Differentialdiagnose af osteoartritis

Sikring af effektiv behandling af slidgigt og tilbagefald af sygdommen afhænger i høj grad af brugen af standardiserede tilgange til diagnose og differentialdiagnose. Derfor præsenterer denne artikel generelt accepterede differentialdiagnostiske kriterier og standarder til vurdering af den artrologiske status hos patienter med slidgigt (herunder spørgeskemaerne SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp).

Anvendelsen af disse kriterier og standarder i praktisk medicin vil give læger med forskellige specialer (reumatologer, terapeuter, ortopædiske traumatologer osv.) mulighed for at anvende en samlet tilgang til at bestemme stadiet, sværhedsgraden af patologiske tegn og vurdere den funktionelle tilstand af bevægeapparatet ved slidgigt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Algoritme til diagnostisk slidgigt

1. Analyse af anamnesen: under hensyntagen til arvelige faktorer, skader, inflammatoriske og metaboliske læsioner i leddene, vibrationsfaktorer, sportsaktiviteter og arten af arbejdsaktiviteter.
2. Vurdering af ortopædisk status: platfod, kropsholdning, skeletale deformiteter.
3. Neuroendokrin status, regionale kredsløbsforstyrrelser.
4. Arten af forløbet af ledsyndromet: langsom gradvis udvikling.
5. Lokalisering af læsioner: led i underekstremiteterne, hænder, rygsøjle.
6. Klinisk vurdering af ledsyndrom:
   1. smerte af en "mekanisk" type, stiger med anstrengelse og aftager i hvile;
   2. tilstedeværelsen af periodiske "blokeringer" af leddet;
   3. Leddeformation skyldes primært knogleforandringer.
7. Karakteristiske radiografiske forandringer: subkondral osteosklerose, indsnævring af ledspalten, intraossøse cyster, osteofytose.
8. Fravær af patologiske forandringer i hæmogrammet, synovialvæsken (i fravær af reaktiv synovitis).
9. Udførelse af differentialdiagnostik med følgende artropatier.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Differentialdiagnose af slidgigt

Oftest adskiller slidgigt sig fra gigt af forskellig oprindelse - leddegigt, infektiøs gigt, metabolisk gigt.

1. Leddegigt. Slidgigt i knæleddene og de små led i hænderne (Heberdens og/eller Bouchards lymfeknuder) kompliceres ofte af sekundær synovitis, som i nogle tilfælde kan recidivere, hvilket kræver en differentialdiagnose med leddegigt.

Slidgigt er karakteriseret ved en gradvis, til tider umærkelig, sygdomsdebut, og leddegigt udvikler sig ofte akut eller subakut. Slidgigt opdages oftere hos kvinder med hypersthenisk kropstype.

Morgenstivhed ved slidgigt er mild og varer ikke mere end 30 minutter (normalt 5-10 minutter).

Slidgigt er karakteriseret ved en "mekanisk" karakter af smertesyndromet: smerten opstår/øges under gang og i aftentimerne og aftager i hvile. Leddegigt er karakteriseret ved en "inflammatorisk" karakter af smertesyndromet: smerten opstår/øges i hvile, i anden halvdel af natten og i morgentimerne og aftager under gang.

Leddegigt er karakteriseret ved overvejende skader på de små led i hænder og fødder, hvor gigt i hændernes metakarpofalangeale og proximale interfalangeale led er patognomonisk. Slidgigt rammer oftest de distale interfalangeale led (Heberdens lymfeknuder); skader på metakarpofalangeale led er ikke typiske for slidgigt. Det rammer overvejende de store led, der bærer den største fysiske belastning - knæ og hofter.

Røntgenundersøgelse er af stor betydning i differentialdiagnosen af slidgigt og leddegigt. Røntgenbilleder af led, der er påvirket af slidgigt, afslører tegn på ødelæggelse af ledbrusk og øget reparativ respons: sklerose af subkondralen knogle, marginale osteofytter, subkondrale cyster, forsnævring af ledspalten. Nogle gange forekommer slidgigt i små led i hænderne med erosion af ledkanterne, hvilket komplicerer differentialdiagnosen.

Slidgigt forårsager ikke udvikling af deformiteter, der er karakteristiske for leddegigt. Slidgigt øger sjældent og let niveauet af akutfasereaktanter ( ESR, CRP osv.) og detekterer typisk ikke leddegigtfaktor (RF) i blodserum.

2. Infektiøs arthritis (septisk, tuberkuløs, urogenital) kan differentieres på grund af deres klare kliniske billede (akut debut, hurtig udvikling og forløb, svære smerter og udtalte ekssudative fænomener i leddene, hektisk feber, skift i blodformlen, effekt af etiotropisk terapi).
3. Metabolisk (mikrokrystallinsk) artritis/artropatier. Således er gigtartritis karakteriseret ved akutte, paroxysmale leddepisoder, der manifesterer sig ved høj lokal aktivitet, lokalisering af processen i metatarsofalangealleddet i den første tå, tydelige radiografiske forandringer.

Differentialdiagnostiske tegn på slidgigt og gigtartritis

Tegn	Slidgigt	Gigt
Etage	Lige så almindelig hos mænd og kvinder	Mest hos mænd
Sygdommens begyndelse	Gradvis	Akut, subakut
Sygdommens forløb	Langsomt progressiv	Tilbagevendende med akutte anfald af gigt
Lokalisering	Interfalangeale led i hænder, hofte, knæled	Primært leddene i den første tå, ankelleddene
Heberdens knuder	Ofte	Ingen
Tofus	Ingen	Ofte
Røntgenforandringer	Forsnævring af ledspalten, osteosklerose, osteofytter	"Punchere"
Hyperurikæmi	Fraværende	Karakteristisk
Nyreskade	Ikke typisk	Ofte
ESR	Den kan øges en smule	Under et angreb stiger det kraftigt.

Tilfælde, hvor kliniske og radiografiske tegn på sekundær slidgigt konstateres hos en patient med kronisk gigt, fortjener særlig opmærksomhed og differentialdiagnostik. Ofte diagnosticeres disse patienter fejlagtigt med primær slidgigt, og gigtanfald, især i deres subakutte forløb, fortolkes som tilbagevendende reaktiv synovitis. Det er nødvendigt at tage højde for, at smerter ved primær deformerende slidgigt har en "mekanisk" karakter, forværringer af synovitis er mildere, forsvinder hurtigt i hvile, og tophi og karakteristiske radiografiske tegn - "slag" - er fraværende.

Differentialdiagnostik af coxarthrose og coxitis i de tidlige stadier er særligt vanskelig. De givne diagnostiske tegn gør det muligt at differentiere mellem disse sygdomme.

Der opstår ofte problemer ved differentialdiagnosen af gonartrose med reaktiv synovitis og isoleret knæleddsartrose (især ved udvikling af sekundær slidgigt). Under hensyntagen til smertesyndromets art og radiografiske tegn er det vigtigt at bemærke den forskellige sværhedsgrad af lokale inflammatoriske reaktioner, bevægelsesbegrænsning samt den specifikke karakter af leddeformationer.

Differentialdiagnostiske tegn på coxarthrose og coxitis

Symptom	Koksartrose	Koksitis
Begyndelse og forløb	Langsom, umærkelig	Skarpere og hurtigere
Smertens natur	Mekanisk (under belastning, mere om aftenen)	Inflammatorisk (i hvile, mere om morgenen)
Begrænsning af mobilitet	Først og fremmest rotation og abduktion af benet	Først og fremmest hofteflektion
Blodforandringer, der indikerer betændelse	Ingen eller mindre	Udtrykt
Røntgenbillede	Mindre osteosklerose af iliac fossa-taget, punktformede forkalkninger i området omkring dens øvre kant, skarphed af kanterne af fossa i lårbenshovedet	Tilslørede røntgenbilleder i det periartikulære vævsområde (ekssudat), periartikulær osteoporose
ESR	Sjældent op til 30 mm/t	Ofte høj (30-60 mm/t)

Differentialdiagnostiske tegn på gonartrose og gonartritis

Symptom	Gonartrose	Gonartritis
Smertens natur	Mekanisk eller start	Inflammatorisk
Lokale inflammatoriske reaktioner	Mindre	Betydelig
Smerter ved palpation	Mindre, kun langs ledrummet	Signifikant, diffus
Leddeformation	Primært på grund af knogleforandringer	Hovedsageligt på grund af ændringer i det bløde periartikulære væv
Begrænsning af mobilitet	Svagt udtrykt	Skarpt udtrykt, nogle gange til det punkt, hvor det er fuldstændig ubevægeligt
Inflammatoriske forandringer i blodet	Ingen	Observeret
Røntgenbillede af leddet	Osteosklerose, osteofytose, forsnævring af ledspalten	Osteoporose, forsnævring af ledspalten, erosion af ledfladerne, fibrøs og knoglet ankylose

Slidgigt i knæleddene og nogle andre led er undertiden vanskelig at skelne fra periartritis, som har samme lokalisering og forløb uden udtalte inflammatoriske forandringer. I disse tilfælde er de kliniske og radiologiske træk ved periartritis vigtige:

• smerter kun ved visse bevægelser forbundet med områder af den berørte sene (for eksempel overvejende abduktion af armen med scapulohumeral periarthritis);
• begrænsning af kun aktive bevægelser, mens passive forbliver i fuldt omfang;
• begrænset smerte ved palpation (dvs. tilstedeværelsen af smertepunkter);
• fravær af tegn på skade på dette led på røntgenbilleder;
• tilstedeværelsen af forkalkninger i blødt periartikulært væv og periostitis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]