Klinisk diagnose af slidgigt

Væsentlige fremskridt med at forstå patofysiologien og udviklingen af slidgigt led ikke kun til en forbedret diagnose af sygdommen, men også til en revurdering af metoden og metrologien til gennemførelse af kliniske undersøgelser inden for osteoarthrose. Klinisk diagnose af slidgigt er vanskelig. Dette skyldes en række faktorer:

• ofte asymptomatisk sygdom
• dissociation mellem det radiologiske billede og klinisk manifestation,
• hyppig inkonsekvens mellem artroskopi og røntgen af de ramte led,
• manglen på pålidelige biologiske markører af bruskemetabolismen, som afspejler progressionen af slidgigt og har prognostisk værdi,
• individuel for hver lokalisering af slidgigt (hænder, knæ, hofteled osv.) evalueringskriterier, men sammen er de ikke egnede til generaliserede former for slidgigt.

I forbindelse med udseendet på det farmaceutiske marked for nye lægemidler til behandling af slidgigt og et stort antal publikationer med resultaterne af kontrollerede undersøgelser er det blevet nødvendigt at udvikle ensartede kriterier for effektivitet. Listen over indikatorer, som kunne indgå i protokollen for et klinisk forsøg med osteoartrose, er ret stor. Disse indikatorer kan opdeles i: subjektive (indikatorer for smerte, funktionel kapacitet, livskvalitet) og objektiv - karakterisering af sygdommens fremgang (ifølge røntgen-, MR-, artroskopi, ultralyd, radioisotopscanning, biologiske markører).

[1], [2], [3], [4]

Smerten

Ofte bruges en visuel skala af smerte (DIN Huskisson) og en Likert skala til at vurdere smertsyndrom hos patienter med osteoartrose. Resultaterne af mange undersøgelser har vist deres meget informative. Den første er en lodret eller vandret retlinie med en længde på 10 cm (0 cm - ingen smerter, 10 cm - den mest udtalte smerte), den anden er den samme lige linje, hvor "smertscore" er fra 0 (ingen smerte) til 5 (den mest udtalte smerte ). Varianter af de "klassiske" analoge skalaer - kromatisk analog skala og andre - anvendes sjældent i kliniske undersøgelser af slidgigt. Da smerte er et subjektivt symptom, skal patienten bemærke sin sværhedsgrad på passende skala.

[5], [6], [7], [8]

Morgenstivhed

Morgenstivhed hos patienter med slidgigt er et variabelt symptom; sammenlignet med patienter med reumatoid arthritis, er varigheden meget kortere (ikke mere end 30 minutter). Derfor er det mindre vigtigt at vurdere status for en patient med slidgigt, end for eksempel smerte i leddene. N. Bellamy og WW Buchanan (1986) foreslog, at patienter med slidgigt selv vurderede betydningen af dette symptom. De fleste patienter fandt morgenstivhed et moderat vigtigt symptom. I betragtning af den korte varighed af dette symptom anbefales det at vurdere dets sværhedsgrad, snarere end varighed (i modsætning til reumatoid arthritis). For at lette evalueringen er analoge skalaer tilpasset indikatoren for morgenstivhed.

[9], [10], [11]

Rejsetid 50 fod

Denne indikator gælder kun i undersøgelsen af patienter med slidgigt i leddene i underekstremiteterne. Resultaterne af en undersøgelse foretaget af N. Bellamy og WW. Buchanan (1984), viste, at selv hos patienter med gonarthrosis og coxarthrosis dette tal lidt information, så bruge tiden parameter passerer 50 fod i kliniske studier i patienter med slidgigt er tvivlsom.

Tid til at klatre op ad trappen

I lighed med den tidligere indikator er klokkeslætet kun gældende, hvis leddene i underbenene påvirkes. Standarder er ikke defineret for det (for eksempel det krævede antal trin). Endvidere er en række af relaterede sygdomme ( hjertekarsygdomme, sygdomme i nervesystemet ) kan påvirke ydeevnen af testen betydeligt. Således er brugen af indikatoren for stigningstiden for trappen i slidgigt også upraktisk.

Bestemmelse af bevægelsesområde

Bestemmelsen af bevægelsesområdet hos patienter med slidgigt er kun gældende for knæleddet. Et begrænset antal bevægelser i knæleddet kan afspejle ikke kun ændringer i ledbrusk, men også i artikulærkapslen, periartikulære muskler, ledbånd. Når lemmen er bøjet på knæet, ændres den relative position af akserne i lårbenet og tibialbenene, således at standard mekanisk goniometer ikke kan måle vinklen korrekt. En korrekt uddannet specialist kan dog korrekt måle vinklerne af fleksion og forlængelse i knæleddet, i hvilket tilfælde denne test kan indgå i studieprotokollen. Det skal bemærkes, at en statistisk signifikant forskel i bevægelsesmængden i knæleddet mellem patienter, der fik aktiv behandling (NSAID) og placebo, blev fundet i kliniske undersøgelser.

[12], [13], [14], [15], [16]

Ankelafstand

Afstanden mellem anklerne ved maksimal fortynding af underbenene. Denne test, som karakteriserer reduktionsvolumenet i hoftefugen, kan være ret informativ, hvis den udføres af en dygtig specialist. Dens informativitet er blevet påvist i undersøgelser af effektiviteten af NSAID'er hos patienter med coxarthrose. Men som andre indikatorer på leddets geometri anbefales denne test ikke til anvendelse i kliniske undersøgelser.

[17], [18], [19]

Afstanden mellem de mediale femorale kondyler

Afstanden mellem de mediale femorale kondyler ved maksimal fortynding af underekstremiteterne - en multidimensionel test, der karakteriserer adduktionsvolumen og ekstern rotation i hofteledene og mængden af bøjning i knæet - kan kun være informativ, hvis det udføres af en uddannet specialist. På samme måde som det tidligere informative indhold af denne indikator blev det demonstreret i en klinisk undersøgelse af brugen af NSAID i slidgigt. Behovet for at inkludere denne test i studieprotokollen er tvivlsom.

Doyle Index

Doyle Index er et tilpasset Richie Index, designet specielt til reumatoid arthritis og slidgigt. Testmetoden indbefatter en vurdering af følsomheden af leddene under palpation og bevægelser i dem samt en vurdering af fælles hævelse. Af ukendte årsager skabte han ikke rheumatologernes interesse, ingen definerede hans informationsindhold. Det er muligt, at Doyle-indekset efter yderligere forskning anbefales til optagelse i protokollen af kliniske undersøgelser af patienter med generaliseret slidgigt.

[20], [21], [22], [23], [24],

Evaluering af fælles hævelse

Evaluering af fælles hævelse er kontroversiel, da det hos patienter med slidgigt ikke kun skyldes hævelsen af blødt væv, men også for væksten af knoglevæv. I det første tilfælde kan vi på baggrund af behandlingen forvente, at de relevante indikators dynamik er i anden nr. På trods af at målingen af omkredsen af leddene i centimeter var inkluderet i protokollen fra flere undersøgelser, er informationsindholdet i denne test begrænset og afhænger af forskerens beredskab. Måling af omkredsen gælder kun for knæ og håndled. I det første tilfælde kan du bruge et standard centimeterbånd, i det andet - specielle plast- eller træringe af forskellig størrelse. Selv i kliniske undersøgelser, hvor oplevelsen af at anvende denne test er meget større, er den sjældent inkluderet i undersøgelsesprotokollen.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Vurdering af carpal styrke

Bedømmelsen af carpal styrke ved hjælp af et pneumatisk dynamometer er sjældent inkluderet i studieprotokollerne for slidgigt, sandsynligvis fordi disse undersøgelser sjældent fokuserer på slidgigt i hænderne. Denne test skal naturligvis udføres af en specialuddannet forsker. Ved klemning af dynamometer I og II med fingre er det muligt at separat evaluere den første carpal-metacarpal led i patientens hånd med slidgigt. Kompleksiteten ved at fortolke dynamikken i carpal force index reducerer værdien af testen til kliniske undersøgelser.

[32], [33], [34]

Analgetisk indtagelse

Ved vurderingen af effektiviteten af symptomatiske lægemidler, der anvendes til behandling af slidgigt, er hovedkriteriet smerter i leddene. I sådanne tilfælde anvendes en indikator for smertestillende midler til en yderligere vurdering af smertens dynamik. Paracetamol bruges normalt til dette. Sammen med lægemidlet under studiet anbefales patienten at tage paracetamol med obligatorisk påfyldning af en specielt designet dagbog, hvis det er nødvendigt. For en yderligere vurdering af virkningen på smertestillende syndrom af lægemidler, der ikke er i den symptomatiske gruppe (fx chondroprotektorer), kan du bruge NSAID'er i stedet for paracetamol og derefter genberegne dosis taget til ækvivalenten af diclofenac. I betragtning af den højere forekomst af bivirkninger ved udpegelse af NSAID'er, bør der fortsat gives præference til paracetamol. For at objektivere behandlingen af smertestillende midler udvikles specielle beholdere med et microchip placeret i låget, som registrerer antallet af åbninger af beholderen.

Doser af NSAID'er svarende til 150 mg diclofenac (henstillinger fra det franske sundhedsministerium til gennemførelse af kliniske forsøg med slidgigt

NPVP	Dosis svarende til 150 mg diclofenac, mg
Naproxen	1100
Ibuprofen	2400
Indomethacin	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Piroksikam	20

[35], [36]

Samlet vurdering

Denne metode kan estimeres:

• behandlingseffektivitet
• behandling tolerance,
• funktionel evne af patienten
• sværhedsgrad af smerte.

De tre første punkter vurderes uafhængigt af lægen og patienten, den sidste - kun af patienten. Normalt udføres den samlede score på et punktsystem.

[37], [38]

Sundhedsvurdering

Metoder til vurdering af patienters sundhed med Slidgigt kan opdeles i specifikke og generiske. En sådan opdeling er noget kunstig, men det giver os mulighed for at differentiere de metoder, der anvendes til alle leddene samtidig (specifikke) og for individuelle fællesgrupper (generiske).

[39], [40], [41], [42]

indeks WOMAC (Western Ontario og McMaster Universities Osteoarthritis Index)

WOMAC-testet er et spørgeskema til selvopfyldelse af patienter, består af 24 spørgsmål, der karakteriserer sværhedsgraden af smerte (5 spørgsmål), stivhed (2 spørgsmål) og funktionel evne (17 spørgsmål) af patienter med gonartrose og coxarthrose. Det tager 5-7 minutter at færdiggøre WOMAC spørgeskemaet. WOMAC-indekset er en meget informativ indikator, der kan bruges til at vurdere effektiviteten af lægemiddel- og ikke-lægemiddelbehandling (kirurgisk, fysioterapeutisk) behandling.

[43], [44], [45], [46], [47]

Algekunkional indekser (API) af Leken

M. Lequesne har udviklet to API'er - til slidgigt i knæ og hofteled. Leckens tests repræsenterer også spørgeskemaer til selvopfyldelse af patienter, spørgsmålene er opdelt i tre grupper - smerte eller ubehag, maksimal gåafstand og daglig aktivitet. Spørgsmålet om patientens seksuelle sfære, som blev indeholdt af forfatteren i spørgeskemaet for coxarthrose, er ikke nødvendig for undersøgelsen af effekten af antirheumatiske lægemidler. Leken-indekser blev anbefalet af EULAR som et kriterium for effektivitet i kliniske undersøgelser hos patienter med slidgigt (WHO, 1985) og sammen med WOMAC-indekset at evaluere effektiviteten af såkaldte langsomtvirkende stoffer (SADOA). Statistisk informative og pålidelige indekser WOMAC og Leken er de samme.

Algofuntional Dreiser Index

Algofunking Dryzer indekset udviklet specielt til kliniske undersøgelser af slidgigt i leddene i hænderne er et ti-punkts spørgeskema. Ni ud af ti spørgsmål vedrører funktionen af leddets ledd, og den tiende (hvor frivilligt patienten reagerer på håndtrykket) afspejler sværhedsgraden af smertsyndromet. Dreiser-indekset er en forholdsvis ny og lidt undersøgt test, og derfor bør man ikke inddrage det i studieprotokollen, før man ser på graden af informationsindhold og pålidelighed.

[48], [49], [50], [51], [52]

Sundhedsvurdering Spørgeskema

Health Questionnaire (HAQ) blev udviklet på Stanford University af JF Fries et al. (1980) og har derfor også et andet navn, Stanford-spørgeskemaet. Spørgeskemaet er let at bruge og kan udfyldes af patienten inden for 5-8 minutter uden indlæg fra en læge. Spørgsmålene i spørgeskemaet er opdelt i 2 kategorier: Selvomsorg (klæd dig, gå ud af sengen, personlig hygiejne osv.) Og bevægelse. Spørgeskemaet er informativt og pålideligt. Det anbefales at bruge det til at vurdere helbredet hos en patient med generaliseret slidgigt.

[53], [54], [55], [56], [57]

FORMÅL

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) blev udviklet af RF Meenan og medforfattere (1980). De 46 spørgsmål i AIMS spørgeskema er opdelt i 9 kategorier - mobilitet, fysisk aktivitet, agility, social rolle, social aktivitet, dagligliv, smerte, depression, angst. G. Griffiths og medforfattere foretog en sammenlignende undersøgelse af WOMAC, HAQ og AIMS spørgeskemaer og fandt først en fordel. Forfatterne anbefaler at bruge WOMAC spørgeskemaet i OA undersøgelser af knæ og / eller hofte led, og HAQ og AIMS spørgeskemaer i studier af generaliseret slidgigt.

[58], [59], [60], [61], [62]

FSI

FSI (Functional Status Index) udviklet af A.M. Jette, OL Deniston (1978) som led i Pilot Geriatric Arthritis Project. Der er to versioner af FSI: "klassisk", der består af 45 spørgsmål, klassificerede natriumkategorier (afhængighed, smerte, daglig aktivitet), som tager 60-90 minutter at afslutte, og en forkortet (revideret) bestående af 18 spørgsmål grupperet i 5 grupper (generel mobilitet, håndmobilitet, selvpleje, husarbejde, interpersonelle kontakter), som tager 20-30 minutter at fylde. Et særligt træk ved FSI er den obligatoriske deltagelse af intervieweren (læge, forsker), når du udfylder spørgeskemaet. FSI kan anvendes i kliniske forsøg hos patienter med generaliseret osteoartrose, selvom HAQ og AIMS stadig skal foretrækkes.

[63]

Metoder til vurdering af livskvaliteten

Hidtil er der udviklet flere metoder til vurdering af livskvaliteten. I kliniske studier hos patienter med slidgigt kan fire af dem bruges - Short Form-36 (SF-36) Sundhedsstatus Spørgeskema, EuroQol, Health Utilities Index og Nottingham Health Profile.

Short Form-36 (SF-36) Sundhedsstatus Spørgeskema består af 36 spørgsmål til patienten til selvfyldning inden for 5 minutter. Formularen SF-36 og EuroQol nedenfor er designet, så de kan udfyldes af intervieweren via telefon eller sendes til patienterne af mail.

EuroQol (European Quality of Life Questionnaire) består af to dele - et spørgeskema med 5 spørgsmål direkte og DER, hvor patienten vurderer hans eller hendes sundhed.

Health Utilities Index er udviklet specielt til patienter med maligne tumorer. Undersøgelsesspørgsmålene dækker 8 tegn: syn, hørelse, tale, mobilitet, agility, kognitiv evne, smerte og ubehag, følelser. Dette spørgeskema bruges meget sjældent til at vurdere livskvaliteten hos reumatiske patienter. Typisk foretrækkes SF-36, mindre ofte - EuroQol.

Nottingham Health Profile ansøgningen indeholder 38 artikler opdelt i seks sektioner: mobilitet, smerte, søvn, social isolation, følelsesmæssige reaktioner, aktivitetsniveau. Patienten kan også udfylde denne form uafhængigt. Som den tidligere profil er Nottingham Health Profile ekstremt sjældent anvendt i reumatologi.

[64], [65], [66], [67],

Visualiseringsmetoder

Kondrobeskyttende egenskaber, som defineres som "... Evnen til at bremse, standse eller vende om degenerative processer i hyalinbrusk hos patienter med osteoartrose, er ikke blevet påvist for noget lægemiddelstof nu." Dette skyldes stort set, at spørgsmålet om hvordan man identificerer fænomenet chondroprotektion og mulighederne i denne henseende, radiografi eller alternative metoder (artroskopi, MR) endnu ikke er blevet diskuteret bredt.

Radiografi

I de senere år har der været et stort antal publikationer om radiografi af leddene ramt af slidgigt. Forbedrede optagelsesteknikker, en masse kvantitativ (måling af artikleledets bredde) og semikvantitative (evaluering i punkter, grader) metoder til evaluering af røntgenbilleder hos patienter med osteoartrose. Til større kontrollerede undersøgelser radiografi - den foretrukne billeddannelsesteknik, som indirekte kan karakterisere dynamikken i morfologiske ændringer i ledvæv ramt af slidgigt.

[68], [69], [70],

MRT

Anvendelse MRI i kontrollerede undersøgelser, høje omkostninger og lav tilgængelighed er begrænset i slidgigt. Desuden er der tegn på kun delvis overensstemmelse mellem skader på ledbrusk fundet på MR og artroskopi. L. Pilch et al. (1994) opdagede fejl i computersoftwaren anvendt til volumetriske undersøgelser af ledbrusk i slidgigt. Det er således nødvendigt at undersøge mulighederne for MR ved at udføre kliniske undersøgelser af patienter med slidgigt.

[71], [72]

Scintigrafi

P. Dieppe et al. (1993) bekræftede evnen til at scintigrafi ved forudsigelse af ledeplads i slidgigt. Imidlertid er dets rolle i vurderingen af dynamikken i morfologiske forandringer i vævene af de ramte led i kliniske forsøg fortsat tvivlsom.

[73], [74], [75], [76]

Ultralyd

SL Myers et al. (1995) demonstrerede in vitro den højfrekvente ultralyd giver en præcis måling af tykkelsen af det humane ledbrusk og gengiver også det nøjagtige billede af dets overflade. Ultralyd er en forholdsvis overkommelig metode, der ikke er forbundet med strålingseksponering. Imidlertid er evnen til at bestemme de kondrobeskyttende egenskaber af medicinske stoffer ved hjælp af ultralyd ikke blevet bevist. Yderligere undersøgelse af mulighederne for ultralyd i denne retning er påkrævet.

Artroskopi

Arthroscopy giver den mest pålidelige information om tilstanden af leddbrusk og væv i fælleshulen. Et stort antal chondroskopi evalueringssystemer er blevet udviklet. På trods af dette begrænser den stærkt invasive metode sin anvendelse i kliniske undersøgelser.
 

[77], [78], [79], [80], [81], [82]