udtrykkes. Barnet forsøger at tage en stilling, der letter vejrtrækningen. Stemmen ændres ikke. Med perkussion, boks lyd over hele overfladen af lungerne; ved auskultation svækkes vejrtrækningen lige fra begge sider. Udenlandske organer, der er fastgjort i regionen af tracheal bifurcation, har stor fare. Når de trækker vejret, kan de bevæge sig i den ene eller den anden retning og lukke indgangen til hovedbronkusen, hvilket medfører en fuldstændig lukning med udviklingen af lungeatelektase. Tilstanden af patienten i dette tilfælde forværres, åndenød og cyanoseforøgelse.

Aspiration af emetiske masser forekommer ofte hos børn, der er i koma, under anæstesi, med forgiftning eller CNS-depression forårsaget af andre årsager, dvs. I de tilfælde, hvor mekanismen for hoste er brudt. Aspiration af mad observeres hovedsageligt hos børn i de første 2-3 måneder af livet. Efter kontakt med fødevarer massen i luftvejen udvikler reaktive mucosal ødem, slutter toksisk luftveje ødem (Mendelson syndrom) aspiration af sur mavesaft i den reaktive lokalt ødem. Kliniske manifestationer øger hurtigt asfyxi, cyanose, svær laryngo- og bronchospasme og en blodtryksfald.

På trods af det klare kliniske billede, der angiver sandsynligheden for aspiration af et fremmedlegeme, er diagnosen vanskelig, for med de fleste ballotiske fremmedlegemer er de fysiske data minimal.

Nødpleje - den hurtigste fjernelse af fremmedlegeme, eliminering af bronchiale spasmer og bronchioler. Børn op til 1 år, gælder 5-8 strøg på bagsiden (af barnet lagt i hænderne på en voksen i maven, under hovedet af kroppen), drej derefter barnet og gøre et par stød i brystet (på den nederste tredjedel af brystbenet på niveau med én finger under brystvorten). Børn over 1 år udfører Heimlichs modtagelse (op til 5 gange), mens de sidder bag et siddende eller stående barn. Hvis fremmedlegemet er synligt, ekstraheres det med carcane, pincet, Migill tang opkast, rester af mad fjernes fra oropharynx ved sugning. Efter udløsning af luftveje leveres 100% ilt med en maske eller en åndedrætspose.

Umiddelbar indgift er ikke indiceret for delvis luftvejsobstruktion (med normal hudfarve og hostrefleks). Fingerforskning og fjernelse af fremmedlegeme blindt hos børn er kontraindiceret på grund af det faktum at det er muligt at flytte fremmedlegemet indad med udviklingen af fuldstændig obstruktion.

Under nødsituationen får patienten en dræningsposition ved at sænke sengens hovedende. Så hurtigt som muligt udføres tracheal intubation og aspiration af indholdet af luftrøret og bronchi for at eliminere obstruktion. Den oppustelige manchet på endotrachealrøret beskytter luftvejene mod gentagne opkastninger. I mangel af effektiv spontan vejrtrækning udføres ventilation. Gennem røret indføres 50 ml isotonisk natriumchloridopløsning i luftvejene efterfulgt af evakuering ved sugning. Proceduren gentages flere gange, indtil luftvejen er fuldstændigt renset. Med begrænsningen af intubation udføres en konikotomi, en punktering af cryothyroid-ligamentet, et katali med stor kaliber eller en punktering af luftrøret med 2-3 nåle med stor diameter. Oxygenbehandling med 100% ilt.

Hospitalisering er obligatorisk selv med fjernelse af fremmedlegeme, transport er altid i en siddestilling.

Lungerødem

Ødem i lungerne er en patologisk stigning i volumenet af ekstravaskulær væske i lungerne, der udvikles som et resultat af øget hydrostatisk tryk i lungekarrene, en reduktion af blodets onkotiske tryk; øge permeabiliteten af vaskulærvæggen, intrathoracisk tryk og omfordeling af blod fra den store til den lille cirkel af blodcirkulation.

Typer af lungeødem:

• kardiogent;
• nekardiogennыy.

Børn forekommer ofte ikke-kardiogent lungeødem som følge af en kraftig stigning i negativt tryk i brystet, når neustranonnoy luftvejsobstruktion, genoptagelsen af spontan respiration efter den stopper og langvarig kardiopulmonær genoplivning, aspiration, alvorlig hypoxi (forøget kapillær permeabilitet), drukning. Kardiogent ødem hos børn udvikler med venstre ventrikel fejl forårsaget af mitralklap defekter, arytmier, myocarditis, overhydrering grund af overdreven væsketerapi.

Kliniske tegn: åndenød, hoste med blodig sputum.

Når auscultation - våde rale, undertiden boblende ånde. Takykardi bliver en takyarytmi, en krænkelse af hjerterytmen; Åndenød med tilbagetrækningen af brystkompatible steder. Når de undersøges, afslører de ødem på benene og udvider hjertets grænser.

En vigtig indikator er stigningen i CVP (15-18 cm vand).

Udvikler respiratorisk og metabolisk acidose.

Behandling af lungeødem begynder med at give den forhøjede stilling til patienten (hovedets ende er hævet). Indtast furosemid i en dosis på 1-2 mg / kg intravenøst, i fravær af effekt, gentag introduktionen efter 15-20 minutter; prednisolon 5-10 mg / kg. Obligatorisk iltbehandling 40-60% ilt, passeret gennem 33% alkohol; uafhængig indånding i positiv tryk tilstand ved udgangen af udløb. I tilfælde af ineffektivitet af de gennemførte foranstaltninger - overførsel til kunstig ventilation i tilstanden af positivt tryk ved udåndingens slutning; Børn over 2 år gives intramuskulært eller intravenøst 1% trimeperidin (0,1 ml / levetid). Hospitalisering i intensivafdelingen.

Syndrom af akut intrapleural spænding

Skarp spænding i pleuralhulen udvikler sig som følge af spontan eller traumatisk stresspneumothorax, forkerte medicinske manipulationer. Spontan pneumothorax kan forekomme i et tilsyneladende sundt barn med bronchial astma, lungebetændelse, cystisk fibrose, bronchiektasis.

Pneumothorax er karakteriseret ved pludselige, hurtigt stigende åndenød og cyanose, smerter i brystet, alvorlig takykardi med paradoksal puls, hypotension, mediastinal skift til sunde side. Døden opstår inden for få minutter af akut hypoxi, elektromekanisk dissociation.

Nødhjælp begynder med iltbehandling med 100% ilt. Den vigtigste begivenhed under anspændt pneumothorax - punktur af pleurahulen i "tilbagelænet" stilling af kroppen under anæstesi (2,1% novocain 0,5 ml) i det andet interkostale plads foran eller midterste axillær linje ved den øvre kant af den underliggende ribbe. For at fjerne væske (blod, pus) udføres punktering i det femte intercostalrum langs den midterste aksillære linje. Hvis patienten er bevidstløs, udføres ikke anæstesi. Når nålen fjernes, komprimeres huden omkring punkteringen med fingrene og behandles med en lim.

Behandlingsforanstaltninger for ventilpneumothorax - passiv dræning ifølge Bylau.

[1], [2], [3], [4], [5],